DECLARACION JURADA

FICHA MÉDICA DEL ALUMNO/A PARA EL AREA DE EDUCACION FISICA

CICLO ESCOLAR 2023

ESCUELA:……………………………………………………TURNO:…………..GRADO:…………DIVISION:………..

NOMBRE Y APELLIDO DEL ALUMNO/A:………………………………………………………………………………

EDAD:…………….años PESO:……………kg ALTURA:…………..cm IMC:………………..

TIPO DE SANGRE:…………………………ALERGIAS: SI ( ) NO ( ) ¿A QUE?...................................

PADECE ALGUNA ENFERMEDAD: SI ( ) NO ( )

HIPERTENCION ( ) DIABETES ( ) ASMA ( ) CARDIACA ( ) RENAL ( ) OTRAS ( )

¿Cuál?.......................................................................................................................................

TIENE SERVICIO MEDICO SI ( ) NO ( ) ¿Cuál?:…………………………………………………………………

NRO DE TELEFONO EN CASO DE EMERGENCIA:……………………………………………………………………

CONSUME MEDICAMENTOS SI ( ) NO ( ) ¿Cuál?:……………………………………………………………

PADECE ALGUN IMPEDIMENTO TOTAL O PARCIAL PARA EL DESARROLLARSE

INDEPENDIETEMENTE SI ( ) NO ( )

VISUAL ( ) AUDITIVO ( ) MOTOR ( ) INTELECTAUAL ( ) RESPIRATORIO ( ) OTROS ( )

CUALES:……………………………………………………………………………………………………………………………….

SU HIJO/A ES APTO PARA REALIZAR ACTIVIDAD FISICA Y RECREATIVA SI ( ) NO ( )

EN CASO DE (NO) ¿Por qué?:……………………………………………………………………………………………….

YO…………………………………………………………………………………….PADRE ( ) MADRE ( ) TUTOR ( )

DNI:…………………………….. CON DOMICILIO EN :……………………………………………………………….HE
LEIDO DETENIDAMENTE Y LLENADO LOS DATOS SOLICITADOS , POR LO TANTO AUTORIZO
A QUE MI HIJO/A ………………………………………………………………………………………………………………..

DNI N°:……………………………………………….. GRADO:…………..DIV:…………PARTICIPE EN LAS

SECIONES DE EDUCACION FISICA ,ACTIVIDAD FISICA ,DEPORTIVAS,RECREATIVAS Y
ACTIDADES PROPIAS DE LA MATERIA EN TODO EL CICLO LECTIVO 2023, Y ME
COMPROMETO EN PRESENTAR C.A.F. (certificado de actitud física ) ANTES DEL MES DE
ABRIL DEL CORRIENTE AÑO.-

FIRMA:………………………………………………………….

ACLARACION:…………………………………………………

D.N.I.:…………………………………………………………….

LUGAR Y FECHA:……………………………………………..

(Si tiene en su poder C.A.F anexar a la declaración jurada)