| Formulario PS. 1.

47 - Libreta Asignación Universal por Hijo

DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE

Apellido y Nombre: TOLOZA JESICA ISABEL CUIL: 27330924913

DATOS DEL NIÑO O ADOLESCENTE

Apellido y Nombre: TOLOZA MARCELO JOAQUIN CUIL: 23508703899

EDUCACIÓN

Código Único del Establecimiento (CUE) [1] Nombre del establecimiento educativo [1]

Alumno regular ciclo lectivo 2022 Alumno regular ciclo lectivo 2023

Nivel Grado / Año

Inicial Primario Secundario Otro

Fecha [1]

Firma y sello de la autoridad del establecimiento

CONTROL SALUD

Código del establecimiento de salud [1] Nombre del establecimiento de salud [1]

Tipo de matrícula Apellido y nombre del profesional certificante [1]

MN MP MM

Número de matrícula [1]

Fecha [1]

Firma y sello del profesional certificante

VACUNACIÓN

Completo

[1] Los campos del formulario de Libreta AUH deberán completarse con letra imprenta o un número en cada recuadro, según corresponda.
No tachar, borrar ni enmendar.

26-02-2024 13:20