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DECLARACIÓN JURADA

YO, ……………..…………………………………………………………………,
IDENTIFICADO(A) CON DNI:…………………………
DOMICILIADO(A) EN …………...........................………............................................................

DECLARO BAJO JURAMENTO

QUE MI HIJO , ……………………………………………………………………….. IDENTIFICADO DNI Nº


………………………… DE NACIONALIDAD...............................................................................,
DOMICILIADO EN………………………………………………………………………………………………, QUE
PARTICIPE EN LA CAMPAÑA DE REVISIÓN BUCAL, FLUORIZACION Y ODONTOGRA EL DIA
DE HOY.

ICA,…………………………………………………………

FIRMA DEL PADRE


DNI:

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