653220515.

xlsx

FORMATO DE FICHA DE VIGILANCIA COMUNAL DEL SERVICIO DE C

FICHA DE VIGILANCIA COMUNAL DEL SERVICIO DE CUIDA

UNIDAD TERRITORIAL

DEPARTAMENTO PROVINCIA

NOMBRE DE COMITÉ DE GESTIÓN

SECCIÓN I: PREGUNTAS PARA LA JUNTA DIRECTIVA DEL COMITÉ DE GESTIÓN

Página 1 Lista Maestra de Documentos Normativos

 653220515.xlsx

Código UTAI-FR-189
IA COMUNAL DEL SERVICIO DE CUIDADO DIURNO (SCD) Versión 00
Página 1 de 2

OMUNAL DEL SERVICIO DE CUIDADO DIURNO (SCD)

N° DE FECHA

DISTRITO CENTRO POBLADO

FECHA DE ENTREVISTA

DD/MM/AAAA

LLENAR Y/O MARCAR

Página 2 Lista Maestra de Documentos Normativos

 653220515.xlsx

FORMATO DE FICHA DE VIGILANCIA COMUNAL DEL SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO A FAMILIAS (SAF)

FICHA DE VIGILANCIA COMUNAL DEL SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO A FAMILIAS (SAF)

UNIDAD TERRITORIAL

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

NOMBRE DE COMITÉ DE GESTIÓN FECHA DE ENTR

DD/MM/AAA

SECCIÓN I: PREGUNTAS PARA LA JUNTA DIRECTIVA DEL COMITÉ DE GESTIÓN LLENAR Y/O M

Página 3 Lista Maestra de Documentos Normativos

 653220515.xlsx

Código UTAI-FR-190
CIA COMUNAL DEL SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO A FAMILIAS (SAF) Versión 00
Página 1 de 1

OMUNAL DEL SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO A FAMILIAS (SAF)

N° DE FECHA

CENTRO POBLADO

FECHA DE ENTREVISTA

DD/MM/AAAA

TIÓN LLENAR Y/O MARCAR

Página 4 Lista Maestra de Documentos Normativos

 653220515.xlsx

FORMATO MATRIZ DE ACCIONE

Página 5 Lista Maestra de Documentos Normativos

 653220515.xlsx

Código
FORMATO MATRIZ DE ACCIONES DE VIGILANCIA Versión
Página

Página 6 Lista Maestra de Documentos Normativos

 653220515.xlsx

UTAI-FR-191
00
1 de 1

Página 7 Lista Maestra de Documentos Normativos

 Código M01.UTAI.FR.074
FORMATO
FICHA DE VIGILANCIA DIRIGIDA A LA JUNTA DIRECTIVA DEL SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO A FAMILIAS (SAF) Versión 00
El miembro del Consejo de Vigilancia aplicara esta ficha a la JUNTA DIRECTIVA
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UNIDAD TERRITORIAL N° DE FICHA

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO CENTRO POBLADO

COMITÉ DE GESTIÓN VISITADO FECHA DE VISITA HORA

DD/ MM /AAAA HH MM

I.- FAMILIAS USUARIAS: NV: NO SE VERIFICO LLENAR Y/O MARCAR

1.1 NÚMERO TOTAL DE NIÑAS Y NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS EN EL CENTRO POBLADO/DISTRITO

1.2 NÚMERO TOTAL DE NIÑOS/NIÑAS MENORES DE 3 AÑOS ATENDIDOS (verificar panel de vigilancia comunitaria de desarrollo infantil)

1.3 NÚMERO TOTAL DE NIÑOS/ NIÑAS MENORES DE 3 AÑOS, QUE TIENEN DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (DNI) (verificar panel de vigilancia comunitaria de desarrollo infantil)

1.4 NÚMERO TOTAL DE NIÑOS/ NIÑAS MENORES DE 3 AÑOS, QUE TIENEN CARNÉ DE ATENCIÓN INTEGRAL - CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO(CRED) (verificar panel de vigilancia comunitaria de desarrollo infantil)

1.5 NÚMERO TOTAL DE NIÑOS/ NIÑAS MENORES DE 3 AÑOS, QUE CUENTAN CON ALGUN SEGURO (SIS, ESSALUD, OTRO) (verificar panel de vigilancia comunitaria de desarrollo infantil)

1.6 NÚMERO TOTAL DE NIÑOS/ NIÑAS MENORES DE 3 AÑOS, CON ALGUNA DISCAPACIDAD (verificar panel de vigilancia comunitaria de desarrollo infantil)

1.7 NÚMERO TOTAL DE GESTANTES VISITADAS (verificar panel de vigilancia comunitaria de desarrollo infantil) (tienen mapeadas a las gestantes de la comunidad)

1.8 NÚMERO TOTAL DE GESTANTES, QUE CUENTAN CON DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI) (verificar panel de vigilancia comunitaria de desarrollo infantil)

1.9 NÚMERO TOTAL DE GESTANTES, QUE TIENEN CARNÉ DE ATENCIÓN INTEGRAL-Control Pre natal (verificar panel de vigilancia comunitaria de desarrollo infantil)

1.10 NÚMERO TOTAL DE GESTANTES, QUE CUENTAN CON ALGUN SEGURO (SIS, ESSALUD, OTRO) (verificar panel de vigilancia comunitaria de desarrollo infantil)

1.11 NÚMERO TOTAL DE NIÑOS/ NIÑAS MENORES DE 3 AÑOS CON ANEMIA (verificar panel de vigilancia comunitaria de desarrollo infantil)

1.12 NÚMERO TOTAL DE NIÑOS/ NIÑAS MENORES DE 3 AÑOS QUE CONSUMEN MICRONUTRIENTES

1.13 NÚMERO TOTAL DE NIÑOS/ NIÑAS MENORES DE 3 AÑOS QUE CONSUMEN SUPLEMENTO HIERRO

1.14 TODOS LOS/LAS FAMILIAS USUARIAS HAN RECIBIDO EN EL AÑO EL KIT DE FAMILIA (verificar en libro de actas del comité de gestión) SI NO NV

1.15 TODOS LOS/LAS FAMILIAS USUARIAS HAN RECIBIDO EN EL AÑO EL KIT DE BUENAS PRACTICAS DE SALUD (verificar en libro de actas del comité de gestión) SI NO NV

1.16 TODOS LAS GESTANTES HAN RECIBIDO EN EL AÑO EL KIT DE GESTANTE(verificar en libro de actas del comité de gestión) SI NO NV

1.17 TODOS LOS/LAS NIÑOS/NIÑAS RECIBEN BUEN TRATO DE LA FACILITADORA O FACILITADOR SI NO NV

II .- ACTORES COMUNALES:

2.1 NÚMERO DE FACILITADORES (verificar en libro de actas del comité de gestión)

2.2 TODAS LAS/LOS FACILITADORAS/RES HAN RECIBIDO CAPACITACIÓN SI NO NV

2.3 TODAS LAS/LOS FACILITADORAS/RES HAN RECIBIDO EL KIT DEL FACILITADOR(verificar en libro de actas del comité de gestión) SI NO NV

2.4 TODAS LAS/LOS FACILITADORAS/RES CUMPLEN CON EL CRONOGRAMA DE VISITA A LAS FAMILIAS USUARIAS(verificar anexo 3.1:cronograma de visitas) SI NO NV

2.5 TODAS LAS/LOS FACILITADORAS/RES RECIBEN VISITA DEL ACOMPAÑANTE TECNICO EN EL MES(verificar cronograma de acompañante técnico) SI NO NV
2.6 TODAS LAS/LOS FACILITADORAS/RES HAN PARTICIPADO DE LA REUNIÓN DE SOCIALIZACION TRIMESTRAL(verificar en libro de actas del comité de gestión) SI NO NV
 Código M01.UTAI.FR.074
FORMATO
FICHA DE VIGILANCIA DIRIGIDA A LA JUNTA DIRECTIVA DEL SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO A FAMILIAS (SAF) Versión 00
El miembro del Consejo de Vigilancia aplicara esta ficha a la JUNTA DIRECTIVA
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III.- COMITÉ DE GESTIÓN: NV: NO SE VERIFICO MARCAR

3.1 LOS INTEGRANTES DEL COMITÉ DE GESTIÓN HAN RECIBIDO CAPACITACIÓN EN SUS ROLES Y FUNCIONES SI NO NV

3.2 EL COMITÉ DE GESTIÓN RECIBIO CAPACITACIÓN EN ELABORACIÓN DEL PLAN DE TRABAJO SI NO NV

3.3 EL COMITÉ DE GESTIÓN CUENTA CON SU PADRON NOMINAL DE USUARIOS SI NO NV

3.4 LOS INTEGRANTES DEL COMITÉ DE GESTIÓN HA RECIBIO CAPACITACIÓN EN MANEJO DE RECURSOS Y JUSTIFICACIÓN DE GASTOS SI NO NV

3.5 EL COMITÉ DE GESTIÓN REALIZO EL REQUERIMIENTO DE RECURSOS FINACIEROS OPORTUNAMENTE (solo si durante el mes de visita realizo el requerimiento) SI NO NV

3.6 EL COMITÉ DE GESTIÓN REALIZA EL PAGO OPORTUNO A LAS/LOS FACILITADORAS/RES SI NO NV

3.7 EL COMITÉ DE GESTIÓN REALIZA OPORTUNAMENTE LA JUSTIFICACION MENSUAL DE LOS GASTOS SI NO NV

3.8 EL COMITÉ DE GESTIÓN RECIBIO VISITA DEL ACOMPAÑANTE TÉCNICO EN EL ÚLTIMO MES (verificar en el Libro de Actas) SI NO NV

3.9 EL COMITÉ GESTION CONOCE EL CRONOGRAMA DEL ACOMPAÑANTE TECNICO (verificar panel informativo) SI NO NV

3.10 EL COMITÉ DE GESTIÓN RECIBIO VISITA DEL ESPECIALISTA INTEGRAL EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES (verificar en el Libro de Actas) SI NO NV

3.11 EL COMITÉ DE GESTIÓN INFORMO EN ASAMBLEA COMUNAL DE LOS GASTOS REALIZADOS EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES SI NO NV

COMENTARIOS Y/U OBSERVACIONES:

RECOMENDACIONES Y/O SUGERENCIAS:

NOMBRE Y FIRMA DEL MIEMBRO DEL CONSEJO DE VIGILANCIA NOMBRE Y FIRMA DE INFORMANTE PRINCIPAL: MIEMBRO/S DE LA JUNTA DIRECTIVA DEL COMITÉ DE GESTIÓN

…………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………..

NOMBRES Y APELLIDOS: NOMBRES Y APELLIDOS:

DNI: CARGO: DNI: CARGO:
 Código M01.UTAI.FR.075
FORMATO
FICHA DE VIGILANCIA DIRIGIDA A LA FAMILIA USUARIA DEL SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO A FAMILIAS (SAF) Versión 00
El miembro del Consejo de Vigilancia aplicará esta ficha a la Familia Usuaria que recibe la visita
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UNIDAD TERRITORIAL N° DE FICHA

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO CENTRO POBLADO

COMITÉ DE GESTIÓN VISITADO FECHA DE VISITA HORA

FACILITADORA ASIGNADA DD/ MM /AAAA HH MM

NOMBRE DEL NIÑO/NIÑA/GESTANTE QUE

RECIBE LA VISITA FECHA DE INGRESO AL PROGRAMA DD/ MM /AAAA

I.-SOBRE EL FACILITADOR: NV: NO SE VERIFICO MARCAR

1.1 USTED CONOCE AL FACILIADOR/A DE SU COMUNIDAD/SECTOR SI NO NV

1.2 USTED PARTICIPA DURANTE LA VISITA DEL FACILITADOR/A SI NO NV

1.3 EL/LA FACILITADOR/A VISITA SU HOGAR AL MENOS UNA VEZ A LA SEMANA SI NO NV

1.4 USTED RECIBIO EL KIT DE FAMILIA SI NO NV

1.5 USTED RECIBIO EL KIT DE BUENAS PRACTICAS DE SALUD SI NO NV

1.6 USTED RECIBIO EL KIT DE LA GESTANTE SI NO NV

II.- SOBRE LA VISITA A LA FAMILIA:

2.1 EL/LA FACILITADOR/A CUMPLE CON LA FECHA Y HORARIO ACORDADO CON USTED SI NO NV

2.2 EL/LA FACILIADOR/A CUMPLE EL TIEMPO PROGRAMADO DE LA VISITA AL NIÑO (60 MINUTOS) SI NO NV

2.3 EL/LA FACILIADOR/A CUMPLE EL TIEMPO PROGRAMADO DE LA VISITA A LA GESTANTE (45 MINUTOS) SI NO NV
2.4 EL/LA FACILITADOR/A LE ENSEÑO/PRACTICO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES DEL SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO A FAMILIAS (Preguntar cada una de ellas):

2.4.1- Como lavar las manos de su niño/niña SI NO NV

2.4.2- Informo la preparación y ventajas de una alimentación nutritiva con productos locales: Ricos en hierro, etc. SI NO NV
2.4.3- Como preparar micronutrientes para su niña /niño SI NO NV
2.4.4- Como almacenar y preparar el agua para consumo, como agua segura. SI NO NV
2.4.5- Como jugar con su niño/niña SI NO NV
2.4.6- Como hablarle a su niño/niña SI NO NV
2.4.7- Como cantarle, contarle historias y cuentos a sus niña/niño. SI NO NV

2.5 EL/LA FACILITADOR/A APOYO A IMPLEMENTAR UN ESPACIO DE JUEGO LIMPÍO Y SEGURO PARA SU NIÑO/NIÑA SI NO NV

2.6 EL/LA FACILITADOR/A APOYO A IMPLEMENTAR UN ESPACIO DE ASEO LIMPÍO Y SEGURO PARA SU NIÑO/NIÑA SI NO NV

2.7 EL/LA FACILITADOR/A BRINDA UN BUEN TRATO A USTED Y SU NIÑO/NIÑA EN TODO MOMENTO SI NO NV

2.8 ESTA SATISFECHO CON EL SERVICIO QUE LE BRINDA EL/LA FACILITADOR/A: (Explique) SI NO NV

COMENTARIOS Y/U OBSERVACIONES:

RECOMENDACIONES Y/O SUGERENCIAS:

NOMBRE Y FIRMA DEL MIEMBRO DEL CONSEJO DE VIGILANCIA NOMBRE Y FIRMA DEL CUIDADOR PRINCIPAL (MADRE, PADRE O TUTOR)

……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….
NOMBRES Y APELLIDOS: NOMBRES Y APELLIDOS:
DNI: CARGO: DNI:
 Código M01.UTAI.FR.0XX
FORMATO
FICHA DE VIGILANCIA DE FUNCIONAMIENTO DEL LOCAL DEL SERVICIO DE CUIDADO DIURNO (SCD) Versión 00
El miembro del Consejo de Vigilancia aplicara esta ficha en local del Servicio de Cuidado Diurno
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UNIDAD TERRITORIAL N° DE FICHA

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO CCPP/DIRECCIÓN

COMITÉ DE GESTIÓN VISITADO FECHA DE VISITA HORA

NOMBRE DEL LOCAL DE SCD VISITADO DD/ MM /AAAA HH MM

CENTRO INFANTIL DE ATENCION

TIPO LOCAL VISITADO (MARQUE X) HOGAR DE CUIDADO DIURNO CENTRO DE CUIDADO DIURNO INTEGRAL
I.- LOCAL VISITADO: NV: NO SE VERIFICO MARCAR

1 CUENTA CON PAREDES, PISOS, TECHOS Y VENTANAS EN BUEN ESTADO (Verificar si están limpios, sin rajaduras, desniveles, roturas y otros) SI NO NV
2 CUENTA CON EXTINGUIDOR DE FECHA VIGENTE Y UBICADO ADECUADAMENTE (Verificar fecha de caducidad y que estén ubicados en pedestal o pared) SI NO NV
3 CUENTA CON SERVICIOS HIGIENICOS ADECUADOS Y LIMPIOS (Verificar estado de los baños de adultos y de niños en caso de local) SI NO NV
4 CUENTA CON AGUA POTABLE Y DESAGUE (Verificar en caso de desagüe si es silo, red publica u otro) SI NO NV

5 CUENTA CON INSTALACIONES ELECTRICAS SEGURAS (Verificar que redes estén empotradas, canalizadas, tomacorrientes en buen estado y protegidos) SI NO NV
6 ESTA UBICADO CERCA A GRANJAS, CEMENTERIOS, BASURAL, MERCADOS, BARES, DESAGUES, CABLES DE ALTA ATENCIÓN Y OTROS SI NO NV
7 CUENTA CON BOTIQUIN CON INSUMOS BÁSICOS Y OTROS VIGENTES (Verificar si cuenta con termómetro, panadol en jarabe, gasas, algodón y otros) SI NO NV
8 CUENTA CON CERTIFICADO VIGENTE DE CONTROL DE PLAGAS (Solo para la Cocina: Verificar que no tenga una antigüedad mayor a 6 meses) SI NO NV
9 CUENTA CON REJA DE SEGURIDAD (Brinda protección a la puerta del local visitado) SI NO NV

II.- USUARIOS/AS:
10 CANTIDAD TOTAL DE NIÑOS/NIÑAS INSCRITOS EN LOCAL VISITADO (Solicitar y verificar Ficha de Asistencia/Ficha 9)
11 CANTIDAD TOTAL DE NIÑOS/ NIÑAS ASISTENTES (PRESENTES) EN EL DÍA DE VISITA (Verificar haciendo el conteo de niños)
12 CANTIDAD DE VACANTES DISPONIBLES EN EL LOCAL

15 EL ACOMPAÑANTE TÉCNICO HA VERIFICADO SI EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD NO CUENTA CON LOS INSUMOS PARA EL TAMIZAJE DE HEMOGLOBINA DURANTE EL ÚLTIMO MES SI NO NV
16 TODOS LOS NIÑOS/NIÑAS CUENTAN CON SEGURO DE SALUD: SIS, ESSALUD Y OTROS (Verificar folderes de por lo menos 3 niños) SI NO NV
17 TODOS LOS NIÑOS/NIÑAS RECIBEN MICRONUTRIENTES (Solicitar y verificar Ficha de Asistencia/Ficha 9) SI NO NV
18 TODOS LOS NIÑAS/NIÑAS RECIBEN BUEN TRATO DE LA CUIDADORA (Brinda afecto, trata con amabilidad y respeto) SI NO NV

III .- ACTORES COMUNALES:

19 CANTIDAD DE MADRES CUIDADORAS QUE ASISTIERON (PRESENTES) DÍA DE VISITA (Verificar en el local visitado)
20 CANTIDAD DE SOCIAS DE COCINA QUE ASISTIERON (PRESENTES) DÍA DE VISITA (Verificar en la cocina)
21 SOCIAS DE COCINA CUENTA CON CERTIFICADO MÉDICO VIGENTE (Solicitar y verificar que no tenga una antigüedad mayor a 6 meses) SI NO NV
22 SOCIAS DE COCINA CUENTA CON INDUMENTARIA COMPLETA Y LIMPIA (Verificar si cuenta con mandil, mascarilla, cubre pelo, pantalón y zapatos todos blancos) SI NO NV
23 MADRES CUIDADORAS Y GUIAS CUENTAS CON CERTIFICACIÓN FÍSICA Y PSICOLOGICA VIGENTE (Solicitar y verificar que no tenga una antigüedad mayor a 6 meses) SI NO NV
24 MADRES CUIDADORAS Y GUIAS TIENEN BUEN ASPECTO HIGIENICO (Verificar si tiene manos limpias, uñas cortas y cabellos recogidos) SI NO NV
25 MADRES CUIDADORAS Y GUIAS CUENTA CON INDUMENTARIA COMPLETA (Verificar si tiene puesto mandil, sandalias y sujetador de cabellos) SI NO NV

IV.- ATENCIÓN ALIMENTARIA: NV: NO APLICO MARCAR

26 EL LUGAR DEL ALMACEN DE LOS PRODUCTOS SE ENCUENTRA LIMPIO, VENTILADO E ILUMINADO (Ingresar y verificar en el almacén) SI NO NV

27 EL LUGAR DE PREPARACIÓN DE ALIMENTOS (COCINA) SE ENCUENTRA LIMPIO (Ingresar y verificar en la cocina) SI NO NV

28 SE CUMPLE CON EL ROL DE MENÚ (Verificar en Panel Informativo) SI NO NV

V.- COMITÉ DE GESTIÓN:

30 EL COMITÉ DE GESTIÓN UTILIZA Y MANTIENE ACTUALIZADO EL CUADERNO DE CONTROL DE ALMACEN (Verificar al mes anterior) SI NO NV

31 EL COMITÉ DE GESTIÓN UTILIZA Y MANTIENE ACTUALIZADO EL CUADERNO DE CONTROL DE GASTO DIARIO (Verificar al día anterior) SI NO NV

32 EL COMITÉ DE GESTIÓN UTILIZA Y MANTIENE ACTUALIZADO EL CUADERNO DE DISTRIBUCION DE RACIONES DIARIAS (Verificar al día anterior) SI NO NV

33 EL COMITÉ DE GESTIÓN UTILIZA Y MANTIENE ACTUALIZADO REGISTRO DE GASTOS DE COLABORACIÓN DE MADRES CUIDADORAS, GUIAS, SOCIAS DE COCINA Y OTROS (Verificar planilla) SI NO NV

34 EL COMITÉ DE GESTIÓN RECIBIO CAPACITACIÓN EN ROLES Y FUNCIONES DEL COMITÉ DE GESTIÓN SI NO NV

35 EL COMITÉ DE GESTIÓN RECIBIO CAPACITACIÓN EN ELABORACIÓN DEL PLAN DE TRABAJO SI NO NV

36 EL COMITÉ DE GESTIÓN RECIBIO CAPACITACIÓN EN MANEJO DE RECURSOS Y JUSTIFICACIÓN DE GASTOS SI NO NV

37 EL COMITÉ DE GESTIÓN RECIBIO VISITA DEL ACOMPAÑANTE TÉCNICO EN LOS ÚLTIMOS 7 DIAS (Verificar cuaderno de visitas) SI NO NV

38 EL COMITÉ DE GESTIÓN RECIBIO VISITA DEL ESPECIALISTA EN GESTIÓN COMUNAL EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES (Verificar cuaderno de visitas) SI NO NV

39 EL COMITÉ DE GESTIÓN RECIBIO VISITA DEL ESPECIALISTA DE NUTRICION EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES (Verificar cuaderno de visitas) SI NO NV

40 EL COMITÉ DE GESTIÓN RECIBIO VISITA DEL FORMADOR EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES (Verificar cuaderno de visitas) SI NO NV

41 EL COMITÉ DE GESTIÓN RECIBIO VISITA DEL ESPECIALISTA EN SALUD INFANTIL EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES (Verificar cuaderno de visitas) SI NO NV

42 EL COMITÉ DE GESTIÓN RECIBIO VISITA DEL COORDINADOR DEL SERVICIO DE CUIDADO DIURNO EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES (Verificar cuaderno de visitas) SI NO NV

43 EL COMITÉ DE GESTIÓN INFORMO EN ASAMBLEA COMUNAL DE LOS GASTOS REALIZADOS EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES (Verificar Libro de Actas) SI NO NV

44 EL COMITÉ DE GESTIÓN SE REUNIO CON EL AT Y LA GUIA DE FAMILIA DURANTE EL ÚLTIMO MES (Verificar Libro de Actas) SI NO NV
COMENTARIOS Y/ O OBSERVACIONES:

RECOMENDACIONES Y/O SUGERENCIAS:

NOMBRE Y FIRMA DE INFORMANTE PRINCIPAL: MIEMBRO DEL COMITÉ DE GESTIÓN O CUIDADORA O GUIA O
NOMBRE Y FIRMA DEL MIEMBRO DEL CONSEJO DE VIGILANCIA
SOCIA DE COCINA

………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….

NOMBRES Y APELLIDOS: NOMBRES Y APELLIDOS:

DNI: CARGO: DNI: CARGO:
 FORMATO Código M01.UTAI.FR.0XX
FICHA DE VIGILANCIA DIRIGIDA A LA GUÍA DE FAMILIA Y FAMILIA USUARIA DEL SERVICIO DE CUIDADO DIURNO (SCD)
El miembro del Consejo de Vigilancia aplicará esta ficha a la Guía de Familia y a la Familia Usuaria del Servicio de Cuidado Diurno que recibe la visita Versión 00
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UNIDAD TERRITORIAL N° DE FICHA

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO CCPP/DIRECCIÓN

COMITÉ DE GESTIÓN VISITADO FECHA DE VISITA HORA

GUÍA DE FAMILIA ASIGNADA DD/ MM /AAAA HH MM

NOMBRE DEL NIÑO QUE RECIBE LA VISITA

I.-GUÍA DE FAMILIA: NV: NO SE VERIFICO MARCAR

1 CUENTA CON CRONOGRAMA DE VISITAS(Pedir que muestre el archivo físico) SI NO NV
2 CUENTA CON LOS FORMATOS DE VISITA DE LA VISITAS REALIZADAS LA ÚLTIMA SEMANA(Pedir que muestre el archivo físico) SI NO NV
3 CUENTA CON MANUAL PARA EL DESARROLLO DE VISITAS AL HOGAR DE LAS NIÑAS Y NIÑOS EN RIESGO NUTRICIONAL (Pedir que muestre el archivo físico) SI NO NV
4 CUENTA CON ROTAFOLIO PARA EL DESARROLLO DE VISITAS AL HOGAR DE LAS NIÑAS Y NIÑOS EN RIESGO NUTRICIONAL (Pedir que muestre el archivo físico) SI NO NV
5 CUENTA CON LA RELACION DE LAS NIÑAS Y NIÑOS EN RIESGO NUTRICIONAL ACTUALIZADA (Pedir que muestre el archivo físico) SI NO NV
II.- VISITA A LA FAMILIA:
6 SE CUMPLE CON LA PROGRAMACIÓN DE LA VISITA POR PARTE DE LA GUÍA DE FAMILIA EN LAS FECHAS ACORDADAS (Pregunte si la última visita se realizó así) SI NO NV
7 SE CUMPLE EL TIEMPO PROGRAMADO DE LA VISITA DE 60 MINUTOS. SI NO NV

8 LA MADRE CUIDADORA LA HA INVITADO A PARTICIPAR EN ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES EN EL SERVICIO DE CUIDADO DIURNO (Preguntar cada una de ellas):
8.1- Lavado de manos SI NO NV
8.2- Higiene bucal SI NO NV
8.4- Contar un cuento SI NO NV
8.5- Juego SI NO NV
9 QUE HA APRENDIDO EN LAS VISITAS REALIZADAS POR LA GUIA DE FAMILIA: (Explique) SI NO NV

COMENTARIOS Y/ O OBSERVACIONES:

RECOMENDACIONES Y/O SUGERENCIAS:

NOMBRE Y FIRMA DEL MIEMBRO DEL CONSEJO DE VIGILANCIA NOMBRE Y FIRMA DE INFORMANTE PRINCIPAL: FAMILIA USUARIA

………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….

NOMBRES Y APELLIDOS: NOMBRES Y APELLIDOS:

DNI: CARGO: DNI: