INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL FORMULARIO

SNS-MSP/HCU-form.006/2021 EPICRISIS

Dentro de las actividades ejecutadas por los profesionales de la salud, es el registro de formularios
que forman parte de la Historia Clínica Única del paciente. La información registrada, tendrá un
conjunto ordenado de métodos y procedimientos para obtener una secuencia en el proceso
diagnóstico y prescripciones

El presente instructivo ha sido elaborado con la finalidad de facilitar el registro ordenado y

completo de la epicrisis del paciente, realizada por profesionales médicos, en el nivel hospitalario,
obteniendo de esta manera información necesaria y fidedigna.

Aplicación:
Este formulario será utilizado por médicos generales y de especialidad de los establecimientos de
salud de la Red Pública Integral de Salud-RPIS y Red Privada y Complementaria.

Consideraciones generales para el registro:

 La información que requiere este formulario es de registro obligatorio

 En caso de que existan variables que no pueden ser llenadas, se colocará NA = no aplica
 Este formulario debe ser llenado por profesionales médicos
 Se registrará con letra clara, legible y sin enmiendas
 Todas las firmas se realizarán con esferográfico color azul
 Este formulario no será llenado en el servicio de emergencia

INSTRUCTIVO:

Este formulario consta de 10 Bloques los mismos que se encuentran identificados por una letra
mayúscula, cada uno de ellos estructurado de acuerdo a determinada información requerida.

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO:

Contiene:
 Institución del Sistema: registrar el nombre de la Institución según corresponda el
establecimiento de salud: Ministerio de salud Pública- MSP, Instituto Ecuatoriano de
seguridad Social- IESS, Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas-ISSFFA,
Instituto de Seguridad de la Policía- ISPOL.
 Establecimiento de Salud: registrar el nombre del establecimiento de salud donde se
encuentra hospitalizado el paciente.
 Número de Historia Clínica: registrar el número de la cédula de ciudadanía, en caso de
extranjeros el número de la cédula de identidad, pasaporte o carnet de refugiado.

SNS-MSP/HCU-form.006/2021 EPICRISIS
 Cuando no se cuente con estos documentos, estadística generará un código con 17
dígitos.
 Número de Archivo: registrar el número de archivo emitido por estadística en cada
establecimiento de salud.
 Nro. de Hoja: registrar el número de hoja correspondiente según la atención
 Primer apellido: registrar el primer apellido del paciente. En caso de no contar con dos
apellidos, se registrará como primero el único con el que cuenta el paciente.
 Segundo apellido: registrar el apellido de la madre
 Primer nombre: registrar el primer nombre
 Segundo nombre: registrar el segundo nombre
 Sexo: registrar H si es hombre y M si corresponde a Mujer, según manifieste el
paciente.
 Edad: registrar la edad en años
 Condición de la edad: registrar con una X, según corresponda la edad: a horas, días,
meses, años.

B. RESUMEN DEL CUADRO CLINICO

En este bloque, registrar un resumen del cuadro clínico actual del paciente.

C. RESUMEN DE EVOLUCION Y COMPLICACIONES

En este bloque se hará un registro detallado y cronológico de la evolución y complicaciones que
pudo tener el paciente.

D. HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

En este bloque registrar los resultados de los exámenes realizados, resultados de estudios
histopatológicos, de imagen, de laboratorio, entre otros. Se registraran los resultados positivos de
éstos exámenes. No se registrarán los resultados que muestren parámetros normales.

E. RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS

En este bloque registrar en forma cronológica los tratamientos que ha recibido el paciente, tipo de
fármacos, si fue intervenido quirúrgicamente.

F. INDICACIONES DE ALTA/EGRESO
En este bloque registrar todas las indicaciones de alta: signos de alarma, tiempo y tipo de
fármacos al alta. Se registrará el tiempo del próximo control.

G. DIAGNOSTICO ALTA/EGRESO:
Registrar el nombre del diagnóstico principal con la codificación CIE. A continuación se debe
registrar diagnósticos secundarios con sus respectivos códigos CIE, en orden de importancia.
Además se requiere el registro de causa externa en caso de lesiones, traumatismos e
intoxicaciones. En caso de no llenar los espacios, colocar NA = no aplicable.

H. CONDICIONES DE ALTA/EGRESO
Registrar una X la condición de alta/egreso que presente el paciente: vivo o fallecido
Registrar unas X según corresponda:
 Alta médica: cuando el médico autoriza el alta
 Alta voluntaria: cuando el paciente solicita el alta
 Asintomático

SNS-MSP/HCU-form.006/2021 EPICRISIS
  Discapacidad: cuando el paciente ingresa o sale con una discapacidad
 Retiro no autorizado: en caso de fuga del paciente del establecimiento de salud
 Defunción menos de 48 horas
 Defunción más de 48 horas
 Días de estada: registrar el número de días que permaneció en hospitalización
 Días de reposo: registrar los días de reposo

I. MEDICOS TRATANTES

Registrará los apellidos, nombre, especialidad, sello y número del documento de identificación del
profesional y período de responsabilidad de todos los profesionales que atendieron al paciente en
la estadía hospitalaria hasta el alta. Existe espacio para cuatro profesionales.

J. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

Registrar la siguiente información:

 Fecha de la elaboración de la Epicrisis: registrar en año, mes y día

 Hora de la elaboración: registrar con formato de 24 horas
 Nombres y apellidos del profesional: registrar con letra clara los dos nombres y dos
apellidos (si los tiene) del profesional que atendió al paciente.
 Número de documento de identificación: registrar el número de la cédula del profesional
 Firma: registrar la firma
 Sello: marcar el sello del profesional.
 Elaborado por: registrar con letra clara los dos nombres y dos apellidos (si los tiene) del
profesional que elaboró.
 Revisado por: registrar con letra clara los dos nombres y dos apellidos (si los tiene) del
profesional que revisó este formulario.

SNS-MSP/HCU-form.006/2021 EPICRISIS