Plantilla para creación de paciente para simuladores

Profa. Noeimee Rodríguez Rivera, MBA, Ed.D. (c)

Nombre de paciente Yashira Ruiz Torres

Segundo Nombre Nicole
Alias Yashi
Prefix name Mrs.
Suffix name Senior
Gender Female
Fecha de nacimiento 05/19/1992
Edad 30
SSN - Seguro Social 597-70-5636
Dirección Praderas de San Jose Calle San Juan #25
Ponce, PR, 00780
Teléfono residencial 939-788-0047
Teléfono celular 939-333-5268
Teléfono del trabajo 939-760-8090
Método preferido de contacto Email & SMS
Correo electrónico yashi8@gamil.com
Foto Photo will be in record
Licencia de conducir 102030
Previous ID – Otra identificación 508360

Estado de licencia de conducir (País) Puerto Rico

EMR ID FRT2022
Dirección residencial Praderas de San Jose Calle San Juan #25
Ponce, PR, 00780
Dirección postal Praderas de San Jose Calle San Juan #25
Ponce. PR, 00780
Contacto en caso de emergencia 1
Relación Parent
Nombre completo Lourdes Torres Gonzalez
Teléfono 939-276-3792
Correo electrónico lou24@gamil.com
Contacto en caso de emergencia 2
Relación Parent
Nombre completo Elvin Ruiz Pacheco
Teléfono 939-788-0084
Correo electrónico elvin70@gmail.com
Additional Info
Lugar de nacimiento Ponce
Estado civil Married
Ocupación Contable
Grupo étnico Hispanic or Latino
Raza Hispanic or Latino
Deceased date (fecha de muerte)
Lenguaje preferido Spanish
Lenguaje secundario English
Peso en libras 140
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Profa. Noeimee Rodríguez Rivera, MBA, Ed.D. (c)
Pregnant? (embarazada) Yes

LMP (last menstrual period) (Último 10/01/2022

periodo menstrual)
Primary Care Physician (Médico Dr. Cristobal Cruz Colon
Primario)
Nombre completo de medico con su Dr. Cristobal Cruz Colon
título (Dr., Dra.)
Nombre de oficina Dr. Cristobal Gynecologist
Teléfono 787-440-1098
Correo electrónico dr.cristobal@gmail.com
HIPAA / INSURANCE
PLAN 1
Responsibility Primary- Medical

Relation to subscriber (Relación del 18, Self

asegurado con el paciente)

Subscriber

Policy number 8670506356

Group number 601980
Group name
Effective date 01/01/2022
Expiration date 12/31/2022
Insurance type

Service date 10/06/2022

Office Information
Patient type Regular
Referred type Provided
Referred by Dr. Cristobal Cruz Colon
Annual income 101-150%
Homeless

Payer category Fee for service (Privados)

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Profa. Noeimee Rodríguez Rivera, MBA, Ed.D. (c)
Capitation (Reforma)
First visit - Fecha de primera visita 10/04/2022
Treatment start date
Treatment end date
Collection letters print down 1

Show notes when billing Yes

Escribir una nota en el espacio Coaseguro y deducible vencedero a la salida
provisto de la visita.
Show notes when opening patient Pre-autorización pendiente.
record
Next recall
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Document Resultados de laboratorio
Type Laboratory Results
Fecha 10/04/2022
Description CBC, Beta Quantitative, beta Qualitative
Type Laboratory results
History
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