HOJA DE AYUDA ELABORACION ST-7 (TRABAJADOR)

Fecha __________ .

1. Especificar domicilio actual:

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2. Especificar horario de trabajo el día del accidente:

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3. Especificar día de descanso previo al día del accidente:

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4. Especificar fecha y hora en que ocurrió el accidente:

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5. Especificar fecha y hora de suspensión de labores:

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6. Hechos

Favor de especificar de manera breve lo sucedido el día del accidente, indicar cual fue la
lesión, que fue lo que la causo, indicar el día y la hora en la que se acudió al IMSS y el
numero de la UMF, en caso de haber recibido atención medica particular, favor de
indicarlo.

Si el riesgo ocurrió al dirigirse a las instalaciones del cliente o viceversa favor de indicar
el domicilio del mismo y el lugar (calles, avenidas en donde sucedió el incidente).

El día 10 de julio 2020 a las 2:30 de la mañana empecé a sentir un dolor en el brazo
derecho entre el codo y el hombro en el cual era un dolor algo intenso por el que
tuve que bajar el ritmo de mi trabajo. Termine turno y llegando a casa tomé una
pastilla naproxeno y pretendía dormir pero el dolor era más fuerte a lo cual acudí
a mi clínica IMSS 55 para consulta el cual me dirigí a urgencias y me dieron
atención médica
 7. Especificar nombre de la primera persona a la que se le notifico lo sucedido:

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8. Especificar fecha y hora en que se notifico lo sucedido.

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YO ________ ________________________________________HAGO CONSTAR QUE LA

INFORMACIÓN PROPORCIONADA ES VERDADERA.

Firma del colaborador

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