CUESTIONARIO CHALLENGE 1 : DESENTOXICACIÓN, DEPURACIÓN Y ENERGÍA

VITAL

NOMBRE:___________________________________ NRO.CELULAR:________________
EDAD: ______
MENARCA: SI NO

SINTOMATOLOGÍA DIGESTIVA

ESTREÑIMIENTO: SI NO ¿DESDE CUÁNDO?_______________

DIARREA: SI NO ¿DESDE CUÁNDO?_______________

NÁUSEAS: SI NO ¿DESDE CUÁNDO?_______________

DISTENSIÓN ABDOMINAL: SI NO / TODO EL TIEMPO? SI NO / POST COMIDA? SI NO

ACLARE: __________________________________________________________________

INFLAMACIÓN ABDIMINAL: SI NO / POST COMIDA? SI NO

ACLARE:___________________________________________________________________

REFLUJO GASTROESOFAGICO: SI NO ¿DESDE CUÁNDO?

GASTRITIS: SI NO SI RESPONDE SI ¿DESDE CUÁNDO?

GASES: SI NO SI RESPONDE SI: GENERALMENTE/SIEMPRE /DESPUÉS DE COMER

AIRE/BLOATING: SI NO / SI RESPONDE SI: GENERALMENTE/SIEMPRE /POST COMIDAS

CIRUGÍA DIGESTIVA: SI NO SI RESPONDE SI: CUÁL/ES? ¿CUÁNDO?__________________

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¿CUÁLES DIGNÓSTICOS MÉDICOS TIENE Y DESDE CUANDO?

¿TOMA MEDICACIÓN? SI NO / SI RESPONDE SÍ: ¿CUÁL/ES?, DÓSIS Y NRO. DE TOMAS____

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¿TOMA SUPLEMENTOS? SI NO / SI RESPONDE SÍ: CUÁL/ES?, DÓSIS Y NRO DE TOMAS?

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¿TIENE ALERGIAS ALIMENTARIAS? SI NO / SI RESPONDE SI: A QUÉ ALIMENTOS?______

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¿TIENE INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS? SI NO / SI RESPONDE SI: A QUÉ ALIMENTOS?_
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¿TIENES ALERGIAS EN LA PIEL? SI NO. SI RESPONDES SI: DESDE CUÁNDO?_______________

¿QUE TIPO DE ALERGIA?_______________________________________________________
¿TIENES DERMATITIS/SORIASIS/VITILIGO? SUBRAYA LA QUE CORRESPONDA.

¿CÓMO TE SIENTES EN GENERAL? PONLO EN UNA ESCALA DEL 1 AL 10._________

¿SIENTES QUE ESTÁS CANSADA? SI NO /DESDE QUE TE LEVANTAS/A MITAD DEL DÍA/EN LA
TARDE-NOCHE
EN UNA ESCALA DE 1 AL 10 CUANTO ES ESE CANSANCIO?_______

¿CUÁNTAS HORAS DUERMES?____________________

¿TIENES DOLOR ARTICULAR/OSTEOARTICULAR? ____________

¿TIENES OTROS DOLORES? SI NO. SI TU RESPUESTA ES SI, CUÁLES?__________________

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¿TIENES MAL ALIENTO? SI NO

¿TIENES AMALGAMAS EN TU BOCA? SI NO

¿SIENTES QUE ESTÁS ESTRESADA? SI NO. SI RESPONDES SI: DEL 1 AL 10 COMO

CALIFICARÍAS TU NIVEL DE ESTRÉS?