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PS 1.

47 Libreta Asignación Universal por Hijo 2019

DATOS DEL RESPONSABLE

Nombre y apellido: SALGUERO SONCELA KARINA CUIL: 27328059393

DATOS DEL MENOR

Nombre y apellido: TOLABA SALGUERO MONTSERRAT CUIL: 27525454814

EDUCACIÓN

Código único del establecimiento [1] Nombre del establecimiento [1]

Alumno regular ciclo lectivo 2019 Alumno regular ciclo lectivo 2020

Nivel Grado / Año

Inicial Primario Secundario Otro

Fecha [1]

Firma y sello del profesional


CONTROL SALUD

Plan SUMAR

Código del establecimiento de salud [1] Nombre del establecimiento de salud [1]

Tipo de matrícula Apellido y nombre del profesional certificante [1]

MN MP MM

Número de matrícula [1]

Fecha [1]

Firma y sello del profesional


VACUNACIÓN

Calendario completo Calendario en curso

Código del establecimiento de salud [1] Nombre del establecimiento de salud [1]

Tipo de matrícula Apellido y nombre del profesional certificante [1]

MN MP MM

Número de matrícula [1]

Fecha [1]

Firma y sello del profesional

[1] Los campos deben completarse con letra de imprenta o un número en cada recuadro, según corresponda. Sin tachaduras ni enmiendas

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