UNIVERSIDAD MANUELA BELTRN

JUEGOS INTERCOLEGIADOS 2016

LOCALIDAD LOS MRTIRES
CONSENTIMIENTO INFORMADO ESTUDIANTE MENOR
Yo______________________________, identificado (a) con la cdula de ciudadana N________________
de____________

Domiciliado

en_____________,

actuando

en

calidad

de

responsable

del

menor

____________________________________, estudiante del colegio ________________________________

identificado con la tarjeta de identidad No. ______________, manifiesto que ste se encuentra expresamente
autorizado para participar en la fase local de los juegos INTERCOLEGIADOS

2016 LOCALIDAD

LOS MRTIRES , previsto para desarrollarse en la ciudad de Bogot en su versin 2016.

Declaro conocer perfectamente las caractersticas de las actividades a desarrollarse en el marco del certamen,
las eventuales circunstancias que pudieran surgir durante las justas deportivas, cuya responsabilidad asumo
enteramente. En consecuencia soy consciente de los posibles riesgos que se pueden generar con ocasin del
desarrollo de dicho certamen, y en consecuencia, asumo cualquier responsabilidad por los daos puedan ser
causados, a mi hijo(a).
En ese orden de ideas, exonero de toda responsabilidad a la Direccin Local de Educacin y a los Docentes de
Educacin Fsica organizadores, por los daos que pudiera sufrir el estudiante, o en las cosas a su cargo y
tambin por aquellos daos ocasionados por circunstancias constitutivas de responsabilidad civil
extracontractual, que tengan su origen en la realizacin del certamen sealado.
De igual forma declaro que el Alumno, mi hijo(a), se encuentra en condiciones mdicas y fsicas aptas para asistir
y participar en este certamen y me comprometo a notificar al personal responsable sobre cualquier novedad en
relacin con la salud del mismo.
Adicionalmente, certifico que el Alumno mi hijo(a), est afiliado y activo en la entidad promotoras de salud EPS
Se firma en _________ a los ____ das del mes_____ de 2016.

Nombres y Apellidos del padre y/o Acudiente:

Firma del padre y/o Acudiente:
Cdula de Ciudadana:
Telfono fijo / Celular:

Telfono de contacto en caso de emergencia: