FORMULARIO CONOZCA SU CLIENTE PERSONA FISICA

Información Básica
Nombre y apellidos del Cliente
Cédula:
Tipo de Identificación
Pasaporte:
(Elija todas las que aplican)
ID Residencia:
Pais: Ciudad
Lugar de Nacimiento
Provincia:
Fecha de Nacimiento Sexo: F M
Pais: Ciudad:
Dirección Completa Provincia: Código Postal:
Sector: Calle: Número:
Teléfono:
Correo Electrónico
Celular:

Información Laboral
Nombre de la Empresa
Pais: Ciudad:
Dirección Provincia: Código Postal:
Sector: Calle: Número:
Teléfono:
Correo Electrónico
Celular:
Profesión Ocupación / Cargo

Información Actividad Económica

(Marcar con "X" el recuadro)

Empleado / Asalariado Ingresos mensuales de la actividad principal
Propietario / Socio Menos de RD$20 mil Otros ingresos promedio mensual RD$
Jubilado / Pensionado RD$20 mil a RD$50 mil Descripción actividad económica:
Inversionista / Prestamista RD$50 mil a RD$100 mil
Independiente Más de RD$100 mil
Estudiante No aplica
Ama de Casa
Otro. Cual?

1. ¿Ha manejado o maneja recursos públicos durante los últimos 3 años?

De ser afirmativo, indique el cargo___________________________

2. ¿Ha poseído o posee algún grado de poder público durante los últimos 3 años?

3. ¿Es persona reconocida o de influencia pública política?

4. ¿Es afirmativa alguna de las preguntas anteriores para su cónyuge, padres, abuelos, hijos, nietos, suegros, nueras o yernos?
De ser afirmativo, indique el cargo ________________________
5. ¿Es o ha sido funcionario del Estado en los últimos 3 años?
De ser afirmativo, indique el cargo ________________________
6. ¿Ha sido nombrado por Decreto Presidencial para algún cargo en los últimos 3 años?
De ser afirmativo, indique el cargo ________________________
7. ¿Es militar? De serlo, indicar el rango __________________________

Solicitud de Servicios
(Marcar con "X" todos los que apliquen)
Beneficios Internacional Beneficios Local Riesgos Generales
Salud Internacional Salud Local Incendio y Líneas Aliadas
Vida Internacional Accidentes Local Transporte
Seguro de Viajes Vida Local Avería de Maquinarias
Ultimos Gastos Equipos Electrónicos
Aero Ambulancia Vehículos
Salud Dental Responsabilidad Civil Básica/Exceso/ Auto
Todo Riesgo
Comprensiva 3D
Fianzas
 Trabajo Efectivo
Autorizo a MARSH FRANCO ACRA para que la
Correo Electrónico Cheque
información de todos mis productos sea Forma de Pago
TransferenciaͬĞƉſƐŝƚŽ
enviada a la siguiente dirección: Residencia
Tarjeta de Crédito

Nombre y apellido:
Beneficiario 1
Número de Documento:
Nombre y apellido:
Beneficiario 2
Número de Documento:
Nombre y apellido:
Beneficiario 3
Número de Documento:

DECLARACIÓN DE VERACIDAD Y AUTORIZACIÓN DE VERIFICACIÓN Y CONSULTA DE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA.

DECLARO bajo la fe del juramento, y bajo pena de perjurio, de forma libre, consciente, expresa y voluntaria, que toda la información proporcionada en este formulario es verdadera y completa.
RECONOZCO y ACEPTO que el producto/servicio aquí solicitado no entrará en vigor mientras no sea aceptado por Marsh Franco Acra, S. A. AUTORIZO expresa e irrevocablemente a Marsh Franco
Acra, S. A., a verificar y consultar toda la información proporcionada en este formulario en bases de datos, centros de información crediticia, o cualquier otro medio, institución o empresa, local o
extranjera, bajo el amparo de la Ley No. 172-13, del 15 de diciembre del 2013, sobre la Protección de Datos de Carácter Personal, la Ley No. 155-17, del 1ro. de junio del 2017, sobre Lavado de
Activos y Financiamiento del Terrorismo, así como cualquier otra legislación aplicable.

AUTORIZACIÓN DE ADMINISTRACIÓN Y CESIÓN DE INFORMACIÓN SUMINISTRADA.

Marsh Franco Acra, S. A., aplica leyes y políticas corporativas relativas al cuidado y protección de los datos e informaciones que recibe de las personas con las que se relaciona en la consecución
de su objeto social (clientes, proveedores, empleados). En este sentido, Marsh Franco Acra, S. A., se compromete a continuar la ejecución de dichas leyes y políticas corporativas de salvaguarda y
protección de las informaciones revestidas con la característica de la confidencialidad. Sin embargo, a los fines de dar cumplimiento al Artículo 377 del Código Penal, Ley 172-13 sobre la
Protección de Datos de Carácter Personal, Ley 155-17 sobre Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo, y cualquier otra de obligatorio cumplimiento para el sector asegurador y de
corretaje de seguros, AUTORIZO expresa e irrevocablemente, libre y voluntariamente, a Marsh Franco Acra, S. A. para que, en caso de ser necesario y requerido por una Autoridad competente,
pueda ceder la información proporcionada en este formulario, incluyendo datos de carácter personal y confidencial, al igual que los documentos que soporten dicha información, RECONOCIENDO
y GARANTIZANDO que la cesión de dichas informaciones por parte de Marsh Franco Acra, S. A., sus empleados, directores y accionistas no conllevará violación de dichas políticas corporativas, del
secreto profesional a los efectos del Artículo 377 del Código Penal, ni generará responsabilidad a los efectos del Artículo 1382 y siguientes del Código Civil. Tampoco supondrá una violación a los
términos de la Ley 172-13 sobre la Protección de Datos de Carácter Personal. Por este medio, RENUNCIO expresa y formalmente al ejercicio de cualquier acción o demanda legal, manteniendo
libre e indemne de toda reclamación a sus representantes, accionistas y demás causahabientes en virtud de las disposiciones del Artículo 1120 del Código Civil y de las disposiciones de la Ley 155-
17, de 1 de junio de 2017 contra el Lavado de Activos y el Financiamiento del Terrorismo.

RESERVA LEGAL.
Marsh Franco Acra, S. A., se reserva el derecho de solicitar información y documentación adicional, a los fines de dar cumplimiento a las normas de prevención de lavado de activos y
financiamiento del terrorismo de las que es o sea sujeto obligado. En caso de que el solicitante no suministre las informaciones o documentos requeridos, Marsh Franco Acra, S. A. se reserva el
derecho de declinar, suspender o cancelar los productos/ servicios solicitados o activos al momento del incumplimiento del suministro de información / documentación, sin que esto conlleve
responsabilidad alguna por parte de Marsh Franco Acra, S. A.

DOCUMENTOS PARA ANEXAR

1. Copia de la cédula de identidad y electoral o su equivalente en otro país, y/o pasaporte.
2. Declaración Jurada indicando profesión, oficio, industria o actividad principal que realice y volumen de ingresos / facturación anual.
3. Documentos que sustenten el domicilio (facturas de la luz, teléfono, tv por cable, etc).
4. Documento que sustente la procedencia de los fondos, tales como:
* Los empleados deberán presentar una carta de trabajo que contenga las generales de la empresa, tiempo, puesto e ingreso anual.
* Los jubilados o pensionados, deberán presentar una certificación que especifiquesu condición y cuánto devengan al año.
* Si trabaja por cuenta propia, deberán presentar documentos que comprueben que se dedican a dicha actividad (RNC, licencia,
etc), y una comunicación en la que explique la naturaleza de sus actividades, firmada por el interesado.
* Manifestación de bienes (si hubiere).
* Certificación de ingresos.
* Estados contables Auditados por CPA.
* Documentación bancaria.

Firma Cliente Firma Representante de MARSH FRANCO ACRA

Fecha (DD MM AAAA)