CONSENTIMIENTO INFORMADO

ACTIVIDAD DEPORTIVA Y RECREATIVA ORGANIZADA POR EL CENTRO

INTÉGRATE DE BUCARAMANGA.
FECHA: 20 DE MARZO 2023

Yo___________________________________________________________
de nacionalidad_____________________ identificado(a) con documento:
cédula de ciudadanía ,PPT, pasaporte, cédula de identidad venezolana
número_____________________________ actuando como representante
legal (padre-madre o responsable y/o cuidador) del
menor______________________________ identificado con tarjeta de
identidad, PPT, cédula venezolana o partida de nacimiento venezolana,
número _________________________________ declaro que mi hijo no tiene
inhabilidad o incompatibilidad para participar en la convocatoria que está
haciendo Centro Intégrate Bucaramanga para la asistencia de un encuentro
de futbol profesional donde juega DEPORTES TOLIMA Y ATLETICO
BUCARAMANGA, que se realiza el día lunes 20 de abril del 2023, a las 3 de la
tarde por lo que autorizo a los representantes del Centro Intégrate
Bucaramanga a transportar a mi (s) menor hijo desde el punto de reunión
pactado a las instalaciones del estadio departamental Alfonso López de
Bucaramanga, y estar con el grupo de Intégrate durante el juego, otorgando
además la posibilidad de tomar fotos y videos de los niños para fines de
publicidad del Centro Intégrate Bucaramanga para evidenciar un compartir
que desea hacer la institución a los niños. La presente autorización se
entiende concedida a título gratuito, por lo tanto, autorizo la publicación de
información, datos, videos, imágenes, y todo tipo de contenido audiovisual
del menor de edad en medios de comunicación masiva y redes sociales, ya
que son contenidos netamente publicitarios y recreativos. Dejando claro que
también entiendo y asumo los riesgos relacionados con caídas, lastimaduras,
cortadas, enfermedades generales, infecciones, secuelas presentes o futuras
derivadas de cualquier incidente que afecte su salud e integridad física, así
como los riesgos derivados de los efectos del tiempo. Asimismo, certifico que
el menor se encuentra afiliado y activo a una entidad promotora de salud del
sistema de seguridad integral de salud en el régimen contributivo o
subsidiado y se encuentra en condiciones médicas psicológicas y físicas aptas
para el desarrollo de la actividad. Con mi firma acepto plenamente las
condiciones de la convocatoria en la que participa mi hijo(a)
DATOS DEL MENOR DE EDAD

NOMBRE:________________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ________________
NUMERO: _________________________
CELULAR:__________________________
DIRECCIÓN__________________________

DATOS DEL PADRE

NOMBRE: ________________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ________________
NUMERO: _________________________
CELULAR: __________________________
DIRECCIÓN__________________________