DECLARACIÓN JURADA

YO, …………………………………………………………………………………….…………………

DE NACIONALIDAD …………………………………........... IDENTIFICADO (A) CON

………………………..………… N° ………………….…………, DOMICILIADO (A) EN

…………………………………………………………..………………………………...………………

DECLARO BAJO JURAMENTO:

QUE,....................................................................................................................................

IDENTIFICADO CON …………………………………, N° ……………………….. DE

NACIONALIDAD........................................................., DOMICILIADO EN ……………………..

..............................................................................................................................................

ES MI (HIJO, HIJA O REPRESENTADO) ………………………………………..………….………

Y MANTENEMOS A LA FECHA DICHO VÍNCULO FAMILIAR, SIENDO EL PERÚ

NUESTRO PAÍS DE RESIDENCIA.

............................., ....................................

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FIRMA DEL SOLICITANTE
……………………… N°: ………………………….
E-MAIL:……………………………….………………….
TELÉFONO: ……………………………….……..