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Este documento recopila datos personales y laborales de un afiliado y su empleador, incluyendo nombre, identificación, contacto, estado civil, dirección, fecha de ingreso, cargo, ARL, fondo de pensiones, salario, beneficiarios, EPS, estatura, peso, enfermedades del afiliado y NIT, razón social, contacto y dirección del empleador.
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Apellidos N° Identificación Teléfono fijo Celular Correo electrónico Estado Civil Dirección de Residencia Barrio Municipio de Residencia Fecha de ingreso Dependiente ______ Cargo (marque con X) Aprendiz etapa lectiva ______ Aprendiz etapa productiva ______ ARL Fondo de Pensiones Salario N° de Beneficiarios EPS en la que se encuentra Estatura Peso Enfermedades: DATOS DEL EMPLEADOR NIT Razón social Teléfono Dirección Municipio