PS 1.

47 Libreta Asignación Universal por Hija e Hijo - 2021

DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE

Nombre y apellido: SALOMON STEL ALDANA YAMILA CUIL: 27320471899

DATOS DE LA NIÑA, NIÑO O ADOLESCENTE

Nombre y apellido: RIAL ASTOR FAUSTINO CUIL: 20504524818

EDUCACIÓN

Código único del establecimiento [1] Nombre del establecimiento [1]

Alumno/a regular ciclo lectivo 2021 Alumno/a regular ciclo lectivo 2022

Nivel Grado / Año

Inicial Primario Secundario Otro

Fecha [1]

Firma y sello de la autoridad del establecimiento

CONTROL SALUD

Plan SUMAR

Código del establecimiento de salud [1] Nombre del establecimiento de salud [1]

Tipo de matrícula Apellido y nombre de profesional certificante [1]

MN MP MM

Número de matrícula [1]

Fecha [1]

Firma y sello de profesional certificante

VACUNACIÓN

Calendario completo Calendario en curso

Código del establecimiento de salud [1] Nombre del establecimiento de salud [1]

Tipo de matrícula Apellido y nombre de profesional certificante [1]

MN MP MM

Número de matrícula [1]

Fecha [1]

Firma y sello de profesional certificante

[1] Los campos deben completarse con letra de imprenta o un número en cada recuadro, según corresponda. Sin tachaduras ni enmiendas

13-09-2022 11:23