Olivier Faure

Las estrategias sanitarias [siglos XVI al XVIII]*

A partir del siglo XVI, al menos, la salud y la enfermedad ya no tienen que ver solamente
con la experiencia individual, sino que se convierten también en cuestiones colectivas.
Como corolario, la relación individual entre el paciente y su médico, que pretende la
curación, se desdobla en un enfoque más global orientado hacia la prevención. Esta
ampliación es el fruto de la conjunción de toda una serie de cambios esenciales de diversos
órdenes. Esos elementos son a la vez epidemiológicos (presencia de la peste que asedia a
Occidente hasta el siglo XVIII), políticos (nacimiento de las ciudades-Estado, luego
emergencia de los Estados territoriales cuyos soberanos se pretenden absolutos),
económicos y sociales (con el desarrollo del comercio y de una burguesía comerciante, la
afirmación de las profesiones del arte de curar), religiosos y culturales (con la Reforma que
revaloriza el lugar del cuerpo y el incremento de la preocupación por la salud que se
traduce en el éxito de la literatura de vulgarización médica)1.
Frente a esta multitud de factores ligados, es grande la tentación de privilegiar
alguno de ellos y poner a los otros a depender de él. Sin embargo, ni el genio de algunos
hombres, ni la voluntad de poder de los soberanos, ni el inmenso desafío que representa la
peste, ni la revolución mental que implica la Reforma son, cada uno por separado, lo
suficientemente fuertes para explicar el movimiento que sitúa progresivamente la
enfermedad y la salud en el corazón de las preocupaciones de las elites. Además, esos
diferentes factores no se adicionan, sino que se compenetran, como lo muestran los destinos
de algunos hombres faros, reveladores de un mundo donde los dominios espirituales,
científicos y políticos no están separados como hoy.
Así, el sistema de vigilancia sanitaria centralizado imaginado por Gottfried Wilhelm
Leibniz2 debe mucho a sus actividades múltiples como matemático (trabajos sobre el
cálculo integral), jurista (una tesis sobre las causas complejas en derecho), consejero de los
príncipes (el elector de Maguncia, luego el de Hannover), teólogo y, por supuesto, filósofo.
De manera menos espectacular, el comerciante John Bellers es a la vez un reformador
religioso, pero también un estadístico y un animador del Voluntary Reform Movement. El
líder metodista John Wesley no desdeña escribir un libro de medicina, ni el médico
Bernhard Christoph Faust publicar un Catecismo de la salud3. Más ampliamente, muchos
médicos son también estadísticos, meteorólogos y, a menudo, cercanos a los movimientos
religiosos contestatarios.
Los soberanos que se pretenden absolutos son siempre representantes de Dios en la
tierra y, como tales, encargados de mantener a sus súbditos en la verdadera fe con mucha
más atención, dado que de ahí en adelante hay competencia religiosa. A esa misión se
añade progresivamente la de contribuir a la felicidad terrestre y al bienestar material de esos
mismos súbditos. Ambos objetivos no se contradicen en tierra protestante, donde el éxito
terrestre y la buena salud son signos de elección divina y garantías de la salvación eterna.

* Mirko Grmek (dir.), Histoire de la pensée médicale en Occident, vol. 2, “De la Rennaissance aux lumières”, Paris,
Seuil, 1999, pp. 279-296.
1. Porter (1992).
2. Grmek (1990), pp 261-274.
3. Bellers (1714); Wesley (1747); Faust (1794), 9e éd., 1800.
1
Del mismo modo, la ciencia que quiere penetrar los misterios del universo es cada vez
menos incompatible con la religión puesto que, para muchos, el conocimiento del mundo es
un camino que lleva hacia Dios o permite el descubrimiento de los valores y de las metas
de la existencia. Más marcada en tierra protestante (sobre todo entre los puritanos), esta
conciliación entre la ciencia nueva y la religión existe también en países católicos donde
Descartes plantea el principio de la independencia entre el conocimiento del mundo y la
cuestión de la existencia de Dios, afirmando además que la salud es el primer bien y la
condición de todos los demás, que la medicina sería el mejor medio de volver a los
hombres más sabios y más perfectos. Descartes le permite a una sociedad enfocada hacia el
alma y su salvación ocuparse también del cuerpo y de la salud pública4.

Vigilancia comunal de la salud

Si la preocupación por la higiene privada se desarrolla5, se conjuga a partir del
Renacimiento con las primeras iniciativas tomadas para proteger o mejorar la salud
colectiva. En esa materia como en otras, el Renacimiento comienza en Italia y mucho antes
del siglo XVI.
Las primeras medidas de salud pública aparecen en ciertas ciudades italianas más de
un siglo antes de la llegada de la peste negra. En 1211, en Reggio Emilia, en 1214 en
Bolonia, las autoridades municipales contratan médicos a su servicio. Llamados medici
condotti, se instalan primero en las más grandes ciudades (siglo XIII) antes de convertirse
en una institución general a mediados del Siglo XV6. Como contrapartida de numerosas
ventajas (salarios, reducción de impuestos, alojamiento), estos médicos se comprometen a
tratar gratuitamente a los pobres y, a veces, a no superar ciertas tarifas para el resto de la
población. Bajo otra forma, la institución parece remontarse al periodo helenístico.
Prácticamente desaparecida en la Edad Media (una sola mención en Pistoia en el siglo
VIII), su retorno es parcialmente debido al redescubrimiento del código de Justiniano por
los juristas boloñeses en el siglo XIII. Sin embargo, esto parece muy insuficiente para
explicar la importancia y la generalización de esos médicos. Por desgracia, ningún discurso
de la época llega a explicar esta creación que da testimonio a la vez de un nuevo modo de
gobierno y de una sensibilidad particular a los problemas de salud y de mano de obra en
ciudades artesanales y comerciales dirigidas por oligarquías elegidas.
En esos mismos años, Italia es también el foco de otra iniciativa de salud pública
moderna, el control de los médicos por las autoridades. Si en Italia del Norte las
corporaciones médicas logran, bien que mal, controlar la formación y la práctica médicas,
no sucede lo mismo en Italia del Sur. La iniciativa corresponde aquí a Federico II de
Hohenstaufen, quien impone al reino de Sicilia la primera ordenanza médica que rige la
formación y la recepción de los médicos (1231-1241). Si la iniciativa no sobrevive a su
original promotor, ella resurge un siglo más tarde en la misma Sicilia en adelante
gobernada por los reyes de Aragón (1397), quienes la impusieron luego en España. Desde
ahí la medida gana Nápoles, luego Roma (1471). Si el mismo tipo de medida, prescrito por
Carlos IV (1346-1378), fracasa en el Santo Imperio romano-germánico, sí se implanta en
algunos principados eclesiásticos (Passau, 1407). Sin duda, gracias a los intercambios
comerciales y a la semejanza entre los sistemas sociales, los medici condotti se instituyen

4. Labisch (1992), pp. 73-76.

5. Cf. Vigarello (1993).
6. Russel (1979) y Ferrari Sacco (1987).
2
en algunas ciudades alemanas bajo el nombre de Stadtphysikus o Stadtarzt. Los primeros
son detectados en Colonia (1372), Estrasburgo (1383), Francfurt del Main (1384) y en las
ciudades de Suiza alemana a comienzos del siglo XV (arquiatra en Zurich). Por desgracia,
se ignora casi todo de sus funciones, pero su interés es tan grande que el emperador
Segismundo intenta, por lo demás sin éxito, imponerlos a todas las ciudades imperiales en
14267. Marcadas por la herencia de los arquiatras bizantinos y de la dominación veneciana,
las ciudades de la costa dálmata, en cuyo primer rango se encuentra Ragusa (actual
Dubrovnik), también remuneran, al menos desde finales del siglo XIII, a médicos y
cirujanos encargados de atender gratuitamente a los habitantes, ricos o pobres8.
A pesar del pánico innegable que suscita, la peste está también en el origen de las
primeras medidas sanitarias racionales y eficaces ejecutadas en Europa. Milán, Florencia y
Venecia se disputan el privilegio de la política sanitaria más precoz y más coherente9. Al
principio provisionales y confiadas a magistrados ordinarios, las comisiones de salud se
vuelven rápidamente permanentes. A comienzos del siglo XVI, ellas constituyen
verdaderas administraciones autónomas, dirigidas por magistrados particulares (los
provveditori de la salud en Venecia) que vigilan estrechamente las instancias locales
(oficinas de salud sobre la tierra firme e inspectores de barrios en Venecia, diputaciones
sanitarias en las grandes ciudades, correspondientes locales en las ciudades más pequeñas
del ducado de Toscana). Esas magistraturas están lejos de ser conchas vacías que
promulgan reglamentos sin efectos. Dependientes de gobiernos cada vez más monárquicos
(los Visconti y los Sforza en Milán), están provistas, como es clásico bajo el Antiguo
Régimen, a la vez de poderes de policía y de justicia, e invitadas a aplicar sus medidas sin
ninguna consideración de persona ni de circunstancia. Todas esas experiencias italianas se
sitúan bajo el signo del pragmatismo y de la independencia con respecto a la medicina y a
la Iglesia. A pesar del vigor de las facultades de medicina italianas reformadas en el siglo
XIII (como Bolonia), a pesar de la existencia de medici condotti y de la publicación de
numerosos regímenes contra la peste (Miguel Savonarola, Giovanni de Albertis), las
autoridades no se refieren a ello y sólo en raras ocasiones acuden a los médicos que siguen
siendo muy minoritarios en las magistraturas sanitarias (Cremona, Turín) donde sesionan, e
incluso entre el personal de esas magistraturas (de 87 empleados en Venecia, 2 son
médicos). De manera más paradójica, los medici condotti desaparecen de las grandes
ciudades italianas en los siglos XIV y XV. Es cierto que son remplazados por los médicos
de la ciudad que aceptan, negociando ventajas fiscales, atender gratuitamente a los pobres.
Ello no impide que en Italia del Norte, en los siglos XV y XVI, los médicos son sólo los
instrumentos de una política sanitaria que ellos no conciben ni dirigen.
Es en esas mismas ciudades donde merodean las técnicas anti-pestosas que estarán
en uso hasta comienzos del siglo XIX. El lazareto es el complemento, de alguna manera
natural, de la cuarentena10. El primer lazareto aparece en Venecia en 1423, y es instalado en
el monasterio de Santa María de Nazaret. La iniciativa es imitada en Pisa (1464), en
Florencia (1479) y en Milán donde, después de varios intentos (1448-1468), un lazareto
construido cerca de la ciudad es inaugurado en 1487. Paralelamente, son prescritas medidas
de lavado y de desinfección (Milán, 1399-1402), y los boletines de salud para las gentes y
las mercancías comienzan a ser distribuidos. Mucho más nuevos, y mucho antes de los bills

7. Labisch (1992).
8. Grmek (1995).
9. Cipolla (1992) y Cosmacini (1987), trad. fr. (1992).
10. Grmek (1959).
3
of mortality ingleses, son abiertos algunos registros de muertes en Milán (1452), Mantua
(1496), Venecia (1504). Cincuenta años más tarde, y a pesar de sus rivalidades, una red de
información pone en relación las principales ciudades de Italia, difundiendo los datos
sanitarios provenientes de Francia, Suiza, los Balcanes. De una manera más general aún,
ese sistema de alerta por la peste tiende a volverse permanente y a extender sus
investigaciones y sus poderes. Progresivamente, las oficinas de salud controlan la calidad
de las mercancías, la higiene de las habitaciones, la limpieza de las calles, el gobierno de
los establecimientos públicos (albergues, mercados), la conducta de las poblaciones
flotantes11.
El ejemplo italiano es mediocremente copiado por los grandes Estados como
España, Francia e Inglaterra12. Si indudablemente Jean le Bon firma la primera ordenanza
sanitaria (1352), y si Inglaterra es dotada de un sanitary act en 1388, esas medidas no
tienen efecto y la lucha le corresponde casi enteramente a cada una de las ciudades, todavía
autónomas y abandonadas a sí mismas cuando el flagelo las ataca. Por todas partes las
medidas son las mismas. En Bilbao, Barcelona, Edimburgo, Aberdeen, Marsella, Amiens,
Gap o Montpellier, se designa capitanes o consejos de salud, se construye hospitales
especiales que a menudo son simples refugios o cabañas, se impone cuarentenas, se instalan
braseros aromáticos, se recluta médicos y sepultureros, se exige billetes de salud, y todo
esto sin ayuda financiera, ni siquiera recomendaciones del Estado. Los parlamentos o
poderes locales apenas sí dan su acuerdo a posteriori a las medidas dictadas por las
ciudades. De todas maneras, y contrariamente a Italia, las medidas son temporales y no dan
nacimiento a institución durable alguna.
Solamente los países germánicos imitan verdaderamente a Italia, pero también ahí,
en el marco de ciudades independientes íntegramente enfocadas hacia los intercambios.
Zurich posee desde el siglo XV, además de un arquiatra, un comité médico encargado de la
inspección de las leproserías y de la vigilancia de las enfermedades especiales13. En
Nuremberg, en el siglo siguiente, el médico comunal Joachim Camerarius propone una
ordenanza médica cuya base sería un colegio médico encargado a la vez de la higiene
pública (aguas, mercados), del control de las profesiones de salud y de la gestión de los
hospitales. Semejante al sistema italiano, el plan de Camerarius reserva a los médicos un
amplio lugar y los pone a la cabeza de la salud urbana. El éxito es inmediato y ese modelo
se extiende a numerosas ciudades alemanas a finales del siglo XVI y a comienzos del siglo
XVII14. Hasta el siglo XVI incluso, la protección de la salud pública es una prerrogativa
exclusivamente urbana. Nace ampliamente de la peste y de las amenazas que ella hace
pesar sobre poblaciones agrupadas y dedicadas a los intercambios exteriores. Si esta
dimensión no desaparece en los dos siglos siguientes, a ella se le unen otras.

Salud del alma y salud del cuerpo

La idea de establecer un lazo, incluso un paralelo, entre el cuerpo y el alma, se convierte, a
partir del siglo XVI, en la marca del protestantismo, incluso si esta idea no le pertenece.
Además, a medida que la contrarreforma católica estigmatiza el cuerpo y valoriza el alma,

11. Cosmacini (1987), trad. fr. (1992).

12. Biraben (1975-1976) y Benassar (1969).
13. Russel(1979), pp. 141-149.
14. Labisch (1992), p. 62.
4
los protestantes, y particularmente los disidentes y los extremistas, establecen una
verdadera equivalencia entre el cuerpo y el alma y los cuidados que se les deben.
En dos obras aparecidas en 1567 y 1573, Joachim Struppius, médico de la cuidad de
Francfurt del Main y, por otra parte, heredero de una familia que había proveído los
primeros pastores de la nueva religión, es sin duda el primero en formalizar las relaciones
entre la salud y el orden cristiano. Su vocabulario mismo muestra esa identificación puesto
que emplea las mismas palabras de remedio y de bienestar en lo que concierne al cuerpo y
al alma. Para él, los cuidados de uno y de otra son necesarios a todo verdadero cristiano que
quiere ser a la imagen de Dios y ofrecer un digno templo a la Santa Trinidad15. Ludwig Von
Hornigk lleva aun más lejos la identificación y retrata al médico de modo muy semejante al
pastor. Para Hornigk, es gracias a las cualidades cristianas del médico (particularmente el
temor de Dios) que sus remedios serán bendecidos y alcanzarán felizmente su objetivo,
curar al enfermo16. En sus obras, Strupius y Hornigk no hacen sino adaptar a su terreno
familiar el mensaje central del protestantismo que ve en la búsqueda de la felicidad y del
triunfo terrestre el mejor medio de seguir a Dios. Se comprende desde entonces que,
santificados por Dios, la medicina, los cuidados del cuerpo, las medidas preventivas toman,
en países protestantes, un carácter de deber absoluto que les da una importancia sin común
medida con lo que pueden ser en países católicos.
Esta tendencia se ve todavía acentuada en la mayoría de las disidencias protestantes.
El puritanismo inglés ofrece el ejemplo más precoz y más claro de los mecanismos que
ligan, cada vez con más fuerza, religión y medicina, salud del cuerpo y salud del alma,
cuerpo humano y cuerpo social17. En un contexto de crisis social aguda que lleva al voto de
la primera pour law (1601), los puritanos llevan al extremo la valoración del trabajo que se
imponía en el conjunto de la sociedad europea. Esa exaltación del valor del trabajo los lleva
a reflexionar en cuál sería el medio de aumentar el número de trabajadores. En ese marco,
la salud, y en particular la de los pobres, se convierte en uno de los objetivos de la
revolución puritana. Tanto más cuanto que los puritanos privilegian la bondad de Dios en
detrimento del pecado original y de sus consecuencias físicas, la enfermedad y la
degeneración del cuerpo. También ven en la buena salud y en la prolongación de la vida un
signo de esa bondad. En ese estadio, el pensamiento puritano encuentra un punto de apoyo
científico en el empirismo puro desarrollado por Francis Bacon. Esa utopía ofrece a los
puritanos no solamente argumentos para combatir los prejuicios de la escolástica, sino
también métodos para penetrar los secretos de la naturaleza, establecer la dominación del
hombre sobre el entorno, enfrentar los problemas de la enfermedad. En cada uno de los
elementos de ese programa, los puritanos ven una manera de conocer mejor a Dios y de
revelar su bondad. Tampoco es sorprendente el sitio que ocupa la dimensión médica en las
utopías puritanas como la Descripción del famoso reino de Macaria (1641): Samuel Hartlib
describe allí un mundo donde un colegio de sabios distribuye los medicamentos y donde los
sacerdotes son iniciados en el arte de las atenciones médicas.
De manera más nítida, el pietismo alemán que a finales del siglo XVII proclama el
sacerdocio universal de todos los creyentes, juega sin embargo un papel esencial en el
desarrollo del cuidado de la salud pública, en particular a partir de la Universidad de Halle
(fundada en 1694), uno de sus puntos de apoyo. Cercano a ese medio, Leibniz establece

15. Struppius, (1573).

16. Hornigk (1638).
17. Cf. Rosen (1974), pp. 159-197.
5
también una equivalencia entre salud, justicia y piedad. Para él, después de las costumbres
nada es más importante que la salud y “en una administración de Estado, la mayor
preocupación de los dirigentes debería ser, después de la promoción de la virtud, mejorar la
medicina. Ese sería uno de los más grandes éxitos de la política”. Llega incluso a imaginar
el colegio de salud organizado según el modelo de los consistorios presididos por el
predicador de la corte18.
En el siglo XVIII, se vuelve a encontrar en los disidentes ingleses (metodistas,
cuáqueros, unitaristas) el mismo interés por la salud que en los puritanos del siglo
precedente y la misma mezcla de utilitarismo, filosofía experimental y religiosidad19. El
debate es sin embargo secularizado parcialmente puesto que integra los asuntos más
amplios del bienestar social, de las relaciones entre las clases y de las funciones de la
ciudadanía. Frente a los desafíos de una sociedad en plena mutación se edifica el nuevo
humanitarismo, el humanitarismo de Las Luces, que reagrupa disidentes religiosos,
políticos radicales y numerosos médicos. Se apoya en estructuras sólidas como la British
Society (creada por John Graunt y William Petty), luego en la Royal Society20 presidida por
el cirujano de la marina John Pringle, y por último, la London Medical Society.
Bajo la presión de los contestatarios y bajo la influencia de la tradición, los
preceptos de salud ocupan un lugar preferencial en el protestantismo de la última parte del
siglo XVIII. El elemento más visible de esta situación es la publicación por Cristoph Faust
de un catecismo de salud, redactado para el uso de las escuelas e iglesias del condado de
Schaumburg-Lippe por el médico personal de la soberana21. Presentado como un catecismo
bajo la forma de preguntas y respuestas, afirma que la salud es un valor creado por Dios
para que el hombre trabaje y sea feliz. Esa voluntad de trasformar profundamente los
comportamientos del conjunto de la población, se vuelve a encontrar también en la
Pastoralmedizin que pretende requisar a los pastores, no solamente para proveer
indicaciones estadísticas a partir de los registros de bautismo, sino también para mantener
para sus fieles los mejores medios de conservar su progenitura. Al final de ese siglo, según
la fórmula de Johann Georg Zimmermann, las gentes esclarecidas piensan que el espíritu
del pueblo puede ser modificado por el pastor y por el almanaque. Desde esta última
perspectiva, el médico Zacarías Becker publica en 1788 una libreta de cuidados de urgencia
para los campesinos, que es impresa en un millón de ejemplares entre 1788 y 181122.
Algunos años antes (1752), Suecia moviliza a sus pastores y a sus pertigueros, muy ligados
al Estado, para garantizar el pleno éxito de un verdadero plan de salud pública. También
allí, la educación popular confiada a los pastores y a los almanaques es al menos tan
importante como la impresionante red de cuidados puesta en ejecución23.
Sin embargo, incluso si acude al clero y utiliza sus técnicas, la política de salud se
seculariza y una concepción moral de la salud sustituye a la concepción religiosa. Se
observa en particular ese deslizamiento en Christoph Wilhelm Hufeland... quien establece
un paralelo entre salud pública y salud moral y ya no entre bienestar del cuerpo y bienestar
del alma24. Esta evolución proviene seguramente de la necesidad de considerar nuevas

18. Grmek (1990), pp. 274-275.

19. Wear (1992), pp. 149-195.
20. Porter (1994), p. 132 y p. 164.
21. Faust (1794).
22. Cf. Labisch (1992), pp. 92-103.
23. Porter (1994), pp. 165-ss.
24. Hufeland (1797).
6
formas de racionalidad, pero también del impulso de la teoría de la ley natural que separa
cada vez más las virtudes espirituales de los valores éticos, permitiendo así la aproximación
entre los protestantes ortodoxos y radicales. Se vuelve a encontrar la misma tendencia en
los muy jóvenes Estados Unidos de América donde el paralelo entre moralidad y salud es
llevado hasta el extremo. Allí, de buen grado se cree que la enfermedad ataca a las gentes
sucias, a los ignorantes, pero no a los piadosos, virtuosos y limpios25. Esta moralización de
la salud permite a las exigencias sanitarias penetrar el mundo católico. No carece de interés
anotar que el príncipe arzobispo de Wurtzbourg obliga a los maestros de escuela a enseñar
la salud con ayuda del manual del protestante Christoph Faust. De ahí que el deber de
salud, hasta ese momento protestante, conquiste otros territorios como Francia. Profesor de
medicina legal en la ciudad protestante de Estrasburgo, Emmanuel Fodéré escribe que “la
medicina está íntimamente ligada a la religión, la moral, la legislación, la política, cuatro
puntos principales sin los cuales no hay cuerpo social”26.

Del individuo al grupo

Frente a la crisis multiforme que sufre la medicina tradicional a partir de finales del siglo
XVII, médicos cada vez más numerosos responden mediante la adhesión a los métodos
nuevos provenientes de las ciencias físicas y matemáticas y por la adopción de un
hipocratismo renovado. Este proceso los lleva a superar la práctica individual.
Cada vez más ridiculizado por las elites, como dan testimonio los éxitos de las
piezas de Molière llenas de observaciones asesinas contra los médicos, el arte de curar se ve
también gangrenado por las querellas sin fin que, a pesar de los intentos múltiples de
reglamentación, oponen a médicos, cirujanos y boticarios27. Incapaz de enfrentarse a la
peste, manteniendo un discurso cada vez más incomprensible para las elites instruidas que
constituyen su clientela, la medicina oficial, representada por las antiguas facultades (París)
o por los más recientes colegios oficiales (Londres, 1518), es también contestada por una
parte creciente de los practicantes preocupados por la eficacia, la respetabilidad y
promoción social. La adhesión a los métodos nuevos no se traduce solamente por la
observación de los enfermos, sino también por la del entorno físico, social y humano de los
individuos.
Las matemáticas son ampliamente utilizadas y se aplican primero al estudio de las
poblaciones28. En efecto, todo converge para atraer la atención sobre este problema. Desde
mediados del siglo XVI, en un contexto de competencia religiosa, se instalan registros
parroquiales que hacen repertorio de los bautismos, los matrimonios y las sepulturas,
ofreciendo de esta manera un material selecto para los observadores. El estudio de las
poblaciones es también animado por el envite político que él representa para soberanos
atentos al aumento del número de sus súbditos y al aumento del monto de sus recursos
fiscales. Según Jean Bodin29, la afirmación según la cual no hay riqueza sin hombres, se
convierte en un lugar común que se vuelve a encontrar también bajo la pluma de los
“demógrafos”, como Nehemiah Grew, también de los estadistas como Vauban y
Boisguillebert, y de los escritores como Fénelon y Daniel Defoe.

25. Cf. Porter (1994), pp. 224-275.

26. Fodéré, artículo “Police médicale” En: Dictionnaire des sciences médicales, t. XLIV, 1820, p. 485.
27 Bynum & Porter (1993), pp. 1119-1150.
28 Arbourthnot (1701).
29 Bodin, De la République, Paris, 1577.
7
 El movimiento arranca en Inglaterra en la segunda mitad del siglo XVII con los
trabajos del comerciante John Graunt y del médico William Petty30. Ambos dejan de
considerar los fenómenos médicos como una serie de casos individuales y razonan más
bien en términos de agregados, operando reagrupamientos en categorías y buscando
correlaciones, descartando las especulaciones matemáticas en provecho de la aritmética. En
parte a causa del buen estado de los bills of mortality, la estadística demográfica inglesa es
incomparable con la de los otras países. El 1693, Edmund Halley publica las primeras
tablas de supervivencia y, medio siglo más tarde, Thomas Short y John Haygarth esbozan
los primeros cálculos de mortalidad según las enfermedades31. En Alemania también, en el
marco de una enseñanza de las ciencias administrativas (Staatwissenschaft), aparece desde
muy temprano la ciencia nueva de la estadística, bajo el impulso de juristas como Godfried
Achenwall32. En Francia, la descripción de las poblaciones aparece a final del siglo XVII en
los informes de grandes administradores33.
A menudo descriptiva, la estadística demográfica desemboca, primero en Inglaterra,
en una investigación de las causas de muerte y de las causas de las enfermedades. Para toda
una serie de factores, la investigación privilegia el aire y el tiempo en la explicación del
acaecimiento de las enfermedades y de la amplitud de sus ataques. La tradición hipocrática
juega evidentemente su papel, tanto más cuanto que se desarrolla a final del siglo XVIII
una corriente neo-hipocrática. La atención dirigida al aire se enraíza también en la moda de
las primeras topografías que nacen en Inglaterra a finales del siglo XVI, en un contexto de
desarrollo del sentimiento nacional y se multiplican a medida que avanzan las conquistas
europeas en América34.
En el siglo XVII, el perfeccionamiento de nuevos instrumentos de medida
(termómetro-barómetro) refuerza aún más la importancia asignada al aire y da a su estudio
las apariencias de una ciencia objetiva. Gracias a la organización de las sociedades
científicas y a la multiplicación de los viajes y de las traducciones, la climatología médica
se vuelve dominante por todas partes. De Inglaterra, donde se acumulan los trabajos de base
y las síntesis de Robert Boyle y de John Arbuthnot35, la climatología médica pasa a
Alemania gracias a Friedrich Hoffmann, médico personal del rey de Prusia Federico I,
quien viaja a Inglaterra en 1684-1685 y se encuentra allí con Boyle. Cercano a Hoffman,
Leibniz sugiere a Bernardino Ramazzini el uso de las medidas barométricas36. Al año
siguiente, aparece la Constitutio epidemica ruralis de Ramazzini, quien asocia malaria,
viento del norte y aguas estancadas37. Algunos años más tarde, Giovanni Lancisi estudia las
relaciones entre el clima y el reumatismo. El siglo XVIII significa a la vez el apogeo y la
crisis de la climatología médica. Ésta gana Francia, donde después de numerosas
monografías se convierte en el primer punto de la encuesta que la Sociedad Real de
Medicina envía a sus correspondientes. Se trata primero para ellos de “buscar la relación
existente entre la sucesión de las estaciones y las epidemias”38. Trabajos del mismo tipo

30 Graunt (1662), y Petty, Political anatomical of Ireland, Londres, 1672.

31 Short (1750); cf. Riley (1987).
32 Rosen (1974), pp. 201-219.
33 Ver en particular Pierre Le Pessant de Boisguillebert, Le Détail de la France, Paris, 1697.
34 Wear (1992), pp. 119-148.
35. Boyle (1692) y Arbuthnot (1633).
36 Cf. Riley (1987).
37 Ramazzini (1700), trad. fr., 1777.
38 Desaive et al. (1972).
8
alcanzan Estados Unidos (John Lining, sobre la fiebre amarilla, en 1753; William Currie,
en 1792, con una historia de los climas y las enfermedades en los Estados Unidos). La
medicina de los climas sobrevive tan ampliamente en Italia con la publicación de
constituciones epidémicas de numerosas ciudades (Cremona, Turín). Es sin embargo en ese
país donde la corriente aerista es la más atacada y acusada de no haber producido nada,
salvo hipótesis falsas. Es también en Italia donde fracasa el intento por perfeccionar
aparatos capaces de medir la cantidad de oxígeno contenida en el aire (los endiómetros) y
seleccionar entonces científicamente los lugares malsanos y los otros. Por el contrario, en
Inglaterra tuvieron lugar las primeras experiencias (Halles & Pringle) para purificar el aire
por medio de ventiladores39.
Otros, como Bernandino Ramazzini40, saben explorar otras vías. En su tratado De
morbis artificum diatriba, publicado en Modena en 1700 y traducido a las principales
lenguas Europeas en 1750 (en Francés, en 1777), atrae por primera vez la atención sobre las
relaciones entre las enfermedades y la actividad profesional. Anota bien que la
multipatología de los “trabajadores” es original por su frecuencia y su patogenia y no por su
cuadro clínico. En este cuadro, pone en evidencia el papel ambivalente de la labor de los
trabajadores y de los campesinos que es a la vez su medio de supervivencia y la causa de
sus enfermedades. Más que por la veracidad de una constatación, el tratado de Ramazzini
vale por los métodos que emplea y predica. Marcado por el procedimiento estadístico, se
esfuerza en reagrupar a los artesanos en categorías homogéneas, superando así el enfoque
individual. Desplazándose incansablemente de las minas a las tiendas, es sin duda uno de
los primeros en practicar lo que llamamos la encuesta de terreno. Como consecuencia de las
observaciones, propone reemplazar el tratamiento individual por una profilaxis colectiva
que pasa por la reglamentación de las condiciones de trabajo. Estos procedimientos, que
inspiran también a médicos ingleses (John Haygarth, quien pone en relación la enfermedad
y las condiciones de alojamiento) y franceses, no son puramente idealistas y humanitarios.
Se enraízan también en la corriente utilitarista que apunta sobre todo a restaurar la fuerza de
trabajo creadora de riquezas. En Alemania ante todo, en Inglaterra luego, por último en
Francia, las consideraciones geográficas, morales y sociales se añaden a las observaciones
meteorológicas, para dar lugar a un verdadero género literario, la topografía médica, en
boga entre los años 1770 hasta los años 183041. En esta serie de monografías, los médicos
ponen en evidencia la influencia de los lugares sobre la salud y proponen a menudo
transformarlos para reducir la mortalidad.

Mercantilismo, cameralismo y policía médica

Si las ideas sobre la población son admitidas por todas partes en Europa, ellas desembocan
en una posición política construida solamente en los países germánicos, donde se ligan a
proyectos más amplios concernientes al Estado. En un conjunto geográfico políticamente
fragmentado, los teóricos que elaboran los fundamentos de un Estado eficaz son más
numerosos que en otras partes. Melchior von Osse utiliza el concepto de policía para
designar el buen gobierno, el gobierno que protege a sus súbditos en caso de guerra, les
asegura una buena administración, sabios consejos y una sana justicia en tiempo de paz.

39 Cf. Riley (1987).

40 Ramazzini (1700), trad. fr., 1777; cf. Devoto (1935), Berlinguer (1979) y Cosmacini (1987).
41 Goubert (1982).
9
Durante los siglos XVII y XVIII, la reflexión se afina y se liga a las preocupaciones sobre
la población. Profesores de derecho, consejeros de los príncipes, ensayistas, todos insisten
en la protección y el sostén que los gobiernos deben aportar al pueblo para su bienestar
físico, económico, moral y espiritual. Demandan casi todos la organización de oficinas o
colegios para tomar a cargo los diferentes objetivos de la administración. Entre esas
oficinas y colegios se encuentra a menudo un colegio vital o colegio de salud. El otro punto
sobre el cual insisten estos pensadores es la importancia de los censos o registros de la
población, el nivel de esta última parece ser el mejor indicador del bienestar y de la
prosperidad.
El éxito de esta nueva ciencia del Estado llega a tal punto, sobre todo en Prusia, que
Federico Guillermo crea, en 1727, dos cátedras de cameralismo en las universidades de
Haller y Francfurt del Oder. Cátedras vecinas son creadas por el Rey de Hannover en
Gotinga, por María Teresa de Austria en Viena. Los principales titulares de estas cátedras
militan en pro de medidas cada vez más coercitivas, afirman también que los soberanos
deben mejorar cada vez más su país, conocer mejor que cualquier otro lo que es bueno para
sus súbditos. Apoyados en la idea del contrato social de John Locke, afirman la
superioridad del interés general sobre el interés privado y concluyen por último que, en un
gobierno según sus deseos, el pueblo abdica su libertad a cambio de su seguridad. A la vez
dependientes de los soberanos e influyentes en ellos, asignan también una gran importancia
a los problemas de salud, proponiendo a la vez medidas de saneamiento, de equipamiento
hospitalario, de formación y de control del personal que se ocupa de los cuidados.
Si la expresión policía médica es empleada por primera vez por Wolfgan Thomas
Rau42, la obra esencial es la de Johann Peter Frank. En su gigantesca obra, publicada en
varios volúmenes durante cerca de cuarenta años, la definió como:
Una doctrina que enseña a proteger a los hombres y a los animales que les
sirven de las consecuencias nocivas de una cohabitación demasiado densa y a
promover su bienestar […] un instrumento para luchar contra las enfermedades
sociales provocadas por el abandono del estado de naturaleza43.

Definida de esta manera, la policía médica engloba casi todo, interesándose en las
edades y las etapas de la vida, en el sistema de salud, en la seguridad pública en general. El
tratado de Frank insiste sobre todo en las medidas que hay que tomar para proteger las
categorías que están en riesgo como las mujeres en cinta y los bebés, sobre todo los
que están a cargo de nodrizas. De manera más general, la policía médica se concibe
como un arte de defensa de la salud colectiva al servicio de los ciudadanos. Este enfoque,
que asocia preocupaciones revolucionarias y autoritarismo, es revelador del despotismo
ilustrado al cual la policía médica está íntimamente ligada hasta en sus contradicciones.
Alto funcionario de la monarquía austriaca, ya desconfiado frente a la Revolución francesa,
Frank no vacila en consagrar su curso de 1790 a la miseria de los pueblos generadora de la
enfermedad e inaugura ese curso afirmando que los pueblos esclavos son pueblos
caquécticos.
Alumno de Albrecht von Haller, arquiatra del príncipe obispo de Expira, luego
consejero del emperador de Austria Joseph II, Johann Peter Frank es, a partir de 1785, a la
vez profesor de clínica y de medicina práctica en la Universidad de Pavía y director general

42 Rau (1774).
43 Frank (1779).
10
de todo lo que tiene que ver con la medicina en la Lombardía austríaca y en el ducado de
Mantua. Esto para expresar la importancia del personaje y la amplitud de las redes de que
dispone para propagar sus ideas. Tampoco es sorprendente que su tratado sea seguido por
muchos otros: en el mundo germánico y en el italiano se organizan cursos de policía
médica, se consagran revistas a la nueva disciplina. Provisto de plenos poderes sanitarios en
Lombardía, entre 1785 y 1795, Frank no logra llevar a cabo sus proyectos, es cierto,
múltiples. Era en efecto difícil, de una sola vez, reformar la enseñanza médica, controlar la
calidad y los precios de los medicamentos, redistribuir los medici condotti hasta los
campos, extender sus atribuciones hasta la obstetricia y la pediatría44.
Ya limitada en su dominio de predilección, la huella de la policía médica es aún más
tenue en otras partes. Algunos tratados de policía médica aparecen en Rusia a comienzos
del siglo XIX. Sucede lo mismo para Dinamarca y Hungría donde la noción de policía
médica aparece más en armonía con el contexto religioso (luteranismo danés) o político
(Hungría ligada a Austria) de esos países. En cambio, las reticencias son sensibles en Gran
Bretaña y en Francia. En Gran Bretaña, la expresión policía médica es introducida
tardíamente y las nociones que conlleva se acomodan mal a un régimen fundado sobre la
libertad y sobre una economía que sugiere más bien el liberalismo que el mercantilismo.
Además, las obras consagradas a la policía médica son raras y esta última, sobre todo
enseñada en las facultades de derecho, prácticamente no se ocupa sino del derecho de las
profesiones. Por otra parte, el liberalismo de la sociedad y el crecimiento de las ciudades
centran su interés en los problemas de alimentación, aprovisionamiento de agua y
organización del espacio urbano45.
Provista de una monarquía atenta a los problemas médicos, sensible a los problemas
de población, fuertemente marcada por el mercantilismo, la Francia del antiguo régimen
parece disponer de todos los ingredientes necesarios para el desarrollo de una reflexión
importante sobre la salud pública y la policía médica, sin embargo, éste no se da. Sin duda,
gran parte de las reflexiones, observaciones y proposiciones maduradas por la Sociedad
Real de Medicina (creada de hecho en 1778) permanecieron en el estado de manuscrito por
el simple hecho de la disolución de la Sociedad en el momento de la Revolución. Con sus
numerosas instancias de debate (comité de salud, comité de mendicidad), su ritmo
acelerado, esta última orientó a los médicos, a los estadistas, a los administradores mucho
más hacia la acción que hacia la reflexión46. Sin embargo, en contrapartida, parece que el
Antiguo Régimen, en Francia, no supo rodearse de intelectuales, como lo hacían los
déspotas ilustrados. Empecinados en los conflictos de sucesión o de preeminencia entre
médicos y cirujanos, entre facultades y Sociedad real, preocupados por defender sus
privilegios, los cuerpos profesionales casi no emitieron proposiciones para mejorar la salud
pública y casi no participaron en las reflexiones sobre la reforma del Estado y de la
sociedad. Más bien estas últimas reflexiones correspondieron a los filósofos y a los
fisiócratas quienes privilegiaron la economía en detrimento de la medicina47. Los
numerosos artículos de la Encyclopédie de D´Alambert y Diderot, consagrados a la
medicina y a la salud siguen siendo muy tradicionales y se abren muy poco hacia las
dimensiones sociales. Para ellos, la salud es un estado de equilibrio propio de cada

44 Lesky (1973); Labisch (1992); y Cosmacini (1987), tr. fr. 1992.

45 Rosen (1974).
46 Sournia (1989).
47 Porter (1994), pp. 45-118.
11
individuo, en función de su edad, de su temperamento. Es también al individuo a quien le
incumbe, mediante un uso moderado de las “cosas no naturales” (alimentos y bebidas,
gimnasia, sueño), mantener su salud48. Antes de que se constituyera, hacia 1830, la higiene
pública, la policía médica es un producto de importación que se aclimata mal. Frank, no
traducido, sólo obtiene raros émulos, tardíos y prudentes. Jean-Noël Hallé, titular de una de
las primeras cátedras de medicina legal, esboza en 1798 el proyecto de una obra de higiene.
Si afirma que “es en la higiene pública donde el médico filósofo se convierte en el consejo
y el alma del legislador”, añade pronto que la “porción de policía pública que debe ser el
tema de nuestras reflexiones es la relativa a la salubridad de las habitaciones y a la salud de
los hombres reunidos en las ciudades, los campos y los barcos”49. Consagrada a las reglas
relativas al clima y a los lugares, a las habitaciones, a los géneros de vida, a las costumbres
y leyes, la obra esbozada se parece más a una topografía médica que a un tratado de policía
médica. Emmanuel Fodéré está mucho más próximo del modelo germánico, puesto que
afirma que “sólo la higiene pública, ejercida por el gobierno, se ve ordinariamente coronada
por el éxito”, pues “la policía de salud es propiamente la medicina militar”50. Como sus
colegas del otro lado del Rhin, reclamaba “un código sanitario que ponga las leyes
sanitarias en el mismo nivel que nuestras leyes civiles”, puesto que era “tan necesario como
un código rural, como un código de comercio”51. En la Francia de la época de la
Revolución o de después, esa medicina militar tiene pocos discípulos. Se señala un curso de
policía médica en Montpellier, entre 1812 y 1823, y un compendio elemental de policía
médica, por lo demás inacabado52.
El innegable crecimiento de la preocupación por la salud pública en los siglos XVII
y XVIII, no se ve, pues, guiado por la sola ciencia moderna, avanzando sin obstáculos por
la vía de un progreso indefinido. La religión, a menudo denunciada como un enemigo de la
medicina y del cuidado del cuerpo, es un factor importante de la promoción de las reglas de
salud pública, al menos en tierra protestante. Por último, la monarquía absoluta, está lejos
de jugar el papel determinante y general que se le ha podido atribuir. En efecto, la
demografía y la epidemiología nacen en una Inglaterra en la cual la monarquía en la menos
absoluta. Por el contrario, el Estado monárquico francés, el más centralizado, no logra
instalar un programa coherente equivalente al de la joven Prusia y a los de los minúsculos
principados germánicos que se escalonan durante el mismo periodo.

De los proyectos a las realidades

La complejidad es todavía más grande cuando se trata de observar las tradiciones concretas
de esas corrientes intelectuales. Tratándose aquí de una historia del pensamiento médico,
nos contentaremos con poner en evidencia los principales rasgos de esas acciones, tanto
más sucintamente cuanto que ellas están lejos de ser comparables con la prolijidad de los
discursos.
A pesar de la emergencia de una administración más potente y de los métodos
nuevos, el sistema sanitario instalado en el surco de la peste, entre los siglos XIV y XVI, no
se ve conmocionado. Solamente se volvió más constante, más coherente. La peste sigue

48 Holzney & Boschung (1995), pp. 117-140.

49 Hallé, artículo “Hygiène”, En: Encyclopédie méthodique, t, VIII, 1798.
50 Fodéré (1813), p. vii.
51 Fodéré, artículo citado, n. 26.
52 Rosen (1974), pp. 142-158.
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siendo una amenaza permanente para la Europa de los siglos XVII y XVII y continúa
monopolizando ampliamente la atención de los poderes públicos. Allí donde ellas no
existían todavía, las instituciones y los procedimientos de lucha contra la peste se extienden
hasta los comienzos del siglo XVII. Vigilantes de peste, capitanes de salud, oficinas de
salud, se convierten en regla en todas las ciudades francesas durante las epidemias. Por
todas partes, excepto en algunos puertos como Marsella, esas instituciones son temporales y
finalmente más autónomas con respecto al Estado de lo que se podría creer. Ciertamente,
este último impone a las oficinas de salud la práctica de los reportes a los intendentes que
también están encargados de vigilar sus presupuestos. Sin embargo, como esas oficinas
deben autofinanciarse, conservan una amplia autonomía53. La organización de la lucha en
un plano nacional, sólo progresa muy lentamente, mediante la centralización de la
información y la organización temporal de cordones sanitarios en provincias contaminadas
(el Noroeste en 1668, Provenza en 1720).
La coordinación es mucho más impresionante en Prusia y en numerosos Estados
germánicos, donde supera la simple lucha contra la peste para tomar un carácter
permanente centralizado54. En conformidad con el proyecto de Leibniz, el rey de Prusia
crea a comienzos del siglo XVIII un Collegium sanitatis trasformado en 1719 en
Pestcollegium, cuyas competencias se amplían a lo largo del siglo. Una instrucción de 1786
confía al Collegium sanitatis la vigilancia de la salud de los hombres y de los animales y la
ejecución de medidas adecuadas para impedir la difusión de las epidemias. El ejemplo
prusiano se expande primero a otros países de lengua alemana (Wurtemberg, en 1757 y,
más tarde la adopción del Sanitätsnormativ austriaco de 1770, Bade, Palatinat y Baviera).
En todos los casos, el colegio central está apoyado por colegios provinciales. Sin embargo,
esa impresionante pirámide burocrática no se traduce necesariamente en una eficacia
equivalente55.
Paralelamente, Prusia también está en la vanguardia en el control de las profesiones
de salud por los poderes públicos. Tanto como en salud pública, se trata ahí de afirmar la
preeminencia del Estado frente a los cuerpos intermediarios, para el caso, la corporación
médica. A decir verdad, el movimiento nace primero en Italia, y en particular en Toscana,
donde el Collegio medico nombrado por el gran duque (1548) se convierte muy rápido en
una instancia restringida encargada de examinar a los candidatos al doctorado, vigilar a los
profesionales y aconsejar a las magistraturas parlamentarias (1560). El movimiento de
centralización es idéntico en España con la instalación del Tribunal del Protomedicato56. Si
es más tardía (1685), la iniciativa prusiana es más ambiciosa. La iniciativa médica
(Medizinalordnung) instala un Collegium Medicum nombrado por el príncipe y cuya
autoridad se ve reforzada, en 1725, mediante la creación de colegios provinciales que
examinan los asuntos de los médicos principiantes, vigilan a los practicantes, a las parteras
y a los farmaceutas, y también están encargados de tareas de inspección sanitaria. Al final
del siglo XVIII, más precisamente en 1799, los colegios médicos se fusionan con el colegio
de salud, dando nacimiento a una verdadera administración sanitaria. A comienzos del siglo
XIX, esta última se integra con el aparato de Estado en la creación de un departamento
médico en el seno del Ministerio del Interior (1808), luego en la creación de un Ministerio

53. Cf. Hildesheimer (1980).

54. Biraben (1976).
55. Labisch (1992), pp. 83-85.
56 Russel (1979).
13
para los asuntos eclesiásticos, médicos y de educación (1817), que concreta los lazos
establecidos desde hacía mucho tiempo entre esos tres dominios57. Esas diferentes medidas
prusianas no son tan nuevas como parece. Su originalidad esencial consiste en extender a
todo el país los sistemas municipales, generalizados a finales del siglo XVI y comienzos del
XVII, sobre el modelo de Nuremberg, evocado más arriba, y en controlar su
funcionamiento. Ese sistema reposa esencialmente sobre los Stadtärzte, a los cuales se
añaden médicos cantonales (Kreisärzte). Al lado de las tareas de peritaje judicial, estos
últimos están encargados de atender gratuitamente a los pobres y como contrapartida de
una retribución que reciben de las autoridades. Si esos médicos no son verdaderos
funcionarios, son los agentes de una medicina gratuita. Italia conoce experiencias próximas.
Si los medici condotti desaparecen totalmente de las ciudades, subsisten en las pequeñas
aglomeraciones y en las comunas rurales. En la Toscana de 1730, médicos y cirujanos di
condotta son instalados en una de cada tres comunas y constituyen cerca de la mitad del
cuerpo médico rural. Incluso si se puede dudar de la calidad de esos médicos becados, es
claro que esa iniciativa representa el primer intento planificado para reducir las
desigualdades entre ciudades y campos. Por medio de sacrificios financieros con frecuencia
importantes, la institución hace que la medicina oficial sea accesible a los más pobres58.
Resuelto de manera menos sistemática, el asunto de la medicina de los pobres está
también al orden del día en los demás países. En Inglaterra, sucede frecuentemente que las
autoridades locales encargadas de la aplicación de la ley de pobres de 1601 establecen
contrato temporal con practicantes para el tratamiento especial de una enfermedad que
afecta a los pobres (la viruela) o para cuidados más generales59. En Francia, la iniciativa le
corresponde al poder real, instigado por el médico y hombre de negocios, Adrien Helvetius.
A partir de 1710, cada año son enviadas cajas de remedios a los intendentes, encargados de
distribuirlos para ayudar a los pobres de los campos. Confirmada en 1721 y en 1722, la
medida es víctima de su éxito y de la carencia de medios financieros. A partir de los años
1740, las cajas de remedios ya sólo son enviadas en tiempos de epidemias. Diez años más
tarde, esas distribuciones son puestas bajo el control de los médicos de las epidemias (uno
por cada intendencia). Lejos de ser funcionarios, estos son simples corresponsales
encargados de coordinar la lucha y son retribuidos en función de sus misiones puntuales60.
Diversas, variadas y crecientes, las intervenciones públicas están sin embargo lejos de
poder responder a los objetivos poblacionistas y a las proposiciones médicas que se
multiplican.
La lucha contra la viruela mediante la inoculación supera ampliamente la capacidad
de intervención de las autoridades, pero revela también la fuerza de la iniciativa privada por
mejorar la salud pública. En materia de variolización, el papel de los poderes públicos es
más espectacular y simbólico que durable y eficaz. No obstante, por todas partes el papel de
los príncipes es esencial para acreditar la nueva técnica. Al hacer inocular a sus niños o a
sus prójimos, permiten el desencadenamiento de las operaciones, pero actúan más en tanto
que individuos que como responsables del Estado. Más allá de esto, no hay verdadero
compromiso. A pesar de algunas subvenciones que le asignan a los inoculadores, las
autoridades no se atreven a promover una técnica contestada. Las autoridades locales

57. Porter (1994), pp. 119-131.

58. Cipolla (1992).
59. Rosen (1974), pp. 159-175.
60. Lebrun (1983).
14
inglesas son más abiertas y practican “inoculaciones generales”, gracias a los contratos
firmados con los inoculadores. En Alemania, la variolización es contestada. Muy pocas
ciudades (Brunswick) financian campañas de inoculación, por lo demás decepcionantes61.
Las reticencias de la autoridad son parcialmente compensadas por la iniciativa
privada, tanto en el dominio de la inoculación como en los demás. La salud entra también
en los circuitos comerciales. Si algunos vacunadores sólo le apuestan al mercado de los
príncipes y de los poderosos, otros más audaces, se dirigen a las clases medias a las cuales
atraen mediante publicidades en los periódicos y reciben en clínicas especiales. Al lado de
las iniciativas especulativas, la filantropía se presenta más bien como pálida figura a pesar
de los casos de excepción como el médico francés del Franco Condado Jean François
Xavier Girod62.
La iniciativa privada no se limita a la lucha contra la viruela. En Inglaterra, sobre
todo, la lógica del mercado penetra todos los dominios de la vida social, en particular los de
la salud, mucho más en la medida en que el Estado es más liberal que en otros lugares y en
que los disidentes religiosos juegan un papel importante. El Voluntary Movement y el
nuevo humanitarismo, que asocian disidentes religiosos con utilitaristas, son responsables
de la creación de numerosos dispensarios, hospitales y, sobre todo, de compañías privadas
que instalan redes de aducción de agua, que reorganizan barrios y obtienen cartas que los
transforman en autoridades locales, como sucedió en Leeds, Manchester y Birmingham63.
Prefigurando a la vez los Boards of health de Chadwick y la five-percent-philantropy del
siglo XIX, las comisiones privadas de mejoramiento urbano muestran hasta qué punto el
capitalismo naciente puede acomodarse de acuerdo a los imperativos sanitarios e incluso
sacar provecho de ellos.
Es una vía en apariencia completamente diferente la que exploran las revoluciones
americana y francesa. En los muy jóvenes Estados Unidos, marcados por el puritanismo, el
liberalismo y la descentralización inglesa, la salud escapa al dominio del Estado. Sigue
correspondiéndole a las ciudades principales donde funcionan oficinas de salud, escindidas
entre los intereses del comercio y los imperativos sanitarios. Por el contrario, comienza con
la Revolución americana una reflexión original sobre los lazos del Estado social con el
Estado político. Para el médico-político-filántropo Benjamín Rush y, siguiéndole, para
Thomas Jefferson, una forma justa de Estado, correspondiente a las intenciones de la
Providencia, establecerá espontáneamente una sociedad de buena salud. En efecto, los
ciudadanos esclarecidos de un Estado democrático llevarán naturalmente una existencia
favorable a la salud. Esta idea audaz de transformar la sociedad para mejorar la salud se
mezcla con consideraciones morales y una ideología agraria que vienen a limitarle el
alcance, insistiendo sobre los perjuicios de las ciudades, los beneficios de la estabilidad, la
temperancia y la virtud individual64.
La Revolución francesa es a la vez más utópica, más pragmática y finalmente más
contradictoria65. La supresión de todas las instituciones y reglas que controlan el acceso a
las profesiones de salud y velan por la salud pública (la Sociedad real de medicina), es
completamente sintomática de la creencia en la aptitud de un ciudadano libre de escoger el

61 Porter (1992).
62. Darmon (1986).
63 Porter (1994), pp. 132-164.
64. Rosen (1974), pp. 246-258.
65 Ver Sournias (1989).
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mejor médico y de llevar la vida más sana. Por el contrario, la proclamación y la obligación
de asistencia a los enfermos, a los ancianos y a los huérfanos, la discusión sobre un derecho
a la salud66 va en el sentido de una intervención creciente de la colectividad. Esta última es
visible en la creación de médicos cantonales o de distrito encargados de atender
gratuitamente a los pobres y en la nacionalización de los hospitales que se prevé
transformar en “máquinas de curar” dispuestas racionalmente en el espacio. Las
circunstancias (guerra e inflación), que impiden el funcionamiento de ese sistema, y el
retorno de los moderados al poder, limitan singularmente el alcance inmediato de la obra
revolucionaria. Terminada la Convención, el Directorio y el Consulado sólo actúan
indirectamente sobre la salud pública. Al crear, en la Escuela central, luego en las tres
escuelas de salud, cátedras de higiene y de medicina legal, al insistir en la observación, al
establecer una pirámide de profesiones de salud de acceso más o menos costoso (médicos,
oficiales de salud, farmaceutas y herboristas, parteras), los legisladores apuestan por una
extensión espontánea de recursos hacia la medicina y hacia las reglas de higiene67. Sin
embargo, la idea de un derecho a las atenciones para todos sobrevive a la Revolución y
renace un siglo más tarde.
Los siglos del Antiguo Régimen, en materia de salud colectiva, son portadores de
utopías más que de realizaciones. En efecto, en la práctica, la evolución no se parece en
nada a una marcha triunfal. En la víspera de la Revolución, las monarquías llamadas
absolutas están todavía intentando imponer a sus Estados un sistema de protección sanitaria
equivalente al ejecutado, con más eficacia, por las ciudades italianas del siglo XV. Por otra
parte, si la medicina conoce mejor las enfermedades y sus efectos, gracias a sus
herramientas estadísticas y a su red de observadores, ello no le impide abandonar la
hipótesis del contagium vivum para privilegiar la de la corrupción del aire.
El estudio de este periodo permite medir mejor la profundidad de la necesidad de
salud de nuestras sociedades. En efecto, esta necesidad no espera hasta la realización de una
sociedad democrática y secularizada para manifestarse. Por el contrario, la noción de salud
colectiva nace en una sociedad fuertemente religiosa, jerarquizada, en la cual la medicina
casi no tiene prestigio. Además, el periodo estudiado nos invita a buscar los elementos
ocultos, de naturaleza cultural, que influyen sobre las diversas maneras plantear y de vivir
hoy los problemas de salud pública. Las diferencias oponen a los países marcados por la
Reforma, donde las medidas de salud se dirigen a una población para la cual el cuerpo es
objeto de educación, con los países de tradición católica, donde la salud es más el asunto de
las autoridades y de los médicos que problema de cada uno. Esta herencia contrastada
explica suficientemente los destinos divergentes de la salud pública en el siglo XIX y más
allá.
Traducción del francés: Jorge Márquez Valderrama.
Trascripción y correcciones: Víctor Manuel García García.
Medellín, 13 de junio de 2004.

66 Weiner (1993).
67 Léonard (1981).
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