Organización Programa Rehabilitación y Continuidad de

Cuidados Alcalá de Henares:

Vías de acceso:

1) Se rellena Protocolo de derivación (informe con objetivos) por

parte del facultativo del paciente. Dicho informe se presenta en la
reunión semanal del Programa de Seguimiento.
El informe se puede entregar a cualquier profesional del Equipo de
Cont. Cuidados que lo presentara en la reunión o ser llevado y
presentado personalmente por el facultativo en la reunión.
En dicha reunión el paciente es asignado a un coordinador de
cuidados (DUE o T.Social) en función de los objetivos a trabajar.
2) Todos los pacientes que acuden a más de dos dispositivos de
atención, que participan en actividades de rehabilitación del CSM
(grupos), reciben una atención social o de enfermería continuada y
presentan enfermedad mental grave y crónica se incluyen
directamente dentro del Programa para facilitar la coordinación
entre dispositivos y el censo de pacientes. Presentándose el caso
siempre en la reunión y contando como asignado al profesional
correspondiente.
3) El programa atiende a Pacientes con Enfermedad mental Grave y
Crónica (esquizofrenia fundamentalmente) u otras patologías que
por necesidades específicas/excepcionales requieran su inclusión.
Ello no implica que existan otros programas donde se realicen
también actividades de Coordinación de cuidados (TCA, Litio…),
pero es importante distinguir la Atención a la población con EMGC
de otros programas, para evitar el colapso y la inoperatividad del
modelo de intervención.

Acogida y Evaluación:

1. El paciente será evaluado por el profesional al que es

asignado y se rellenará la carpeta de continuidad de cuidados
planteando objetivos de intervención.
2. Al menos se realizará una entrevista familiar con el C.C. y/o
t.social.
3. Todos los pacientes tienen que tener un DUE y un T.Social
asignado, independientemente de cual de los profesionales
asuma el rol de C.C.
4. Debe ser valorada, en cada caso, la idoneidad de una
evaluación domiciliaria. Siendo conveniente su realización
salvo contraindicación o negativa del paciente o la familia.
5. Como criterios generales de asignación de un paciente a
t.social o enfermería, se plantean:

T.Social:

 Necesidad alta de coordinación: asistencia del paciente a más

de dos dispositivos del área (sin incluir CSM).
 Necesidad prioritaria de integración social. Riesgo de
exclusión social (falta alojamiento, no soporte familiar…).
 Necesidad de integración/soporte laboral.
 Necesidad de red social normalizada de soporte.
 Menores en riesgo social.

DUE:

 Adherencia al tratamiento (inyectable).

 Necesidad de apoyo en cuidados básicos de salud.
 Control de tratamiento domiciliario.
 Carencia de autocuidados y AVD.
 Necesidad de cuidados enfermeros por otros problemas de
salud (alimentación, diabetes…)
 Tratamientos farmacológicos complejos y persistencia de
efectos secundarios.
Intervención.

Se plantean tres niveles de atención:

1. INTENSIVO: máximo 8-10 pacientes por C.C.

 Atención Temprana de la psicosis.

 No asistencia a ningún dispositivo específico.
 Necesidad de visitas a domicilio.
 Contacto semanal.
 Necesidad de trabajar el enganche a la red de
atención.
 Intervención grupal intensiva (semanal).
 Carencia total de red de soporte social.
 Altas hospitalarias complejas.

2. SEGUIMIENTO: máximo 20 pacientes por C.C.

 Contacto quincenal o mensual.

 Coordinación entre dispositivos (asistencia a más
de dos dispositivos)
 Transición entre dispositivos.
 Procesos de alta de dispositivos e integración
comunitaria (acceso a recursos normalizados)
 Intervención grupal quincenal.

3. GESTIÓN DE CASO: máximo 40 pacientes por C.C.

 Atención indirecta (seguimiento en/con otro

dispositivo)
 Atención/apoyo a la familia (paciente estable)
 Atención mínima trimestral (entrevista personal
con el paciente)
 Oferta de atención a demanda/necesidad del
paciente o familia.
 Atención a otros profesionales que realizan
atención directa con el paciente.

Actualmente tenemos 458 pacientes incluidos en el Programa.