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Apego precoz y manejo de dolor

postoperatorio con morfina en anestesia
intratecal en cirugía ginecoobstétrica de la
Maternidad Matilde Hidalgo de Procel en el
período comprendido entre enero y junio del
2023

Propuesta de artículo científico presentado

Jornada Ginecoobstétrica 2023

ARTÍCULO CIENTÍFICO

Por los estudiante:

MD. Farid Anuar ADUM SERRANO
MD. Juan José GÓMEZ MASCOTE

Bajo la dirección de:

Dr. Rafael Salazar

Universidad de Especialidades Espíritu Santo

Facultad de Postgrados
Guayaquil – Ecuador
2023

EAN-P-2022-2026
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Apego precoz y manejo de dolor postoperatorio con morfina en anestesia intratecal en

cirugía ginecoobstétrica de la Maternidad Matilde Hidalgo de Procel en el período
comprendido entre _____2023.

Early attachment and management of postoperative pain with morphine in intrathecal

anesthesia in gynecoobstetric surgery of the Matilde Hidalgo de Procel Maternity in the
period ______ 2023.

Farid Anuar ADUM SERRANO1

Juan José GOMEZ MASCOTE2

Resumen
La intención de este paper es demostrar las ventajas de asociar el apego precoz y el manejo de dolor
postoperatorio
con el uso de morfina intratecal en cirugía obstétricas de la Maternidad Matilde Hidalgo de Procel, mediante la
revisión de historias clínicas e investigación de campo. Para su realización se revisaron documentos digitales y
libros sobre la morfina intratecal y sus efectos secundarios. A través del sistema digital del MSP revisando las
evoluciones médicas y el kardex se obtuvieron los resultados que los pacientes sometidos a anestesia intratecal
con morfina presentaron
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________.
Como conclusión se demostró que el uso de morfina en anestesia intratecal en los pacientes son significativos en
el transoperatorio y postoperatorio lo cual facilita el apego precoz con el infante para su desarrollo.

Palabras claves: anestesia – anestesia espinal – morfina – apego precoz - dolor

postoperatorio

Abstract
The intention of this paper is to demonstrate the advantages of associating early attachment and postoperative
pain management with the use of intrathecal morphine in obstetric surgery of the Matilde Hidalgo Maternity
Hospital in Procel, through the review of medical records and field research. For its realization, digital
documents and books on intrathecal morphine and its side effects were reviewed. Through the digital system of
the MSP reviewing the medical evolutions and the kardex, the results that patients undergoing intrathecal
anesthesia with morphine presented were obtained
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________.
In conclusion, it was demonstrated that the use of morphine in intrathecal anesthesia in patients is significant in
the transoperative and postoperative as well as the prioritization of early attachment.

Keywords: anesthesia – spinal anesthesia – morphine – early attatchment - postoperative

pain

1
Médico. Universidad de Especialidades Espíritu Santo. fadums@uees.edu.ec
2
Médico. Universidad de Guayaquil. jgomezm@uees.edu.ec
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1. Introducción
1.1 Antecedentes
En el primer trabajo elaborado por Lavandier en el año 1980, se realizó un estudio en
pacientes obstétricas donde se administró un bloqueo subaracnoideo con morfina intratecal.
La investigación utilizó un total de 19 pacientes con una edad promedio de 20 a 30 años de
los cuales al total se les realizó técnica de anestesia intratecal con morfina, donde se obtuvo
que el total de los pacientes su analgesia tuvo un período de latencia máxima de 25 a 35
minutos y su duración fue de 4 a 12 horas (1)
Este trabajo se relaciona con el actual en el sentido que el apego precoz se podría realizar con
mayor facilidad si se maneja el dolor postoperatorio adecuadamente reduciendo la estancia
del paciente en el postoperatorio con el uso de morfina intratecal, ya que es un problema más
común de lo habitual, por lo que se va a demostrar su uso en los pacientes postoperatorios.
1.2 Problema
Según Bernal, la definición de problema es todo aquello que se convierte en objeto de
reflexión y sobre el cual se percibe la necesidad de conocer y, por tanto, de estudiar (2). De
esta manera podemos describir que los opioides y su uso en anestesia requiere un
conocimiento amplio de destreza y manejo de dosis además de las técnicas donde se los
requiere, uno de aquellos fármacos es la morfina, la cual se utiliza de manera intravenosa y en
anestesia intratecal, por lo que existen pacientes obstétricas que secundario a intervención
quirúrgica realizan una estancia prolongada en postoperatorio además de efectos secundarios
por analgesia intravenosa causando de esta manera un retraso en el apego precoz con el
recién nacido.
1.3 Importancia y justificación
La siguiente investigación es importante ya que por medio del uso de morfina vía
subaracnoidea en pacientes obstétricas sometidas a diferentes intervenciones quirúrgicas por
medio de anestesia neuroaxial, siendo la morfina como coadyuvante al anestésico local por
vía subaracnoidea con el objetivo de proporcionar analgesia tanto intra como postoperatoria,
la misma permite disminuir la estancia en postoperatorio de la paciente obstétrica y como
objetivo priorizar el apego precoz con el lactante.
Este tema de investigación se justifica ya que se benefician los pacientes, el médico residente
y la unidad asistencial ya que mantendríamos una unidad asistencial dinámica y con
adecuado flujo de pacientes.
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1.4 Objetivo general

Demostrar la eficacia del manejo de dolor postoperatorio con el uso de morfina intratecal en
pacientes obstétricas y por ende permitir el apego precoz con el lactante mediante la revisión
de las historias clínicas e investigación de campo en el área de postoperatorio.
1.4.1 Objetivos específicos
1.- Determinar los efectos de la morfina intratecal.
2.- Definir el apego precoz según las diferentes guías del MSP
3.- Demostrar eficacia de la morfina intratecal, uso y manejo de dolor postoperatorio para
beneficiar el apego precoz.
2. Revisión de literatura
2.1 Marco teórico
La teoría que sustenta este trabajo de investigación es la del investigador Lavandier en el año
1980, se realizó un estudio en pacientes obstétricas donde se administró un bloqueo
subaracnoideo con morfina intratecal. La investigación utilizó un total de 19 pacientes con
una edad promedio de 20 a 30 años de los cuales al total se les realizó técnica de anestesia
intratecal con morfina, donde se obtuvo que el total de los pacientes su analgesia tuvo un
período de latencia máxima de 25 a 35 minutos y su duración fue de 4 a 12 horas (1)
2.2 Marco conceptual
Anestesia
Según la National Library of Medicine (NCBI), la anestesia es un estado caracterizado por la
pérdida de sentimiento o sensación. Esta depresión de la función nerviosa suele ser el
resultado de la acción farmacológica y se induce para permitir la realización de cirugía u
otros procedimientos dolorosos (3).
Según la American Society of Clinical Oncology, describe varios tipos de anestesia, entre las
cuales tenemos la anestesia local, regional y general. La anestesia local es una inyección,
también llamada punción. También se llama anestesia tópica. Su uso principal es para los
procedimientos locales, como por ejemplo, es posible que le administren anestesia para una
biopsia, en la que el médico toma una pequeña muestra de tejido. Puede estar despierto y
alerta una vez que haya recibido el anestésico local. La anestesia regional bloquea el dolor en
un área específica de la superficie corporal. Se describe como una inyección, tal como lo
haría con un anestésico local. La anestesia regional también facilita el manejo del dolor
posterior al procedimiento (4). Según Fox, se describen 2 tipos de anestesia regional: la
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primera como bloqueo de nervio periférico y la segunda es la anestesia neuroaxial. La

anestesia general es similar a quedarse dormido, excepto que no se despierta hasta que
desaparece el efecto de la anestesia. Los médicos suelen utilizar anestesia general para
procedimientos quirúrgicos (5).
Anestesia espinal o intratecal
Según la NCBI, la anestesia espinal es aquel procedimiento en el que consiste en inyectar un
agente anestésico, en el espacio subaracnoideo, donde se encuentran las raíces nerviosas
mediante una aguja de punción que a continuación se retira, brindando de esta forma la
anestesia requerida para el individuo (6).
Morfina
La morfina es un potente analgésico opioide ampliamente utilizado para el tratamiento del
dolor agudo y para el tratamiento a largo plazo del dolor intenso. La morfina es un miembro
de los alcaloides enmarcados en morfinano, que están presentes en la planta de amapola (7)
En el artículo realizado por Aguado en la Habana, indica que la administración intratecal de
morfina debido a su hidrosolubilidad muestra una distribución rostral, lo que provoca
diversos grados de depresión del SNC tanto a nivel espinal como supraespinal. Si bien el
efecto adverso más temido es la depresión respiratoria avanzada, se debe considerar el
impacto sobre el centro vasomotor, que resulta en una vasoplejía que puede expresarse de
diversas formas, entre hipotensión ortostática e hipotensión sintomática del decúbito. Dada la
farmacocinética de la morfina, es probable que los efectos depresores de los centros
vasomotor y respiratorio ocurran dentro de las 5 a 10 horas posteriores a la administración
intratecal, el tiempo que tarda el fármaco en ascender por el tronco. Otros efectos secundarios
tradicionales de la morfina intratecal son; prurito, náuseas, vómitos, sedación y retención
urinaria (8)
Es depositado en el espacio intratecal, a dosis de 100-200 µg, donde produce analgesia hasta
24 horas. Por el período amplio de analgesia no es recomendable su uso en anestesia espinal
para pacientes con procedimientos ambulatorios, ya que presenta alta incidencia de efectos
secundarios, entre los descritos la retención urinaria. Según la literatura, cuando la vida media
de eliminación del líquido cefaloraquídeo es del orden de 73-140 min, indicando su
circulación en el medio por 6 a 12 horas. Se entiende que el tiempo de persistencia en su
biofase medular es mayor que el del espacio subaracnoideo, produce un efecto supraespinal
complementando la analgesia de larga duración (9)
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Se realizó un metanálisis en el British Journal of Anesthesia el cual demostró un aumento en

la incidencia de retención urinaria con opioide intratecal utilizado para cirugía mayor sin
anestesia local. Dado el riesgo de daño del músculo detrusor de una vejiga distendida no
diagnosticada, los pacientes deben ser monitorizados para retención urinaria y cateterizados
en caso de ocurrir (10)
Apego Precoz
El contacto inmediato piel a piel o apego precoz es el acercamiento o contacto físico
inmediatamente después del nacimiento entre el recién nacido y su madre mientras se realiza
el clampeo y corte del cordón umbilical y después del parto (11)
Dolor postoperatorio
Es el que está presente en el paciente debido a la enfermedad, al procedimiento quirúrgico y a
sus complicaciones o a una combinación de ambos, y se caracteriza fundamentalmente por
ser un dolor agudo, limitado en el tiempo, predecible y evitable. Su mal control afecta
negativamente a la calidad de vida, a la recuperación funcional y aumenta el riesgo de
complicaciones postquirúrgicas, y se asocia a un aumento de la morbilidad y de los costes,
aumentando el riesgo de desarrollar dolor crónico persistente. (12)
2.3 Marco legal
En lo correspondiente al aspecto legal, esta investigación se basa en la Constitución del
Ecuador (2008), indicando en el artículo 32, el cual indica que: ¨La salud es un derecho que
garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el
derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social,
los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir” (13)
Además tenemos sustentado en la Ley Orgánica de la Salud (LOS) que sostiene en el artículo
10: “Quienes forman parte del Sistema Nacional de Salud aplicarán las políticas, programas y
normas de atención integral y de calidad, que incluyen acciones de promoción, prevención,
recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos de la salud individual y colectiva, con
sujeción a los principios y enfoques establecidos en el artículo 1 de esta Ley” (14)
En el artículo 207, también menciona que : “la investigación científica en salud así́ como el
uso y desarrollo de la biotecnología, se realizará orientada a las prioridades y necesidades
nacionales, con sujeción a principios bioéticos, con enfoques pluricultural, de derechos y de
género, incorporando las medicinas tradicionales y alternativas”.
3. Metodología
3.1 Método de investigación
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El método usado en este trabajo de investigación fue el analítico descriptivo, puesto que se va
a analizar la relación del manejo de dolor postoperatorio y apego precoz con el uso de
morfina intratecal como un todo para desglosarlo y como segundo punto describirlo para
poder tener como fin la demostración de la relación de los mismos.
3.2 Enfoque de la investigación
El enfoque utilizado en esta investigación fue cuantitativo, ya que se realizará la revisión de
historias clínicas e investigación de campo de las pacientes obstétricas de la MMHP.
3.3 Diseño de la investigación
El diseño de investigación utilizado en el estudio fue no experimental porque no hay
participación directa del investigador, y es transversal porque se va a realizar en un período
de tiempo. Además se realizó en tres etapas: Determinar los efectos de la morfina intratecal,
definir el apego precoz según las diferentes guías del MSP y demostrar eficacia de la morfina
intratecal, uso y manejo de dolor postoperatorio para beneficiar el apego precoz.
3.4 Alcance de la investigación
Según Mellado: "La determinación de los alcances de la investigación inciden no sólo en la
parte operacional del estudio, sino de manera clara y contundente sobre el análisis de los
resultados, tanto para el investigador como para el lector" (15). Por lo tanto, el alcance del
trabajo será determinar la relación entre el manejo de dolor postoperatorio y el uso de
morfina en anestesia intratecal para lograr la creación de una guía de manejo terapéutico y
prevenir la misma, el cual servirá para causar el apego precoz entre la paciente y el lactante.
3.5 Pregunta de investigación
El uso de morfina intratecal es común para el manejo de analgesia intra y postoperatoria en
los pacientes obstétricas, sin embargo la demostración de su efecto en el manejo de dolor
postoperatorio aún se mantiene en estudio, de igual forma que su manejo por lo que nos
preguntamos: ¿Existe alguna relación entre manejo de dolor postoperatorio, apego precoz
temprano y el uso de morfina intratecal?
3.6 Variables de estudio
Las variables son:
Variable independiente: El uso de morfina en anestesia intratecal en pacientes obstétricas
Variable dependiente: Dolor postoperatorio y apego precoz
3.7 Población y muestra
Según López, la definición de población es el conjunto de personas u objetos de los que se
desea conocer algo en una investigación (16). De esta manera la muestra que se obtuvo fue de
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45 pacientes, utilizando los parametros de nivel de confianza del 95% cuyo valor es de
(1,64)², en la cual la proporción esperada de la encuesta, p es de 0,50, q es 0,50 y con un
margen de error del 5%. Esto se determinó basándose en la fórmula:

Figura 1 Fórmula para hallar la muestra de una población finita

Fuente: https://investigacionpediahr.files.wordpress.com/2011/01/formula-para-cc3a1lculo-
de-la-muestra-poblaciones-finitas-var-categorica.pdf

3.8 Método para recolectar datos

La metodología de este trabajo será a través de la revisión de las historias clínicas e
investigación de campo en los pacientes en el área de postoperatorio, se recolectarán la
información de la historia clínica y de campo de las pacientes donde se usó morfina
intratecal, duración de analgesia y estancia en postoperatorio, se registrarán por medio de un
cuadro consolidado.
4. Análisis de resultados
4.1 Técnicas
En la recolección de datos la técnica empleada se realizó a través del sistema digital del MSP
donde se registran los record anestésicos, las evoluciones y kardex correspondientes a los
pacientes que se realizaron procedimientos quirúrgicos, donde se indica el tipo de anestesia
aplicada, medicación administrada tanto intraoperatoria como transoperatoria, además del
estado clínico del paciente, incluyendo complicaciones. Estos datos se registrarán en un
cuadro de excel para su respectiva tabulación e interpretación de resultados.
4.2 Resultados
Los resultados presentados, se obtuvieron de la recolección de datos del sistema digital del
MSP adquiridos tanto de record anestésicos como de evoluciones y kardex de los pacientes
sometidos a procedimientos quirúrgicos en la Maternidad Matilde Hidalgo de Procel, con una
muestra de 45 pacientes que se les realizó con colocación de anestesia intratecal con morfina
en el periodo comprendido entre enero y junio del 2023. Las dosis de morfina intratecal
administrada fue de 200 microgramos de acuerdo al protocolo institucional. Las pacientes
presentaron dolor postquirurgico, evaluado en escala numérica sobre 10, entre 2 y 5, con una
media de 2.71 (tabla 1). El 51.1% de las pacientes presentaron dolor de intensidad 2/10, el
 9

31.1% de intensidad 3/10, el 13.3% de 4/10 y el 4.4% de 5/10. Ninguna paciente reportó
dolor mayor a 5/10 (tabla 2).

Tabla 1. Análisis de media

Min Max Media Std.
Deviation
Intensidad del 2 5 2.71 .869
dolor sobre 10
Edad 18 41 25.58 6.174
Dosis de 18.75 22.50 21.5833 1.62980
Levobupivacaina
en mg

Tabla 2. Tabla de frecuencias de la intensidad del dolor reportado

Intensidad Frequencia Porcentaje Porccentaje
del dolor acumulado
sobre 10
2 23 51.1 51.1
3 14 31.1 82.2
4 6 13.3 95.6
5 2 4.4 100.0
Total 45 100.0

El 82.2% de las pacientes no reportó ningun efecto adverso atribuido a la administración de la

morfina intratecal, mientras que el 17.8% reportó algún efecto adverso leve (tabla 3), como
nauseas (6.7%) y prurito (11.1) (tabla 4). Las pacientes no presentaron otros efectos adversos
reportados en la literatura disponible sobre la administración de morfina intratecal, y los
recien nacidos pudieron realizar sin inconvenientes el correspondiente apego precoz.

Tabla 3. Tabla de frecuencias de efectos adversos

Frequency Percent
No presenta 37 82.2
 10

Sí presenta 8 17.8
Total 45 100.0

Tabla 4. Efectos adversos reportados

Efecto Frequency Percent
Adverso
Ninguno 37 82.2
Nauseas 3 6.7
Prurito 5 11.1
Total 45 100.0

5. Conclusiones
En este trabajo se ha pretendido reportar en una serie de casos, los resultados de la
administración de morfina intratecal en la técnica de anestesia subaracnoidea, para el manejo
del dolor postquirúrgico, favoreciendo el apego precoz del recién nacido con la madre. La
administración de 200mcg de morfina intratecal, de acuerdo al protocolo institucional del
HMHDP, fue tanto efectiva para controlar el dolor, como segura, presentando solo un
pequeño porcentaje de las pacientes efectos adversos, y ninguno severo. Las pacientes que
recibieron la intervención, no requirieron utilizar terapia del dolor convencional con tramadol
ni rescates de otros opioides.
Dentro de las limitaciones enfrentadas en este trabajo, encontramos que la posibilidad de
administrar la intervención se encontraba sujeta a la disponibilidad del fármaco en el stock de
farmacia del hospital. Consideramos además, que se necesita explorar una muestra mayor
para poder detectar tal vez la aparición de algún otro efecto adverso.

En general, la intervención fue efectiva y bien tolerada, por lo que consideramos que el uso
de morfina intratecal en la anestesia raquídea para pacientes sometidas a cesárea segmentaria
permite un adecuado y seguro control del dolor postquirúrgico, sin necesidad de opioides
intravenosos adicionales, favoreciendo así el desarrollo del apego precoz del recién nacido.
.
 11

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