Universidad Católica del Cibao

UCATECI

Facultad de Ciencias medicas

Escuela de Medicina

Estudio Comparativo de la Eficacia Analgésica de la Bupivacaina+Morfina

vs bupivacaina+Fentanilo vía Subaracnoidea para el Manejo del Dolor en
Cirugía de Reducción Abierta más Fijación Interna con Clavo
Centromedular Bloqueado para Tibia en el HTQPJB, Enero-Junio 2021.

Trabajo de Grado Para Optar por el Título de: Doctor en Medicina

Sustentado por:
Yareisy Gil Cruz 2014-1178
Army Yamilex García Salas 2014- 1457

Asesor científico:
Dr. Nereo de Leon

La Vega, Republica Dominicana.

i
Estudio Comparativo de la Eficacia Analgésica de la Bupivacaina+Morfina
vs bupivacaina+Fentanilo vía Subaracnoidea para el Manejo del Dolor en
Cirugía de Reducción Abierta más Fijación Interna con Clavo
Centromedular Bloqueado para Tibia en el HTQOJB, Enero-Junio 2021.

ii
Agradecimientos

iii
Dedicatoria

iv
Dedicatoria

v
 Índice de Contenidos

Agradecimientos..........................................................................................................................iii
Dedicatoria..................................................................................................................................iv
Dedicatoria...................................................................................................................................v
Índice de Contenidos...................................................................................................................vi
Introducción.............................................................................................................................viii
Capítulo 1: Delimitación de la Investigación..........................................................................9
Antecedentes.........................................................................................................................9
Antecedentes Internacionales.................................................................................9
Contexto................................................................................................................................13
Planteamiento del Problema..............................................................................................15
Objetivos...............................................................................................................................17
Justificación..........................................................................................................................18
Operalizacion de las Variables..........................................................................................19
Definición de Términos.......................................................................................................21
Capítulo 3: Metodología de la Investigación........................................................................34
Unidad de Análisis...............................................................................................................34
Universo y Población..........................................................................................................34
Determinación del Tamaño de la Muestra.......................................................................34
Técnica de Elección de la Muestra...................................................................................34
Diseño de la investigación..................................................................................................35
Instrumentos Utilizados......................................................................................................37
Validación del Instrumento.................................................................................................38
Recolección de Datos.........................................................................................................38
Método de Análisis de Datos.............................................................................................39
Criterios Éticos.....................................................................................................................39
Limitaciones de la investigación........................................................................................41

vi
Introducción

vii
 Capítulo 1: Delimitación de la Investigación

Antecedentes

Las investigaciones siguientes comprenden una fuente de información

esencial, donde se evidencian aspectos específicos sobre la eficacia

analgésica de la Bupivacaina+Morfina vs bupivacaina+Fentanilo vía

subaracnoidea para el manejo del dolor en pacientes postquirúrgicos. Los

resultados finales son tomados en cuenta para la posterior comparación de los

hallazgos puntuales y el desarrollo del presente estudio.

Antecedentes Internacionales. Posterior a un análisis de la investigación, se

han seleccionado, aquella información que aportan datos importantes al estudio

en cuestión. Dentro de estos están los siguientes:

Refika Kılıckaya et al. (2016). Comparación de los efectos del fentanilo y

la morfina intratecales para el manejo del dolor en cirugía electiva de remplazo

total de rodilla, cuyo objetivo fue determinar los efectos hemodinámicos

intraoperatorios y postoperatorios, los efectos secundarios, el efecto sobre la

duración del inicio del dolor, la EVA de 24 horas, y la cantidad de analgesia

adicional utilizada de fentanilo y morfina que agregaron al anestésico local en la

anestesia espinal administrada en casos de reemplazo electivo de rodilla. Se

realizo un estudio prospectivo y aleatorio. Se incluyeron 50 pacientes que se

sometieron a operaciones de artroplastia electiva entre el 1 de julio 1 de

noviembre de 2013. Resultando que, en términos de mediciones de nivel de

bloque sensorial al final del caso, no se detectó una diferencia estadísticamente

significativa entre los dos grupos y no hubo estadísticamente diferencia

significativa en las mediciones del tiempo de requerimiento del primer

analgésico entre los dos grupos.

8
 Cañón, J. (2017). Eficacia y seguridad de la analgesia epidural con

Ropivacaína 0,2% + Morfina 2mg. vs Ropivacaína 0,2% + Fentanil 100 mcg en

pacientes sometidas a histerectomía total abdominal. México, Benemérita

Universidad Autónoma de Puebla. El objetivo del estudio fue Comparar la

eficacia y seguridad de la analgesia epidural de la asociación de Ropivacaína y

Morfina con la asociación Ropivacaína y Fentanil en pacientes sometidas a

histerectomía total abdominal en el servicio de quirófanos del Hospital General

Regional N° 36 en Puebla durante el periodo octubre 2015 - enero 2016. Se

realizo un estudio cuasi-experimento, prospectivo, comparativo y longitudinal,

con una muestra de 42 pacientes. Resultando que la eficacia del manejo del

dolor en ambos grupos de tratamiento se encontró una diferencia que es

estadísticamente significativa con una p<0.05 a la evaluación a las 6 y 12 horas

a favor del grupo 1.

Ladrón de Guevara, R. (2017). Analgesia obstétrica con uso de

Bupivacaina hiperbárica más Fentanilo vs Bupivacaina Hiperbárica más Morfina

vía subaracnoidea como dosis única en el Hospital General de Pachuca.

México. Revista mexicana de anestesiología y reanimación. Realizaron una

investigación en el Hospital General de Pachuca durante el periodo 2015-2018

con el objetivo de determinar las diferencias de dos combinaciones de

fármacos, bupivacaina más morfina vs bupivacaina más fentanilo como dosis

única, administrados por vía subaracnoidea para el trabajo de parto, resuelto

por vía vaginal. Se realizo un ensayo clínico controlado aleatorizado. La

muestra consistió en 76 pacientes en trabajo de parto en fase activa, estado

físico ASA I-II, las cuales voluntariamente aceptaron la analgesia obstétrica.

Resultando que el tiempo de duración de la analgesia obstétrica en el grupo

9
Bupivacaina más morfina fue de 15 a 164 min con una media de 41.6 min y el

grupo bupivacaina más fentanilo fue de 15 a 120 min con una media de 44.7

min.

Según Cadavid et al. (2017). Comparación de la efectividad de fentanilo

versus morfina en dolor severo postoperatorio. Medellín, Colombia. Revista

Colombiana de Anestesiología. Realizaron un estudio experimental,

aleatorizado, prospectivo, doble ciego, en el cual se compararon dos

analgésicos opioides potentes en dolor severo POP en el Hospital Universitario

San Vicente Fundación. La muestra de 53 participantes que se aproximó a 60.

Resultando que el 26% (n= 8) versus el 30% (n= 9) de los pacientes del grupo

morfina y fentanilo, respectivamente, bajaron el dolor a leve a los primeros

5min de la primera dosis (p > 0,05). Similarmente, el 63% (n= 19) versus el

43% (n= 13) de los pacientes de los grupos morfina y fentanilo,

respectivamente, bajaron el dolor a leve a los 10min (p > 0,05). En los

intervalos siguientes hasta los 25 min posteriores a la titulación no se

observaron diferencias significativas entre los grupos.

Garcia, M., Ojeda J., Davila E. (2017). Bupivacaina y fentanilo por vía

epidural como alternativa analgésica posoperatoria en pacientes con cirugía

oncológica en región abdominal y torácica. Cuba. Revista de literatura

biomédica Medigraphic. El objetivo fue valorar la eficacia del uso de la

bupivacaina y fentanilo por vía epidural como alternativa analgésica

posoperatoria en pacientes con cirugía oncológica en región abdominal y

torácica. Se Estudio de serie de casos, conformado por 70 pacientes

anunciados de forma electiva en la Unidad Quirúrgica Central del Hospital

General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, de Cienfuegos, para cirugía

10
oncológica abdominal y torácica, entre junio del 2012 y junio del 2013. Se

evidenció predominio de pacientes con clasificación II en estado físico, según

ASA, con 86 para un 80 %. Se comprobó que 39 pacientes presentaban

enfermedades asociadas (55,7 %) con un predominio de afecciones

cardiovasculares, de ellos 34 hipertensos y 5 con cardiopatía isquémica. Al

analizar la intensidad del dolor de acuerdo con la EVA, en diferentes intervalos

de tiempo, se comprobó que a las 24 horas del posoperatorio 57 pacientes,

para un 81,4 % no presentaron dolor, a las 12 horas, se constató que 48

enfermos para un 68,6 % tuvieron ausencia de dolor. Esto estuvo relacionado

con las dosis adicionales de los agentes analgésicos preestablecidas, las

cuales garantizaron la analgesia deseada.

Piñon, K., Valladares, M., Correa, M., Pozo, J. & De la Paz, C. (enero-

marzo, 2020). Fentanyl-bupivacaína y bupivacaína en intervenciones

quirúrgicas. Camagüey, Cuba. Revista mexicana de anestesiología Vol. 43.

Efectuaron un estudio con el objetivo de Evaluar las modalidades analgésicas

subaracnoideas fentanyl-bupivacaína y bupivacaína en intervenciones

quirúrgicas del hemiabdomen inferior. Se realizó un estudio prospectivo

longitudinal analítico en el Hospital Universitario «Manuel Ascunce Domenech»

desde enero de 2015 a diciembre de 2017. El universo estuvo compuesto por

180 pacientes. Se seleccionó una muestra de 60 pacientes mediante muestreo

probabilístico aleatorio simple distribuidos en dos grupos: A (fentanyl-

bupivacaína) y B (bupivacaína) que cumplieron los criterios de inclusión. Los

datos fueron recogidos en formulario a propósito de la investigación que

permitió la confección de una base de datos en Statistical Package for Social

Sciences. Se emplearon en el análisis técnicas univariadas y multivariadas.

11
Ellos observaron que los sujetos tratados con fentanyl-bupivacaína tuvieron

aproximadamente 10 veces más probabilidades de tener molestia tolerable o

nada de dolor que los tratados con bupivacaína (OR = 10.2) que refirieron dolor

moderado y tuvieron 10 veces más probabilidades de tener analgesia de más

de tres horas que los tratados con bupivacaína (OR = 10.7) que tuvieron

analgesia de 30 minutos a tres horas.

Contexto

La Vega forma parte de la región VII del servicio regional del Cibao

central. Esta provincia tiene una población proyectada de 460,589 al 2017 los

Municipios que conforman la provincia son: Concepción de La Vega,

Constanza, Jarabacoa y Jima Abajo. Los Hospitales bajo la dependencia de la

gerencia de Área incluyen: Hospital Regional Dr. Luis Manuel Morillo King.

Hospital traumatológico y quirúrgico Profesor Juan Bosch, Hospital Municipal

Octavio G. de Vidal, Hospital Dr. Pedro Antonio Cespedes, Hospital Municipal

Dr. Juan Antonio Castillo, Hospital Municipal de Jima Abajo, Hospital Dra.

Armida García y Hospital Municipal Censaide, (Servicio Regional de Salud

Cibao Central, 2018).

La investigación se llevará a cabo en el Hospital Traumatológico y

Quirúrgico Profesor Juan Bosch, fue inaugurado el 5 de septiembre del año

2006, está ubicado en la Autopista Juan Pablo Duarte Autopista Duarte km

101, El Pino, La Vega 41000. Es una institución de tercer nivel de atención en

salud, constituye el primer hospital de la región del Cibao dedicado a la

atención de usuarios traumatizados y aquellos con patologías ortopédicas y

quirúrgicas, (Hospital traumatológico y quirúrgico Prof. Juan Bosch, 2021).

12
 Es un centro de salud público que funciona con un modelo de

organización enfocado en brindar servicios con calidad, oportunos y asequibles

a toda la población, cuenta con Atención para las siguientes especialidades:

Ortopedia y traumatología, Cirugía General y especialidades,

Neurocirugía/Neurotrauma, Cirugía Maxilofacial, Anestesiología, Medicina

Física y rehabilitación y Medicina Interna, (Hospital traumatológico y quirúrgico

Prof. Juan Bosch, 2021).

El Hospital traumatológico y quirúrgico Profesor Juan Bosch cuenta con

838 empleados, 88 camas en uso, 7 salas de cirugía (Tres de las cuales son

usadas por el departamento de Ortopedia), 21 consultorios (Dos de los cuales

son utilizados para consulta externa de Ortopedia y consulta externa de

Anestesiología), y 8 camas en UCI. El Departamento de Ortopedia y

Anestesiología del HTQPJB lugar donde se realizó este estudio cuenta con un

total de 14 especialistas en el área de ortopedia y 14 especialistas en el área

de anestesiología, (Hospital traumatológico y quirúrgico Prof. Juan Bosch,

2019).

El Departamento de Anestesiología es la unidad clínica de la Dirección

Médica y Servicios complementarios encargada de administrar Anestesia y/o

Analgesia a todos los pacientes que serán sometidos a un procedimiento

quirúrgico y/o diagnóstico. El Departamento está organizado en Área de

emergencia, Sala de Cirugía y Hospitalizaciones y Evaluación Pre-Anestésica.

Cuenta con un médico de servicio, médicos residentes y médicos auxiliares,

una licenciada en enfermería, auxiliar de enfermería, auxiliar de avanzada,

secretaria, (Hospital traumatológico y quirúrgico Prof. Juan Bosch, 2019).

13
Planteamiento del Problema

El dolor es un problema inherente a la vida humana, apareciendo en

cualquier etapa y alterando su desempeño social, personal y profesional. El

dolor es definido por la IASP (International Association for the Study of Pain)

como una experiencia sensorial y emocional no placentera, asociada con daño

tisular real o potencial, o descrita en términos de ese daño. Por su parte, el

dolor agudo es definido como dolor de reciente aparición y probablemente de

limitada duración, (Morales, 2015)

Según la ASA, el dolor postoperatorio es el que está presente en el

paciente debido a la enfermedad, al procedimiento quirúrgico y a sus

complicaciones o a una combinación de ambos, y se caracteriza

fundamentalmente por ser un dolor agudo, limitado en el tiempo, predecible y

evitable. Su mal control afecta negativamente a la calidad de vida, a la

recuperación funcional y aumenta el riesgo de complicaciones postquirúrgicas,

y se asocia a un aumento de la morbilidad y de los costes, aumentando el

riesgo de desarrollar dolor crónico persistente, (Quinde, 2017)

El control eficaz del dolor postoperatorio se ha convertido en una parte

esencial de los cuidados perioperatorios y su adecuado tratamiento, junto a

otros factores como la movilización y la nutrición precoz, se relacionan

directamente con la disminución de las complicaciones postoperatorias y de la

estancia hospitalaria, se relaciona directamente con la disminución de las

complicaciones postoperatorias y de la estancia hospitalaria, (Pérez et al, 2017)

A pesar de los avances farmacológicos, tecnológicos y de la difusión de

protocolos analgésicos, de un 30 a un 75 % de los pacientes sometidos a una

intervención quirúrgica experimentan en algún momento dolor de moderado a

14
intenso. Las cirugías ortopédico/traumatológicas, alcanzan los puntajes más

altos en cuanto a dolor se refiere siendo necesario el uso de opioides en un

72% de los casos, (Pérez et al, 2017)

Las fracturas de tibia son las más frecuentes del esqueleto, esta

estructura en su cara anteromedial carece de músculos y solo se cubre de piel

y tejido celular subcutáneo, por ello sus fracturas se exponen con mayor

incidencia (75-85%), la violencia del trauma, el compromiso de partes blandas y

el grado de desplazamiento de la fractura ocasionan los síntomas como: dolor

intenso, impotencia funcional absoluta y deformidades, (Barrenechea, 2016)

Actualmente la incidencia de dolor postoperatorio sigue siendo elevada

situándose entre el 46 y 53% y se sigue tratando de forma inadecuada debido

entre otras causas a un deficiente uso de analgésicos, (HERNÁNDEZ, 2015)

El manejo adecuado del dolor postoperatorio permitirá una recuperación

funcional, permitiendo una de alta de manera más rápida, disminuyendo el

impacto en la calidad de vida, el estado mental, el sueño, la movilidad y sin las

complicaciones derivadas de la activación simpática, la respuesta

neuroendocrina al estrés, y sus consecuencias cardiovasculares, respiratorias,

trombóticas, gastrointestinales, inmunológicas, metabólicas, hematológicas, la

posibilidad potencial de producir complicaciones dadas por los cambios rápidos

en las respuestas de los pacientes, que se traducen en manifestaciones

sistémicas, (CRUCES, 2016)

En la Unidad de Cuidados Postanestesicos, cuando enfrentamos un

paciente con dolor severo o insoportable la titulación con analgésicos opioides

es la estrategia más efectiva para controlar el dolor postoperatorio. El opioide

más estudiado y utilizado actualmente la Unidad de Cuidados Postanestesicos

15
para el rescate analgésico es la morfina, que ofrece un equilibrio importante

entre rapidez de inicio de acción y mantenimiento de la analgesia por su

farmacocinética. Sin embargo, existen otras alternativas para la titulación

analgésica, como el fentanilo, que presenta una farmacocinética favorable por

tener teóricamente una respuesta analgésica más rápida por ser muy

liposoluble (Cadavid, A et al, 2017)

Debido a la alta incidencia de fracturas de tibia y a que tanto la misma

fractura como el procedimiento quirúrgico que se realiza para repárala, causan

dolor intenso en estos pacientes, principalmente en el postoperatorio. Utilizar la

técnica subaracnoidea en estos individuos es un método seguro y eficaz, y el

empleo de anestésicos locales y opioides nos garantiza una adecuada

anestesia y analgesia postoperatoria. Es por ello, que la finalidad de

seleccionar un anestésico que permita un bloqueo sensitivo y motor apropiado

haciendo que la estancia intrahospitalaria para los pacientes posquirúrgicos

tenga menores molestias ya que al estar protegidos contra el dolor con un

opioide intratecal les ayudara a una recuperación mucho más rápida,

disminuyendo la necesidad de analgésico de rescate que en ocasiones

aumentan la comorbilidad

Parte de la problemática es establecer:

1. ¿Cuál es el estado físico según la ASA de los pacientes en

estudio?

2. ¿Cuál es el grado de eficacia analgésica postoperatoria con la

escala análoga visual a las 6,12 y 24h?

3. ¿Cuál es la relación entre la intensidad del dolor y la duración de

la intervención quirúrgica?

16
 4. ¿Cuáles factores del paciente condicionaron que tuvieran una

mejor respuesta analgésica en el postoperatorio?

5. ¿Hubo necesidad de utilización de medicación de rescate en los

pacientes sometidos a este procedimiento?

Objetivos

Objetivo General. Comparar la eficacia analgésica de la

Bupivacaina+Morfina vs bupivacaina+fentanilo vía subaracnoidea para el

manejo del dolor en cirugía de reducción abierta más fijación interna con clavo

centromedular bloqueado para tibia en el HTQPJB.

Objetivos Específicos. Los alcances y resultados que se desean

obtener en las diferentes etapas de la investigación son los siguientes:

1. Identificar el estado físico de los pacientes en estudio según el ASA.

2. Determinar el grado de eficacia analgésica postoperatoria de la morfina

asociada a bupivacaina con la escala analógica visual del dolor a las

6,12 y 24h.

3. Determinar el grado de eficacia analgésica postoperatoria del fentanilo

asociada a bupivacaina con la escala analógica visual del dolor a las

6,12 y 24h.

4. Establecer la relación entre la intensidad del dolor y la duración del

procedimiento quirúrgico.

5. Establecer cuáles factores del paciente condicionaron que tuvieran una

mejor respuesta analgésica en el postoperatorio.

6. Determinar el momento de uso de medicamentos de rescate en los

pacientes sometidos al procedimiento.

17
Justificación

El dolor es una experiencia universal pero única para cada individuo.

Una de las principales complicaciones asociado a un manejo inadecuado de

analgesia es el desarrollo de dolor crónico posterior al procedimiento

quirúrgico, un pobre manejo del dolor tanto en el intraoperatorio como en el

postoperatorio va a contribuir a una peor experiencia de la enfermedad para el

paciente, menor satisfacción, deambulación tardía, aumento de incidencia de

complicaciones cardíacas y pulmonares, y aumento de morbilidad y mortalidad

por lo tanto el manejo adecuado del dolor postoperatorio permitirá una

recuperación funcional (Quinde, 2017)

Se tiene además un impacto negativo en el sistema de salud al tener

consecuencias a corto plazo como egreso tardío y recuperación lenta, y a largo

plazo como rehabilitación tardía y múltiples consultas (Quinde, 2017)

El interés de los investigadores en realizar este estudio comparativo es

establecer si los pacientes tienen un beneficio real al colocarles morfina o

fentanilo como medio para prolongar la analgesia en el postoperatorio, factor

que influirá en la menor necesidad de analgésicos orales posterior a la cirugía,

disminuyendo la dependencia de estos.

Por lo tanto, es importante realizar este estudio para tener nuevos

conocimientos sobre el tema, conocer cuál de los analgésicos opioides en

estudio serán más efectivos en la cirugía de reducción abierta más fijación

interna con clavo centromedular de tibia; Saber cómo afecta el tiempo del

procedimiento quirúrgico en la intensidad del dolor presentado en el

postoperatorio y distinguir cuales comorbilidades antes y durante la cirugía

resulten en una mejor o peor analgesia ; de la misma forma nos ayudara a

18
 establecer un mejor manejo en cuanto al uso de farmacología en esta cirugía,

para que sea de respaldo científico y de consulta bibliográfica para futuras

investigaciones relacionadas a esta temática.

Operalización de las Variables

Variables Definición de Dimensiones Indicadores Escala

variables

ASA Sistema de ASA I Paciente sano. Nominal

clasificación ASA II Paciente con

que utiliza la enfermedad

American sistémica leve

society of ASA III Paciente con

anesthesiologs enfermedad

para estimar el sistémica

riesgo que grave.

ASA IV
plantea la Paciente con

anestesia para enfermedad

los pacientes sistémica grave

dependiendo de que es una

sus amenaza

comorbilidades. constante para

ASA V la vida.

Paciente

moribundo, que

se espera que

sobreviva en

19
 las siguientes

24h con o sin

cirugía.
ASA VI
Paciente

declarado con

muerte

cerebral.

Grado de Nivel de alivio de Escala visual 0: Dolor Nominal

Analgesia la sensación de analógica ausente

Postoperatoria dolor sin (EVA) del 1-3: Dolor leve

intención de dolor 4-7: Dolor

producir moderado

sedación. 8-10: Dolor

severo

Duración del Tiempo que Tiempo en 1-3 h Intervalar

procedimiento transcurre desde horas

quirúrgico que se realiza la

primera incisión

quirúrgica hasta

que se realice el

cierre la misma

20
Factores que Identificar qué Edad Años cumplidos Razón

condicionaron factores

una mejor influyeron en la Sexo Femenino,

respuesta respuesta al masculino Nominal

dolor de los
Grado de mínimo,
pacientes en
lesión en el moderado, Nominal
estudio.
trauma grave

Antecedentes Nominal
DM

patológicos Hipertensión

Obesidad

Neuropatía

Uso de Determinar el Opioides Tramadol Nominal

medicación de momento en que Morfina

rescate el paciente

necesito

medicación de
Diclofenac, Nominal
rescate y el tipo
AINE Ibuprofeno,
de medicación
Naxoprofeno,

21
 Dipirona

Acetaminofén

Definición de Términos

22
 Capítulo 2: Marco Teórico

Anatomía del espacio subaracnoidea

La medula espinal esta envuelta dentro de la columna vertebral ósea por

tres membranas: piamadre, aracnoides y duramadre. En el adulto la medula

espinal termina en L1-L2 y de ella emergen 31 pares de nervios espinales,

cada uno de ellos con una raíz anterior motora y una posterior sensitiva. Puesto

que la medula espinal acaba en L1-L2, las raíces torácicas, lumbares y

especialmente las sacras recorren cada vez más distancia en el espacio

subaracnoideo (cauda equina) para llegar al foramen intervertebral por el que

salen (Miller , 2016).

El líquido cefalorraquídeo (LCR) se encuentra dentro del espacio entre la

piamadre y la aracnoides, denominado espacio subaracnoideo (o intratecal).

Los plexos coroideos de los ventrículos cerebrales forman aproximadamente

500 ml de líquido cefalorraquídeo al día; 30-80 ml ocupan el espacio

subaracnoideo desde T11-T12 hacia abajo. La aracnoides es una membrana

frágil, no vascularizada, que actúa como principal barrera a los fármacos que

entran y salen del LCR, y se calcula que representa el 90% de la resistencia al

paso de fármacos (Miller , 2016).

Dermatomas

La región de la piel inervada por los axones de nervios sensitivos

asociados con un solo ganglio sensitivo del nervio espinal, en un único nivel de

la medula espinal, se denomina dermatoma (Elsevier Connet, 2020).

En el cuerpo humano encontramos un total de 30 dermatomas, estos se

dividen en cervicales, torácicos, lumbares y sacros. La principal utilidad de los

dermatomas en la práctica clínica es la existencia del dolor referido. Este

23
concepto que se aplica a la sensación de dolor que afecta a un determinado

dermatoma pero que realmente reflejo la afección de algún órgano interno o de

la integridad del nervio desde su origen hasta su final (Pereira, D, 2020).

Definición del Dolor

El dolor, según la Internacional Asociation for the Study of Pain (IASP),

se define como una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada

a daño tisular real o potencial, o bien descrita en términos de tal daño. Se trata

en todo caso de un concepto subjetivo y existe siempre que un paciente diga

que algo le duele (Carrillo,R, 2013).

Dolor Agudo

El dolor agudo se ha definido como “la respuesta fisiológica normal,

esperada ante un estímulo adverso de tipo químico, térmico o mecánico”. El

dolor agudo con tratamiento inadecuado, que aparece después de cirugías

puede producir cambios fisiopatológicos en el sistema nervioso central y

periférico que tienen la posibilidad de producir cronicidad. Los cambios

inducidos por el dolor agudo en el SNC se conocen como plasticidad neuronal.

Esto causa sensibilización del sistema nervioso, dando origen a alodinia e

hiperalgesia, (Barash, P. et al., 2018).

Dolor Agudo Postoperatorio

El dolor agudo postoperatorio hace referencia al dolor que aparece en el

paciente tras una intervención quirúrgica, por su enfermedad previa, el

procedimiento quirúrgico o la combinación de la enfermedad y el procedimiento

realizado. Es la manifestación y el resultado de una agresión quirúrgica que

provoca en el organismo múltiples manifestaciones y puede conllevar una serie

24
de complicaciones respiratorias, cardiovasculares, inmunológicas,

hematopoyéticas y afectación sobre la esfera psicológica, (Pascual et al, 2012).

La complejidad del dolor agudo es menor al compararlo con dolor

crónico, pero no debe ser infravalorado. Diferentes factores contribuyen con la

experiencia (Quinde, 2017):

1. Edad y sexo. La evidencia sugiere que el dolor en paciente femenina y

jóvenes es más intenso inicialmente, pero tiene una resolución más

rápida, mientras que se presenta lo contrario en hombres y pacientes de

edad avanzada.

2. Previa exposición a opioides. El manejo de paciente en tratamiento con

opioides crónicos o tolerancia presenta un reto para el profesional de

salud; se debe valorar el tratamiento previo, la dosis efectiva con la cual

alcanza alivio sintomático, realizar titulación con frecuencia y tener

cuidado con las equivalencias a otros.

3. Medicamentos. Es imprescindible realizar tamizaje de factores de riesgo

para abuso de opioides.

4. Expectativas y percepción del dolor. La comunicación entre médico y

paciente debe ser efectiva, el paciente con frecuencia tiene expectativas

poco realistas que ameritan educación oportuna.

5. Trastornos psiquiátricos. Trastornos del estado de ánimo como depresión

y ansiedad son los más asociados a tener una peor experiencia de dolor

agudo. Estos trastornos se asocian con catastrofización, hipervigilancia e

inflexibilidad por parte del paciente a su enfermedad.

6. Comorbilidades. Obesidad, apnea obstructiva de sueño, asma, diabetes,

trastorno de estrés post – traumático son las más asociadas.

25
 El dolor postoperatorio no controlado puede producir una variedad de

efectos perjudiciales agudos y crónicos. La atenuación de la fisiopatología

perioperatoria que aparece durante la cirugía a través de la reducción de las

aferencias nociceptivas al SNC y la optimización de la analgesia perioperatoria

pueden disminuir las complicaciones y facilitar la recuperación del paciente

durante el período postoperatorio inmediato y después del alta hospitalaria,

(Miller, 2015).

Fisiopatología del Dolor Agudo Postoperatorio

El dolor postoperatorio (DPO) está asociado a un estímulo nocivo, es

decir, a un componente de lesión y daño tisular con o sin compromiso visceral

que pone en marcha el mecanismo del dolor por activación de los llamados

nociceptores. En su producción concurren todos aquellos neuromediadores y

neuromoduladores de las vías de conducción y centros integradores del dolor.

De alguna manera, estas condiciones ya están establecidas en los pacientes

con patologías que requieren tratamiento quirúrgico urgente. Se asume que la

intensidad y carácter del DPO variará con el acto quirúrgico, (Rosa-Díaz et al,

2016)

La cirugía produce un daño tisular local que desencadena una liberación

de sustancias locales algogénicas como histamina, serotonina, bradicinina,

sustancia P, etc., y de diferentes factores tisulares (factor de necrosis tumoral,

interleucinas, etc.). Esta liberación es transmitida a través de los haces

nociceptivos que sinaptan en el asta dorsal de la médula y llegan hasta los

centros superiores del sistema nervioso central. El paciente siente dolor a

través de esta vía del dolor aferente que es el objetivo de varios agentes

farmacológicos, (Pascual et al, 2012).

26
 La vía nociceptiva es un sistema aferente de tres neuronas duales

ascendentes (p. ej., vías meniscales medial anterolateral y columna dorsal) con

modulación descendente proveniente de la corteza, del tálamo y del tronco

encefálico. Los nociceptores son terminales nerviosas libres ubicadas en la

piel, músculo, hueso y tejido conjuntivo con cuerpos celulares ubicados en los

ganglios de la raíz dorsal. Las neuronas de primer orden que constituyen el

sistema dual ascendente tienen su origen en la periferia como fibras A-δ y fibra

C polimodales, (Barash, P. et al., 2018).

Las fibras A-δ transmiten “el primer dolor” que se describe como agudo o

pungitivo y bien localizado. Las fibras C polimodales trasmiten el “segundo

dolor”, que es más difuso y se asocia con los aspectos afectivos y

motivacionales del dolor. Las neuronas de primer orden hacen sinapsis con

neuronas de segundo orden en el asta dorsal, principalmente en las láminas I,

II y V, donde liberan aminoácidos excitadores y neuropéptidos. Las neuronas

de segundo orden consisten en neuronas de rango dinámico amplio (RDA) y

específicas para nociceptores, (Barash, P. et al., 2018).

Las neuronas específicas para nociceptores se ubican principalmente en

la lámina I, responden sólo a los estímulos nocivos y parecen participar en

aspectos sensitivos-discriminativos del dolor. Las neuronas de RDA se ubican

de forma predominante en la lámina IV, V y VI que responden a los estímulos

nocivos y no nocivos y que participan en los componentes afectivos

motivacionales del dolor, (Barash, P. et al., 2018).

Los axones de las neuronas nociceptivas específicas y neuronas de

RDA ascienden en la médula espinal a través de la columna dorsal y del

menisco medio y del haz espinotalámico anterolateral, para hacer sinapsis con

27
neuronas de tercer orden en el tálamo contralateral, que más tarde se proyecta

a la corteza somato sensitiva donde los estímulos nociceptivos se perciben en

forma de dolor, (Barash, P. et al., 2018).

Los axones de fibras más gruesas mielinizadas, que llevan información

de discriminación táctil y propiocepción, se disponen de forma medial en las

raíces dorsales y terminan en las capas IIb y III, o se desvían y ascienden en

los fascículos gracile y cuneate de los cuernos dorsales que conducen la

información somatosensorial de pies, piernas e inferior del tronco ( T7- T12 y

L1-L6) y de la parte superior del cuerpo (T1-T6 y C1-C8) brazos y manos,

(Viera et al, 2017).

Procesamiento del Dolor

Los cuatro elementos para el procesamiento del dolor incluyen 1)

transducción, 2) transmisión, 3) modulación y 4) percepción. La transducción es

el evento en el cual los estímulos térmicos, químicos o mecánicos nocivos se

convierten en potenciales de acción. La trasmisión ocurre cuando el potencial

de acción se conduce a través del sistema nervioso mediante neuronas de

primero, segundo y tercer ordenes, con cuerpos celulares ubicados en los

ganglios de la raíz dorsal, asta dorsal y tálamo, respectivamente, (Barash, P. et

al., 2018).

La modulación de la trasmisión del dolor implica la alteración de la

trasmisión de neuronas aferentes a lo largo de la vía del dolor. El asta dorsal de

la médula espinal es el sitio más común para la modulación de la vía del dolor y

la modulación puede incluir, ya sea inhibición o incremento de las señales de

dolor. La percepción del dolor es la vía final común, consecuencia de la

28
integración del estímulo doloroso en las cortezas límbica y somatosensitiva,

(Barash, P. et al., 2018).

En términos generales, los tratamientos analgésicos tradicionales están

solo dirigidos a la percepción del dolor. Un abordaje multimodal para el

tratamiento del dolor debe dirigirse a los cuatro elementos de la vía de

procesamiento del dolor, (Barash, P. et al., 2018).

Evaluación del dolor

La eficacia de un medicamento analgésico está determinada por la

disminución del dolor al ser administrado al paciente y se puede cuantificar por

varias escalas. La medición del dolor puede ser unidimensional o

multidimensional. La escala unidimensional sólo considera variaciones

cuantitativas del dolor, Existen tres escalas unidimensionales que después de

varios estudios se han validado: la escala visual análoga (EVA), la escala

verbal análoga (EVERA) y la escala numérica análoga (ENA), (Gonzales et al,

2018)

La escala visual análoga (EVA) se compone de una línea horizontal de

10 cm y se le pide al paciente que indique con su dedo su nivel de dolor. Cada

centímetro de la línea corresponde a un número. En cada punta se indican los

extremos del dolor: ausencia de dolor en extrema izquierda y el peor dolor

imaginable al final, en extrema derecha, (Gonzales et al, 2018).

Bloqueo Espinal o subaracnoideo

El bloqueo neuroaxial tiene una amplia gama de aplicaciones clínicas en

cirugía, obstetricia, tratamiento del dolor agudo postoperatorio y alivio del dolor

crónico. La anestesia intradural o epidural con anestésico local mediante

punción única se utiliza con más frecuencia para cirugía de la porción inferior

29
del abdomen, órganos pélvicos (p. ej., próstata) y extremidades inferiores, y

para las cesáreas, (Miller , 2016).

La anestesia subaracnoidea se usa más comúnmente para pacientes

que necesitan anestesia quirúrgica para intervenciones de duración conocida

que involucran las extremidades inferiores, el periné, la cintura pélvica o la

parte inferior del abdomen, (Miller , 2016).

La anestesia subaracnoidea o bloqueo espinal es la administración de

un anestésico local en el espacio subaracnoideo o intradural, con el fin de

bloquear el estímulo nervioso (sensitivo, autonómico y motor). Con esta

anestesia se consigue un bloqueo secuencial, comenzando por las fibras

nerviosas más delgadas (autonómicas y termoalgésicas) y terminando por las

más gruesas (tacto, presión y motricidad), (AEMPPI, 2017).

Para realizar la anestesia raquídea, se introduce una aguja de pequeño

calibre en la espalda para alcanzar el espacio subaracnoideo, dentro de la

columna vertebral. En seguida, se inyecta un anestésico en el líquido

cefalorraquídeo, produciendo relajación muscular y adormecimiento temporal,

(AEMPPI, 2017).

Anestésico Local

Los anestésicos locales son fármacos que suprimen de una forma

localizada y reversible el proceso de excitación y conducción de la membrana

neuronales. A medida que aumenta la concentración del anestésico local,

disminuye la velocidad y el grado de despolarización de la membrana neuronal

y se prolonga el periodo refractario hasta alcanzar un bloqueo completo,

(Morgan, 2018).

30
 De esta forma los anestésicos locales impiden la transmisión del impulso

nervioso y a nivel espinal (subaracnoideo), provocan un bloqueo sensorial

(analgesia), Motor (parálisis motora) y simpático (vasodilatación). El bloqueo de

la conducción se produce por medio de la interacción de anestésico local y su

receptor, que se encuentra en el interior del canal de sodio, (Morgan, 2018).

Los anestésicos locales (así como otros aditivos, que se analizan más

adelante) aplicados en la médula en dosis subanestésicas pueden proporcionar

analgesia potente de larga duración para varias indicaciones, incluida la

analgesia intraoperatoria, el dolor agudo postoperatorio y el dolor crónico grave

asociado con malignidad. El uso de opioides intratecales y/o epidurales, ya sea

solos o en combinación con anestésicos locales, puede proporcionar un alivio

del dolor de excelente calidad, (Miller , 2016).

Bupivacaína. La bupivacaína se introdujo en 1963 y es un anestésico

local de tipo amida muy unido a proteínas con un inicio de acción lento debido

a su pKa relativamente alto. Es apropiado para las intervenciones que duran

hasta 2,5-3 h. La bupivacaína está disponible como soluciones isobáricas

claras al 0,25, 0,5 y 0,75%, y también como solución hiperbárica al 0,5% (en

Europa) y como solución al 0,75% que contiene 80 mg/ml de glucosa, (Miller ,

2016).

Analgésicos Opioides

Los opioides son el pilar en el tratamiento del dolor agudo, el termino

opioide se refiere a compuestos que estructuralmente están relacionados con

los productos que se encuentran en el opio, palabra derivada de opios que es

la palabra griega para ´´jugo´´; los opioides naturales se derivan de la resina de

31
la dormidera, Papaver Somniferum. Los opioides incluyen los alcaloides

naturales vegetales, como la morfina, la codeína etc., (Brunton, L, 2018).

Los opioides se pueden clasificar como: naturales, semisintéticos y

sintéticos. Los naturales son la morfina y codeína, los semisintéticos son

derivados de la morfina y los sintéticos que se subclasifican en 4 grupos, entre

estos tenemos los derivados de la fenilpiperidina en el que se incluye el

fentanilo (Miller , 2016).

Los opioides se unen a receptores específicos, ubicados en todo el

sistema nervioso central y otros tejidos. Se han identificado 4 tipos de

receptores opioides mu (μ, con subtipos μ1 y μ2), kappa (κ), delta (δ) y sigma

(σ). Todos los receptores opioides se acoplan a las proteínas G, la unión de un

agonista a un receptor opioide provoca hiperpolarización de la membrana, los

opioides inhiben los canales de calcio dependiente de voltaje y activan la

rectificación interna de los canales de potasio (Morgan, 2018).

Independientemente de la vía de administración, los opioides necesitan

atravesar la barrera hematoencefálica (BBB) para causar analgesia. Los dos

principales mecanismos de transporte son la difusión pasiva y el transporte

activo, siendo el primero el método más predominante. Aunque la difusión

pasiva de los opioides a través de la BBB se acepta como el principal

mecanismo cinético mecanismo de acción, no puede explicar completamente la

cinética de los opioides en el SNC (Farag et al, 2018).

Cuando los opioides se inyectan en el espacio epidural, los mecanismos

de difusión pasiva y los mecanismos de transporte activo hacen llegar el

fármaco a través de la membrana hematoencefálica y al cerebro. Cuando los

opioides se inyectan por vía intratecal, también alcanzan receptores situados

32
en la médula espinal por difusión. Los factores que rigen la cinética de los

opioides intratecales son la baricidad, la temperatura, el volumen, la velocidad

de administración y la solubilidad de los lípidos, (Farag et al, 2018).

La difusión de los opioides intratecales parece estar inversamente

relacionada con la solubilidad de los lípidos. Esto explica por qué la morfina

muestra una importante difusión rostral tras la administración intratecal en

comparación con el sufentanilo o el fentanilo, que proporcionan una distribución

más segmentada (analgesia), (Farag et al, 2018).

Concepto de morfina

La morfina es una sustancia psicoactiva derivada de la planta del opio o

adormidera. Esta droga es como el resto de los derivados del opio un potente

agente depresor del sistema nervioso, formando parte del grupo de sustancias

psicolépticas. De este modo, tiene efectos que principalmente se asocian a la

disminución de la actividad cerebral y que provocan un poderoso efecto

relajante, analgésico y narcótico. De hecho, su propio nombre evoca estos

efectos, pues proviene de la figura griega de Morfeo, (Castillero, 2016).

La morfina es un opioide prototipo y es el “fármaco de referencia” con el

cual se compara a todos los demás analgésicos. Aunque la semivida

plasmática del fármaco es de casi 2 h, su duración analgésica es cercana a 4 a

5 h. Sufre glucuronización hepática a morfina-6-glucurónido y morfina-3-

glucurónido y ambos metabolitos se excretan por vía renal. La morfina-6-

glucurónido es un metabolito activo de la morfina y parece causar la mayor

parte de la analgesia asociada con la dosificación crónica del fármaco. En

cambio, se considera que la morfina-3- glucurónico carece de actividad

analgésica, (Barash, P. et al., 2018).

33
 El uso de la morfina es muy extendido a nivel médico como anestésico y

analgésico a la hora de combatir los dolores propios de algunas cirugías o de

enfermedades como el cáncer. La morfina es uno de los analgésicos más

potentes que se conocen, provocando la ausencia de percepción de dolor en la

mayor parte de los casos. El dolor que producen cánceres, traumatismos,

infartos o cirugías puede ser tratado médicamente con morfina o algún

derivado de ésta. (Castillero, 2016).

Concepto de Fentanilo

El fentanilo es un agonista puro y selectivo del receptor opioide mu, con

una potencia de entre 50 y 150 veces superior a la de la morfina. Tiene una alta

liposolubilidad, por lo que atraviesa muy bien las membranas celulares y la

barrera hematoencefálica. Su gran potencia y buena tolerabilidad

cardiovascular le confieren de un índice terapéutico muy favorable, siendo el

opioide más empleado en anestesia quirúrgica cardiovascular y en las

unidades de vigilancia intensiva, (Alamo et al, 2017).

La farmacocinética del fentanilo sigue un patrón tricompartimental, con

un compartimiento central formado por los órganos más vascularizados

(cerebro, corazón, pulmón, hígado y riñón). Tras la administración i.v. penetra

con gran rapidez en el SNC, alcanzándose el máximo de acción central en 4-5

min. Posteriormente se redistribuye pudiéndose acumular en tejidos muscular y

adiposo. Se absorbe por el tracto gastrointestinal, pero sufre un metabolismo

intestinal y hepático (metabolismo de primer paso) que le da una

biodisponibilidad de tan solo un 30 %, (Alamo et al, 2017).

34
 La eficacia analgésica de fentanilo se manifiesta con niveles de 0,3 a 1,2

ng/ml, y la depresión respiratoria entre los 10 y 20 ng/ml, datos indicativos de

un buen margen terapéutico, (Alamo et al, 2017)

Combinación de Anestésico Local con Opioides

Los opioides son los analgésicos más potentes y eficaces disponibles,

sin embargo, su uso está limitado debido a la gravedad y la incidencia de

efectos indeseables. Los opioides se utilizan en anestesiología con el fin de

obtener analgesia tanto en el periodo intraoperatorio, como en el tratamiento

del dolor agudo y crónico, (Morgan, 2018)

Se suelen utilizar como coadyuvantes de los anestésicos locales para

potenciar, reforzar y prolongar el efecto analgésico de éstos. Otras razones

para emplear estos fármacos añadidos a los anestésicos locales (AL) son, por

un lado, mejorar la calidad y duración del bloqueo espinal y, por otro, reducir la

dosis del AL inyectado para disminuir su toxicidad (Ruiz, C, 2015).

Los opioides se usan con frecuencia como fármacos premedicantes

antes de la anestesia y la cirugía debido a sus propiedades sedantes,

ansiolíticas y analgésicas. También se usan intraoperatoriamente como parte

de la inducción, el mantenimiento y la preparación para la analgesia

posoperatoria, (Katzung, 2019).

Una combinación de anestésico local-opioide proporciona una analgesia

postoperatoria superior (incluido un mejor alivio del dolor dinámico), limita la

regresión del bloqueo sensitivo y, posiblemente, disminuye la dosis de

anestésico local administrado. La elección del anestésico local para la infusión

epidural continua varía. En general, la bupivacaína, la ropivacaína o la

35
levobupivacaína son las elegidas debido al bloqueo sensitivo clínico diferencial

y preferente con mínima alteración de la función motora. (Miller, 2015).

El alivio del dolor que causan los opioides parecidos a la morfina es

relativamente selectivo, de modo que no se ven afectados otros tipos de

sensaciones. Los pacientes suelen decir que el dolor está aún presente, si bien

lo sienten como más llevadero, (Miller, 2015).

Tiempo de analgesia de la morfina + bupivacaina

Debido a su acción directa sobre las neuronas del asta dorsal superficial

de la columna vertebral, los opioides también pueden usarse como analgésicos

regionales, por la administración en los espacios epidural o subaracnoideo de

la columna vertebral. Varios estudios han demostrado que se puede lograr una

analgesia duradera con efectos adversos mínimos mediante la administración

epidural de 3-5 mg de morfina, seguida de una infusión lenta a través de un

catéter colocado en el espacio epidural, (Katzung, 2019).

El uso de opioide intratecal y epidural es una práctica común para la

analgesia posoperatoria y puede reducir la cantidad de opioides sistémicos, lo

que reduce otros efectos secundarios relacionados con los opioides, como la

sedación o el estreñimiento, (Katzung, 2019).

Los opiáceos hidrofílicos, como la morfina, producen una analgesia

espinal excelente y selectiva debido a su pequeño volumen de distribución y su

escaso aclaramiento del LCR. El comportamiento de la morfina se relaciona

con su alta hidrosolubilidad y su alto estado de ionización, que produce una

concentración importante en el LCR, difundiendo lentamente en él hacia los

receptores específicos de la médula espinal. Esto conlleva un inicio de acción

36
lento (más de 30 min) y un efecto analgésico prolongado (entre 16-24 h), (Ruiz,

C, 2015).

Los opiáceos lipofílicos, tienen un perfil clínico más favorable debido a

su rápido comienzo de acción (algunos minutos) y menor duración de acción

(1-4 h). Debido a su lipófilia, se fijan con rapidez a los receptores de la médula

espinal, por lo que tienen una menor migración rostral en el LCR y un riesgo

inferior de depresión respiratoria. La adición de fentanilo a la anestesia espinal

produce un efecto analgésico sobre el dolor visceral y somático, sin afectar al

bloqueo simpático, (Ruiz, C, 2015)

Anestesia en ortopedia

Las cirugías ortopédicas que comprenden la extremidad inferior figuran

entre las más comunes en Estados Unidos. Para cirugía de las extremidades

inferiores puede utilizarse anestesia general y/o regional. Sin embargo, hay

evidencia de que la regional disminuye la mortalidad y la morbilidad, sobre todo

en personas frágiles de edad más avanzada. La anestesia regional también

proporciona control superior del dolor postoperatorio para procedimientos como

artroplastia total de rodilla y reconstrucción del pie, (Barash, P. et al., 2018).

El manejo perioperatorio del paciente sometido a cirugía ortopédica

comprende el conocimiento de las técnicas quirúrgicas ortopédicas y de las

complicaciones asociadas, incluso lesión nerviosa. Un método multimodal que

incluya bloqueos nerviosos neuroaxiales, periféricos o ambos puede fomentar

la recuperación y mejorar los resultados funcionales, (Barash, P. et al., 2018).

37
 Capítulo 3: Metodología de la Investigación

Unidad de Análisis

La unidad de análisis de esta investigación serán todos los pacientes

que se les realizo una cirugía de reducción abierta más fijación interna con

clavo centro medular bloqueado de tibia y que se someterán a bloqueo

subaracnoideo con bupivacaina en el hospital Traumatológico y Quirúrgico

Profesor Juan Bosch durante el periodo febrero-junio del 2021.

Universo y Población

La población con la que se realizó la investigación fueron los pacientes

cuyo trauma requiere la realización de una cirugía de reducción abierta más

fijación interna con clavo centro medular bloqueado de tibia y que se someterán

a bloqueo subaracnoideo con bupivacaina, dicha población cumplió con los

criterios de inclusión de la investigación, dividiéndose en dos grupos: Grupo A

Bupivacaina + morfina, Grupo B Bupivacaina + fentanilo.

Determinación del Tamaño de la Muestra

Como herramienta para la determinación de la muestra se utilizo

Técnica de Elección de la Muestra

Se incluyeron todos los pacientes que se les realizo una cirugía de

reducción abierta más fijación interna con clavo centro medular bloqueado de

tibia sometidos a bloqueo subaracnoideo, se utilizó un método no probabilístico

con una técnica de muestreo por conveniencia donde se comparó la efectividad

de la morfina y el fentanilo con esta técnica anestésica, dicha muestra se

dividió en un Grupo A Bupivacaina + morfina, Grupo B bupivacaina + fentanilo.

Se recolecto la información de manera escrita en el instrumento

diseñado para este fin (poner anexo) y posteriormente se ingresó a una base

38
de datos generada en Microsoft Excel para el almacenamiento de la

información, estableciendo el rango de valores permitidos en el caso de las

variables cuantitativas, permitiendo la codificación y análisis de los datos

utilizando el programa Epi-Info.

Criterios de inclusión. Para poder ser parte del estudio se deberán de

cumplir con las siguientes características:

1. Pacientes que serán sometidos a reducción abierta más fijación

interna con clavo centro medular bloqueado de tibia en el Hospital

traumatológico y Quirúrgico Profesor Juan Bosch.

2. Pacientes cuya técnica anestésica sea un bloqueo subaracnoideo.

3. Pacientes clasificados en estado físico de la Sociedad Americana de

Anestesiología como ASA I y ASA II.

4. Pacientes que acepten participar en el estudio con la firma del

consentimiento informado.

Criterios de exclusión. Incluirá aquellos pacientes que no cumplan con

las características para la muestra a estudiar:

1. Pacientes que a pesar de tener los criterios de inclusión se

nieguen a firmar el consentimiento informado y participar de la

investigación.

2. Pacientes que requieran una técnica anestésica diferente al

bloqueo subaracnoideo.

3. Pacientes con una puntación ASA mayor o igual a III.

4. Pacientes con antecedentes de alergia a los medicamentos del

estudio.

39
Diseño de la investigación

Tipo de diseño. Se realizo un estudio comparativo, longitudinal,

prospectivo y experimental, ya que se desea determinar la eficacia analgésica

de la morfina y el fentanilo por vía subaracnoidea para el manejo del dolor en

cirugía de reducción abierta más fijación interna con clavo centro medular

bloqueado para tibia.

El Tipo de Investigación corresponde a un estudio de Campo donde

fueron seleccionados de manera directa aquellos pacientes que se les realizo

una cirugía de reducción abierta más fijación interna con clavo centro medular

bloqueado de tibia con anestesia vía subaracnoidea y como coadyudante

analgesia con morfina o fentanilo en el Hospital Traumatológico Y quirúrgico

Profesor Juan Bosch, en el periodo Enero-Junio del 2021, dichos pacientes

firmaron el consentimiento informado y cumplieron con los criterios de

inclusión.

Enfoque de la Investigación. El enfoque del estudio es cuantitativo, ya

que se empleó un cuestionario para la recolección y análisis de los datos tanto

a los pacientes que recibieron morfina o fentanilo con el bloqueo subaracnoideo

en cirugía de reducción abierta más fijación interna con clavo centro medular

bloqueado de tibia, con el fin de demostrar la eficacia analgésica de la morfina

y el fentanilo por vía subaracnoidea para el manejo del dolor en esta cirugía;

con la finalidad de dar respuesta al planteamiento del problema y a las

hipótesis propuestas por los investigadores.

Alcance de la Investigación. Esta investigación tiene un alcance de

tipo exploratorio, ya que se está determinando la eficacia analgésica de morfina

y el fentanilo por vía subaracnoidea en la cirugía de reducción abierta más

40
fijación interna con clavo centro medular bloqueado de tibia, por lo tanto este

alcance nos permitió examinar el tema, el cual ha sido muy poco estudiado en

nuestro país Republica Dominicana, así como también estudiar las variables

para establecer comparaciones, ayudando a los investigadores a disponer de

beneficios y prioridades sobre la investigación para futuros estudios.

Instrumentos Utilizados

Para el inicio de recolección de datos e información relacionada con las

variables y los objetivos, se solicitó una carta a la escuela de medicina de la

Universidad Católica del Cibao (UCATECI) dirigida al Dr. Cristóbal Mata

(Encargado del departamento de enseñanzas) del Hospital Traumatológico Y

quirúrgico Profesor Juan Bosch, la cual solicitaba permiso para recibir

información sobre la estadística de los pacientes que se le realizó una cirugía

abierta más fijación interna con clavo centro medular bloqueado de tibia con

analgesia vía subaracnoidea, además de solicitar permiso para la recolección

de datos en dicha institución, la misma fue aceptada con respuesta 2 semanas

después de haberse realizado la solicitud, inmediatamente se procedió a

utilizar la información proporcionada por la institución.

El instrumento utilizado fue un cuestionario de (#de preguntas) de tipo

cerradas y abiertas, para poder obtener la información útil, verídica y de calidad

necesaria para cumplir las necesidades de esta investigación, utilizando para

su realización un acuerdo o consentimiento informado, el cual establecía que

los pacientes nos daban el permiso de utilizar la información obtenida en esta

investigación. El cuestionario consto de dos partes una manejada por el

paciente y la otra parte manejada por los investigadores.

41
 El cuestionario se les aplico a los pacientes que fueron sometidos a

cirugía de reducción abierta más fijación interna con clavo centro medular

bloqueado de tibia con anestesia vía subaracnoidea con Bupivacaina + Morfina

y bupivacaina + fentanilo, luego de salir de la cirugía, dichos pacientes

cumplieron previamente con los criterios de inclusión. El acápite

correspondiente a los investigadores fue llenado con la información de los

expedientes de los pacientes sobre el proceso quirúrgico y anestésico; El

cuestionario fue realizado por los investigadores en base a las variables y

objetivos establecidos y validado por expertos en el área de investigación.

Validación del Instrumento

Para la validación del instrumento fueron seleccionados 3 expertos en el

área, a los cuales se les solicito su opinión profesional sobre el mismo, se les

entregó un material el cual contenía el título de la tesis, el planteamiento del

problema, las variables, operacionalización de las variables y el cuestionario.

En un acápite de la hoja de validación se les pidió colocar sus

recomendaciones u observaciones sobre el instrumento y estas fueron

utilizadas como conclusiones en la validación del instrumento.

El experto #1…

Recolección de Datos

Para la recolección de datos de esta investigación se llevó a cabo el

siguiente esquema: (a) Carta a la escuela de Medicina, solicitando aprobación

del estudio, (b) Carta de aprobación del estudio al departamento de

enseñanzas del Hospital Traumatológico y Quirúrgico Profesor Juan Bosch, (c)

Carta de aprobación al encargado del manejo de estadísticas en dicho centro

de salud, (d) Carta de aprobación a los especialistas encargados del

42
departamento de Anestesiología en dicho centro, (e) Levantamiento de

información durante el periodo febrero-junio del 2021 a través del cuestionario

que fue validado para la investigación.

Los datos fueron recolectados por los sustentantes de esta

investigación, los mismo hicieron la recolección en sus días libres de servicios

hospitalarios, ya que cursamos por el Internado Medico Rotatorio durante esta

investigación; Los datos se obtuvieron eligiendo pacientes que cumplieran los

criterios de inclusión hasta alcanzar la cantidad necesaria para cubrir la

muestra, y fueron registrados de manera estadística por los sustentantes de

esta investigación, el tiempo empleado fue el necesario para recolectar la

muestra mínima aceptable y a los pacientes se les aplico un consentimiento

informado, donde se les explico en qué consistía el cuestionario y sobre el

propósito de la investigación.

Método de Análisis de Datos

Los resultados del cuestionario fueron tabulados, utilizando el programa

EPIINFO 7 en su versión 7.2.1.0, se digitaron las informaciones obtenidas y

posteriormente se analizó la información, construyendo tablas simples y

cruzadas para la interpretación de esos resultados. Para las tablas cruzadas se

utilizaron las variables (eficacia de analgesia postoperatoria, relación entre la

intensidad del dolor y la duración del procedimiento quirúrgico y uso de

medicación de rescate).

Para la interpretación de las tablas cruzadas se procedió a identificar si

había asociación estadística, a través de la prueba del Chi cuadrado (X2) el

cual debe ser >3 para que exista asociación estadística entre las variables

43
cruzadas; Se verificó la significancia estadística a través de la prueba de p-

valor, el cual si es <0.05 la tabla cruzada tiene valor.

Criterios Éticos

Para el mejor desarrollo de la investigación se crearán pautas éticas

para una mejor relación y comunicación entre pacientes, doctores especialistas

y los investigadores sustentantes de esta investigación. Se les explico a los

pacientes en que consiste la investigación y el objetivo general de la misma.

Durante la entrevista para la aplicación del cuestionario se les informo que la

participación de la investigación es voluntaria, en caso de que se generara una

pregunta o duda esta podrá ser hecha a los investigadores sin que afecte a

ninguna de las partes, si la persona estuvo de acuerdo se procedió a la firma

del consentimiento informado y a la realización de la investigación aplicando el

cuestionario.

En esta investigación se respetarán los criterios de confidencialidad, el

principio de autonomía, beneficencia, no maleficencia y de justicia, con los

cuales nos apegamos al cumplimiento de las normas éticas internacionales.

Criterio de Confidencialidad. La información Personal de cada

paciente solo será utilizada por esta investigación y por investigaciones futuras

similares, sin ser expuestos los pacientes.

Criterio de Autonomía. El paciente está en su derecho de expresar

opiniones, incomodidades y retirarse del estudio.

Criterio de Beneficencia. Con esta investigación se trata de producir un

beneficio al paciente, en este caso disminuir la necesidad de medicación de

rescate para el dolor, disminuir la dependencia de los mismos, para que el

44
paciente tenga una mejor recuperación y se incorpore a sus actividades

rutinarias lo más rápido posible posterior a la cirugía.

Criterio de Justicia. Durante la investigación se respetó los derechos

de los pacientes, especificándoles que tenían el derecho a negarse a participar

de la investigación y también que su información no sería divulgada

públicamente.

Consentimiento Informado. Para dicha investigación se someterá a

cada participante a la firma de un consentimiento informado en el cual

expresará voluntariamente su intención de participar en la investigación, luego

de haber comprendido los objetivos de la misma. Cada paciente deberá tener

la capacidad de tomar sus propias decisiones sin manipulación ni persecución,

además deberá comprender todo lo relevante a la investigación. Dicho

consentimiento fue Anexado a la investigación en el apéndice (falta el

apéndice).

Limitaciones de la investigación

Durante la investigación se presentaron algunos percances que

interfirieron en la misma. Citaremos algunas de las limitaciones que interfirieron

de manera directa o indirecta en la investigación

45
 Apéndice A

Carta Dirigida Al departamento de Enseñanza del Hospital Traumatológico

y Quirúrgico Profesor Juan Bosch

46
47
 Apéndice B

Carta Dirigida al Asesor Científico Para Fines de Conocimiento del

Trabajo de Investigación

48
 Apéndice C

Consentimiento Informado Aplicado a las pacientes

49
 Universidad Católica del Cibao
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina
CONSENTIMIENTO INFORMADO

Este Formulario de consentimiento informado se dirige a los usuarios de los

departamentos de Ortopedia y Anestesiología del Hospital Traumatológico y
Quirúrgico Profesor Juan Bosch, Que fueron sometidos a una cirugía de
reducción Abierta más fijación interna con clavo centromedular bloqueado de
tibia con analgesia vía subaracnoidea, periodo Enero-junio del 2021.

Somos Yareisy Gil y Army Garcia, estudiantes de medicina de UCATECI,

estamos investigando sobre la eficacia analgésica de la Bupivacaina+Morfina
vs bupivacaina vía subaracnoidea para el manejo del dolor en cirugía de
reducción abierta más fijación interna con clavo centromedular bloqueado para
tibia. Ya que es una problemática poco estudiada, le daremos información e
invitaremos a participar de esta investigación. Antes de decidir puede hablar
con alguien que se sienta cómodo sobre la investigación. Puede que haya
algunas palabras que no entienda. Por favor, Puede interrumpir en cualquier
momento pidiendo que se le aclare la información que no entiende.

Esta investigación incluirá un cuestionario, el cual se le será entregado luego

de haber firmado este consentimiento y estar de acuerdo con participar de la
investigación.

Están Invitados todos los pacientes que fueron sometidos a cirugía de

reducción abierta más fijación interna con clavo centromedular bloqueado para
tibia cuya Anestesia fue vía subaracnoidea en el periodo Enero-Junio 2021.

50
Su participación en esta investigación es totalmente voluntaria. Usted puede
elegir participar o no hacerlo. El tiempo requerido para llenar el cuestionario
será el que usted considere necesario.

Su participación en esta investigación nos puede ayudar a encontrar una

respuesta a las preguntas de investigación. Y buscar soluciones a las
problemáticas encontradas, lo cual es un beneficio para mejorar la forma de
manejar el dolor postquirúrgico y así mejorar la calidad de vida de los pacientes
que se sometan a esta cirugía.

La información que recolectemos durante esta investigación se mantendrá de

manera confidencial, nosotras no compartiremos la identidad de aquellos que
participen en la investigación. La información acerca de usted que se recogerá
durante la investigación será puesta fuera de alcance y nadie sino los
investigadores. Cualquier información acerca de usted tendrá un número en
vez de su nombre. Solo los investigadores sabrán cuál es su número y se
mantendrá la información segura.

Yo He leído la información proporcionada

o me ha sido leída. He tenido la oportunidad de preguntar sobre ella y se me ha
contestado satisfactoriamente las preguntas que he realizado. Consiento
voluntariamente participar en esta investigación como participante y entiendo
que tengo el derecho de retirarme de la investigación en cualquier momento sin
que me afecte en nada.

Firma del participante: Fecha:

51
 Apéndice D

Instrumento aplicado a los pacientes

52
 Universidad Católica del Cibao
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina

Estudio comparativo de la eficacia analgésica de la Bupivacaina+Morfina vs

bupivacaina vía subaracnoidea para el manejo del dolor en cirugía de reducción
abierta más fijación interna con clavo centromedular bloqueado para tibia en el
HTQOJB, enero-junio 2021.

HERRAMIENTA DE RECOLECCION DE DATOS

No. de Paciente: No. de Expediente:

INFORMACION MANEJADA POR EL PACIENTES

Marcar con una X la respuesta que corresponda a sus Datos.

1. ¿En cuál de los siguientes rangos de edad se encuentra?

A. 15-29
B. 30-39
C. 40-49
D. 50 o mas

2. Sexo:
A. Femenino
B. Masculino

3. ¿Padece alguna de las siguientes enfermedades?

A. Diabetes Mellitus
B. Hipertensión Arterial
C. Neuropatías
D. obesidad
E. Ninguna

4. ¿Utilizaba usted algún analgésico antes de realizarse el procedimiento?

A. Si
B. No

5. ¿En caso de que su respuesta sea Si en la pregunta anterior, que

Medicamento Tomaba?

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 6. identifique su dolor en la escala análoga visual

6H 12H 24H

7. ¿características del dolor?

A. Late
B. Martillea
C. Pincha
D. Quema
E. Hormigueo

8. ¿Ha presentado algún efecto no deseado luego del procedimiento?

A. Si
B. No

9. ¿En caso de que su respuesta sé Si en la pregunta anterior, cuál de los

siguientes efectos ha presentado?
A. Comezón o Rash
B. Somnolencia
C. Dolor de Cabeza
D. Mareos
E. Vómitos
F. Tos
G. Retención Urinaria
H. Ninguno

54
10. ¿Le indicaron Analgésicos luego del procedimiento?
A. Si
B. No

11. ¿En caso de que su respuesta sé Si en la pregunta anterior, que

medicamento(s) le indicaron?
A. Tramadol
B. Morfina
C. Diclofenac
D. Ibuprofeno
E. Acetaminofén
F. Ninguno

PREGUNTAS MANEJADAS POR EL INVESTIGADOR

Marcar con una X la respuesta que corresponda a sus Datos.

12. Estado físico según la Sociedad Americana de Anestesiología

A. ASA I
B. ASA II
C. ASA III
D. ASA IV
E. ASA V
F. ASA VI

13. ¿Grado de lesión en tejido blando durante el trauma?

A. Mínimo
B. Moderado
C. Grave

14. Tiempo del procedimiento quirúrgico

15. ¿Se le administro Morfina con el bloqueo Subaracnoideo?

A. Si
B. No

16. ¿Dosis de Morfina administrada?

17. ¿Se le administro fentanilo con el bloqueo Subaracnoideo?

A. Si
B. No

18. ¿Dosis de fentanilo administrada?

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56