SOLICITUD DE ADMISIÓN

ESTUDIOS DE POSGRADO

1. DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE

Anote nombre(s) y apellidos como aparecen en el acta de nacimiento:

Nombre (s) José Carlos Gutiérrez Amézquita

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

Lugar de nacimiento Costa Rica, Sinaloa, México.

Ciudad Estado País
25 de septiembre de 1971 México

Fecha de nacimiento Nacionalidad

Estado civil: Sexo:

x Soltero x Masculino

Casado (a) Femenino

Divorciado (a) Otro Especificar

Domicilio:
Calle Catania 1614

Colonia Fracc. Palermo Residencial C.P. 80140

Correo Electrónico Gutierrezamezquitacarlos@gmail.com Teléfono 6676991154

Cel 6676991154 Posgrado a inscribirse

Especialidad a inscribirse Maestría en Medicina Regenerativa, Antienvejecimiento y

Estética.

2. DATOS FAMILIARES

Nombre del Cónyuge

Fecha de nacimiento
Año Mes Día
 Empresa donde trabaja Puesto

Teléfono(s) Fax

Hijos Nombre Fecha de Nacimiento

Referencias (personas a quienes se les puede llamar en caso de no poder localizarlo) Nombre

Teléfono Relación/Parentesco

Dr. César Octavio Gutiérrez Amézquita 66714206470 hermano

3. ESTUDIOS SUPERIORES

Fechas de Prome
Institución Nombre del Título/Grado
inicio dio
programa Global Obtenido
y término
U.A.G. Licenciatura en Medicina Agosto
Licenciatura 1993 Si x No
1997
Especialidad Si No
Maestría Si No
Doctorado Si No
Diplomado Si No
Otros Si No

4. EXPERIENCIA LABORAL

¿Trabaja actualmente? Sí x No

Empezando por su trabajo actual, liste sus últimos tres trabajos de tiempo completo

Nombre de la empresa Central dermatológica y medicina Desde

estética
Mes/Año

Giro de la empresa: Comercio Industria Educación Servicio

xx
Gobierno
Finanzas Otro Médicos
Puesto que ocupa: Medico Reportando a (puesto) Dr. César Gutiérrez
Usted es: Empleado x Propietario está de: Planta honorarios
Principales responsabilidades:
Dar consultas, realizar expedientes pre-operatorios y dar seguimiento
Post cirugías.

Número de personas que le reportan: ocho Sueldo Inicial

Sueldo Final

Domicilio de la empresa:

Mariano Escobedo 754-A Centro

Calle No. Interior. Colonia

80000 Culiacán Sinaloa, México.

C.P. Ciudad Estado/País

6677153168 Gutierrezamezquitacarlos@gmail.com
Teléfono (s) Ext. Fax Correo Electrónico

5. DATOS COMPLEMENTARIOS

Escriba en porcentaje y el grado de habilidad que posee para las actividades descritas: Idioma
Traduce Habla Escribe
1 ingles 90% 50% 70%
2
3

Indique en orden de preferencias las revistas y periódicos que lee regularmente: Revistas

Periódicos

1. 1.
2.
2.
3.

3.
¿Por qué medios se enteró de la existencia de este programa de posgrado?

x Facebook _ Pendones x Familiares Folleto

Recomendación Amistades Personal del IMFE

Correo Página web Otros

CONSIDERACIONES FINALES

Importante
Hago constar que todos los datos contenidos en esta solicitud son verdaderos.
Que no abrevié ni omití ningún dato, a fin de que se tome en consideración mi solicitud. Estoy de
acuerdo con el Instituto Mexicano de Formación Ejecutiva no me permita inscribirme en el
siguiente período escolar, ni me expida ningún certificado o constancia de los estudios que llegue a
cursar, a menos que haya entregado la documentación correspondiente.
La documentación requerida para nivel especialidad es la siguiente:

Original del título de licenciatura

x Copia de título de licenciatura
x Copia de cédula de licenciatura
Original de certificado de licenciatura
x Copia de certificado de licenciatura
x Original de acta de nacimiento
x Copia de acta de nacimiento
x CURP
Dos cartas de recomendación ya sean familiares o laborales Curriculum
x Vitae
x 4 fotografías tamaño infantil en blanco y negro
x Comprobante de domicilio reciente
x Carta exposición de motivos

 Hago constar que la documentación entregada al IMFE es la que se muestra

con la marca X dentro del cuadro.
 Si se da de baja, tendrá un 1 año para regresar por su documentación,
pasado ese año el expediente pasará archivo muerto y el IMFE no se hace
responsable de dicha documentación.
 Me apego al reglamento del IMFE, así como a sus términos y condiciones.

_ _
Firma del Solicitante Fecha de la solicitud
 6.- EXPOSICIÓN DE MOTIVOS

Desde que era estudiante sentí una inclinación por la dermatología, por lo que después

de graduarme estuve trabajando con un dermatólogo por espacio de dos años y presente el

ENARM con la intención de ingresar a dermatología iniciando en Medicina Interna como

tronco común, aplique a dermatología y no conseguí una plaza renunciando a la especialidad

en el segundo año; recientemente ingrese a un diplomado en medicina estética, y al enterar-

me de la oferta educativa del IMFE, de analizar el plan de estudios concluí que mi mejor desi-

ción será ingresar a la maestría; Aunado a los comentarios de varias personas que me dicen

que cuento con habilidades para ejercer la medicina regenerativa y antienvejecimiento.

PARA USO EXCLUSIVO DE:

INSTITUTO MEXICANO DE FORMACIÒN EJECUTIVA

MCC. Gabriela Díaz Marrufo

Nombre y firma del coordinador del programa

Fecha de aceptación de admisión escolar: _ _

día mes año

_
Vo.Bo. de Administración Escolar