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de Universidades Anáhuac
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Manual de Oncología, 6e

Capítulo 17: Principios de quimioterapia

Marytere Herrera Martínez; José Luis Aguilar Ponce

Introducción
La quimioterapia se define como el uso de agentes farmacológicos cuya finalidad es atacar a las células neoplásicas y afectar la historia natural de las
mismas al inducir la muerte celular y con ello contribuir a la posibilidad de curación de los pacientes con cualquier tipo de neoplasia. El principal
obstáculo en este tipo de tratamiento es la toxicidad que se puede presentar en el paciente, así como el desarrollo de resistencia a los fármacos. Hoy
en día, la selección del agente farmacológico se realiza de forma individualizada.

El primero en acuñar el término quimioterapia fue el médico y microbiólogo alemán Paul Ehrlich.1 Esta modalidad de tratamiento sistémico ha sido
desarrollada desde principios del siglo XX y su descubrimiento incidental se debe a los efectos en la médula ósea y a la hipoplasia linfoide que se
encontraron en personas expuestas al gas mostaza durante la Primera y la Segunda Guerra Mundial. Debido a estas observaciones, en 1942, Louis
Goodman y Alfred Gilman publicaron los primeros resultados de la mostaza nitrogenada en pacientes con linfoma,2 pocos meses después de las
publicaciones del considerado "padre de la quimioterapia", el doctor. Sidney Farber, quien reportó el efecto del ácido fólico en niños con leucemia
linfoblástica, que consistía en respuestas acentuadas de la enfermedad, aunque no sostenidas.3 A lo largo de los años se han diseñado diversos
agentes quimioterapéuticos para el tratamiento de numerosas neoplasias, con diversos mecanismos de acción citotóxica. Estos agentes lograron
cambiar la historia natural del cáncer en diversos aspectos, como son la enfermedad metastásica, la enfermedad localizada (posterior a un
tratamiento de control local), y la enfermedad localmente avanzada (antes del tratamiento de control local, para lograr una cirugía menos radical e
incrementar las tasas de resección completa). Todo ello permite obtener un beneficio en la supervivencia global (periodo entre el inicio de la
aleatorización del paciente hasta la muerte o pérdida de contacto), supervivencia libre de enfermedad (periodo entre la aleatorización del paciente
hasta la presentación de una recaída local/sistémica, e implica que el paciente alcanzó la remisión completa) y supervivencia libre de progresión
(periodo entre la aleatorización hasta presentar evidencia de progresión o muerte), así como en el beneficio clínico (disminución del dolor, aumento
de peso, mejor calidad de vida y mejor estado funcional) en los pacientes que la reciben.4,5

Ciclo celular
El ciclo celular es un regulador crítico del proceso de proliferación y crecimiento celular, así como de la división celular. La división celular (objetivo
final del ciclo celular) se caracteriza por la replicación del DNA y segregación de los cromosomas replicados a dos células diferentes. Se divide en dos
fases, que son la mitosis (M), que es el proceso de división nuclear, y la interfase, que es el periodo entre dos fases M, donde al microscopio es posible
observar un aumento del tamaño celular. La mitosis se divide en profase, metafase, anafase y telofase. La interfase se divide en fase G1, fase S y fase
G2.

La replicación del DNA se lleva a cabo en la fase S (fase de síntesis), que va precedida por la G1 (gap o brecha 1), donde la célula se encuentra en
preparación para la síntesis del DNA. A continuación de la fase S sigue la fase G2 (gap o brecha 2), donde la célula se encuentra en preparación para la
mitosis. Algunas células en fase G1, antes de comprometerse a la replicación del DNA y entrar en la fase S, entran en un estado de reposo denominado

fase G0. Las células en fase G0 (inactivas) son las células que no crecen ni proliferan del cuerpo humano (figura 17­1).6

Figura 17­1

Esquema del ciclo celular.7

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Figura 17­1
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Esquema del ciclo celular.7

Para que la célula pueda llevar a cabo su ciclo, requiere cinasas de proteínas que regulan la transición de una fase del ciclo a otra y que se denominan
cinasas dependientes de ciclinas (CDK). A su vez, éstas necesitan otra proteína, denominada ciclina, para formar un complejo que en conjunto (CDK­
ciclina) permite la activación en diferentes puntos del ciclo celular.7 En el ciclo celular existen cinco diferentes CDK (CDK­1, 2, 4, 6 y 7) y cinco diferentes
ciclinas (ciclina A, B, D, E y H) que actúan en las diferentes fases del mismo para que tengan lugar los cambios necesarios para pasar de una fase a otra.
Por tanto, una adecuada regulación de estas proteínas y su interacción mediante una adecuada fosforilación permiten que el ciclo celular lleve su
curso. Existen proteínas inhibidoras que impiden la formación de complejos CDK­ciclina, se les denomina inhibidores CDK (INK­4 y Cip/Kip) y actúan
sobre todo en la fase G1, con lo cual contribuyen a la detención del crecimiento celular, y llevan a la célula a su autodestrucción (apoptosis) o a la fase
de reposo G0. Estos diferentes inhibidores CDK son regulados por el gen p­53 (gen supresor tumoral).

Existen también puntos de revisión del ciclo celular en las fases G1/S y G2/M, que definen el curso del ciclo celular. Estos puntos de revisión también
son inducidos por daños del DNA con la finalidad de repararlo. Por tanto, antes de ingresar a la fase de síntesis del DNA (S) o a la fase de división
celular (M), los puntos de revisión detienen el ciclo celular para corregir errores en el DNA y favorecer la continuación del ciclo. Si el daño puede
corregirse, la célula continúa su ciclo. Si el daño no puede corregirse, la célula se autodestruye. Estos puntos de revisión también reciben una
regulación importante por parte del gen p­53.7

En las células neoplásicas, los puntos de revisión del ciclo celular no están bien integrados, sea por la inactivación de los inhibidores CDK (INK­4) o por
la sobreexpresión de las ciclinas, lo que induce una proliferación celular incontrolable. Por ello, el sentido de atacar el ciclo celular con la
quimioterapia es producir un daño en alguna de las fases del mismo para poder inducir la apoptosis (figura 17­1).8

Cinética tumoral
En el crecimiento tumoral ocurren diversos fenómenos, ya que en el tumor coexisten células en división, en reposo y muertas. Hay inestabilidad
genética que favorece mutaciones que afectan en la sensibilidad a fármacos y se expresan diversas vías de señalización para el crecimiento tumoral,
invasión y metástasis. Por tanto, en vez de un crecimiento lineal­proporcional (leyes de Skipper),8 se acepta más el modelo de crecimiento tumoral
gompertziano,9 donde se demuestra que la fracción de crecimiento no es constante, y que disminuye de manera exponencial con el tiempo. Basado en
este concepto, el modelo de Norton­Simon predice que a menor tamaño tumoral es más fácil erradicar las células tumorales, aunque con rapidez se
produce la repoblación.9 En consecuencia, esta teoría supone que si se reduce el intervalo de aplicación de la quimioterapia se controla la repoblación
de células tumorales.

Debido a que la célula tumoral tiene la posibilidad de volverse resistente a la quimioterapia, el modelo de Goldie­Coldman establece que la
quimioterapia debe iniciarse cuando el tumor es más pequeño y que la combinación de fármacos ofrece mayor beneficio que la utilización de uno
solo. Pese a ello, la resistencia no aparece de forma escalonada con cada fármaco; por el contrario, la célula es capaz de desarrollar un mecanismo
que afecte a múltiples fármacos (resistencia cruzada).10

Modalidades terapéuticas
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El tipo y localización del tumor, así como la etapa clínica y las condiciones del paciente, permiten tomar la mejor decisión sobre la forma de empleo de
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la quimioterapia.
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Quimioterapia neoadyuvante
quimioterapia debe iniciarse cuando el tumor es más pequeño y que la combinación de fármacos ofrece mayor beneficio que la utilización de uno
solo. Pese a ello, la resistencia no aparece de forma escalonada con cada fármaco; por el contrario, la célula es capaz de desarrollar un mecanismo
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que afecte a múltiples fármacos (resistencia cruzada).10 Access Provided by:

Modalidades terapéuticas
El tipo y localización del tumor, así como la etapa clínica y las condiciones del paciente, permiten tomar la mejor decisión sobre la forma de empleo de
la quimioterapia.

Quimioterapia neoadyuvante

Esta modalidad de quimioterapia se administra antes del control local (tratamiento radical con cirugía o radioterapia). Su uso se justifica en tratar a
pacientes operables de forma potencial o marginal con la finalidad de disminuir el tamaño tumoral y aumentar las tasas de resección, e incluso lograr
la preservación del órgano afectado; además, es útil para evaluar la sensibilidad in vivo del tumor a la quimioterapia y encierra la posibilidad de
controlar las micrometástasis de forma temprana. La tasa de operaciones conservadoras o preservadoras y funcionales en pacientes con buenas
respuestas ha demostrado que esta modalidad de quimioterapia no es deletérea en el control local a través de diversos estudios. En ciertos tumores
que son quimiosensibles, la respuesta patológica completa ha demostrado ser un objetivo alcanzable y que puede correlacionar con un mejor
pronóstico. Por tanto, el beneficio de la neoadyuvancia se mide durante el tratamiento mismo con las respuestas objetivas (disminución, aumento o
estabilidad del tamaño tumoral), las tasas de resección y en algunos casos las tasas de respuesta patológica completa.11­13

Quimioterapia adyuvante

Esta modalidad de tratamiento sistémico se administra después del control local, es decir, cuando se ha logrado una resección completa del tumor o
se han aplicado radiaciones y no hay evidencia de enfermedad local o sistémica. La finalidad es eliminar las posibles micrometástasis y reforzar el
control local para reducir el riesgo de recurrencia local y sistémica. El beneficio de la adyuvancia se mide en la tasa de supervivencia libre de
recurrencia y en la tasa de supervivencia global. La desventaja de esta modalidad es que se desconoce la sensibilidad del tumor durante el
tratamiento, ya que no hay enfermedad medible para evaluar las respuestas.14,15

Quimiorradioterapia concomitante

Es el uso conjunto de la radioterapia con la quimioterapia a dosis reducidas cuya finalidad es atacar diferentes fases del ciclo celular para que éste no
se pueda reparar y la radioterapia sea más efectiva. Por tanto, la quimioterapia tiene una finalidad radiosensibilizadora, para lograr un mejor control
local, y al mismo tiempo la quimioterapia, según la dosis utilizada, podría proporcionar un control sistémico, al eliminar las micrometástasis. La
quimiorradioterapia puede proporcionarse de forma adyuvante en pacientes con enfermedad limitada, resecados por completo o de forma
neoadyuvante en pacientes con enfermedad avanzada o marginalmente resecables para aumentar su resecabilidad.13,14 Asimismo, se puede plantear
como modalidad definitiva en pacientes con algunos cánceres avanzados.16,17

Quimioterapia de inducción

La inducción con quimioterapia se refiere al tratamiento que se proporciona de forma inicial a pacientes con un tumor avanzado, el cual no puede
tratarse con alguna otra modalidad terapéutica. La finalidad de esta modalidad es reducir la carga tumoral para poder proporcionar un tratamiento de
control local en aquellos pacientes que logran una buena respuesta. Los beneficios de esta modalidad se miden con respuestas objetivas
(disminución o estabilización de la carga tumoral), en la tasa de control local (radioterapia o resección completa) y en las tasas de supervivencia libre
de progresión y tasas de supervivencia global.18,19

Quimioterapia de consolidación

La consolidación con quimioterapia se refiere al tratamiento que se proporciona después del control local (cirugía de citorreducción de máximo
esfuerzo o RT), con la finalidad de eliminar células malignas residuales y mejorar el control local. Los beneficios obtenidos se miden con las tasas de
supervivencia libre de progresión o recurrencia en caso de que se haya logrado una resección completa y con las tasas de supervivencia global.20

Quimioterapia paliativa

El estado avanzado de algunos tumores y la enfermedad metastásica son la indicación principal para esta modalidad de tratamiento, donde la
curación no es posible. Por consiguiente, esta modalidad de tratamiento tiene como finalidad mejorar la calidad de vida, disminuir los síntomas
ocasionados por el tumor como el dolor, mejorar el estado funcional y producir respuestas objetivas en los sitios de actividad tumoral (disminución o
estabilidad del tamaño del tumor, en primer lugar, ya que la desaparición del tumor o respuesta completa es muy rara en estos casos (pero puede
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ocurrir). Dado que se trata de una enfermedad sistémica, la progresión es la regla; empero, con esta modalidad de tratamiento, se obtiene beneficio
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en las tasas de supervivencia libre de progresión y en las tasas de supervivencia global. En otros casos con buenas respuestas objetivas, se puede
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optar por un manejo radical como la metastasectomía, por lo que otro beneficio sería la tasa de metastasectomía en los pacientes tratados.21,22
Quimioterapia paliativa
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El estado avanzado de algunos tumores y la enfermedad metastásica son la indicación principal para esta modalidad de tratamiento, donde la
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curación no es posible. Por consiguiente, esta modalidad de tratamiento tiene como finalidad mejorar la calidad de vida, disminuir los síntomas
ocasionados por el tumor como el dolor, mejorar el estado funcional y producir respuestas objetivas en los sitios de actividad tumoral (disminución o
estabilidad del tamaño del tumor, en primer lugar, ya que la desaparición del tumor o respuesta completa es muy rara en estos casos (pero puede
ocurrir). Dado que se trata de una enfermedad sistémica, la progresión es la regla; empero, con esta modalidad de tratamiento, se obtiene beneficio
en las tasas de supervivencia libre de progresión y en las tasas de supervivencia global. En otros casos con buenas respuestas objetivas, se puede
optar por un manejo radical como la metastasectomía, por lo que otro beneficio sería la tasa de metastasectomía en los pacientes tratados.21,22

Principios del uso de la quimioterapia
El tiempo de uso de los fármacos debe valorarse de forma individual en cada caso, pues se deben tomar en cuenta el beneficio clínico, las respuestas
objetivas, la toxicidad y el costo­efectividad.

Intensidad de la dosis

Se define como la cantidad de fármaco administrado por unidad de tiempo expresada en mg/m2/semana. Las tres principales formas para
incrementar la intensidad de la dosis son: a) escalar la dosis del fármaco administrado; b) administrar el fármaco en dosis densas, es decir con
reducción del intervalo de las aplicaciones del fármaco, y c) aplicación secuencial de los fármacos. El incremento en la intensidad de la dosis se
relaciona con aumento de la supervivencia, así como de las tasas de respuesta.10,23

Combinación de fármacos

Este principio previene o retarda la aparición de clones resistentes mediante el bloqueo de varios mecanismos de crecimiento y proliferación tumoral,
además de que se logra la máxima capacidad tumoricida con un espectro razonable de toxicidad. Para realizar una adecuada combinación de
fármacos, se debe considerar que todos los medicamentos tengan actividad como agente único, que no presenten la misma toxicidad, que estén
dotados de diferentes mecanismos de acción así como de resistencia, administrar la dosis óptima y en tiempo óptimo para mejorar la
intensidad/densidad de dosis, e individualizar el tratamiento de acuerdo con la toxicidad.10

Resistencia a fármacos

La resistencia es un proceso complejo donde intervienen varios mecanismos. En cuanto a los mecanismos propios de la célula, se encuentran
reparación del DNA, secuestro del medicamento, alteración del objetivo celular, disminución de la captación del fármaco, apoptosis, alteraciones en
los transportadores, entre otros. Por parte de los mecanismos farmacológicos, se encuentran la inadecuada dosificación, esquemas subóptimos,
sitios santuario y pobre distribución del fármaco dentro del tumor.10

Quimioterapia metronómica

Este principio de tratamiento se aplica a pacientes con enfermedad metastásica y se refiere a la administración crónica de agentes a dosis bajas, sin
periodos prolongados libres de fármaco. Los objetivos de este principio son estabilizar la enfermedad, llevar al paciente hacia respuestas objetivas.
Estos propósitos se logran bajo la teoría de que al ordenar los vasos tumorales existe una mejor penetración y distribución de los medicamentos.
Además, se han observado efectos antiangiógenos e inmunológicos.24

Clasificación de agentes de quimioterapia
En el cuadro 17­1 se describen los diferentes fármacos utilizados en la quimioterapia, con su mecanismo de acción y grupo al que pertenecen (figura
17­2).

Figura 17­2

Fármacos específicos de fase.24

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17­2).
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Figura 17­2
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Fármacos específicos de fase.24

Cuadro 17­1

Grupos farmacológicos de agentes quimioterapéuticos.2 4

Grupo Mecanismo de acción Fármacos

Análogos de las purinas Desfosforilación y disminución de la síntesis de purinas: terminación de 6­Mercaptopurina, fludarabina, cladribina

cadena

Análogos de las Inhibición de la polimerasa de DNA y de la reductasa de RNA/apoptosis Citarabina (ara­C), gencitabina

pirimidinas

Análogos de las Inhiben la sintetasa de timidilato, con lo cual afectan la síntesis y reparación 5­Fluorouracilo, capecitabina, tegafur, S­1

fluoropirimidinas del DNA. Apoptosis

Antifolatos Inhiben la reductasa de dihidrofolato, lo que disminuye la síntesis proteínica. Metotrexato, pemetrexed, raltitrexed

Formación de poliglutamatos. Apoptosis

Alcaloides de la vinca Despolimerización de microtúbulos, destrucción de husos mitóticos e Naturales: vincristina, vimblastina

inhibición de la mitosis Semisintéticos: vinorelbina, vinflunina,
vindesina Sintético: eribulina

Taxanos y epotilonas Inhiben la despolimerización de la tubulina, lo que impide la estabilización y Paclitaxel, docetaxel, cabacitaxel, ixabepilona,

elongación del microtúbulo nabpaclitaxel

Camptotecinas Inhiben la topoisomerasa I, y con ello el superenrollamiento de una cadena Topotecán, irinotecán

de DNA

Antraciclinas Inhiben la topoisomerasa II, y la consecuencia es la rotura de las cadenas de Doxorrubicina, daunorrubicina, epirrubicina,

DNA y la liberación de radicales libres doxorrubicina liposómica

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Antracenedionas y Inhiben la topoisomerasa II, y la consecuencia es la rotura de las cadenas de
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antibióticos DNA mitomicina C

Alcaloide Unión al surco menor del DNA, lo que provoca que la hélice se doble hacia el Trabectedina

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Cuadro 17­1

Grupos farmacológicos de agentes quimioterapéuticos.2 4

Grupo Mecanismo de acción Fármacos

Análogos de las purinas Desfosforilación y disminución de la síntesis de purinas: terminación de 6­Mercaptopurina, fludarabina, cladribina

cadena

Análogos de las Inhibición de la polimerasa de DNA y de la reductasa de RNA/apoptosis Citarabina (ara­C), gencitabina

pirimidinas

Análogos de las Inhiben la sintetasa de timidilato, con lo cual afectan la síntesis y reparación 5­Fluorouracilo, capecitabina, tegafur, S­1

fluoropirimidinas del DNA. Apoptosis

Antifolatos Inhiben la reductasa de dihidrofolato, lo que disminuye la síntesis proteínica. Metotrexato, pemetrexed, raltitrexed

Formación de poliglutamatos. Apoptosis

Alcaloides de la vinca Despolimerización de microtúbulos, destrucción de husos mitóticos e Naturales: vincristina, vimblastina

inhibición de la mitosis Semisintéticos: vinorelbina, vinflunina,
vindesina Sintético: eribulina

Taxanos y epotilonas Inhiben la despolimerización de la tubulina, lo que impide la estabilización y Paclitaxel, docetaxel, cabacitaxel, ixabepilona,

elongación del microtúbulo nabpaclitaxel

Camptotecinas Inhiben la topoisomerasa I, y con ello el superenrollamiento de una cadena Topotecán, irinotecán

de DNA

Antraciclinas Inhiben la topoisomerasa II, y la consecuencia es la rotura de las cadenas de Doxorrubicina, daunorrubicina, epirrubicina,

DNA y la liberación de radicales libres doxorrubicina liposómica

Antracenedionas y Inhiben la topoisomerasa II, y la consecuencia es la rotura de las cadenas de Mitooxantrona, dactinomicina, bleomicina,

antibióticos DNA mitomicina C

Alcaloide Unión al surco menor del DNA, lo que provoca que la hélice se doble hacia el Trabectedina

tetrahidroisoquinoleína surco mayor; esto afecta los factores de transcripción y la reparación del DNA

Podofilotoxinas Inhiben la topoisomerasa II y forman un complejo covalente con el DNA en Etopósido, tenipósido

los sitios de rotura

Platinos Formación de puentes con el DNA (adenina o guanina N­7) y rotura de Cisplatino, carboplatino, oxaliplatino,

cadenas de DNA satraplatino

Alquilantes Formación de enlaces covalentes del grupo alquilo con bases del DNA Mostazas nitrogenadas: ciclofosfamida,

(interhebra, intrahebra), lo que produce detención celular, activación de ifosfamida, melfalán, clorambucilo
polimerasas, apoptosis Aciridinas: tiotepa, mitomicina C
Alquilsulfonatos: busulfán
Nitrosureas: carmustina, lomustina
Atípicos: procarbacina, dacarbacina,
temozolomida
Conjugados esteroides: prednimustina,
estramustina

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Toxicidad
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A pesar del conocimiento del probable mecanismo de acción, los agentes quimioterapéuticos son hasta cierto punto inespecíficos, ya que no pueden
discriminar entre células de replicación alta, es decir que afectan por igual a las células enfermas y a las sanas; sin embargo, el perfil de toxicidad
 temozolomida
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Conjugados esteroides: prednimustina,
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estramustina

Toxicidad
A pesar del conocimiento del probable mecanismo de acción, los agentes quimioterapéuticos son hasta cierto punto inespecíficos, ya que no pueden
discriminar entre células de replicación alta, es decir que afectan por igual a las células enfermas y a las sanas; sin embargo, el perfil de toxicidad
específica varía de acuerdo con el medicamento. Los tejidos que se afectan de manera más profunda son aquéllos en constante proliferación, como la
médula ósea y las mucosas, pero es importante señalar que la toxicidad por quimioterapia puede afectar a cualquier órgano o sistema (cuadro 17­2).25

Cuadro 17­2
Toxicidad de la quimioterapia por órgano

Órgano
Ejemplos de manifestaciones
afectado

Boca Mucositis, xerostomía, gingivitis necrosante, candidiasis, hemorragia gingival

Piel Alopecia, estomatitis, eritema acral, hiperpigmentación de piel y uñas, dermatosis neutrofílica

Extravasación Ulceraciones, quemaduras, vasculitis (radicales libres → daño tisular)

Reacciones de Pueden ser tipo I, II, III y IV, con sus manifestaciones particulares (p. ej., urticaria, angioedema, exantema, broncoespasmo en la tipo I)
hipersensibilidad

Ocular Maculopatía, queratitis, diplopía, visión borrosa, epífora, fotofobia, hemorragia retiniana, papiledema, neuritis óptica,
blefaroconjuntivitis, edema conjuntival

Corazón Miocardiopatía dilatada, miopericarditis, insuficiencia cardiaca, pericarditis, isquemia miocárdica (incluso infartos), vasoespasmo
coronario, arritmias (bloqueo AV y bloqueo de rama del HH, extrasístoles ventriculares, taquicardia o bradicardia, prolongación del
QT)

Pulmón Neumopatía intersticial, daño alveolar, neumonía organizada (BOOP), edema pulmonar, hemorragia pulmonar, derrame pleural

Tubo digestivo Mucositis, estreñimiento, tiflitis, perforación intestinal, diarrea, náusea y vómito

Hígado Elevación de transaminasas, elevación de bilirrubinas

Riñón­vejiga Nefropatía por ácido úrico, sx. de lisis tumoral, nefropatía tubular, proteinuria, alteraciones hidroelectrolíticas, síndrome de secreción
inadecuada de hormona antidiurética (SIHAD), vasculitis glomerular, hematuria, cistitis hemorrágica

Nervios Neuropatía periférica (sensorial o motora), parestesias o disestesias, dolor quemante, disfagia, laringoespasmo, debilidad, atrofia
periféricos muscular, neuropatía autónoma (hipotensión ortostática, diaforesis)

Vascular Enfermedades venooclusivas, sx. de Budd­Chiari, fenómeno de Raynaud, trombosis microangiopática, enfermedad tromboembólica

Gonadal Menor espermatogénesis, infertilidad, menopausia precoz

Para evaluar el grado de toxicidad de los fármacos, existen clasificaciones de gravedad para la mayoría de los efectos indeseables que el National
Cancer Institute (NCI), de Estados Unidos, actualiza con frecuencia.26

Grado 1: toxicidad leve. Se refiere a síntomas leves o ausentes, que sólo son detectables por el médico, y para los que no se recomienda ninguna
intervención.
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Grado 2: toxicidad moderada. Se refiere a síntomas evidentes para el paciente, pero que no interfieren con sus actividades diarias. En estos
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casos se recomienda la intervención mínima o local, que suele bastar para manejar los síntomas.
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Para evaluar el grado de toxicidad de los fármacos, existen clasificaciones de gravedad para la mayoría de los efectos indeseables que el National
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Cancer Institute (NCI), de Estados Unidos, actualiza con frecuencia.26

Grado 1: toxicidad leve. Se refiere a síntomas leves o ausentes, que sólo son detectables por el médico, y para los que no se recomienda ninguna
intervención.

Grado 2: toxicidad moderada. Se refiere a síntomas evidentes para el paciente, pero que no interfieren con sus actividades diarias. En estos
casos se recomienda la intervención mínima o local, que suele bastar para manejar los síntomas.

Grado 3: toxicidad grave. Se refiere a trastornos significativos desde el punto de vista médico, pero que no ponen en riesgo la vida. Existe
interferencia con las actividades diarias y el paciente requiere apoyo. En estos casos, la hospitalización se indica para mejorar las condiciones del
paciente.

Grado 4: toxicidad peligrosa. El paciente sufre consecuencias que ponen en riesgo la vida. En estos casos se requiere una intervención médica
urgente para mejorar las condiciones del paciente.

Grado 5: muerte relacionada con los efectos adversos.

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paclitaxel and epirubicin chemotherapy: results of a randomized trial in human epidermal growth factor receptor 2­positive operable breast cancer. J
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