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IRISUNAL LL1O
P'arte aum IDII(,COACIONAL DLI REGISi) CIV
FORMULARIO UNICO DE PARTE GLINIGO GE DEFUNCION
Núm.2955

axinuna Torm
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Dalidath
lanameña

OLupacion
dmade cAsa Fotha de rar sort

O r a ni6for do un a p bfnGto si
a
Vat3 Qe
1.Ldad cumphda
2:00
Focha da la defunción
a 2023

10 Estado conyug

Soltero Unido 2 OCasado 3 Separado/d vorciado 4 Viydo Men e15 afrs

11 Nombre de los padres
austina loes
lhuenir Qale Ir casa t#19-A
12. Lugar de
la defunción
Janama RioCbejo
13 Lugar de
residencla
ltewtn
anala tolbajo Correg
Distrto
Cale It casa # 12A
Instalación de salud 1 Atendió el parto Medico Téc en erierm ororra
14 Lugar donde nació el nino

Enfermera Ent Obstetra 2 Ass de salus rapersna

Otro lugar
Duración del embarazo Semanas completas Peso al nacer
Kilogramos orzas
Meses de gestación-
Datos de la madre

Nombro (S) y apollido (5)

Hjos que ha tenido
Edad cumplida Estado conyugal Soltera
Otro O (incluido este)
asada

Enseñanza especial 20 Primana Vocaciona

Nivel escolar más alto aprobado Ninguno 00

Secundaria. Premedia Media No universitaria Universitana

Postgreco
Anote una sola causa en cada renglon iervao r e a
15 Causas de la defunción ere el coero o a
Evite sanaro modo O la maneraroe por e e y o debilidad cardiaca
PARTE enia, elc/No utlice siglas o a Aras) erdemeadya muee
Enfermedad o estado patológico
que produjo la muerte directamente
debido a (o comofonsecuenci3 ED
Causas antecedentes
EStados morbosos, Si existiera alguno
debido a (o como Consecuercia ce
que originaron la causa consignada
arriba, mencionándose en c la causa
a u s a basIca o 1uncamental
básica o fundamental
COdgo E-0

sar
PARTE II
Otros estados patológicos significativos que
contribuyeron a la muerte, pero no relaciona
dos con la enfermedad señalada en c.

16 &Si la persona fallecida es una mujer de 10 a 54 años En os uitumos 42 d as

la defunCión estuvo asociada a un embarazo?

si NoO 16a Estuvo embarazada
En os umos 12 meses

18 Si se intervino quirurgicamente. cual fue la causa?

17 Se practicóo necropsia? No O
19. Si la muerte se debió a factores externos, especifique sifue
Accidente Suicidio O Homicidio
Eninvestigación
19a. Fecha de la lesión: 19b Como se Droduio la lesIon? 19c. Luoar donde ocumó la lesión
(caida de anda mo atropello por vehiculo ahogamento. etc ) (en casa. a e . tnca. oiona. e

20 Certifico que atendi al

nasta e
difunto desde el

Sello de la Instalacien
1 Nombreelmedico
LE
178ACES LOPONadol
MSPu4e CEntral
Titulo o cargo que
Firma deserféna Reg. 3276 C.455
09 0
Fecnd.

Observación
02 Codigo Reg so

Este documento es válido sólo con la firma del médico que certificó la causa de defunción
NOTA Es obligacion del médico de cabecera, médico de la localidad o médico forense, expedir gratuitamente este documento y entregaño a O i c a oe

Registro Civil autorzado para su recepción. (Articulo 69. Ley 31 de 25 de juio de 2006)