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DATOS DEL AFILIADO

Nombre del cotizante


Apellidos
N° Identificación
Teléfono fijo
Celular
Correo electrónico
Estado Civil
Dirección de Residencia
Barrio
Municipio de Residencia
Fecha de ingreso
Dependiente ______
Cargo (marque con X) Aprendiz etapa lectiva ______
Aprendiz etapa productiva ______
ARL
Fondo de Pensiones
Salario
N° de Beneficiarios
EPS en la que se encuentra
Estatura
Peso
Enfermedades:
DATOS DEL EMPLEADOR
NIT
Razón social
Teléfono
Dirección
Municipio

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