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| Formulario PS. 1.

47 - Libreta Asignación Universal por Hijo

DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE

Apellido y Nombre: PAYSSE GIMENA MARIA ANAHI CUIL: 27372911269

DATOS DEL NIÑO O ADOLESCENTE

Apellido y Nombre: PAYSSE ALEXANDER SANTIAGO YAEL CUIL: 20512857745

EDUCACIÓN

CONTROL SALUD
Completo
Código del establecimiento de salud [1] Nombre del establecimiento de salud [1]

Tipo de matrícula Apellido y nombre del profesional certificante [1]

MN MP MM

Número de matrícula [1]

Fecha [1]

Firma y sello del profesional certificante


VACUNACIÓN

Completo

[1] Los campos del formulario de Libreta AUH deberán completarse con letra imprenta o un número en cada recuadro, según corresponda.
No tachar, borrar ni enmendar.

25-01-2024 12:54

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