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Yo………………………………………………………...………………………………….…(Nombres y apellidos),
identificado(a) con DNI N°……….....….………, estado civil; …...………..………… con domicilio
en ….……………………………………………………..………………………………………………………………………,
distrito; ……………….………………..……………, provincia; …………………………………………………….,
departamento; ………….………..……………………………………………..
………………………………………………
(Firma idéntica al DNI)