GO-SS-TC-0047-2021-Guia Operativa para Elaborar ICR PDF

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GOBIERNO
PEMEXe
MEXICO
Oficio Fecha Villahermosa, Tabasco, a 5 de marzo de 2021
Remitente Pemex Exploración y Producción Número PEP-DG- Í t:; q -2021

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Dirección General Número de expediente
Destinatario Oficio Unido Antecedentes:

Número(s):
Número único de expediente:
Fecha(s):
Difusión de la Guía Operativa para la. Elaboración de las Investigaciones
Asunto: Anexo
Causa Raíz de los Incidentes, Accidentes y Fallas.
Rafael Pérez Herrera. - Subdirector Técnico de Exploración y Producción

Leonardo Enrique Aguilera Gómez. - Subdirector de Exploración
Eduardo Poblano Romero. - Subdirector de Administración del Portafolio de Exploración y Producción
Francisco Javier Flamenco López. - Subdirector de Producción Región Sur
Gonzalo Jesús Olivares Velázquez. - Subdirector de Producción Región Norte
Ricardo Padilla Martínez. - Subdirector de Producción Región Marina Noreste
Marcos Torres Fuentes. - Subdirector de Proyectos de Explotación Estratégicos
Carlos Pérez Téllez. - Subdirector de Coordinación Operativa y Comercial
Carlos Francisco Rangel Hernández. - Subdirector de Perforación y Mantenimiento de Pozos
Paola Elizabeth López Chávez. - Subdirectora de Administración de Servicios para Exploración y Producción
José Manuel Reyes Casarreal. - S.P.A. del Subdirector de Exploración y Producción por Contratos y Asociaciones
Víctor Gerardo Vallejo Arrieta. - S.P.A. del Subdirector de Producción Región Marina Suroeste
A efecto de establecer las directrices para llevar a cabo las Investigaciones Causa Raíz (ICR), con el fin de asegurar de
manera ordenada y eficaz la planeación, ejecución, elaboración y difusión de las ICR con apego a la normatividad
vigente; se emite la "Guía Operativa para la Elaboración de las Investigaciones Causa Raíz de los Incidentes, Accidentes
y Fallas", clave GO-SS-TC-0047-2021, misma que se envía para su conocimiento, difusión y cumplimiento, y; estará
disponible en el Sistema de Marcos Normativos (SIMAN).
\ emex Exploración y Producción
C.c.p. Adolfo Luis Cid Vázquez. - S!Jbdirector de Seguridad, Salud en el Trabajo y Protección Ambiental
Gerentes de la Subdirección de Seguridad, Salud en el Trabajo y Protección Ambiental SSSTPA
Enlaces Normativos de PEP
Elaboro Marco Antonio Oelgad0Av1ies - Ext 881-21921 (l

Revisó Adolfo LUIS Cid Vazquez - Ext 881-210 l
Página 1 de 1
GOBIERNO O!:
PEMEX,,, MÉXICO
GUÍA OPERATIVA PARA LA LAtlv~<A'- DE LAS INVESTIGACIONES

CAUSA RAÍZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS
GO-SS-TC-0047-2021
PEMEX EXPLORACIÓN Y PRODUCCIÓN
MARZO2021
VERSIÓN: PRIMERA
DE SEGURIDAD, SALUD EN
Y ~ECCIÓN AMBIENTAL
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DIRE/R GENERAL D XPLO,CIÓN Y PRODUCCIÓN
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MARCOANTONIODELGAD A"J S
GERENTE DE EVALUAC ÓN,
AUDITORÍA Y NORMATI/ IDAD
1
Este Documento es información reservada y para uso interno por parte del personal autorizado de Pemex
Exploración y Producción. Ninguna parte de este puede circularse, citarse o reproducirse para su distribución
externa, sin _previa Autorización escrita de la Dirección General de Pemex Exploración y Producción
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PEMEX EXPLORACIÓN Y PRODUCCIÓN MARZO DE 2021 VERSIÓN: PRIMERA
RESPONSABLE TÉCNICO:
MARCO ANTONIO DELGADO AVILÉS
NOMBRE y GERENTE DE EVALUACIÓN, AUDITORÍA Y
CARGO: NORMATIVIDAD ,/
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIOÑES.C'fi.USA

RAÍZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS /
ÍNDICE
l. OBJETIVO..................................................................................................................3
2. ÁMBITO DE APLICACIÓN Y ALCANCE .................................................................3
3. MARCO NORMATIVO..............................................................................................3
4. DEFINICIONES Y ABREVIATURAS ........................................................................5
S. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS............................................................................11
6. ANEXOS ...................................................................................................................20
7. CONTROL DE REVISIÓN DE LA GUÍA OPERATIVA ......................................... 69
externa, sin previa Autorización escrita de fa Dirección General de Pemex Exploración y Producción
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NOMBRE Y
GERENTE DE EVALUACIÓN, AUDlfORÍA Y
CARGO:
NORMATIVIDAD • //
FIRMA:
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACION.ES 11,t~SA

RAÍZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS ji
1. OBJETIVO.
Establecer las directrices para llevar a cabo las Investigaciones Causa Raíz (ICR) de los
Incidentes, Accidentes y Fallas que ocurran en Pemex Exploración y Producción.
2c ÁMBITO DE APLICACIÓN Y ALCANCE.

Ámbito de aplicación.
Esta Guía Operativa es de observancia general y aplicación obligatoria para el personal que
participa en el proceso de las Investigaciones Causa Raíz (ICR) en Pemex Exploración y
Producción, en función de la clasificación de los Incidentes, Accidentes y Fallas que
establece la ASEA y Petróleos Mexicanos.
Alcance.
La presente guía establece el proceso para la planeación, ejecución, elaboración y difusión
de las investigaciones Causa Raíz (ICR) de los Incidentes, Accidentes o Fallas que se
presenten en PEP, en estricto apego a las "Disposiciones administrativas de carácter
general que establecen los lineamientos para que los regulados lleven a cabo las
Investigaciones Causa Raíz ,Je Incidentes y Accidentes ocurridos en sus instalaciones",
emitidas por la Agencia Nacional de Seguridad Industrial y de Protección al Medio
Ambiente del Sector Hidrocarburos (ASEA) y la normativa de Petróleos Mexicanos.
La presente Guía Operativa, cancela y sustituye al Procedimiento Operativo para la
Investigación y Análisis de Incidentes / Accidentes y Fallas mediante la metodología de
Análisis Causa Raíz (ACR) PO-SS-TC-0001-2014, Julio 2014.
3. MARCO NORMATIVO.
• DISPOSICIONES administrativas de carácter general que establecen los Lineamientos
para la conformación, implementación y autorización de los Sistemas de
Administración de Seguridad Industrial, Seguridad Operativa y Protección al Medio
Ambiente aplicables a las actividades del Sector Hidrocarburos. 16 de mayo de 2016
(Incluyendo modificaciones publicadas en el DOF 04 de mayo de 2020).
• DISPOSICIONES administrativas de carácter general que establecen los Lineamientos
en materia de Seguridad Industrial, Seguridad Operativa y protección al medio
ambiente para realizar las actividades de Reconocimiento y Exploración Superficial,
Exploración y Extracción de Hidrocarburos. (DOF, 9 de diciembre de 2016).
• Disposiciones Administrativas de Carácter General (DACG) que establecen los
lineamientos para informar la ocurrencia de Incidentes y Accidentes a la agencia
nacional de seguridad industrial y de protección al medio ambiente del sector
hidrocarburos, 4 de noviembre 2016.
• Disposiciones Administrativas de Carácter General (DACG) que establecen los
lineamientos para que los regulados lleven a cabo las investigaciones causa raíz de
Incidentes y Accidentes ocurridos en sus instalaciones, 24 de enero de 2017.
ESte Documento es información reservada y para uso interno por parte del personal autorizado de Pemex
Exploraci6n y Producción. Ninguna parte de este puede circularse, citarse o reproducirse para su distribución
externa, sin previa Autorización escrita de la Dirección General de Pemex Exploración y Producción
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GERENTE DE EVALUACIÓN,AU©ITORÍA Y
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FIRMA:
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONEs/C'AUSA

RAÍZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS f
• Estatuto Orgánico de Pemex Exploración y Producción, vigente a partir del 1 de julio
de 2019.
• Políticas y Lineamientos de Desarrollo de Campos y Optimización, clave:
UP04PYL001, versión segunda, marzo de 2018.
• Políticas y Lineamientos de Explotación de Yacimientos, clave: UPOSPYL001, versión
primera, noviembre de 2015.
• Políticas y Linearr:iientos de Acondicionamiento y Distribución Primaria, clave:
UP06PVL001, versión primera, noviembre de 2015.
• Política y Procedimientos de Confiabilidad Operacional y Mantenimiento de
Petróleos Mexicanos, sus Empresas Productivas Subsidiarias y, en su caso, Empresas
Filiales, clave: CA-20-PYP-001, 4 de marzo de 2020.
• Guía Operativa para fa preservación, identificación, recolección, recuperación,
transporte y custodia de evidencias de un incidente o accidente, clave: GO-SS-TC-
0014-2016, versión primera, marzo 2016.
• Guía Técnica para el Reporte, Investigación Técnica y Análisis de los Incidentes y/o
Accidentes que ocurran en las instalaciones de Petróleos Mexicanos y Organismos
Subsidiarios, clave: 800-16000-DCO-GT-006-10, revisión 1, enero 2010.
• Guía Técnica para la Investigación y Análisis de Causas Raíz de los Incidentes y/o
Accidentes SSPA, clave: 800-16000-DCO-GT-043-10, revisión 1, enero 2010.
• Criterios para la Calificación de la Severidad de los Incidentes, clave: 800-16000-DCO-
CT-005-10, revisión 1, enero 2010.
• Gula Operativa para elaborar y actualizar documentos operativos en PEMEX
Exploración y Producción, Clave: GO-NO-TC-0001-2019, versión quinta,julio de 2019.
• Procedimiento operativo para desarrollar el proceso de disciplina operativa en
Pemex Exploración y Producción, clave PO-NO-TC-0049-2020, versión primera, mayo
2020.
• Sistema de Confiabilidad Operacional (SCO) de Pemex, Versión 3.
• Lineamientos para estimar los costos derivados de los Accidentes e Incidentes en
Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios, COMERl-366.
• Procedimiento Operativo para la incorporación de Documentos Operativos al
Sistema Informático de Marcos Normativos {SIMAN®), clave: PO-NO-TC-0007-2019,
versión cuarta, diciembre de 2019.
externa, sin prevía Autorización escrita de la Dirección General de Pemex Exploración y Producción
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GERENTE DE EVALUACIÓN, AUDITORÍA Y
CARGO:
NORMATIVIDAD /
GUÍA OPERATIV~ PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES' c . USA

RAIZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS ,1
4. DEFINICIONES Y ABREVIATURAS.
4.1 Definiciones.
Para efectos de la aplicación de esta Guía Operativa se debe entender por:
Accidente: Evento que ocasiona afectaciones al personal, a la población, a los bienes
propiedad de la Nación, a los equipos e instalaciones, a los sistemas y/o procesos operativos
y al medio ambiente.
ANSIPMASH {ASEA): Agencia Nacional de Seguridad Industrial y de Protección al Medio
Ambiente del Sector Hidrocarburos
Árbol de Fallas: Diagrama lógico-gráfico en el que se muestran todas las combinaciones
creíbles de Fallas o eventos que causarán una Falla específica de interés, llamado Evento
Tope.
Área del Incidente, Accidente o Falla: Zona o lugar específico y delimitado, donde ocurre un
evento no deseado que puede involucrar lesiones o daños a los trabajadores, a la
comunidad, al ambiente, al proceso, a las instalaciones, equipos o a sus componentes.
ARP: Análisis de Riesgos de Proceso
Cadena de Custodia: Documentación cronológica que muestra la recolección, transporte,
control de custodia, análisis y disposición de evidencia física o electrónica resultante de un
Incidente, Accidente o Falla.
Causa de. Falla: Circunstancias durante el diseño, manufactura, instalación o uso que ha
conducido a una Falla.
Causas Contribuyentes: Son condiciones o eventos que en conjunto con otras causas
aumentan la probabilidad de ocurrencia del evento, pero que individualmente no causan el
Incidente, Accidente o Falla. Una Causa Contribuyente es algo que influye en la ocurrencia o
el resultado de un evento adverso; en general el evento adverso habría sucedido, en
cualquier caso, y la eliminación de la influencia de la causa contribuyente puede no
prevenir la ocurrencia del evento; pero generalmente mejorará la seguridad del sistema.
Causas Raíz: Son aquellas causas de fondo, objetivas, demostrables y cuantificables, que
originan los Incidentes, Accidentes o Fallas, es el aspecto fundamental de la causa que la
gerencia tiene control para. generar un cambio, donde su identificación requiere de un
proceso de análisis mediante una metodología determinada. La Causa Raíz es de origen
sistémico, es fa razón de que se generen actos, condiciones, prácticas inseguras, Fallas en
activos, así como cualquier evento no deseado, y permiten bajo un proceso estructurado, la
identificación de las Causas Raíz: Físicas, Humanas y de Sistema.
Causas Raíz Físicas: Fallas en componentes, instalaciones, equipos o herramientas; referidos
también a condiciones inseguras, fenómenos naturales y representan la causa tangible del
por qué ocurrió el Incidente, Accidente o Falla.
Este Documento es información reservada y paro uso interno por parte del personal autorizado de Pemex
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NOMBRE Y
CARGO:
NORMATIVIDAD f
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FIRMA:
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES qAtlJSA

Causas Raíz Humanas: Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posibles
actos inseguros, acción u omisión o decisión errónea, desconocimiento, pérdida o falta de
habilidades o destrezas requeridas; incumplimiento de procedimientos, que involucran una
desviación del estándar aceptado o establecido, generando o contribuyendo a una
situación o evento no deseado. Es la respuesta a la pregunta: ¿Por qué se presentó la Causa
Raíz Física?. Son los errores humanos de omisión o comisión que permiten las Causas Raíz
Físicas.
Causa Raíz de Sistema o Latente: Causas que generan o inducen a los actos, condiciones y
prácticas inseguras, que originan los Incidentes, Accidentes o Fallas y cuya identificación
requiere de un proceso de análisis mediante una metodología determinada. Es la respuesta
a la pregunta: ¿Por qué se presentó la Causa Raíz Humana?. Representa las deficiencias en
el sistema de gestión de la organización de la -empresa. Las Causas Raíz de Sistema están
asociadas con las políticas internas de la empresa, entorno social y político, cultura
organizacional, esquemas financieros, lineamientos corporativos, entre otros.
CCAE: Centro de Coordinación y Apoyo a Emergencias
Centro de Trabajo (CT): Es una instalación o conjunto de instalaciones de Petróleos
Mexicanos y sus Organismos Subsidiarios que cuenta con la estructura organizativa que le
permite funcionar como un lugar independiente de trabajo, encontrándose registrado en el
Catálogo de Codificación Única de Centros de Trabajo y Departamentos.
CLMSH: Comisión Local Mixta de Seguridad e Higiene
Competencia: Conjunto de conocimientos, destrezas, habilidades, actitudes y valores
necesarias para el desempeño de las funciones en un puesto de trabajo.
Consecuencia: Es todo aquello que resulta a causa de una circunstancia, un acto o un
hecho previo, pueden ser expresadas cualitativa o cuantitativamente. Los modelos para el
cálculo de Consecuencias deben tomar en cuenta el impacto en seguridad, higiene,
ambiente, producción, costos de reparación e imagen de la empresa, entre otros.
Consecuencias Potenciales: Es el resultado potencial de un evento no deseado, que no ha
ocurrido, pero es susceptible de presentarse, cuantificando el impacto en función de los
posibles efectos en las personas, la población, en el ambiente, en la producción,
instalaciones, costos, imagen, entré otros.
CURR: Clave Única del Registro Regulado
DACG: Disposiciones Administrativas de Carácter General
DCPCD: Dirección Corporativa de Planeación, Coordinación y Desempeño
Evento Tipo 1: Se tratará de un Evento Tipo 1, cuando ocurra: a) Lesiones del personal que
requieran incapacidad médica, causadas en el ejercicio o con motivo de las actividades que
se realizan ·en el sector hidrocarburos, o b) Daños a las instalaciones, sin interrupción de
operaciones de las actividades del sector hidrocarburos, oc) Fallas o errores en la operación
de equipos en las que se involucren equipos de fuerza.
Exploiáción y Producción. Ninguna parte de este puede circularse, citarse o reproducirse para su distribución
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PEMEX EXPLORACIÓN Y PRODUCCIÓN MARZO DE 2021 PRJMERA
1 VERSIÓN: I
MARCO ANTONIO DELGADO AVILES
NOMBRE Y
PE:MEX® CARGO:
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RAÍZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS ¡{
Evento Tipo 2: Se tratará de un Evento Tipo 2, cuando ocurra: a) Muerte de una o más
personas dentro de las instalaciones del regulado, o b) Simultáneamente, daños a las
instalaciones e interrupción de operaciones de las actividades del sector hidrocarburos, oc)
Exista la liberación al ambiente de una sustancia o material peligroso dentro de los límites
de la Instalación del regulado,
Evento Tipo 3: Se tratará de un Evento Tipo 3, cuando ocurra: a) Simultáneamente, una o
más muertes de personal, daño a las instalaciones e interrupción de operaciones de las
actividades del sector hidrocarburos; o b) Simultáneamente, lesiones al personal, daño a las
instalaciones e interrupción de operaciones de las actividades del sector hidrocarburos; oc)
Simultáneamente, evacuación de personal, daños a las instalaciones e interrupción de
operaciones de las actividades del sector hidrocarburos; o d) Muertes o lesionados de la
población; o e) Se requiera la evacuación de la población, o f) Exista la liberación al ambiente
de una sustancia o material peligroso que rebase los límites de' las instalaciones del
regulado,
Evento Tope: Representa la descripción clara y precisa del incidente, Accidente o Falla que
se debe analizar para evitar su recurrencia, Debe incluir el detalle de qué, y donde ocurrió;
así como las Consecuencias más graves, El Evento Tope también puede estar referido con la
pérdida de una función de activos o con el incumplimiento de una meta. Es aquel evento
que por sus Consecuencias tienen una afectación importante, tanto a la salud de los
trabajadores o externos, al proceso, al medio ambiente, a la imagen, entre otras.
Evidencias: Son hechos/ modos de Falla, tangibles y medibles, tales como parámetros de
proceso, alarmas activadas, lesiones, registros de control 1 caída de equipos, áreas
contaminadas, equipo dañado, entre otros, que demuestran objetivamente y detallada que
el Incidente, Accidente o Falla se presentó, Se ubican debajo del Evento Tope, deben ser
redactadas de forma clara y precisa, evitando inducir o indicar las causas que dieron origen
al Evento Tope,
Evidencias Físicas: Material sensible significativo (objeto, instrumento, huella, marca, rastro,
señal o vestigio) que se usa y se produce respectivamente en la ocurrencia de un incidente,
Accidente o Falla, cuyo examen o estudio proporciona pruebas para la validación de las
Hipótesis e identificación posterior de las Causas Raíz que lo originaron, e inclusive soportan
la reconstrucción del hecho.
Falla (Avería): Cese de la capacidad de un activo (Instalación, proceso, equipo, componente
u otro "ítem"), para realizar su fundón específica.
Fallas Esporádicas: Son aquellas que se presentan por primera vez, o con frecuencia de una
al menos en diez años, ocurren ocasionalmente y se caracterizan por crear caos cuando
aparecen, debido a su alto impacto en el negocio, seguridad o medio ambiente. Tienen
ciertas características que son importantes: presentan pérdida de contención, capturan la
atención de todos, no ocurren -con mucha frecuencia, cuestan mucho dinero, son altamente
visibles y lleva tiempo para volver al estado normal. Su principal característica es que su
ocurrencia es totalmente aleatoria y de Consecuencias catastróficas; junto con que se
presenta por primera vez o en periodos de tiempo muy largos.
externa, sin previa Autorización escrita de la Dirección Cenera/ de Pemex Exploración y Producción
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PEMEX EXPLORACIÓN Y PRODUCCIÓN MARZO DE 2021 1 VERSIÓN: 1 PRIMERA
NOMBRE Y
PEMEX., CARGO:
GERENTE DE EVALUACIÓN, AUDITG>RÍA Y
NORMATIVIDAD ,/
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FIRMA:
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GUÍA OPERATIV~ PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CftJSA
RAIZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS /
Fallas Recurrentes (repetitivas o crónicas): Son aquellas Fallas que se presentan varias veces
durante un periodo de tiempo establecido. En ocasiones resultan de bajo impacto, por lo
que su efecto acumulado es desapercibido por los. que operan o mantienen la instalación.
Este tipo de eventos suceden una y otra vez durante la vida útil de los activos (instalaciones,
sistemas, equipos, componentes, así como Incidentes y Accidentes de muy baja
Consecuencia). Algunas de las características de los eventos crónicos es que pueden ser
considerados como normales y estar planificados como parte de la rutina operativa.
GMAIAF: Grupo Multidisciplinario de Análisis de Incidentes, Accidentes y Fallas
GMAER: Grupo Multidisciplinario de Análisis y Evaluación de Riesgos
Grupo Multidisciplinario de Análisis de Incidentes, Accidentes y Fallas (GMAIAF): Conjunto
de personas encargadas del análisis de los Incidentes, Accidentes o Fallas, integrado por: el
líder del análisis técnico (autoridad en la línea de mando); asesor en ICR; especialista en el
proceso operativo; especialista de mantenimiento; contratista si el evento lo involucra;
servicio médico cuando aplique; representante sindical de la CMSH, entre otros tipos de
especialistas, dependiendo del evento que se analice.
Hipótesis: Suposición planteada a partir de Evidencias / hechos, sujeta a verificación o
comprobación; la cual de resultar verdadera se acepta y se convierte en un hecho. Son la
clave fundamental para una investigación o análisis, ya que a partir de ellas pueden surgir
nuevas teorías (nuevas Hipótesis), que dan respuestas al objetivo de identificar las Causas
Raíz.
Hipótesis Verificada: Es toda Hipótesis la cual pasó por un proceso de evaluación y análisis
de parte del GMAIAF, para decidir si la misma es aceptada o rechazada.
Hipótesis Aceptada: Es toda Hipótesis la cual fue evaluada de manera formal y objetiva, con
acciones preestablecidas de parte del GMAIAF, resultando como cierta, siendo aceptada
para continuar con el análisis interactivo de plantear y verificar Hipótesis, hasta identificar la
Causa Raíz Física.
Hipótesis Rechazada: Es toda Hipótesis la cual fue evaluada de manera formal y objetiva,
con acciones preestablecidas de parte del GMAIAF, resultando como falsa, lo cual indica
que no debe seguir desarrollando ningún tipo de actividad u análisis adicional a partir de
ella.
IEOS: Informe de Experiencia Operacional Significativa
Incidente: Evento o combinación de eventos inesperados no deseados que alteran el
funcionamiento normal de las instalaciones, del proceso o de la industria; acompañado o no
.de afectación al Ambiente, a las instalaciones o a las personas.
Informe de Experiencia Operacional Significativa (JEOS): Reporte cuyo objetivo es la difusión
de mejores prácticas y lecciones aprendidas derivadas de las Investigaciones de Causa Raíz
entre aquellos regulados que desarrollan actividades similares del sector hidrocarburos,
contribuyendo en la toma de decisiones sobre programas, proyectos de desarrollo y
elaboración de planes de acción.
externa, síh previa Autorización escrita de la Dirección General de Pemex Exploración y Producción
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RESPONSABLE TÉCNICO: .
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f:IEMEX, CARGO:
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GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CAIÍJSA

Investigaciones Causa Raíz (ICR): Métodos sistemáticos de análisis que permiten identificar
las causas que originan los Incidentes y/o Accidentes para emitir las recomendaciones
preventivas y correctivas para evitar su repetición.
Jerarquización: Ordenamiento realizado, con base en criterios de prioridad, valor, Riesgo y
relevancia el cual se realiza con el propósito de identificar aquellas actividades de mayor
importancia que pueden afectar la operación de la instalación.
LICR: Líder de las Investigaciones Causa Raíz
Líder de las Investigaciones Causa Raíz (LICR): Persona moral responsable de coordinar al
Grupo Multidisciplinario, así como de realizar las ICR.
MACT: Máxima Autoridad del Centro de Trabajo
MAi: Máxima Autoridad de la Instalación
Máxima Autoridad del Centro de Trabajo (MACT): Es la persona o funcionario responsable
del Centro de Trabajo.
Máxima Autoridad de la Instalación (MAi): Jefe de Área; Jefe de Sección; Responsable de
Operación; Coordinador de Operaciones; Responsable de Mantenimiento; Superintendente
de Plataforma; Residente de Contrato; Coordinador de Embarcación; Coordinador de Rama
y equivalentes; Inspector Técnico de Perforación (ITP); Inspector Técnico de Reparación
(ITR); siendo enunciativas más no limitativas.
Método Deductivo: Es una estrategia de razonamiento lógico, empleada para deducir
conclusiones lógicas a partir de una serie de premisas o principios aplicando las reglas de la
lógica. Implica ir del razonamiento general a lo específico.
Método Inductivo: Es una estrategia de razonamiento lógico que Implica el razonamiento
de casos individuales a conclusiones generales, proporcionando un enfoque integral, donde
las premisas son las que proporcionan la Evidencia que dota de veracidad de una
conclusión.
Modo de Falla: Es la manera observada de una Falla, Es un evento único, que causa una Falla
funcional. Para efectos de esta Guía Operativa, son las Evidencias que demuestran que el
Evento Tope se presentó.
Obturador: Palabra que se utiliza para dar por terminado el análisis en una de las ramas del
Árbol de Fallas, ya que la rama no aporta información importante para identificar las Causas
Raíz.
PEP: Pemex Exploración y Producción
Ponderación: Es la evaluación del conjunto de Evidencias/ Modos de Falla para ordenar de
manera porcentual, su incidencia con el Evento Tope. Permite direccionar el inicio del
desarrollo de las Hipótesis hasta identificar las Causas Raíz, iniciando con la Evidencia con
mayor porcentaje de influencia hasta culminar con aquella que presente el menor
porcentaje.
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GO-SS-TC-0047-2021 1 PÁG: 10 1 DE: 69
PEMEX EXPLORACIÓN Y PRODUCCIÓN MARZO DE 2021 1 VERSIÓN: I PRIMERA
NOMBRE Y
PEMEX CARGO:
GERENTE DE EVALUACIÓN, AUDITQflÍA Y
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GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CAIJSA
RAÍZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES y FALLAS l
Preservar: Acción de proteger o resguardar la escena y de las pruebas donde ocurrió
Incidente, Accidente o Falla. Tiene como objetivo la aplicación de medidas de protección
para reducir al mínimo las alteraciones del área y de las Evidencias materiales. Esto incluye
al área afectada y zonas circunvecinas.
Regulado: Empresas productivas del Estado, así como las personas físicas y morales de los
sectores público, social y privado que realicen actividades reguladas en la Ley de la Agencia
Nacional de Seguridad Industrial y de Protección al Medio Ambiente del Sector
Hidrocarburos.
Riesgo: Son peligros a los que se expone el personal. Combinación de la probabilidad de que
ocurra un Accidente y sus Consecuencias. También es ampliamente definido como, la
probabilidad de que suceda un evento y sus Consecuencias.
seo: Sistema de Confiabilidad Operacional
SIIA: Sistema de Información de Incidentes y Accidentes
SSPA: Sistema de Seguridad y Protección Ambiental
Este Documento es información reservada y para uso interno por parte del personal autorizada de Pemex
externa, sin prevla Autorización escrita de la Dirección General de Pemex Exploración y Producción
GO-SS-TC-0047-2021 PÁG: 11 DE: 69
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GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES C I litA
S. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS.
Para que un área de PEP pueda dirigir, elaborar (generar), revisar y autorizar las
Investigaciones Causa Raíz (ICR), debe considerar y aplicar lo siguiente:
Se entenderá que se deben realizar Investigaciones Causa Raíz (ICR) de aquellos Incidentes,
Accidentes o Fallas que cumplan de acuerdo con lo siguiente:
• Eventos Tipo 1, Tipo 2 y Tipo 3 de acuerdo con los lineamientos de la ASEA.
• Incidentes, Accidentes o Fallas moderados, graves y muy graves, de acuerdo con la
clasificación del CCAE.
• Cualquier Incidente, Accidente o Falla, clasificados por el CCAE como menor el cual,
revista un interés especial para el Centro de Trabajo (CT) por su potencialidad de
daño, o por solicitud expresa de la línea de mando.
Para los casos en los que corresponda a PEP liderar las Investigaciones Causa Raíz (tCR), de
los Incidentes, Accidentes o Fallas, éstas se deben llevar a cabo conforme a la metodología
detallada en el Anexo 6.1 "Metodología de ICR empleando el método del Árbol de Fallas".
Para los casos en los que el Líder de la ICR sea un Tercero Autorizado, opcionalmente
podrán utilizar la metodología en mención.
5,1. Del Líder de las Investigaciones Causa Raíz (LICR) y del Grupo Multidisciplinario de
Análisis de Incidentes, Accidentes y Fallas (GMAIAF}.
5.l.l. El Líder de las Investigaciones Causa Raíz (UCR) se definirá una vez controlado el
Incidente, Accidehte o Falla que se presente en las instalaciones, con un máximo de 24
horas posterior at Control total del mismo; si se trata de un Evento Tipo 2 o 3 en donde se
requieta contrat:ár un tercero autorizado para liderar la ICR, en este caso PEP deberá
designar un CoordinadorJnterno el cual tendrá la función de facilitar la investigación por
.parte del tercero autorizadó.
5.1.l.l. Para el caso de los Eventos Tipo 2, en los que exista una o más fatalidades dentro
de las instalaciones, la Máxima Autoridad del Centro de Trabajo {MACT), deberá
.• .contratar un tercero autorizado para liderar las lnvestigacíones Causa Raíz (ICR), de
· acuerdo con los lineamientos de la ASEA.
5.1.l.2. Para el caso de los Eventos clasificados Tipo 2 sin fatalidades y Tipo l, la Máxima
Autoridad del Centro de Trabajo (MACT) y/o a quien designe, podrá liderar las ICR y/o
-contratar a un tercero autorizado, de acuerdo con los lineamientos de la ASEA.
5.l.1.3. Para el caso de los Eventos clasificados como Tipo 3, la Máxima Autoridad del
Centro deTrabajo (MACT}, deberá contratar un tercero autorizado para liderar las ICR,
de acuerdoCon los lineamientos de la ASEA.
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GERENTE DE EVALUACIÓN, AUDITORÍA, Y
CARGO:
NORMATIVIDAD _ ,1
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CAU'4A'l

RAÍZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS ¡f
5.1.2. Una vez definido el Líder de las Investigaciones Causa Raíz (LICR), se conformará el
Grupo Multidisciplinario de Análisis de Incidentes, Accidentes y Fallas (GMAIAF), el cual
deberá estar integrado por profesionales cuyas especialidades y competencias,
correspondan a la naturaleza del evento a evaluar, pudiendo ser especialistas en: Operación,
mantenimiento (en sus diversas especialidades), función SSPA, inspección técnica,
medicina del trabajo, entre otros. Es facultad del LICR convocar a los especialistas que él
considere necesarios para la investigación, según sea el caso, incluso cuando el ICR sea
ejecutado por un tercero autorizado. La conformación del GMAIAF debe apegarse con el
formato mostrado en la Tabla 5 "Acta de conformación del GMAIAF" y su participación debe
estar apegada con lo indicado en la Tabla 6 "Integrantes del Grupo Multidisciplinario de
Análisis de Incidentes, Accidentes y Fallas (GMAIAF)"; el Acta de Conformación debe formar
parte de los anexos del informe final.
5.2. De la planeación y programación de la investigación del Incidente, Accidente o Falla.
5.2.1. El Líder de las Investigaciones Causa Raíz (LICR), con el apoyo de los integrantes del
GMAIAF, formulará un programa de actividades para la realización de las ICR, que deberá
incluir, de manera enunciativa y no limitativa, la siguiente información:
5.2.1.1. Notificación inmediata al Centro de Trabajo (CT) para el resguardo y custodia del
lugar del Incidente, Accidente o Falla, junto con el manejo de las Evidencias, según la
"Guía operativa para la preservación, identificación, recolección, recuperación,
transporte y custodia de evidencias de un incidente o accidente", GO-SS-TC-0014-2016
o el documento que esté vigente para la fecha de la realización de la ICR.
5.2.1.2. Las fechas estimadas de inicio y terminación de la investigación del Incidente,
Accidente o Falla.
5.2.1.3. Lugares, fechas y horarios de las juntas para la ejecución de las ICR, incluyendo
las juntas de rendición de cuentas y avances.
5.2.1.4. Nombre, teléfono y correo electrónico de la persona designada que fungirá
como enlace para informar a la ASEA sobre las reuniones a las que se refiere en el
numeral 5.2.1.3, así como del desarrollo del programa de actividades.
5.2.1.5. Datos (nombre, teléfono y correo electrónico), de los responsables de la
ejecución de las actividades, y
5.2.1.6. Los recursos humanos, materiales y/o equipos que se requieran para la
ejecución de las actividades, dejando una proyección de lo que pueda requerirse para
los procesos de validación de Hipótesis.
5.2.2. El programa de actividades deberá ser entregado a la ASEA hasta quince días
naturales después de haberse integrado el GMAIAF, por el enlace al que se refiere en el
numeral 5.2.1.4. Los cambios generados al programa deberán ser notificados a la ASEA al
sigui.ente día hábil de dicha modificación al correo electrónico icr@asea.gob.mx y/o de
manera escrita ante la Oficialía de Partes de la ASEA.
5.2.3. Toda documentación de las Investigaciones Causa Raíz (ICR) solicitadas por la ASEA,
deberán contener el número para la identificación y trazabilidad del evento (ID del evento), / \
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NORMATIVIDAD A
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GUÍA OPERATIV~ PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES/tAUSA

RAIZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS
previamente asignado mediante el mecanismo para informar de la ocurrencia de
Incidentes, Accidentes y Fallas emitido por la ASEA.
5.3. Del desarrollo de las Investigaciones Causa Raíz {ICR) de los Incidentes, Accidentes o
Fallas.
5.3.l. Para el desarrollo de las Investigaciones Causa Raíz (ICR) en los Eventos Tipo 3 y Tipo 2,
la Máxima Autoridad del Centro de Trabajo (MACT) deberá proporcionar al Líder de las
Investigaciones Causa Raíz (LICR) toda la evidencia (información documental, informática y
física); facilidades de logística; acceso al área del evento; estudios especializados; personal
especialista en las actividades y facilitar la realización de entrevistas al personal presencial
del evento.junto a otros expertos y gente que pueda agregar valor a la investigación.
5.3.2. Con relación a las Evidencias, es responsabilidad de la MAi aplicar la Cadena. de
Custodia y que el sitio del Incidente, Accidente o Falla sea resguardado, tan pronto como el
evento haya sido controlado, con el fin de preservar las Evidencias; para lograr lo anterior,
donde se deberá considerar, entre otros:
5.3.2.l. Acordonar el sitio donde se suscitó el evento, hasta en tanto se considere que en
el sitio puedan existir evidencias y/o el GMAIAF lo autorice;
5.3.2.2. Realizar su identificación y registro acorde con los estándares de PEP o los que
apliquen si es un tercero quien ejecuta el ICR;
5.3.2.3. Proporcionar un lugar seguro y adecuado para su conservación, acceso y
disposición, donde se cumpla con las condiciones requeridas (humedad, temperatura,
ventilacióri, ubicación, entre otros);
5.3.2.4. Asegurar que durante la recopilación, extracción, traslado, conservación y
análisis se evite su alteración, para lo cual debe explicarse las normas y acciones que se
deben seguir, y
5.3.2.5. En caso de que alguna autoridad competente requiera de alguna muestra, la
Máxima Autoridad del Centro de Trabajo (MACT) deberá conservar la solicitud que se
haga de la misma.
5.3.2.6. Cualquier aspecto en relación con las evidencias debe ser cubierto por lo
establecido en la ncuía operativa para la preservación 1 identificación, recolección,
recuperación, transporte y cl.Jstodia de evidencias de un incidente o accidente", clave:
GO-SS-TC-0014-2016 o el documento que esté vigente para la fecha de la realización
del ICR.
5.3.3. Con relación a las entrevistas al personal presencial del Incidente, Accidente o Falla,
deberán llevarse a cabo conforme a lo siguiente:
5.3.3.l.. Realizarse por mínimo dos integrantes del GMAIAF, nombradas por el Líder de
las Investigaciones Causa Raíz (LICR) el cual podrá ser una de ellas, recordando deben
. disponer de las competencias para dicha labor;
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RAIZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS ¡
5.3.3.2. El personal para entrevistar debe otorgar el consentimiento expreso para su

realización, donde. se le debe explicar el objetivo y alcance de la entrevista y de qué
manera será utilizada la informa,ción;
5.3.3.3. Solicitar una relatoría de los hechos, siendo aconsejable disponer de un formato
preestablecido, el cual debe explicársele previamente al entrevistado, y
5.3.3.4. Los resultados de cada entrevista formarán parte de las Evidencias
documentales, siendo ideal en lo posible que el entrevistado firme la misma, si esto no
altera normas y procedimientos legales y contractuales.
5.3.4. Con relación a las reuniones de reporte de avance que refiere el numeral 5.2.l.3, la
ASEA actuará como observador y cuando así lo considere conveniente podrá emitir
opiniones técnicas al GMAIAF, mismas que deberán ser analizadas y, en su caso resultar
procedentes, considerarlas para el desarrollo del ICR.
5.3.5. Para los Incidentes, Accidentes o Fallas en los que corresponda a PEMEX Exploración y
Producción (PEP) liderar las Investigaciones Causa Raíz (ICR), éstas se llevarán a cabo
conforme a la metodología detallada en el Anexo 6.1 "Metodología de ICR empleando el
método del Árbol de Fallas" y validadas conforme a la tabla 8 "Lista de verificación de la
calidad de la ICR" indicada en el anexo 6.3 de la presente guía.
5.4. Del Informe de las Investigaciones Causa Raíz {ICR) de Incidentes, Accidentes o Fallas.
5.4.l. El informe de las Investigaciones Causa Raíz (ICR) de Incidentes, Accidentes o Fallas,
deberá presentarse en.idioma español y contener corno mínimo lo siguiente:
l. CURR y folio del Centro de Trabajo (CT);
2. Instalación o actividad del sector hidrocarburos afectada;
3. ID del evento;
4. Fecha y hora del evento;
5. Nombre y datos de contacto del LICR;
6. Acta de conformación del GMAIAF;
7. Equipos, medios de transporte y/o instalaciones involucradas;
8. Características del entorno involucrado (condiciones climatológicas, características del
terreno, entre otras);
9. Documento técnico o normativo de referencia que se siguió para las ICR (guía técnica,
procedimiento corporativo, metodología, entre otros);
10. Relatoría de hechos del evento, bajo especificaciones claras, objetivas y audita bles;
ll. Relación de daños y afectaciones;
a. Daños materiales, especificando que sistemas, equipos, componentes o partes
sufrieron daños, especificando en lo posible la magnitud de los mismos.
b. Cuantificación de la producción perdida o diferida, especificando el volumen
involucrado, cantidad de barriles, pies cúbicos de gas, condensados, entre otros.
c. Tiempo fuera de operación de la Instalación, o proceso productivo, desde que ocurrió
el evento hasta que se controló y se reiniciaron las operaciones de forma segura y
confiable.
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GERENTE DE EVALUACIÓN, AUDITqR. ÍA Y
CARGO:
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GUÍA OPERATIV~ PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CA}J A

RAIZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS i
d. Pérdidas humanas, personal desaparecido y lesionado; proporcionando: nombre,
puesto o categoría, empresa para la que labora, Centro de Trabajo (CT) de
adscripción y la severidad del daño sufrido.
e. Pérdidas humanas (población), desaparecidos, lesionados y severidad del daño.
f. Afectación al ambiente, especificando la magnitud de la misma y las medidas de
mitigación y/o control empleadas al momento de la contingencia.
g. Determinación cuantitativa de las afectaciones asociadas al evento en términos
monetarios, es decir, todos los daños y Consecuencias del Incidente, Accidente o
Falla que se listaron anteriormente, para lo cual se debe considerar lo establecido en
los "Lineamientos para estimar los costos derivados de los Accidentes e Incidentes
en Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios", COMERl-366 o el documento
que esté vigente para la fecha de la realización del ICR.
12. Acciones, recursos humanos y materiales utilizados que fueron empleados para lograr
restablecer la continuidad operativa;
13. Acciones, recursos humanos y materiales utilizados para la atención y control del
'evento;
14.Causas Raíz Físicas, Humanas y de Sistema que dieron origen al evento, así como las
Causas Raíz Contribuyentes que se puedan establecer objetivamente. Para cada una de
las causas se deberá identificar el elemento impactado del Sistema de Administración
de Seguridad Industrial, Seguridad Operativa y Protección al Medio Ambiente;
15. Recomendaciones derivadas de las ICR, que incluya el plan de implantación de
recomendaciones;
16. Informe de Experiencia Operacional Significativa (IEOS), el cual deberá incluir, como
mínimo la siguiente información:
a. Resumen del evento estableciendo las Consecuencias principales;
b. Instalación, sistema y/o actividad que resultaron afectadas por el evento;
c. Lecciones aprendidas del análisis del evento, y
d. Conclusiones y recomendaciones generales.
17,Anexos de la información relacionada con la investigación tales como: registros
históricos, gráficas; videos, fotografías, pruebas de laboratorio, simulaciones, planos,
bitácoras, entrevistas, mediciones de campo, entre otros, y
18. Minutas de trabajo del Grupo Multidisciplinario que participó en las ICR.
5.4.2. El informe final de las Investigaciones Causa Raíz (ICR) de los Incidentes, Accidentes o
Fallas, deben ser firmados por el Grupo Multidisciplinario de Análisis de Incidentes,
Accidentes y Fallas (GMAIAF), rubricando con sus iniciales en cada hoja del informe e incluir
una hoja de autorización con los nombres y firmas completas al final del informe, previo a la
sección de anexo, el cual debe ser conservado por la Máxima Autoridad del Centro de
Trabajo (MACT) en el expediente correspondiente. Dicho informe deberá presentarse a la
ASEA, dentro de un plazo que no exceda de ciento ochenta días naturales contados a partir
del evento de•que se trate.
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externa, sin prev;a Autorización escrita de la Dirección General de Pemex Exploración y Producción
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RAIZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS 1
5.4.3. Para los Eventos Tipo 1, se debe presentar el informe final considerando los requisitos
señalados en el Anexo 1 de las Disposiciones Administrativas de Carácter General (DACG)
que establecen los lineamientos para que los regulados lleven a ¿abo las Investigaciones
Causa Raíz (ICR) de Incidentes y Accidentes ocurridos en sus instalaciones, de fecha 24 de
enero de 2017 y que deberá ajustarse al mecanismo registrado en el Sistema de
Administración de Seguridad Industrial, Seguridad Operativa y Protección al Medio
Ambiente, asimismo se debe establecer .una estrategia i'nterna de comunicación con el
personal respecto de los eventos ocurridos, con la finalidad de prevenir su recurrencia,
siendo necesario el seguimiento y control de las recomendaciones emitidas.
S.4.4. Para los Eventos Tipo 3 y Tipo 2, se debe presentar el informe final de la ICR, a través
del Sistema de Información de Incidentes y Accidentes (SIIA) de la ASEA. Para el caso de los
Eventos Tipo 1, deberán ser presentados únicamente cuando la ASEA lo solicite de manera
expresa, debiendo conservar dicho informe final de la ICR conforme al mecanismo
registrado en el Sistema de Administración de Seguridad Industrial, Seguridad Operativa y
Protección al Medio Ambiente.
S.4.5. En el caso de que no se cuente con los medios electrónicos para acceder al SIIA, se
debe proporcionar el informe final de las ICR a través del correo electrónico
icr@asea.gob.mx o mediante la Oficialía de Partes de la ASEA.
5.4.6. Toda la documentación e información que se genere derivado de las ICR, deberá
conservarse en las instalaciones y oficinas de la Máxima Autoridad del Centro de Trabajo
(MACT), durante la vida útíl del proyecto.
5.5. Del establecimiento e implementación de las recomendaciones.
5.5.1. Las recomendaciones que deriven de las Investigaciones Causa Raíz (ICR) deben
cumplir con los siguientes conceptos: ·
• Que vayan dirigidas al restablecimiento o fortalecimiento de las barreras de seguridad.
• Que eliminen o reduzcan la fre.cuencia y/o Consecuencia del evento.
• Que tengan una acción directa sobre cada una de las Causas Raíz identificadas.
• Que su implementación sea factible técnicamente y viable económicamente, midiendo
e.l beneficio esperado de la implementación de cada recomendación.
• Que busquen redudr el riesgo potencial de nuevos eventos.
• Que los resultados de las recomendaciones sean medibles y alcanzables, es decir, se
debe establecer y medir la asertividad de las recomendaciones.
5.5.2. Las recomendaciones deben resolver total o parcialmente el problema que generó el
Incidente, Accidente o Falla, por lo que deben ser de alcance amplio, medible y
cuantificable, donde deben contribuir a restaurar o fortalecer las barreras de seguridad;
asimismo, prevenir o reducir la recurrencia de estos eventos, así como mitigar las
Consecuencias.
5.5.3; Para que las recomendaciones sean efectivas, debe tenerse en cuenta lo siguiente:
5.5.3.1. El Grupo Multidisciplinario de Análisis de Incidentes, Accidentes y Fallas
(GMAIAF) debe identificar y establecer la efectividad de las recomendaciones, con la
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GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES 'tAl}SA

RAÍZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS !
finalidad de evaluar tanto la viabilidad técnica como el beneficio esperado al ser
implantadas, así como otros aspectos tales como: disminuir el riesgo, cumplimiento de
normatividad, mejorar imagen, cumplimiento de estándares internacionales, entre
otros.
5.5.3.2. Se debe establecer el uso de una matriz de 2x2, la cual dispone de cuatro (4)
cuadrantes. En la matriz el eje de las abscisas es el impacto en la funcionalidad, y el eje
de las ordenadas es el esfuerzo en la aplicabilidad. El objetivo fundamental de la matriz
de impacto - esfuerzo (figura 1), es poder jerarquizar las recomendaciones, lo que
permitirá direccionar esfuerzos al momento de tomar decisiones de implantación. Los
pasos generales para aplicar la matriz de recomendaciones son:
• Listar de forma clara y precisa las recomendaciones generadas por el Grupo
Multidisciplinario de Análisis de Incidentes, Accidentes y Fallas (GMAIAF), que
atiendan todas las Causas Raíz identificadas en las ICR.
• Utilizar factores de fácil identificación para jerarquizar cada recomendación, tal
como se indican posteriormente para el proceso de Jerarquización.
• Cada recomendación debe estar debidamente ubicada en uno de los cuatro
cuadrantes de la matriz de impacto - esfuerzo. Pueden existir varias
recomendaciones en un mismo cuadrante.
• Dejar evidencia dentro del informe final, de las razones que justifican la
ubicación de las recomendaciones dentro de la matriz impacto - esfuerzo.
• El orden en el cual deben ser implantadas/ ejecutadas las recomendaciones es
el siguiente: Cuadrante 1, Cuadrante 11, Cuadrante 111 y Cuadrante IV, tal como lo
muestra en la figura l.
íMAAC!O EN LA r!JNCIONAUOAO
Figura 1. Matriz de impacto- esfuerzo.

5.5.4. Para calificar el impacto en la funcionalidad, se pueden considerar entre otros factores
los siguientes:
Las pérdidas que sign.ificarían no corregir las Causas Raíz identificadas.
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RAIZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS t
Restaurar las barreras de protección que debieron impedir la trayectoria del evento.
Evitar la recurrencia del Incidente, Accidente o Fallas.
Reducir o mitigar las Consecuencias del evento analizado.
Que el personal relacionado con el evento tenga el nivel de competencia requerido
para evitar su recurrencia, entre otras.
5.5.4.l. Los factores anteriores para medir el impacto en la funcionalidad de las
recomendaciones son referenciales, siendo responsabilidad del Grupo
Multidisciplinario de Análisis de Incidentes, Accidentes y Fallas (GMAIAF) establecer los
mismos antes de iniciar con el proceso de recomendaciones efectivas.
S.S.S. Para calificar el esfuerzo en la aplicabilidad, se pueden considerar entre otros los
siguientes factores:
• Tiempo de ejecución.
• Costo/ recursos para ejecutar la acción.
• Gestión del Recurso Humano.
• Gestión de adquisici.on.es / presupuestos.
• Actualización de normatividad.
5.5.5.l. Los factores anteriores para medir el esfuerzo en la aplicabilidad de las
recomendaciones son referenciales, siendo responsabilidad del Grupo
Multidisciplinario de Análisis de Incidentes, Accidentes y Fallas (GMAIAF) establecer los
mismos antes de iniciar con el proceso de recomendaciones efectivas.
5.5.6. Una vez identificados y aplicados los factores de impacto - esfuerzo y teniendo
posicionadas las recomendaciones en la matriz, se deben tomar las decisiones en función
de los siguientes criterios:
• Cuadrante 1: La recomendación debe ser atendida inmediatamente, ya que es de un
requerimiento o esfuerzo de aplicabilidad bajo y el impacto en la funcionalidad es
cdto.
• Cuadrante 11: La recomendación debe demandar _controles temporales, y planear en
el corto plazo su implantación, debido a que su aplicabilidad es de requerimiento o
esfuerzo alto, sin embargo, tiene un impacto alto.
• Cuadrante 111: La recomendación requiere acción simple, pero es de bajo impacto y
bajo requerimiento.
• Cuadrante IV: La recomendación es poco aconsejable ya que requiere acción
significativa, pero es de bajo impacto, igualmente debe evaluarse a profundidad, por
lo cual debe justificarse si el beneficio esperado compensa la inversión requerida
para su implantación.
5.5.7. El Grupo Multidisciplinario de Análisis de Incidentes, Accidentes y Fallas (GMAIAF)
debe documentar y justificar los criterios que se establecieron para ubicar las
recomendaciones en la matriz Impacto - Esfuerzo.
5.5.8. La Jerarquización de recomendaciones por impacto - esfuerzo, debe anexarse al
informe final.
externa, sin previa Autorización escrita de lo Dirección General de Pemex Exploración y Producción
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NOMBRE Y
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FIRMA:
GUÍA OPERATIV~ PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CAUtA

5.5.9. La Máxima Autoridad del Centro de Trabajo (MACT) debe dar seguimiento al
cumplimiento de las recomendaciones hasta su cierre, para lo cual debe incluir un
programa con fechas de cumplimiento y establecer un mecanismo para validación de
reprogramaciones.
5.5.9.l. Una vez atendidas las recomendaciones, se debe emitir a la ASEA un aviso de
cumplimiento de su implementación.
5.5.9.2. Se debe establecer el periodo para medir y validar la efectividad de las
recomendaciones.
5.5.9.3. Para cada recomendación debe estimarse el beneficio esperado, ya sea
tangible o intangible, que permita a futuro, poder cuantificar si se lograron los
resultados esperados con la implantación de las recomendaciones. Una forma de
facilitar la estimación del beneficio es realizando alguna de estas dos preguntas:
• De implantarse la recomendación que mejora se logra alcanzar, y como se
expresaría en beheficio económico o un intangible. ·
• Si no se implanta la recomendación que impacto o danos pueden originarse, y
que costo tendría para el proceso productivo.
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GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CAlfS

6. ANEXOS.
6.1 Metodología de ICR empleando el método del Árbol de Fallas.
6.1.1. Introducción.
La Investigación Causa Raíz (ICR) se refiere métodos sistemáticos que identifican los
factores que contribuyeron a un Incidente, Accidente o Falla, se realiza con el
entendimiento de que los eventos se abordan buscando encontrar las Causas Raíz, en lugar
de los síntomas inmediatamente obvios. La Investigación Causa Raíz (ICR) tiene como
objetivo revelar las Causas Raíz para que se pueda reducir la probabilidad de que ocurran, o
sus Consecuencias si llegan a ocurrir, donde siempre se deben identificar tres tipos de
Causas Raíz: Físicas, Humanas y de Sistema, incorporando, dependiendo del caso, las
Causas Contribuyentes.
Una distinción importante es que la Investigación Causa Raíz (ICR) se usa para analizar un
Incidente, Accidente o Falla que se ha producido y, por lo tanto, analiza el pasado. Sin
embargo, el conocimiento de las causas de los eventos pasados puede conducir a acciones
que generen mejoras en el futuro. La ICR se puede utilizar para investigar las causas de los
Incidentes, Accidentes o Fallas, de las no conformidades en los sistemas de gestión de
calidad, en manejo inadecuado de procedimientos, malfuncionamiento de procesos,
sistemas y equipos, así como para cualquier evento no deseado que produzca un impacto
negativo dentro de la empresa.
La Investigación Causa Raíz (ICR), es el proceso de descubrir las Causas Raíz de los
problemas para identificar soluciones adecuadas. Asume que es mucho más efectivo
prevenir y resolver sistemáticamente los problemas subyacentes en lugar de sólo tratar los
síntomas "ad hoc" y apagar incendios.
La Investigación Causa Rafz {ICR) se puede realizar con una colección de principios, técnicas
y metodologías que pueden aprovecharse para identificar las Causas Raíz de un evento o
tendencia. Al ver más allá de la causa y el efecto superficial, la ICR puede mostrar en qué
punto los activos: procesos de ·gestion, cultura organizacional, instalaciones, sistemas,
equipos, gentes, entre muchos otros aspectos, fallaron o causaron un evento no deseado en
primer lugar.
Existen algunos principios básicos que guían el análisis efectivo de la Causa Raíz, algunos
de los cuales ya deberían ser evidentes. Esto no sólo ayudará a la calidad del análisis, sino
que también ayudará al analista a ganar confianza y aceptación por parte de la alta
gerencia, los clientes, los involucrados, los empleados y terceros como las aseguradoras,
entre otros. A continuación, se listan algunos principios de éxito:
• Concéntrate en corregir y remediar las Causas de Raíz en lugar de sólo los síntomas.
• No ignores la importancia de tratar los síntomas para un alivio a corto plazo.
• Ten en cuenta que podrían haber, y con frecuencia las hay, múltiples Causas Raíz.
• Concéntrate en 1'¿CÓ-MO?" y "¿POR QUÉ?" sucedió algo, no en u¿QUIÉN?" fue el
responsable.
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GERENTE DE EVALUACIÓN,AUDITQRÍA Y
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GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONEsc4úsA
• Sé metódico y encuentra evidencia de Causa - Efecto concreta para respaldar las
afirmaciones de Causa Raíz.
• Proporciona suficiente información y datos, para presentar e informar un curso de
acción correctivo.
• Considera cómo se puede prevenir (o replicar) una Causa Raíz en el futuro.
Como lo ilustran los principios anteriores, cuando analizamos problemas y causas
profundas, es importante adoptar un enfoque integral y holístico. Además de descubrir la
Causa Raíz, debemos esforzarnos por proporcionar un contexto e información que resultará
en una acción o una decisión. Un buen análisis es un estudio sobre el que se pueden tomar
acciones oportunas, eficientes, audita les y costo-efectivas.
Como se dijo inicialmente una Investigación Causa Raíz (ICR) es una metodología
estructurada para identificar lar verdaderas Causas Raíz que dieron origen a un Incidente,
Accidente o Falla, donde para efectos de esta Guía Operativa, se ha seleccionado como
técnica de análisis el Árbol de Fallas, el cual se basa en una estricta relación de la causa -
efecto, que parte de una estructura de seis niveles de análisis, o seis bloques, donde en el
nivel de Hipótesis, pueden desarrollarse varios niveles hasta identificar la primera Causa Raíz
que corresponde con la raíz física. Normalmente un Árbol de Fallas, en función de la
dificultad y magnitud del evento que se analiza, puede llegar a tener más de diez (10)
niveles, sin e·mbargo, aunque muy rara vez ocurre, un Árbol de Fallas como mínimo debe
disponer de seis niveles en total.
6.1.2. Comparación del Análisis de Riesgo de Procesos (ARP) e Investigación Causa Raíz
(ICR).
Comúnmente, se ha entendido el Análisis de Riesgos de Proceso (ARP) y la Investigación
Causa Raíz (ICR), como temas independientes, cuando en realidad son temas
complementarios, uno predice lo que podría ocurrir con un peligro en el futuro, diseñando
barreras que previenen y mitigan un Incidente, Accidente o Falla, el otro analiza cómo las
barreras al fallar contribuyen, en muchos casos grandemente, a que el peligro presente se
convierta en un Incidente, Accidente o Falla. En muchos casos al finalizar una ICR, algunas
de las Causas Raíz pueden resultar en: inexistencia o desactu.alización del ARP, ARP no
divulgado o entendido, incumplimiento del ARP, entre otras, lo cual provocará que dentro
de las recomendaciones de la ICR se emitan acciones para fortalecer los ARP y con ello
disponer de mejores y más efectivas barreras de protección.
Dentro de un proceso de análisis, ya sea para un ARP o una ICR, es importante entender
que se deben aplicar métodos de razonamiento lógico inductivo o deductivo, los cuales son
la base fundamental para poder identificar cualquier tipo de·· desviación y con ello
oportunidades de mejora.
El módulo Inductivo es un proceso lógico en el que se propone una conclusión a partir de la
información observada. Analiza un proceso desde el presente y realiza suposiciones "¿Qué
puede pasar?", en el futuro.
El rl:ódulo deducthto es un proceso lógico en el que sebext~ae una conclusión a partir de un sJ./·.
conJunto de suposiciones basadas en hechos y compro ación de estas suposiciones. !\
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PEMEX EXPLORACIÓN V PRODUCCIÓN MARZO DE 2021 1 VERSIÓN: 1 PRIMERA
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PEMEX, CARGO:
GERENTE DE EVALUACIÓN, AUDITOF¡ÍA Y
NORMATIVIDAD . ¡f
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FIRMA:
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GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CA)IJS¼
RAÍZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS l
Dentro de una ICR, se analiza un proceso desde el presente y realiza suposiciones de "¿Qué
ocurrió?", en el pasado, lo que representa el manejo de plantear y validar Hipótesis, que
inicia una vez establecido el evento que se desea analizar e identificando los hechos o
evidencias, que finaliza al identificar las Causas Raíz. En la figura 2 se muestra un esquema
de los métodos de razonamiento lógico inductivo y deductivo, tanto para los ARP y como
las ICR.
Btirreras que previenert earn~ras que? mitigan
Incidente o
accidente
Figura 2. Métodos de racionamiento lógico inductivo y deductivo.
6.1.3. Descripción general de un proceso de Investigación Causa Raíz (ICR),

Para que sea efectiva, una Investigación Causa Raíz (ICR) debe realizarse sistemáticamente
como una investigación, con las causas y las conclusiones respaldadas por Evidencias
Físicas documentadas, objetivas y auditables. La Investigación Causa Raíz (ICR) es de
naturaleza iterativa en casi todas sus fases, para la recopilación y el análisis de datos, ya que
los datos se recopilan sobre "qué" sucedió, que luego se analizan para determinar qué otros
da.tos se deben recopilar, así como para plantear y verificar Hipótesis, las cuales pueden ser
varios niveles para lograr una evaluación eficiente, efectiva y orientada a lograr el mejor
desempeño. Una vez recopilados, se realizan análisis adicionales y se identifican los
faltantes, para lo cual se recopilan más datos. Este proceso se repite hasta que se cumple el
propósito del análisis y se identifican las Causas Raíz y las Causas Cqntribuyentes, cuando
aplique.
Para lograr esto, debe realizarse las seis (6) etapas siguientes como parte del proceso
medular de la ICR:
• Inicial
• Establecimiento de aspectos relevantes/ hechos
• Análisis
• Presentación de resultados
• Seguimiento y control
• Mejora continua
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externa, sin previo Autorización escrita de la Dirección General de Pemex Exploración y Producción
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NORMATIVIDAD /;
FIRMA:
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GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES c1-usA
RAÍZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS 1
6.1.3.l Inicial.
Previo a la aplicación de esta Guía Operativa, la emergencia derivada del Incidente,
Accidente o Falla deberá ser controlada conforme a lo establecido en el Plan de Respuesta
a Emergencia de la Instalación y/o Centro de Trabajo (CT).
En esta etapa inicial se determina la necesidad de realizar una Investigación Causa Raíz
(ICR), en respuesta al Incidente, Accidente o Falla, estableciéndose el grupo de trabajo y
recursos que se util'izarán en su desarrollo.
La Máxima Autoridad del Centro de Trabajo (MACT) deberá designar al Líder de la
Investigación Causa Raíz (LICR) con base en lo establecido en la Tabla 6, y este último se
encargará de integrar al GMAIAF quienes deben cumplir con la experiencia específica
necesaria para analizar el Incidente, Accidente o Falla, asegurando dispongan de las
competencias requeridas para el caso de estudio de acuerdo con lo dispuesto en la Tabla 6.
Una vez integrado el GMAIAF se protocolizará conforme al Acta indicada en la Tabla 5 y se
deberá elaborar el programa de la ICR
El equipo debe incluir:
Un líder del Grupo Multidisciplinario de Análisis de Incidentes, Accidentes y Fallas
(GMAIAF) que tenga la facultad y jerarquía para la conducción administrativa de la
Investigación Causa Raíz (ICR), con suficiente nivel de influencia y jerarquía dentro de la
organización para la toma de decisiones.
Profesionales cuyas especialidades correspondan a la naturaleza del evento, que
puedan proporcionar una descripción completa de los sistemas, procesos, equipos,
. procedimientos, entre otros, involucrados en el Incidente, Accidente o Falla.
Un facilitador experto, con experiencia comprobada, en la o las metodologías a ser
empleadas.
En caso de estar involucrada una compañía contratista, proveedor o prestador de
servicio, deberán estar presentes el supervisor de seguridad de éstos y el supervisor del
contrato por parte de Pemex, junto con los conocedores técnicos del Incidente,
Accidente o Falla qúe se analiza, así como de un facilitador con conocimiento en
métodos o técnicas de ICR y de comprobada experiencia en el ámbito petrolero.
Un especialista en Seguridad, Salud en el Trabajo y Protección Ambiental, el cual podrá
cumplir con. el rol de facilitador experto en los métodos o técnicas de ICR y ser
integrante del Grupo Multidisciplinario de Análisis y Evaluación de Riesgos (GMAER),
siempre y cuando esté facultado y sea notificado oficialmente.
Un integrante del Grupo Multidisciplinario de Análisis y Evaluación de Riesgos (GMAER),
cuando se trate de Incidentes en equipos de proceso en operación.
Deberá notificarse a la Comisión Local Mixta de Seguridad e Higiene (CLMSH) del Incidente,
Accidente o Falla y del programa para la elaboración de la Investigación Causa Raíz (ICR).
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GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CAUSA''
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Deberá evaluarse la conveniencia de que los trabajadores involucrados en el Incidente,
Accidente o Falla sean parte del Grupo Multidisciplinario de Análisis de Incidentes,
Accidentes y Fallas (GMAIAF), por posible conflicto de intereses, lo ideal es que sean
llamados para entrevistas y explicaciones de los procesos de trabajo de los que formen
parte, así como aporte de sugerencias de cómo se pueden incorporar mejoras e identificar
cuellos de botella, como invitados para algunas juntas de trabajo.
PEP podrá iniciar con la recopilación de las Evidencias Físicas relacionadas con el Incidente,
Accidente o Falla, sin embargo, la etapa de análisis (la construcción del Árbol de Fallas),
iniciará cuando el asesor de la metodología de ICR designado así lo determine, previa
autorización y validación del líder.
Como resumen se puede establecer que la etapa inicial es para aspectos más
administrativos que técnicos, pero que son fundamentales para establecer las reglas que
· regirán el análisis, alcances generales, responsabilidades y fijar un rumbo coherente para
materializar con éxito la ICR.
6.1.3.2. Establecimiento de aspectos relevantes.

Esta etapa incluye todas las actividades necesarias para identificar, seleccionar, clasificar y
documentar toda la información asociada con el Incidente, Accidente o Falla, como soporte
para el inicio de la etapa análisis.
l. Manejo de datos.
IJ. Recopilación de datos.
Los datos deben recopilarse antes de perderlos (por ejemplo, antes de que la Evidencia
Física se altere o elimine, o los recuerdos se desvanezcan), es por ello que tan pronto el
evento sea controlado, debe iniciarse con el proceso de recopilar todos aquellos datos, que
el GMAIAF considera de relevancia para la investigación. En general, los datos recopilados
deberían incluir, más no limitarse con:
a) El c0ntexto en el que ocurrió el Incidente, Accidente o Falla;
b) Las condiciones antes, durante y después del Incidente, Accidente o Falla (esto será
reforzado con la construcción de la línea de tiempo);
c) Participación del personal incluyendo las acciones tomadas (o no tomadas) y las
decisiones·tomadas;
d) Datos de contexto sobre el entorno, incluidos datos ambientales;
e) El nodo del ARP, última actualización, donde aparezca el equipo o línea involucrado,
·incluyendo sus barreras.
f) Cómo opera la organización, incluidos los organigramas, procesos y procedimientos,
capacitación y habilidades;
g) Datos históricos relacionados con eventos similares o precursores;
h) Desviaciones de lo esperado;
i) El equipo involucrado, su estado operativo y el cumplimiento de los requisitos;
j) Actividades de operación, mantenimiento, procesos, ingeniería, entre otras, que se
estuvieran realizando durante la ocurrencia del evento;
Exploración y Producción. Ninguna parte.de este puede circularse, citarse o reproducirse para su distribución
externa, sin. previa Autorización escrita de la Dirección General de Pemex Exploración y Producción
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k) Listado del personal, junto a sus funciones, involucrados de forma directa e indirecta
con el área de trabajo donde ocurrió el Incidente, Accidente o Falla.
1.2. Actividades y documentos requeridos.
Para poder desarrollar una ICR de calidad, que permita identificar las verdaderas Causas
Raíz, junto con el listado de recomendaciones efectivas, es necesario disponer y analizar la
siguiente lista de actividades y documentos, los cuales son enunciativos más no limitativos:
l. Inspección de evidencia física tal como componentes dañados e informes de Falla. Si
hay dudas, la evidencia debe conservarse. Este proceso debe estar estrechamente
ligado con lo establecido en la "Guía operativa para la preservación, identificación,
recolección, recuperación, transporte y custodia de evidencias de un incidente o
accidente", clave: GO-SS-TC-0014-2016, o el documento que esté vigente para la fecha
de la realización de la ICR.
2. Fotografías y videos tomados por cámaras de monitoreo. Fotografiar el área donde
ocurrió el Incidente, Acddente o Falla desde varias vistas, lo cual también será útil en la
fase de análisis.
3. Datos operacionales registrados por sistemas de monitoreo, sistemas de control1
registradores de alarmas y eventos, etc. Los registros de los operadores pueden ser
fundamentales para comprender las condiciones de operación en el momento del
Incidente, Accidente o Falla y, como están fechados por turno, son ideales para generar
una línea de tiempo de eventos. Igualmente, los datos de mantenimiento, Ingeniería,
estructura!es1 entre otros.
4. Testimonio personal recopilado mediante entrevistas. Las entrevistas deben
concentrarse en la recopilación de datos, para construir una línea de tiempo constante.
cualquier discusión prematura de las causas del Incidente o Accidente puede tener un
impacto adverso en el proceso de la entrevista. Las preguntas deben prepararse antes
de la entrevista para garantizar que se obtenga toda la información necesaria. Las
entrevistas se deben realizar con aquellas personas que están más familiarizadas con el
Incidente, Accidente o Falla, sin embargo, cons,idere entrevistar a otro personal, por
ejemplo, personas que han realizado el trabajo en el pasado, así como personal de otro
turno. Todas las entrevistas deben ser documentadas. Este proceso puede repetirse o
reforzarse durante l.a fase de análisis.
S. Evidencia documental de procedimientos relevantes, entorno operativo y entorno
regulatorio.
6. Informes técnicos de otras ICR ejecutadas en eventos similares, sean del mismo u otro
Centro de Trabajo (CT).
7. Planes de trabajo preventivo, correctivo o inspecciones que estuvieran en ejecución, así
como aquellas que se realizaron recientemente y las previstas para días posteriores al
Incidente, Accidente o Falla.
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PEMEX EXPLORACIÓN Y PRODUCCIÓN MARZO DE 2021 VERSIÓN: 1
1 PRIMERA
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1.3. Preservación de las Evidencias/ Modos de Falla.
El Grupo Multidisciplinario de Análisis de Incidentes y Accidentes (GMAIAF) debe visitar
cuanto antes el lugar de los hechos para visualizar las Evidencias / Modos de Falla,
soportando las mismas a través de fotografías, videos, entrevistas, levantamiento de
información, muestras, entre otras.
La MACT / MAi debe aplicar la Cadena de Custodia para acordonar y resguardar el sitio
donde ocurrió el evento, mientras se considere que existan Evidencias. Las Evidencias
deben ser preservadas de tal forma que estas no sean afectadas por las condiciones
atmosféricas, por el mismo proceso de la instalación o por terceros.
Para este punto se debe llevar a cabo las ocho (8) fases mostradas en la Tabla 1 de Fases para
la preservación, identificación, recolección, recuperación, transporte y custodia de
Evidencias de un Incidente o Accidente. Estableciendo en las fases uno (l) y dos (2), las
acciones y responsabilidades para la liberación y entrega del área del Incidente, Accidente o
Falla, al GMAIAF para la realización de la ICR, quienes desarrollaran las restantes seis (6)
fases tal como lo establece la "Guía operativa para la preservación, identificación,
recolección, recuperación, transporte y custodia de evidencias de un incidente o accidente",
GO-SS-TC-0014-2016 o el documento que esté vigente para la fecha de la realización de la
ICR:
Tabla l. Fases para la preservación, identificación, recolección, recuperación, transporte y custodia de

Evidencias de un Incidente o Accidente.
FASEl Control de la emergencia Responsable: MAi

Liberación y entrega del área del Incidente, Responsable: Autoridad
FASE2. Competente
Accidente o Falla
FASE3. Preservación Responsable: MAi - GMAIAF
FASE4. Planeación Responsable: MAi - GMAIAF
FASE 5. Eva-luación de-riesgo Responsable: MAi - GMAIAF

FASE6. Exploración de áreas Responsable: MAi ~ GMAIAF
FASE7. Manejo de Evidencias Responsable: MAi - GMAIAF
Resguardo o disposición final de las

FASES. Responsable MAi - GMAIAF
Evidencias
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l"""G;.IVlU't';;;;.,A, , CARGO: NORMAT1VIDAD /l
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES C SA

RAÍZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS
1.4. Aspectos adicionales.
El resultado del manejo de datos, para el establecimiento de aspectos relevantes / los
h.echos, es la de disponer de suficiente información preliminar y el entendimiento de la
misma, apoyados por evidencia física y declaraciones de testigos, lo más cercano posible a
la ocurrencia del Incidente, Accidente o Falla, es para adelantar de primera fuente y con
mayor precisión, lo que será requerido en el proceso de análisis. Primordialmente se busca
tener un panorama claro y bien preciso de todas las generalidades del evento, buscando
aspectos concernientes a soportar:
Qué sucedió, incluidas las circunstancias que llevaron al Incidente, Accidente o Falla;
La secuencia de tiempo de los eventos que conducen al Incidente, Accidente o Falla;
La ubicación del Incidente, Accidente o Falla. Junto con la hora de ocurrencia;
Las acciones de personas asociadas con el Incidente, Accidente o Falla;
Cualquier condición necesaria de carácter relevante para el Incidente, Accidente o
Falla;
Características de las labores que se estaban realizando previo al evento;
Narrativas de primera línea de las personas involucradas durante el Incidente,
Accidente o Falla;
Delimitar y acotar las Consecuencias del Incidente, Accidente o Falla, entre otros
aspectos adicionales.
11. Cronología o línea de tiempo.

La línea de tiempo permite ordenar una secuencia de eventos o de hitos sobre un tema, de
tal forma que se visualice con claridad la relación temporal entre ellos.
Para elaborar una línea de tiempo sobre un Incidente, Accidente o Falla, se deben identificar
los eventos y las fechas (iniciales y finales) en que estos ocurrieron; ubicar los eventos en
orden cronológico; seleccionar los, hitos más relevantes del evento indeseado estudiado,
para poder establecer los intervalos de tiempo más adecuados; agrupar los eventos
similares; determinar la escala de visualización que se va a usar y, por último 1 organizar los
eventos en forma de diagrama.
Dado que la línea de tiempo es una herramienta sumamente útil, que permite entender
cómo fueron desarrollándose los hechos a lo largo del tiempo que derivaron en el Incidente,
Accidente o Falla, debe incluir actividades previas al evento y finalizar con la actividad o
acciones de control que lograron salir del estado de emergencia o contingencia. Debe
trazarse una línea central que representa el avance del tiempo, ubicando de izquierda a
derecha y alternadamente arriba y abajo los hechos que derivaron en el incidente,
Accidente o Falla. La figura 3, muestra un ejemplo general de línea de tiempo.
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NOMBRE Y
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GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES C.tfUSA

Fecha y hora l f Fecha y hora 3 f Fecha y hora 5 I Fecha y hora 7 f

descripción de los descripción de los descripción de los acciones de control
hechos que hechos que hechos que que lograron salir del
derivaron en el derivaron en el derivaron en el estado de
Incidente, Accidente Incidente, Accidente Incidente, Accidente emergencia o
o Falla o Falla o Faifa contingencia.
Fecha y hora 2 f Fecha y hora 4 / Fecha y hora 6 f

descripción de los descripción de los descripción de los
hec;hos que hechos que hechos que
derivaron en el derivaron en el derivaron en el
Incidente, Accidente Incidente, Accidente l ncidente, Acddente
o Falla o Falla o Falla
Figura 3. Estructura de una línea de tiempo.
6.1.3.3. Análisis.
La etapa de análisis debe ser considerada con el eje central de la investigación de un
Incidente, Accidente o Falla, con base a que es en ella donde se delimita el evento
indeseado, se identifican las Evidencias o Modos de Falla, se desarrolla el planteamiento y
val.idación de Hipótesis1 se identifican las Causas Raíz, así como se ,emiten las
recomendaciones costo - efectivas. Indudablemente para ello, disponer o haber realizado
una correcta etapa inicial y de establecimiento de aspectos relevantes, serán el soporte
para un coherente, efectivo y eficiente análisis de la ICR.
Habiendo recolectado y evaluado el establecimiento de los aspectos relevantes, puede el
Grupo Multidisciplinario de Análisis de Incidentes, Accidentes y Fallas (GMAIAF), con la tarea
de definir el Evento Tope o Incidente a evaluar, donde debe quedar claramente
identificados: 11 ¿qué? 11 sucedió, 11 ¿dónde? 11 y las "principales Consecuencias'\ incluso en
algunos casos puede incluirse el "¿cuándo?u, aunque muchos autores y expertos prefieren
no forme parte de Evento Tope o evento a Analizar, sino que este dentro de las
consideraciones generales del informe. Es muy importante en este primer paso del análisis,
que se evite incluir narrativas que busquen culpables o incluso señalar que dio origen al
Incidente, Accidente o Falla, dado que eso sería condicionar el estudio de forma subjetiva.
externa, sin previa Autorización escrita de fa Dirección General de Pemex E'xploración y Producción
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GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CA S':h.

Dependiendo de la técnica o método de ICR que se vaya a emplear, la forma de conducir la
etapa de análisis puede variar, sin embargo, para efectos de esta Guía Operativa, el análisis
será realizado siguiendo el paso a paso que se establece en el numeral 6.1.5 del Anexo 6.1,
correspondiente al Método de Árbol de Fallas,
6.1.3.4. Presentación de resultados.

El resultado final de la Investigación Causa Raíz (ICR) de los Incidentes, Accidentes o Fallas,
deberá estructurarse de acuerdo con el contenido indicado en el numeral 5.4 de la presente
Guía Operativa.
Adicionalmente, previo a la presentación de resultados, deberá haberse realizado
igualmente la evaluación de la calidad de la ICR según lo indicado en el anexo 6.3 de la
presente Guía Operativa, el cual debe formar parte de los anexos del informe final.
6.1.3.5. Seguimiento y Control.

Esta fase busca explicar la forma de dar seguimiento al cumplimiento de las
recomendaciones preventivas y correctivas, establecidas en la 4ta etapa del proceso de la
ICR, correspondiente con la presentación de los resultados y plasmadas en un plan de
acción para implementar las recomendaciones resultantes de la Investigación Causa Raíz
(ICR) de los Incidentes, Accidentes o Fallas, que deberá estructurarse, de acuerdo con el
contenido indicado en el numeral 5.5 de la presente Guía Operativa, donde se establece
específicamente en el punto 5.5.9, a la Máxima Autoridad del Centro de Trabajo (MACT)
como el responsable de dar seguimiento al cumplimiento de las recomendaciones hasta su
cierre.
El seguimiento y control del plan de acción se realizará de manera periódica para verificar
los avances y logros conseguidos de acuerdo con las metas establecidas en el plan, siendo
fundamental documentar las conclusiones y los aprendizajes, mediante la recopilación y
análisis de evidencia suficiente, competente y pertinente que sustente el avance de su
implantación.
A continuación, se identifican los pasos a cubrir en el proceso de seguimiento y control:
• Recepción de información para seguimiento (la documentación soporte remitida por
Grupo Multidisciplinario de Análisis de Incidentes, Accidentes y Fallas (GMAIAF).
• Analizar ta información y en caso de que aplique, solicitar las correcciones-necesarias al
plan de acción de .las recomendaciones.
• Implantar las recomendaciones establecidas.
• Cuantificar los beneficios de la implantación de las recomendacio.nes.
• Elaboración del oficio de resultados del seguimiento y control.
externa, sin prevfo Autorización escrita de la Dirección General de Pemex Exploración y Producción
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NOMBRE y GERENTE DE EVALUACIÓN, AUDITORÍA Y
FIEMEX, CARGO: NORMATIVIDAD f
FIRMA:
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CA S

6.1.3.6. Mejora continua . .
El seguimiento y control del plan de acción sirve como la base para el ínter-aprendizaje y la
mejora continua .de las actividades de implementación de las recomendaciones, siendo
fundamental documentar las conclusiones y los aprendizajes. El ciclo de mejora continua
tiene cuatro momentos: revisar lo planificado y alcanzado, identificar las brechas, realizar los
ajustes que se requieran e implementar conjuntamente las medidas para corregir la
brecha.
En la práctica, se requerirá ofrecer una retroalimentación a las entidades que participan en
la implementación del plan de acción, de manera que pueda optimizar la planificación e
implementación. El monitoreo se realizará en lapsos de tiempos prestablecidos, a través de
los responsables de la implementación de la estrategia de corto, mediano y largo plazo.
Dentro de la mejora continua, es de suma importancia la documentación y divulgación de
lecciones aprendidas y mejores prácticas, que se identifiquen de cada ICR, lo cual permitirá
incorporar mejoras tanto en lo técnico como administrativo de la presente Guía Operativa.
6.1.4. Principios de la metodología de ICR y simbología del método de Árbol de Fallas.

Existen algunos principios básicos que guían el análisis efectivo de la Causa Raíz, los cuales
no sólo ayudarán a la calidad de la ICR, sino que también ayudará al Grupo
Multidisciplinario de Análisis de Incidentes, Accidentes y Fallas (GMAIAF) a ganar confianza
y aceptación por parte de las partes interesadas.
• Concéntrate en corregir y remediar las Causas de Raíz en lugar de sólo los síntomas.
• No ignores la importancia de tratar los síntomas para un alivio a corto plazo.
• Ten en cuenta que podría haber, y con frecuencia las hay, múltiples Causas Raíz.
• Concéntrate en "¿CÓMO?" y "¿POR QUÉ?" sucedió algo, no en "¿QUIÉN?" fue el
responsable.
• Sé metódico y encuentra evidencia de causa-efecto concreta para respaldar las
afirmaciones de Causa Raíz.
• Proporciona suficiente información para informarün curso de acción correctivo.
• Considéra cómo se puéde prevenir (o replicar) una Causa Raíz en el futuro.
Cuando analizamos Incidentes, Accidentes o Fallas, es importante adoptar un enfoque
integral y holístico. Además de descubrir la Causa Raíz, debemos esforzarnos por
proporcionar u-n contexto e información que resultará en una acción o una decisión. Toda
buena Investigación Causa Raíz (ICR), es un análisis sobre el que se pueden tomar acciones.
El Árbol de Fallas, es un método sistemático para analizar y representar gráficamente los
eventos y condiciones que contribuyeron a que ocurriera el Incidente, Accidente o Falla. Se
basa en la construcción de diagramas lógico - gráfico.
El Árbol de Fallas forma una red de relaciones secuenciales que permiten desarrollar la ICR
e identificar directa o indirectamente las Causas Raíz del Incidente, Accidente o Falla,
utilizando las relaciones lógicas mostradas en la figura 4.
Este Documento es información reservada y paro uso interno por parte del personal autorizado de Pemex
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NOMBRE Y
CARGO:
NORMATIVIDAD Ji
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES C

0--0 Secuencia: un efecto (Y) tiene un único

origen directo (X), es decir, X es suficiente y
necesario para que Y ocurriera.
X1
y Conjunción: un efecto (Y) tiene varios
orígenes directos (Xl, X2, ..Xn), es decir,
X2 necesitaban ocurrir Xl, X2, Xn para que Y
ocurriera.
Y1
Disyunción o separación: dos o más efectos
X (Yl, Y2, Yn) tienen un origen único e idéntico
{X). Eso significa que X fue necesario para
Y2 que (Yl, Y2, Yn) se produjeran.
Figura 4. Relaciones causa efecto en el Árbol de Fallas.
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NOMBRE Y
f.lEMEX CARGO:
NORMATIVIDAD j
FIRMA:
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CA SA

Para la representación gráfica del Árbol de Fallas y con el fin de homologar la
representación, a continuación, se indica en la tabla 2, la simbología a utilizar.
Tabla 2. Simbología utilizada en el Árbol de Fallas.
-<>
Evidencia/ Modo de
Evento Tope Falla e Hipótesis
Aceptada
Hipótesis Planteada.
Requiere Validación
<8> Hipótesis Rechazada
Causa Física
Causa Raíz Física
Contribuyente
Causa Humana
Causa Raíz Humana Contribuyente
,'
- -- - '
_,..
Causa de Sistema
Causa· Raíz de Sistema
' ' ... - - - .- ' Contribuyente
Palabra que se utiliza para dar por terminado el análisis en una de las
ramas del Árbol de Fallas, ya que la rama no aporta información
importante para identificar las Causas Raíz. Pueden estar asociados con
fenómenos naturales, una condición de diseño o una condición deseada.
OBTURADOR
Se escriben debajo de los cuadros a obturar con letra cursiva y en tamaño
menor al usado en el Árbol de Fallas.
Ej. Condición de diseño. Rama no aporta información importante. Condición atmosférica.
Condición deseada.
Este Documento es información reservada y para uso interno por parte ·del personal autorizado de Pemex
ext.erna, sin previa Autorización escrita de la Dirección General de Pemex Exploración y Producción
GO-SS-TC-0047-2021 PÁG: 33 DE: 69
NOMBRE Y
PEME.X0: CARGO:
NORMATIVIDAD ,1
FIRMA:
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES éA SÁ

6.1.5. Desarrollo del Método de Árbol de Fallas.
El Árbol de Fallas es un método excelente para localizar y corregir Fallas. Puede usarse para
prevenir o identificar Accidentes o Fallas mayores antes de que ocurran (analizando de
manera proactiva los Incidentes repetitivos previos).
Todo Árbol de Fallas se estructura en tres grandes bloques: caja superior (incluye el evento
a evitar y las Evidencias o Modos de Falla), manejo de Hipótesis y, las Causas Raíz (Físicas,
Humanas, de Sistema y contribuyentes cuando aplica). Para esta Guía Operativa el Árbol de
Fallas está estructurado en seis (6) niveles, cada nivel está claramente diferenciado y tiene
una funcionalidad específica, tal como se muestra en la figura s.
ler Nivel
Evento Tope
-------------- --------------
----------'---------~ B1
Evidencias/ Modos Evidencias/ Modos
2do Nivel
de Falla 1, (60 %) de Falla 2, [40 %)
Hipótesis 2. 3
50%
3erNivel B2
4toNivel
Sto Nivel B3
Gto Nivel
Figura s. Simbología utilizada en el Árbol de Fallas, agrupados en bloques y níveles.
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NOMBREY
PJEMEX CARGO:
NORMAT!V!DAD ff
"i: ;;o-f'.),\ 1: ¡:n; J:.A
..
FIRMA:
---d. 1¡
~ l
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONESCA\(JS:A.
Es importante resaltar que un Árbol de Fallas debe tener como mínimo seis (6) niveles, lo
cual solo para casos de ICR muy sencillos ocurre, dado que eso implica el desarrollo de solo
un nivel de Hipótesis para identificar el primer tipo de Causa Raíz que es la Física,
Los Niveles de la estructura del Árbol de Fallas, tal como se mostró en la figura anterior, son
las diferentes partes que lo conforman horizontalmente, donde para reforzar se detallan
nuevamente en la tabla 3, y comprende los siguientes niveles estructurados y lógicos:
Tabla 3. Niveles de todo Árbol de Fallas.
Nivel Descripción
ler Nivel Evento Tope, Solo se permite un (1) evento.
Como mínimo debe existir un Modo de
Evidencias/ Modos de Falla, normalmente son varias las
2do Nivel
Falla. Evidencias o Modos de Falla para un Evento
Tope.
Requiere desarrollar al menos un subnivel,
Desarrollo de Hipótesis
3er Nivel para pasar luego a identificar la Causa Raíz
(*),
Física.
4to Nivel Causa Raíz Física. Causa(s) Contribuyente(s). Las cuales no
1---S-to_N_i_v_e_l--+C-a_u_s_a_R_a-íz_H_u_m_a_n_a-.---1 siempre están presentes en una ICR, pero
debe tenerse muy presente su
6to Nivel Causa Raíz de Sistema. identificación y evaluación,
(*) El numero de subniveles en el desarrollo de H1potes1s aumentará dependiendo de la complejidad del evento en
anáJisis, ejemplo: subnivel 3.1; subnivel 3.2; ... subnivel 3.n. Como mínimo debe tener un nivel de Hipótesis, pero por
Jo genera! son varios,. variando en función de la complejidad de! evento que se analiza.
6.1.S.l, ler Nivel. - Evento Tope,

Contiene la descripción del Incidente/ Accidente/ Falla que se analizará, con la finalidad de
eliminar o reducir la frec-uenda de ocurrencia, así como mitigar o disminuir las
Consecuencias, La representación típica es la mostrada en la figura 6.
lerNíveldel
Even:toTo~
Árbol de Fallas
Figura 6. El Evento Tope.
Un Evento Tope para estar bien definido tiene que ser, claro, objetivo y auditable, debe
incluir:
l. ¿Qué Ocurrió? Corresponde a describir de forma clara y precisa el Incidente, Accidente
o Falla, por ejemplo: paro de instalación, falla de válvula, caída de trabajador, colisión de
auto tanque, entre otras.
2. ¿Dónde Ocurrió? Detalla el lugar donde se presentó el evento, indicando: instalación,
se·ctor, locación, centro administrativo, entre otros, involucrado en el Incidente, ~
Accidente o Falla, Y
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NOMBRE Y
f:11 EME.X< GERENTE DE EVALUACIÓN, AUDITORÍA Y
CARGO:
NORMATIVIDAD ,,:
O?: ' 1
FIRMA: -=,---'~ ,;r
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES C;:,j 9A
3, La(s) Consecuencia(s) más grave(s) del evento. Especificar los impactos en: seguridad,
ambiente, producción, costos de reparación, caso contrario un aspecto relevante que
refleje la magnitud del evento, tal como: daños catastróficos' en el equipo de
compresión, muerte de trabajador, etc,
4. ¿Cuándo Ocurrió? Indicar fecha y hora del evento que se analiza.
El Evento Tope también puede estar referido a la terminación de la capacidad de un equipo
para desempeñar una función requerida, al estado en el que un activo físico o sistema se
encuentra indisponible para ejercer una función específica a un nivel de operabilidad
deseado o al incumplimiento de una meta, es decir, el Evento Tope sirve para analizar
cualquier tipo de Incidente, Accidente o Falla, lo importante es dejar bien establecida su
descripción con los cuatro aspectos descritos anteriormente, donde nunca se debe incluir
las posibles causas que pudieron detonar el evento, así como tampoco referenciar
culpables o por qué ocurrió el evento,
Ejemplos de Eventos Tope bien definidos que cumplen con las cuatro pautas previamente
establecidas, se muestran en las figuras 7 y 8.
Accidente en el Bozo 110T en laJo:cacióo Beta del campo Faftas repétitlv$ en et S1Stema de bombeo principal de la
Almarze:1 con trába:jái;for resionacf()>e Interrupción de 10$ estacIDn Quintanilla, con perdidas 'de producción superiores
tN.iba'jos de perlorat:í6n durante 7 horas, ocurrido el 23 de a los 6500 barriles de crudo y aftas costos de reparación,
en:ero de 2020. ocurrido en el periodo de enero 201'9 a marzo de 2010.
Figura 7. Ejemplo Evento Tope de un Figura 8. Ejemplo Evento Tope de una Falla,
Accidente.
Una vez que se describe el Evento Tope, se continúa al 2do nivel, estableciendo la(s)
Evidencia(s) / Modos de Falla, lo cual debe estar orientado a soportar con hechos la
descripción del Evento Tope,
6.15.2, 2do Nivel. - Evidencias/ Modos de Falla,

Son hechos tangibles y medibles, tales como parámetros de proceso, alarmas activadas,
lesiones, registros de control, caída de equipos, áreas contaminadas, equipo dañado, entre
otros, que demuestran que el Incidente, Accidente o Falla se presentó, Se ubican debajo del
Evento Tope, deben ser redactadas de forma ciará y precisa, evitando inducir al porque
ocurrió el Evento Tope,
i, identificación de las Evidencias/ Modos de Falla,
Estos hechos por lo que el Incidente, Accidente o Falla ocurrió, deben estar identificados
por el Grupo Multidisciplinario de Análisis de Incidentes, Accidentes y Fallas (GMAIAF),
cumpliendo con la aplicación de la "Guía operativa para la preservación, identificación,
recolección, recuperación, transporte y custodia de evidencias de un incidente o accidente,
GO-SS-TC-0014-2016" o el documento que esté vigente para la fecha de la realización de la
ICR Adicionalmente, se puede utilizar información técnica y juicios profesionales, que
identifiquen los hechos por lo que el Incidente, Accidente o Falla ocurrió, resaltando que
representan las Evidencias de cómo se manifestó el Evento Tope y "No" la Causa Raíz.
--.;¡¡¡i::¡
externa, sin previa Autorización escáta de la Dirección General de Pemex Exploración y Producción
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PEMEX-D CARGO:
NORMAT!VlDAD ....f
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. Ai_L
FIRMA:
·-f~-"--·--.ff-.. i
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CAUSA
1
En el establecimiento de las Evidencias/ Modos de Falla, se debe evitar:

Conllevar a una deducción o razonamiento.
Calificar los hechos.
Preguntar "¿Por qué?" las Evidencias/ Modos de Falla se presentaron.
Preestablecer el número de Evidencias / Modos de Falla, dado que dependerá de los
hechos encontrados del evento a evaluar.
En el establecimiento de las Evidencias/ Modos de Falla, se debe considerar:
Las Evidencias / Modos de Falla, se deben plantear de tal forma que al preguntar
¿Cómo puede ocurrir?, permita la tormenta de ideas para la generación de Hipótesis.
El número de Evidencias / Modos de Falla a establecer, dependerá de los hechos
encontrados que demuestren como ocurrió el evento.
Las Evidencias / Modos de Falla, en ocasiones pueden ser observaciones que no son
normales y requieren ser evaluadas ya que demuestra que el evento se presentó.
En la figura 9 se muestra la simbología de presentación de la Evidencia / Modo de Falla,
respetando la simbología establecida en la tabla 2 "Simbología utilizada en el Árbol de
Fallas".
Evidencias/ 2do Nivel del

Modos de Falla Árbol de Fallas
Figura 9. Simbología de presentación de Evidencia/ Modo de Falla en el Árbol de Fallas.
La figura 10, muestra dos representaciones gráficas del ler y 2do nivel del Árbol de Fallas
(Evento Tope y Evidencia / Modo de Falla). La lera representación con una (1) y la 2da con
varias, Evidencia / Modo de Falla, dependiendo de los "hechos" presentes en el evento,
según la complejidad del Incidente, Accidente o Falla a evaluar. Como complemento en las
figuras 11 y 12, se presenta un ejemplo de Evento Tope con sus respectivas Evidencias /
Modo de Fallas, en el Árbol de Fallas.
1er Nivel Evento Tope
Evidencia /
Evidencia 1 / Evidencia 2 / Evidencia 3 / Evidencia ... nt
Zdo Nivel Modo de Falla
Modo de Falla 1 Modo de Falla 2 Modo de Falla 3 Modo de Falla ... n
Figura 10. Representación gráfica de la Evidencia/ Modo de Falla en el Árbol de Fallas.
Este Documento es informa<;;ión reservada y para uso interno por parte del personal autorizado de Pemex
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GERENTE DE EVALUACIÓN, AUDIT9RÍA Y
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NORMATIVIDAD j
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GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES' CA) JSÍA.

Accidente de Trabajador
en ActivtdadesdeCambiode
Válvula del Pozo 44, Eq 5482;con
Henda en su Mano 1-;z.quíetda;
ocurrído El 07/02/2.0TI
a las1310Horas
Cortadura en la palma de la
mano Izquierda (entre los
dedos pulg<are índice)
Figura 11. Ejemplo de Evento Tope de un Accidente con su respectiva Evidencias en el Árbol de Fallas.
Fallas repetitivas en el sistema de bombeo prlndpal de la

estación Qumta:nma, con perdtdas de producción supe no res
a tos$SOO J;,arrJles dé,c:rudo y altos costos de reparacíón,
ocurrido en e! perfodo: de Qnero 2019 a marzo de ,2010.
t
1 ¡
Falla de la Falla del Falla del Fa!!a de Falla de
Bomba Motor Acople Válvulas Tuberías
Figura 12. Ejemplo de Evento Tope de una Falla con sus respectivo,s Modos de Falla en el Árbol de
Fallas,
ii. Ponderación de las Evidencias/ Modos de Falla.

Es la evaluación del conjunto de Evidencias/ Modos de Falla para cuantificar su incidencia
(porcentualmente) respecto al Evento Tope. La Ponderación debe hacerse con base a la
información disponible y a la experiencia de los miembros del Grupo Multidisciplinario de
Análisis de Incidentes, Accidentes y Fallas (GMAIAF). Con esta información el GMAIAF
realizará los cálculos y estimaciones para obtener los valores porcentuales de incidencia
para cada Evidencia/ Modo de Falla, resultando en su ponderación.
La intención ¿Para qué se pondera?, ¿Para qué se jerarquiza?, es con el propósito de:
Cuantificar la incidencia de las.Evidencias/ Modos de Falla con respecto al Evento Tope,
Evaluar las alternativas de desarrollo de las Evidencias/ Modos de Falla.
Iniciar el desarrollo del Árbol de Fallas con la Evidencia/ Modo de Falla de mayor valor
ponderado.
La obtención temprana de las recomendaciones con mayor probabilidad de prevenir o
mitigar la recurrencia del evento.
¿Cómo se realiza la Ponderación?.
Para calcular la Ponderación se pueden tener en consideración distintos tipos de
parámetros y/o modelos, de acuerdo a la naturaleza de las Evidencias / Modos de Falla a
ponderar y las competencias de los especialistas involucrados en la ICR, donde el GMAIAF
debe establecer las valoraciones (cuantitativa, semicuantitativa o cualitativa) según la
información disponible. Entre los parámetros a considerar se tienen:
externa, sin previ_a Autorización escrita de fa Dirección General de Pemex Exploración y Producción
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NOMBREY
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NORMATIVIDAD /
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Frecuencia de ocurrencia; representada por la cantidad de apariciones en un periodo
de tiempo establecido, También puede evaluarse como la probabilidad de que las
Evidencias/ Modos de Falla se repita,
Consecuencias; representada por el impacto sobre el activo (impacto operacional,
costos de reparación, impacto en la seguridad, impacto en la salud del trabajo, impacto
en la protección ambiental, imagen corporativa, entre otros), También puede evaluarse
como la probabilidad de que las Consecuencias de las Evidencias / Modos de Falla
tengan escenarios de mayor impacto,
Riesgo; representado por la valoración del producto entre la frecuencia de ocurrencia y
las Consecuencias generadas (frecuencia x Consecuencias), Incluyendo la posibilidad
de evaluar escenarios potenciales de riesgo futuro.
Se resalta que, para ponderar Incidentes, Accidentes o Fallas del tipo crónicas, se pueden
uti·l.izar los tres (3) parámetros antes descritos. Y cuando el evento es del tipo esporádico, se
utiliza generalmente el parámetro de Consecuencias para ponderar las Evidencias/ Modos
de Falla, dada su naturaleza catastrófica,
La Ponderación direccionará al Grupo Multidisciplinario de Análisis de Incidentes,
Accidentes y Fallas (GMAIAF) en la secuencia del inicio del desarrollo de las Evidencias/
Modos de Falla, iniciando el desarrollo del Árbol de Fallas con la de mayor Ponderación.
Todas las Evidencias/ Modos de Falla deben ser desarrolladas,
Para el caso donde se establezca una sola Evidencia/ Modo de Falla, el valor ponderado
de ésta será de 100 %.
Para el caso donde se establezcan dos o más Evidencias/ Modos de Falla, la suma de la
Ponderación de cada una de éstas tendrá que sumar 100 %,
En las figuras 13 y 14, se muestran las representaciones gráficas de la Ponderación de: una
sola Evidencia/ Modo de Falla y de más de una Evidencia/ Modo de Falla, respectivamente.
1er Nível
Evidencia/
2do Nivel Modo de Falla
100%
Figura 13. Representación gráfica de la Ponderación de una sola Evidencia/ Modo de Falla.

1 1 1 1
Evidencia 1 / Evidencia 2 / Evidencia 3 / Evidencia 4 /

2do Nivel Modo de Falla 1 Modo de Falla 2 Modo de Falla 3 Modo de Falla 4
40% 20% 30% 10%
Figura-14. Representación gráfica de más de una Evidencia/ Modo de Falla.
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PEMEX, CARGO:
NORMATIVIDAD ,!
.. \.'.; :;orrr.;; l'.,·,,'
J --
l
FIRMA: --~ ,. '[
-,.-
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES'CAV SA

En este caso se inicia el desarrollo con la Evidencia l / Modo de Falla l de valor ponderado 40
%, hasta encontrar las Causa(s) Raíz Física(s), Humana(s), de Sistema; luego se procede a
desarrollar la Evidencia 3 / Modo de Falla 3 ponderada con 30 % hasta encontrar las Causas
Raíz y posteriormente se desarrollan según su Ponderación la Evidencia 2 / Modo de Falla 2
y la Evidencia 4 / Modo de Falla 4, la suma de la Ponderación de cada una de éstas totalizará
100%.
Como complemento en las figuras 15 y 16, se presenta un ejemplo de Evento Tope con sus
respectivas Evidencias/ Modo de Fallas Ponderadas, en el Árbol de Fallas, mostrando la lera
Evidencia/ Modo de Falla a desarrollar por GMAIAF.
AccidéhtedeTfabajadOr
enActMdadesdeCambiode
Válvula del Pozo44~ Eq. 5482, con
Herida en su Mano Izquierda;
ocurrido El 07/02/2011
alas13:10Horas
Cortadura en la palma de la
mano Izquierda {entre los
dedos pulgar e índice)
100%
Figura 15. Ejemplo de Evento Tope de un Accidente con su respectiva Evidencia

ponderada, en el Árbol de Fallas.
lerNivel
Falla de la Falla del Falla de! Falla de Falla de

2doNivel Bomba Motor Acople Válvulas Tuberías
25% 40% 15% 12% 18%
F'igura 16. Ejemplo de Evento Tope de una Falla con sus respectivos Modos de
Falla ponderadas, en el Árbol de Fallas.
Continuando con el Árbol de Fallas, cada Evidencia / Modo de Falla identificada y

ponderada, debe ser desarrollada en el nivel 3 del Árbol de Fallas con la generación y
validación de Hipótesis para cada Evidencia/ Modo de Falla,
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Exploracíón y Producción. Ninguna parte de este puede circularse, citarse o reproducirse para su distribución
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GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CA

6,15,3, 3er Ni.ve!, - Hipótesis.
Las Hipótesis son suposiciones que se plantean, sobre la base de algo previamente
establecido para cada una de las Evidencias o Modos de Falla. Estas suposiciones pueden
ser o no ciertas, por lo cual son el inicio del planteamiento de ideas (lluvia de ideas) para ir
desarrollando la investigación, con un proceso de creación y consolidación de
conocimiento, que de forma deductiva, permitirán soportar que dio origen para que los
hechos ocurrieran; las Hipótesis planteadas deben estar siempre relacionadas de forma
directa, clara y objetiva, con las Evidencias/ Modos de Falla establecidas, funcionando como
aspecto clave para la búsqueda y construcción de respuestas.
Para la obtención de las Hipótesis, se debe disponer de una total apertura al planteamiento
de ideas, donde el proceso de plantear Hipótesis tiene que ser conducido de lo general a lo
particular, por lo que evitar el uso de ¿Por qué? ocurrió es fundamental, donde todo se debe
desarrollar planteando el ¿Cómo? para cada Evidencia o Modo de Falla, empleando algunas
de las siguientes interrogantes:
¿Cómo pudo pasar?
¿Cómo se presentó?
¿Cómo se manifestó?
¿Cómo pudo ocurrir'?
¿Cómo se pudo dar?
i. Planteamiento de Hipótesis.
En la estructura del Árbol de Fallas, las Hipótesis se ubican debajo de la(s) Evidencia(s) /
Modo(s) de Falla(s); se deben plantear al menos dos o más Hipótesis por cada Evidencia /
Modo de Falla. AJ plantear dos o más Hipótesis nos aseguramos de que no se queden sin
considerar posibles hechos, cumpliendo de mejor manera el proceso de análisis deductivo.
Bajo ningún contexto es permitido que, para una Evidencia o Modo de Falla, exista solo una
Hipótesis, dado que eso implica un incumplimiento, donde traduciría una sensación de
estar conduciendo el análisis de forma sesgada y totalmente parcializada.
Donde se establezcan dos o más Evidencias/ Modos de Fallas, se deben plantear dos o más
Hipótesis para cada una de ellas; iniciando el desarrollo con la Evidencia/ Modo de Falla de
mayor Ponderación. El proceso de plantear Hipótesis es iterativo, para cada rama del Árbol
de Fallas, es decir, para cada Evidencia, y tendrá tantos subniveles como sea requerido
hasta lograr identificar la o las Causas Raíz Físicas. Concluido el desarrollo total de una rama
del Árbol de Fallas, se continuará con la Evidencia / Modo de Falla con la siguiente
Ponderación más alta, hasta culminar con todas las ramas del Árbol de Fallas.
ii. Validación de Hipótesis.

El proceso de validación de Hipótesis puede considerarse como una de las rutas críticas,
puesto que es durante su desarrollo, donde se va bajando en el Árbol de Fallas de manera
congruente y deductiva para lograr identificar el primer tipo de Causa Raíz, el cual es la
Causa Raíz Física. Como una guía para disponer de un proceso adecuado de validación de
Hipótesis, a continuación, se listan los siguientes aspectos estratégicos:
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'"'""'O.Alr!'V' NOMBRE Y GERENTE DE EVALUACIÓN,AUDITORÍAY
s-¡,;;;;.JW'JI~ CARGO: NORMATIVIDAD A
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES C. Ú$A

Cada Hipótesis debe ser aceptada o rechazada mediante un proceso de validación
objetivo de Hipótesis, preciso, comprobado y validado por el GMAIAF, y que pueda ser
auditado por cualquier ente interno o externo a la organización. Se reitera esta es la
fase más crítica de la ICR, ya que de un adecuado proceso de validación conllevará a
encontrar las verdaderas Causas Raíz del evento.
Todo Árbol de Fallas debe tener como mínimo, un nivel de validación de Hipótesis para
cada Evidencia o Modo de Falla, lo cual ocurre pocas veces, pero en eventos de baja
complejidad técnica y bajo impacto es posible.
Cada Hipótesis debe ser validada según el método o técnica seleccionada, lo cual
requiere de asignar responsables de su validación, para que luego junto al GMAIAF sea
aceptada o descartada.
Para el proceso de validación de Hipótesis, pueden ser utilizados distintos métodos,
técnicas o pruebas, según sea el caso. Entre estos pueden citarse, más no limitarse a los
siguientes:
✓ Pruebas e inspecciones de campo.
✓ Verificación de tendencias.
✓ Análisis de Laboratorio.
✓ Simulación de proceso:
✓ Ensayos no destructivos.
✓ Análisis estadísticos.
✓ Soportes de observaciones fotográficas.
✓ Videos.
✓ Mediciones.
✓ Cálculos matemáticos.
✓ Verificación en sitio.
✓ Opinión de expertos (siempre como última opción), entre otras.
Si se desarrollan Hipótesis validadas no adecuadamente, se puede llegar a Causas Raíz
inexistentes..
Si se rechaza una Hipótesis por una técnica o método no adecuado, podríamos estar
ocultando las verdaderas causas del evento.
La(s) Hipótesis aceptada(s) se convierte en un Hecho y originará un subnivel más de
Hipótesis con un mínimo de dos (2) nuevas Hipótesis; donde se debe realizar para estas,
nuevamente el proceso de validación: aceptación o rechazo, y así secuencialmente,
hasta encontrar la Causa Raíz Física que causó el evento, lo cual aplica para cada rama
del Árbol de Fallas que se esté desarrollando, es decir, para cada Evidencia o Modo de
Falla planteado en el 2do nivel del Árbol de Fallas.
El número de subniveles de Hipótesis dependerá de la complejidad del evento en
análisis, recordando siempre que la pregunta correcta parte de ¿Cómo?, y nunca
emplear ¿Por qué?
Para cada Evidencia o Modo de Falla, pueden existir distintos niveles de Hipótesis, esto
indica que para un modo pueden haberse generado tres (3) niveles de Hipótesis y para
otro cuatro (4) o más niveles, lo que establece claramente que un Árbol de Fallas no
tiene por qué ser simétrico. -..;/
El desarrollo de las Hipótesis concluye al identificar la(s) Causa(s) Raíz Física(s). /\
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f.!IEMEX, CARGO:
. NORMATIVIDAD /!
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FIRMA: e:;;-
1 -1-!i'
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CAU¡SN
,
RAÍZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS '
iii. Tabla de validación de Hipótesis
Deberá elaborarse una tabla de comprobación de Hipótesis, que incluya todos los detalles
para seguimiento, control y auditoria del proceso de validación de Hipótesis, la cual debe
formar parte del informe final. Para mantener la homologación de criterios, se debe utilizar
el formato mostrado en la tabla 4:
Tabla 4. Estructura para la documentación de la comprobación de Hipótesis.
Hipótesis Método de Responsable Fecha de Resultado coti sus Observaciones

validación de validación validación soportes
documentados
(Aceptada o
Rechazada)
Hl
H2
H3
Hn
iv. Ponderación de Hipótesis.
Al igual que con las Evidencias o Modos de Fallas, las Hipótesis que resulten aceptadas,
según el método de validación empleado, deberán ser ponderadas o jerarquizadas, con la
finalidad de facilitar la continuidad del análisis, cual Hipótesis aceptada (la cual se
transform1;1 automáticamente en un hecho), debe ser analizada primero, así como para
tratar de cuantificar su impacto dentro del Modo de Falla que se analiza.
A continuación, se listan algunas pautas para facilitar la Ponderación de las Hipótesis:
Las Hipótesis aceptadas deben ser ponderadas y se inicia el desarrollo con la de mayor
porcentaje. Se debe recordar que toda Hipótesis aceptada se transforma en un hecho,
por lo cual genera otro nivel de Hipótesis.
El peso asignado a cada Hipótesis aceptada se hará con base a la relación de la
Evidencia / Modo de Falla que generó la Hipótesis, soportando éste mediante cálculos
de impacto, costos, frecuencia, y/o a través de la opinión de expertos. Se sugiere se
puede aplicar el mismo criterio sugerido para la Ponderación de las Evidencias/ Modos
de Falla explicada en el punto 6.1.5.2.ii. "Ponderación de las Evidencias/ Modos de Falla".
En caso de que, durante el proceso de validación de las Hipótesis, en algunas de ellas se
requiera de un tiempo prudente para su validación; se debe continuar con la validación
de las Hipótesis restantes y realizar su desarrollo de acuerdo con los resultados del valor
ponderado de estas.
Si se generan varios subniveles de Hipótesis, antes de identificar la Causa Raíz Física,
todas las Hipótesis aceptadas, dado que se transforman en un hecho, deben estar
debidamente ponderadas. ·
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N~::;i, y GERENTE DE EVALUACIÓN, AUDITORfA Y
NORMATIVIDAD /2
FIRMA:
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CAL¡;sA

Durante el desarrollo del Árbol de Fallas, los criterios para ponderar las Hipótesis
aceptadas deben ser los mismos, lo cual permitirá la total trazabilidad, objetividad y
facilidad de auditoria del proceso de Ponderación.
Un ejemplo de lo antes descrito, con relación a la Ponderación / Niveles de Hipótesis), se
puede apreciar en las figuras 17 y 18:
AcciderttedeTrabajador en ActMdades efe
Cambio de Vélvufa del Pozo 44, E.q.5482, con
lerNivel Herida en su Mano Izquierda;
Evento Tope ocurrido el CYl/ffl/lfJTI a las13:l0Horas
Cortadura en la palma de !a mano

2doNivel Izquierda (entre tos dedos pulgar e
Evidencia índice J100 %
3erNivel Mano izq. expuesta

Hipótesis ene! área de
recorridodel tubo
La cantidad de subniveles de interno (móvil)
Hipótesis, dependerá de ta 100%
complejidad del análisis
Figura 17. Ejemplo de planteamiento y Ponderación de una sola Hipótesis en el Árbol de Fallas.
Fallas repetitivas en el sfstema de bombeo principal del

compleJo de producción cinco, con perdidas de
producción superiores a los 6500 barn!es de crudo y
1er Nivel altos costos de reparación, ocurndo en el periodo de
enero a marzo de 2015
! J, J, J, J,
Falla de la Falla del Falla del Falla de Falla de
2do Nivel Bomba Motor Acople Válvufas Tuberías
25% 40% 15% 12% 18%
1
J, J,
Falla Externa 11 Falla de componentes 1
1 al motor (20%) propios del motor (80%)
.l.
3 er Nivel
,1, J
Falla en los Falla en los
La cantidad de subniveles
de Hipótesis, dependerá de componentes componentes
la complejidad de! análisis rotativos (70%) estacionarios {30%)
-
Figura 18. Ejemplo de planteamiento y Ponderación de más de una Hipótesis en el Árbol de Fallas.
externa, sin previa Autodzación escrita de la Dirección General de Pemex Exploración y Producción
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r,::IEMEX" CARGO:
NORMATIVIDAD //
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FIRMA: ""-]~ :j·Ll-
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GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES C,4U$A

RAÍZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS t
6.1.5.4. 4to Nivel. - Causas Raíz Física.
i. Definición.
Son las causas tangibles de por qué ocurrió el Evento Tope evaluado. Son las
inconformidades en: componentes, instalaciones, equipos, dispositivos, herramientas,
accesorios; referidos también a condiciones inseguras, actos inseguros, fenómenos
naturales, que representan la causa inicial del porque se presentó el Incidente, Accidente o
Falla.
ii. Características de la Causa Raíz Física.

La Causa Raíz Física se identifica, cuando en el desarrollo del nivel 3 (en su subnivel más
bajo de Hipótesis) el Grupo Multidisciplinario de Análisis de Incidentes, Accidentes y Fallas
(GMAIAF) en su campo de acción No puede generar cambios en forma directa e indirecta
sobre el activo donde ocurrió el Incidente, Accidente o Falla, en ese momento se cambia la
identificación de .la Hipótesis Validada como Aceptada a una Causa Raíz Física. A
continuación, se listan las características que deben presentar:
Es una Hipótesis que durante su validación fue aceptada y posteriormente el GMAIAF lo
identifica como una· Causa Raíz Física.
Nullca debe aparecer "Quien" intervino en la Causa Raíz Física.
Son expuestas de manera clara y sencilla que permita generar acciones de corrección
específicas.
Aparecen al menos posterior a un nivel de Hipótesis validada como aceptada.
iii. Estructura Causa Raíz Física.

La Causa Raíz Física está representada en el Árbol de Fallas con una elipse en color azul, en
el 4to nivel del Árbol de Fallas precedida del 3er nivel correspondiente a las Hipótesis, se
puede presentar de las siguientes maneras:
Una Hipótesis validada como aceptada puede generar una o más Causa Raíz Física.
Una Causa Raíz Física siempre está precedida de una Hipótesis validada como
aceptada.
Una causa Raíz Física siempre debe generar en el próximo nivel una (1) o más Causas
Raíz Humanas.
A continuación, en la figura 19 se presentan una ilustración simplificada (al 4to nivel) de un

Árbol de Fallas, de diferentes variantes de cómo se pueden presentar las Causas Raíz Física.
Se resalta que la Hipótesis aceptada (Hipótesis 3) de la ilustración debe desarrollarse
también, derivando en otro (u otros) subnivel de Hipótesis hasta llegar a otras Causas Raíz
Físicas.
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NOMBRE Y
PEMEX,,, CARGO:
GERENTE DE EVALUACIÓN, AUDIT0RÍA Y
NORMATIVIDAD /1
' "
FIRMA: -=r:::::.-t .¡i
GUÍA OPERATIV~ PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES Cf~A
1erNivel
-----------
Evidencia /
Modo de Falla 2do Nivel
100 %
Hipótesis 3
Subnivel
40%
Hipótesis 1. t Hipótesis 1.2 Subnivel 3er Nivel

70% 30 %
Subnivel
4to Nivel
Figura 19.. ilustradón simPlifrcada (al 4to nivel) de un Árbol de Fallas, que genera Causas Raíz Físicas.
Al identificar cada Causa Raíz Física, correspondiente al 4to nivel del Árbol de Fallas, el
GMAIAF deja de responder a la pregunta de ¿Cómo?
6.1.5.5. Sto Nivel. - Causa Raíz Humana,
i. Definición.
Las raíces humanas están asociadas directamente con el error humano, por lo que son
Fallas en el comportamiento o actos de la gente, que contribuyen a la ocurrencia de un
evento no deseado, representando la explicación del porque se presentó la Causa Raíz
Física. Como referencia se puede consultar la "Guía Técnica de Confiabilidad operacional:
Ingeniería de Factores Humanos (IFH)" la cual coadyuba en identificar y clasificar los
factores humanos (errores} que normalmente se traducen, de manera enunciativa más no
limitativa en:
Falta de habilidades,
Falta de destrezas.
Omisión.
Falta de conocimientos.
Falta de percepción del riesgo.
Exploración y Producción. Ninguna parte de este puede circularse, citarse o reproducirse paro su distribución
externa, sin previa Autorizdción escrita de la Dirección General de Pemex Exploración y Producción
GO-SS-TC-0047-2021 PÁG: 46 DE: 69
NOMBRE y GERENTE DE EVALUACIÓN, AUDITQRÍA Y
CARGO: NORMATIVIDAD !
FIRMA:
~ j
. ___--'LL.c
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES C :A
Deficiencias en la supervisión.
Control de calidad inadecuado.
Decisiones erróneas.
Incumplimiento de procedimientos.
Procedimientos erróneos.
Para identificar las Causas Raíz Humanas, indudablemente debe haberse identificado
primero la Causa Raíz Física, donde dependiendo de su descripción, se pueden presentar
muchos ejemplos, donde a manera ilustrativa más no limitativa, se pueden plantear las
interrogantes:
¿Por qué falló el filtro de succión?
¿Por qué la herramienta estaba descalibrada?
_¿Por qué se presentó un acto inseguro?
¿Por qué existía una condición insegura?
¿Por qué el plan de mantenimiento es deficiente?
¿Por qué el disparo por alta temperatura estaba desactivado?
Como se mencionó, la lista de ejemplos es de manera enunciativo mas no limitativa, lo
importante es que para cada Causa Raíz Física, se debe preguntar siempre por qué esta se
presentó, generando como mínimo una Causa Raíz Humana por cada Causa Raíz Física.
ii. Características de la Causa Raíz Humana.
Es de suma importancia tener presente, que una vez se identifica la Causa Raíz Física, para
identificar la Causa Raíz Humana, se debe hacer la pregunta: ¿Por qué?, siendo esta la
respuesta del ¿Por qué? se presentó la Causa Raíz Física.
Nunca se deben buscar culpables, por lo que se debe evitar indicar nombre de
personas u organizaciones.
Es la respuesta a a interrogante ¿Por qué se presentó la Causa Raíz Física?
La Causa Raíz Humana genera en el próximo nivel la Causa Raíz de Sistema.
Una Causa Raíz Humana siempre debe generar una (1) o más Causas Raíz de Sistema.
Para encontrar la Causa Raíz de Sistema, se debe hacer la pregunta: ¿Por qué se
presentó la Causa Raíz Humana?
íii. Estructura Causa Raíz Humana
Las Causas Raíz Humanas representan el quinto nivel del Árbol de Fallas, donde como se
i'ndicó, el tercer nivel correspondiente a las Hipótesis puede contener varios subniveles.
Adicionalmente previo a toda Causa Raíz Humana debe existir una Causa Raíz Física que
representa el cuarto nivel en el Árbol de Fallas.
Debajo de una Causa Raíz Física se debe identificar por lo menos una Causa Raíz
Humana.
Toda Causa Raiz Humana debe ser validada, demostrando con hechos que la misma es
lo que realmente dio origen a la Causa Raíz Física.
",V
I'
GO·SS·TC-0047-2021 1 PÁG: 47 1 DE: 69
NOMBRE Y
PEMEX., CARGO:
GERENTE DE EVALUACIÓN,AUDITO,RÍA Y
NORMATIVIDAD ;Í
"'-':!, ·;::,"·;~ ·:");!)'(; ·•
FIRMA: -~~
-·'"t---
-4-
'i
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES C1JSA
RAÍZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS ,
Debajo de una Causa Raíz Física se pueden identificar dos o más Causas Raíz Humanas.
La figura 20, muestra un ejemplo de la estructura parcial del Árbol de Fallas con la Causa
Raíz Humana.
········· ··· · · ···· · ··· · ·· ·.· · · ···1 Hipótesis 1.2
Hipótesis 1 .2. 1
40 %
30 % Subnivel 3. í .
Subnivel 3.2
~·7·
3er Nivel
------ ----------- ----------- - ----- ------~-----·

410 Nivel
. _tausa
_-··-)-~-iíz\_-; ·.:· .-:: 5to Nivel
Btii11aJ1(: ..
Figura 20. Estructura parcial del Árbol de Fallas mostrando el Sto nivel de Causa Raíz Humana.
6.1.5.6. 6to Nivel.• Causa Raíz de Sistema.

i. Definición.
Representa las deficiencias en los sistemas gerenciales, cultura organizacional, contexto

empresarial, procedimental y administrativos de la empresa. Entre las principales
deficiencias se encuentran: falta de política para diseño y/o actualización de
procedimientos, límitaciones presupuestales, inexistencia de un programa de desarrollo de
carrera, inexistencia de políticas de calidad, cultura de trabajo sin análisis de riesgos, entre
otros. Son fas causas que inducen a las prácticas inseguras, decisiones erróneas, actos
condiciones/ inseguras, es decir al error humano, dado que es la respuesta a la pregunta:
¿Por qué se presentó la Causa Raíz Humana?
ii. Características de la Causa Raíz de Sistema.
La identificación de la Causa Raíz de Sistema se inicia cuando se completa el desarrollo del

nivel 5 (Causa Raíz Humana) y el GMAIAF busca dar respuesta a la pregunta: ¿Por qué se
presentó la Causa Raíz Humana?. A continuación, se listan las principales características
que debe presentar una Causa Raíz de Sistema:
Debe dar respuesta a la pregunta ¿Por qué se presentó la Causa Raíz Humana?
Debe evitar que aparezca "Quien" intervino en la Causa Raíz de Sistema.
Este Documento es informacíón reservada y para uso interno por parte del personal autorizado de Pemex
GO-SS-TC-0047-2021 i PÁG: 48 1 DE: 69
NOMBRE Y
PE.ME.X,, CARGO:
NORMATIVJDAD J
-,·:~. ;:-:, ... . '-'/,')!'~,;-;.;,, - !ii
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FIRMA: ----;-...__
l
GUÍA OPÉRATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CA JSA

RAÍZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS / .
l
Son expuestas de manera clara y sencilla que permita generar acciones de corrección
específicas.
Debe existir como mínimo, una Causa Raíz de Sistema por cada Causa Raíz Humana.
A continuación, algunos ejemplos de cómo el GMAIAF puede plantearse las interrogantes

para identificar las Causas Raíz de Sistema:
¿Por qué no se compró el componente adecuado?

¿Por qué no se utilizó la herramienta correspondiente?
¿Por qué no se tuvo percepción del Riesgo?
¿Por qué no se corrigió la condición insegura?
¿Por qué se eliminó el parámetro de protección del equipo?
iii. Estructura de Causa Raíz de Sistema .
.La Causa Raíz de Sistema está representada en el Árbol de Fallas con una elipse en color
naranja, en el 6to nivel del Árbol de Fallas, precedida del Sto nivel correspondiente a las
Causas Raíz Humanas, su estructura se puede presentar de las siguientes maneras:
Una Causa Raíz de Sistema siempre está precedida de una Causa Raíz Humana.
De una Causa Raíz Humana se debe identificar por lo menos una Causa Raíz de
Sistema.
De una Causa Raíz Humana pueden generarse dos o más Causas Raíz de Sistema.
Representa el último nivel del Árbol de Fallas.
A continuación, en la figura 21 se presenta una ilustración simplificada (al 6to nivel) de un

Árbol de Fallas, de diferentes variantes de cómo se pueden presentar las Causas Raíz de
Sistema_ Se resalta que la Hipótesis aceptada (Hipótesis 3) de la ilustración debe
desarrollarse también, derivando en otro (u otros) subnivel de Hipótesis, llegando a sus
Causas Raíz Físicas, luego sus Causa Raíz Humanas, hasta llegar al nivel más bajo del Árbol
de Fallas como lo son las Causas Raíz de Sistema.
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NOMBRE Y
Af;PEMEX, CARGO:
NORMATIVIDAD ¡
T':'!7 ;; Z •;:-~x;1:t:< •t.
-=r ' FIRMA:
GUÍA OPERATIV~ PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES 'CA~ SJ.i.

----
'
ri
Hipótesis 1 Hipótesis 3
Subnivel 3.1
60 % 40 %
Hipótesis 1_1 3er Nivel

70%
Subnivel 3.3
4to Nivel
5to Nivel
6to Nivel
Figura 21. Ilustración simplificada (al 6to nivel) de un Árbol de Fallas, que genera Causas Raíz de
Sistema.
6.15.7. Causas Contribuyentes.
i. Definición.
Las Causas Contribuyentes son aquellas causas que por sí mismas no pueden ocasionar que
ocurra el Incidente, Accidente o Falla, sin embargo, pueden estar presentes y deben ser
evaluadas como soporte para reducir la probabilidad de repetición del evento o disminuir
sus Consecuencias en caso de presentarse nuevamente. Las Causas Contribuyentes, suelen
en algunos ca·sos ~1 preparar-er escenario" para que el evento persista, puesto que aumenta
la probabilidad de Incidentes, Accidentes o Fallas futuros, por lo que deben evaluarse y
emitir recomendaciones para elimínarse o mitigarlas.
ii. Características de Causas Contribuyentes.

Identificar Causas Contribuyentes de manera objetiva, requiere entender que no siempre
están presentes cuando se realiza una ICR, por lo cual entender su esencia y principales
características es prioridad para su evaluación y aparición dentro del Árbol de Fallas. A
continuación, se listan algunas de las principales características:
Eventos que por sf solos, no son suficientes para causar el Incidente, Accidente o Falla.
Son factores contribuyentes en los que su eliminación cambiará la probabilidad de que
ocurra el evento1 pero-puede no prevenirlo directamente.
externa, sin-previa Autorización escrita de la Dirección General de Pemex Exploración y Producción
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NOMBRE Y
CARGO:
NORMATIVIDAD A1
FIRMA:
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CA ;e¡_

Son condiciones o hechos que colectivamente con otras causas aumentan la
probabilidad de un Incidente, Accidente o Falla, pero que individualmente no causan el
evento.
Las Causas Contribuyentes pueden ser condiciones que existen desde hace algún
tiempo o una serie de eventos previos, "preparan el escenario" para que el evento si se
permite que persista o que sea recurrente, aumentan la probabilidad de futuros
Incidentes, Accidentes o Fallas, así como las Consecuencias adversas relacionadas con
el suceso probablemente habrían ocurrido o ser más graves.
Una Causa Física Contribuyente puede ser identificada debajo de una Evidencia/Modo
de Falla o debajo de una Hipótesis Aceptada, la cual, se debe desarrollar hasta
identificar la(s) Causa(s) Contribuyente(s) Humana(s) y de Sistema, enfocándose en el
Riesgo asociado, es decir, en la potencialidad de que se repita el evento o que sus
Consecuencias sean mayores.
Una Causa Humana Contribuyente tiene que ser identificada debajo de una Causa Raíz
Física.
Una Causa de Sistema Contribuyente debe ser identificada debajo de una Causa Raíz
Humana.
Si la causa contribuyente no deja claro de forma objetiva y auditable, que puede reducir
la probabilidad de ocurrencia del evento o mitigar sus Consecuencias en caso de
repetirse, esta no debe formar parte del Árbol de Fallas.
lii. Estructura de Causas Contribuyentes.

Una Causa Contribuyente es un hecho que influye en la ocurrencia o el resultado de un
evento adverso. En general el evento adverso habría sucedido, en cualquier caso, y la
eliminación de la influencia de la causa contribuyente puede no prevenir la ocurrencia del
evento; pero generalmente mejorará la seguridad del sistema, así como del riesgo potencial
a futuro, es decir reducir la probabilidad de ocurrencia y de sus Consecuencias. Una forma
de estructurar o identificar las Causas Contribuyentes, es a través de las siguientes
interrogantes, !as ·cuales son enunciativas más no limitativas:
• ¿La Causa Raíz Física tiene un factor influyente para reducir su probabilidad de
ocurrencia o disminuir su Consecuencia?
• ¿Una Evidencia / Modo de Falla, puede registrar o incorporar algún atenuante para
lograr reducir su posible ocurrencia a futuro o una posible mitigación de sus
Consecuencias?
• ¿Existen factores relacionados en el contexto del análisis, en los niveles 2 y 3 del Árbol
de Fallas, que identifique hechos que permitan reducir la probabilidad de ocurrencia
del evento o de poder reducir sus Consecuencias en caso de que se repita?
• ¿La Causa Contribuyente puede ser demostrada, cuantificada y auditada, cómo un
factor clave para mejorar la seguridad del proceso, reducir la probabilidad de repetición
del evento o disminuir las Consecuencias del Incidente, Accidente o Falla?
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NOMBRE Y
PEMEX+ CARGO:
GERENTE DE EVALUACIÓN,AUDITOf¡ÍA Y
NORMAT!V!DAD J
FIRMA:
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CAU¡SA

iv. Ejemplos de Causas Contribuyentes,
Dado que las Causas Contribuyentes pueden aparecer debajo de los niveles 2, 3 y 4, a
continuación, se presentan algunos ejemplos ilustrativos en las figuras 22 y 23, donde se
visualizan Causas Contribuyentes asociadas a los Eventos/ Modos de Falla y debajo de una
Hipótesis Aceptada al mismo nivel de una Causa Raíz Física, como posibles condiciones a
presentarse durante el desarrollo de un Árbol de Fallas.
Evidencia 1 1Modo Evidencia 21 Modo

2do Nivel de Falla 1 de Falla 2
40% 60 %
3er Nivel Causa

Contribuyente 1
Físíca '
/
Figura 22. Ejemplo de causa Raíz Contribuyente debajo de una Evidencia/ Modo de Falla en el Árbol
de Fallas.
Hipótesis
Causa
Contribuyente J
-' \
',
-- -
Fisica ,,,. /
_..
Figura 23. Ejemplo de Causa ·Raíz Contribuyente al mismo nivel de la Causa Raíz Física en el Árbol de
Fallas.
'!,._,,
Este Documento es información reservada·y para uso interno por parte del personal autorizado de Pemex fn
GO-SS-TC-0047-2021 1 PÁG: 52 1 DE: 69
NOMBRE Y.
PE.ME.X CARGO:
GERENTE DE EVALUACIÓN, AUDITORÍi Y
NORMATIVIDAD . /,
.,.,,,.,:<•") ·E'..•, /,GlOl?/, "!,' A il
r
'.'\\,C
FIRMA:
r--.r
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CAU$A'1
En la figura 24, se muestran una Íepresentación gráfica de todos los niveles del Árbol de Fallas en
la que se incluye el desarrollo de Causas Contribuyentes Física, Humana y de Sistema.
ler Nivel
Evento Tope
-------------- --------- ----

-----------..L.----------~ 81
Evidencias/ Modos Evidencias/ Modos
2do Nivel
de Falla 1, (60%] de Falla 2, (40 %)
Hipótesis 2.3
50%
Hiplitesís i.32
10{}% 3erNivel B2
Obturadort,
éj. Ci,mblo
.ic11ruí)~afi¡;;c;;J~i:-
,:,e;,,;.,r:tr.,
4to Nivel
Caus:a
Humana Sto Nivel B3
Contríbvyente
--------------J~--------
~~~-J__ ~,J ___ _
.-,,""' Cau:s-ade ""'"' ,~'"" Coiu.soH:te ¾¾ 6to Nivel
{ Sl~tl:!ma i 1. Sistema ~1
~,.~,,,E,o~t:.!~Y;~..,"",: ·,.,,,.,f.º!!~-'::'~"'"""'
Figura 24. Representación gráfica de todos los niveles de Causas Contribuyentes en un Árbol de
Fallas.
Este Documento es información reservada y para uso interno por parte del persona{ autorizado de Pemex
externa, sin.previa Autorización escrita de la Dirección General de Pemex Exploración y Producción
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NOMBREY
PEMEXa CARGO:
GERENTE DE EVALUACIÓN, AUDITORÍI} Y
NORMATIVIDAD 1¡
;-;,;cs,:+·n .
~ j FIRMA:
GUÍA OPERATIVAPARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES C:AU' A'i

Como ejemplo de un caso, se muestra en la figura 25, las Causas Contribuyentes en su
respectivo orden: Física, Humana y de Sistema en un Árbol de Fallas.
Falla de la válvula de
2doNivel
alivio (45%)
3erNivel., Falla del cuerpo externo Falla de los componentes

Subnivel 3.1 de la válvula (10%) [~ternos de la válvula (90%)
Falla de los componentes Falla de los componentes

metálicos{75%} no metálicos {25%)
de diseño
Causas No se exige como 3er Nivel, subnivel 3.2

Contribuyentes parte de un
, estándar de diseño
Figura 25. Ejemplo de Causa Raíz Contribuyente para un caso de adaptación real.
6.1.6. Verificación dé la relación Causa - Efecto.

Una vez concluido el Árbol de Fallas, verificamos que en cada nivel y rama se cumpla la ·
relación de causa y efecto. El método de verificar la relación de causa y efecto es leer el
Árbol de Fallas en forma inversa, utilizando la frase "Debido a" y "Ocurrió" (por ejemplo,
"Debido a" que el dueto transportá amoniaco y hubo pérdida de hermeticidad en el dueto,
"ocurrió" una fug·a de amoniaco).
Para ser válidas, las Causas Raíz determinadas deben cumplir con los siguientes tres
criterios:
• El problema no habría ocurrido si la Causa Raíz no hubiera estado presente.
• El problema no debe volver a ocurrir o minimizar la probabilidad de ocurrencia, debido
a la misma Causa Raíz si esta es atendida.
• La corrección o eliminación de la Causa Raíz reduce el Riesgo de su recurrencia y/o
Consecuencias, bajo condiciones similares.
Las Causas Contribuyentes requieren ser validados de igual manera para verificar que
efectivamente tomaron parte en el evento relevante ocurrido:
externa, sin previa Autorización escrita de fa Dirección Cenera! de Pemex Exploración y Producción
GO-SS-TC-0047-2021 PÁG: 54 DE: 69
NOMBRE y GERENTE DE EVALUACIÓN, AUDITORÍ7Y
CARGO:
NORMATIVIDAD ·.
FIRMA: -¡ . j 1
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CAU$A'I
RAÍZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS ¡·
• Si el Incidente, Accidente o Falla, ocurre sin la participación de las Causas
Contribuyentes.
• Acciones sobre las Causas Contribuyentes reducen la probabilidad de ocurrencia del
evento.
•• El corregir la participación de las Causas Contribuyentes, reduce las Consecuencias en
caso de que el Incidente, Accidente o Falla ocurra nuevamente.
De forma simplificada se muestra un ejemplo didáctico en dos figuras; la figura 26 con los
niveles del Árbol de Fallas y las figuras 27 y 28 la relación causa - efecto en el Árbol de Fallas,
para las Causas Raíz mostradas.
lerNivel Falfas ret)etiti:Vas enet sistema de bombeo principal de la estación Qu:intanma.

con perdidás 1ie pmducción superiores a los 6500 barriles de crudo y altos
costos de reparación., ocurrido en el periodo de enero 2019 a marzo de 2010.
Falla de !a Bomba Fallad-el Motor Fa!la del Acople Falla de Válvulas Fa!!;, de Tuber!as
2do Nivel 2S% 15% 12% 18%
Falla Externa Falla de componentes propios -del motor

al motor {20%} (80%)
3erNivel
La cantidad de subniveles Fal!a en los componentes Falla en !os componentes estacionarios
de hipótesis, dependerá de rotativos (70%} (30%}
la complejidad del análisis.
~---~~---~
Falla 1nductor (10%} ¡::a!la Baleros {90%)
4to Nivel
Sto Nivel
6to Nivel
Figuta ·26. Árbol de Fallas simplificado.
-externa, sin previa Autorización escrita de Id Dirección General de Pemex Exploración y Producción
GO-SS-TC-0047-2021 1 PÁG: 55 1 DE: 69
NOMBRE Y
PEMEX, CARGO:
NORMATIVIOAD /!
,,,,:;; 1;;, :-;,•,,., •. ., ('.'¡t: ,. _\o-~,1.1x1-n,,,·;.,_ "
¡---- ,1¡ FIRMA:
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CAU~:A.~'

lerNivel F~ mpefüivas en el sisrema de bomooó principal de la estación Ouinbmilla,

co1n1erdlda, d~ prO<!ucción superl.mu los 6500 b:aml•• de ~®y attos
cestos de-reparación, ucumeto en e1 periodo de enero 2019 a mmzodt 20111
FaHa del Motor

2doNivel ,l{l%
F~Jfa de ccn'll'$1ettt~ propios de! mot-or

3erNivel ISO%}
La cantidad de subniveles talla en los componente,s

de hipótesis, dependerá de rotativos {70%)
la com~lejidaddel análisis, t
"Debidoa"y
4toNivel "Ocurrió"
Sto Nivel
6toNivel
Figura. 27. Relación causa- efecto en el Árbol de Fallas.
i(
¡
Exploraclón y Producción. Ninguna parte de este puede circularse, citarse o reproducirse para su distribución
GO-SS-TC-0047-2021 PÁG: S6 DE: 69
NOMBRE Y
PEMEX CARGO:
NORMATIVIDAD ,/
'/
FIRMA:
.···-~---._.. ····-r.
GUÍA OPERATIV~ PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES tJtA C1.
RAIZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS ,
Accidente dé Trabajador enActi\lídadesde

CambiodeVál'llutadef Pozo44, Eq.5482, con
lerNivel Herida en su Mano lzquíerda;
Evento Tope ocurrido el Cfl/02/lDTI a las13:10 Horas
Cortadura en la palma de la mano

2doNivel Izquierda {entre les dedos pulgar e
Evidencia índice)l00%
3erNivel Mano izq. expuesta

Hipótesis en e! área de
recorrido de! tubo
La cantidad de subnivlá!!es de interno (móvil)
hipótesis, dependerá de la 100%
complejidad del aná!ísls
"Debidoa"y
"Ocurrió"
4toNivef
Causa Raíz Física
Sto Nivel
Causa Raíz Humana
6toNivel
CausaRaízdeSistema
Figura 28. Relación causa - efecto en el Árbol de Fallas.
6.1.7. Premisas generales para la aplicación correcta del método de Árbol de Fallas en las
JCR.
En los puntos anteriores se establecieron todas las pautas y orden lógico de cómo se debe
desarrollar el Árbol de Fallas para alcanzar una aplicación exitosa, Una vez concluido el
desarrollo del Árbol de Fallas, verificamos que en cada nivel y rama se cumpla la rnlación de
causa y efectot así como todos los aspectos técnicos y métodológicos. A continuación, se
listan los aspectos claves de verificación, los cuales son enunciativos más no limitativos:
Todo Árbol de Fallas debe tener seis (6) niveles: Evento Tope, Evidencia/ Modo de Falla,
Hipótesis (normalmente con varios subniveles), Causa Raíz Física, Causa Raíz Humana y
Causa Raíz de Sistema,
externa, sin prevía Autorización escrita de la Dirección General de Pemex Exploración y Producción
GO-SS-TC-0047-2021 PÁG: 57 DE: 69
NOMBRE Y
GERENTE DE EVALUACIÓN, AUDITOR,ÍA Y
CARGO:
NORMATIVIDAD A
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CAWSPI

Todo Árbol de Fallas debe tener al menos: una (1) Causa Raíz Física, una (1) Causa Raíz
Humana y una (1) Causa Raíz de Sistema, para cada Evidencia / Modo de Falla que
integre el Evento Tope.
No debe existir Causa Raíz Humana sin una Causa R.aíz Física, así como tampoco debe
existir una Causa Raíz de Sistema sin identificar antes una Causa Raíz Humana.
Los subniveles de Hipótesis en un Árbol de Fallas dependerán de la complejidad del
Evento Tope que se analiza (realidad del caso que se analiza).
Se debe tener como mínimo la formulación de dos Hipótesis en un mismo nivel del
Árbol de Fallas, excepto cuando se identifique una Causa Raíz Física.
Toda Hipótesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue aceptada o
rechazada.
Toda Hipótesis rechazada, no deberá seguir siendo desarrollada, así como tampoco
generar Causas Raíz-Físicas, Humanas y de Sistemas.
El uso de opinión de expertos como forma para validar las Hipótesis, debe ser siempre
el último recurso por utilizar.
Cuando se identifiquen Causas Contribuyentes, se debe demostrar que las mismas
buscan reducir la probabilidad de ocurrencia a futuro o disminuir las posibles
Consecuencias.
Si se identifican Causas Contribuyentes indistintamente del nivel del Árbol de Fallas
donde aparezcan, se tiene q·ue continuar con el planteamiento de Hipótesis hasta llegar
a las Causas Raíz Físicas, Humanas y de Sistema.
Cada Causa Raíz debe disponer de un soporte sólido que demuestre su validez, y deben
ser relacionadas con áreas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA/ seo.
Toda Causa Raíz y Contribuyente identificada, deben disponer de al menos una
recom-endadón.
Cada recomendación debe ser jerarquizada en función de la matriz impacto - esfuerzo,
para establecer la prioridad de ejecución.
Toda recomendación debe incluir fecha de ejecución, recursos requeridos y
responsables de implantación.
Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones, la medición de la
efectividad de las mismas.
Tratar de identificar lecciones aprendidas y mejores prácticas, del proceso de ejecución
de cada ICR.
Establecer un buen proceso de divulgación de los. resultados, respetando los
lineamientos internos de PEP.
6.2. .Aspectos clave de la Investigación Causa Raíz.

La presente Guía Operativa, tiene una estructura totalmente lógica y secuencial, que cubre
aspectos técnicos y administrativos, bien especificados en cada uno de los ítems
desarrollados en los seis grandes puntos que la componen. A continuación, se resaltan
algunos aspectos generales clave, que deben tenerse presente como un esquema general
para asegurar una correcta aplicación.
GO-SS-TC-0047-2021 1 PÁG: 58 1 DE: 69
NOMBREY
PEM EX,,, CARGO:
GERENTE DE EVALUACJÓN,AUDJT08ÍA Y
NORMATIVIDAD il
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FIRMA:
A ¡
___, -·-·----' 1
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CA}ÍJSA
6.2.1. Equipo de Trabajo.
Para realizar una ICR debe seleccionarse un líder cumpliendo con lo establecido en el punto
5.1.1 de esta Guía Operativa, posteriormente se debe conformar el Grupo Multidisciplinario
de Análisis de Incidentes, Accidentes y Fallas (GMAIAF) mediante un Acta de conformación
debidamente protocolizada tomando como ejemplo el formato indicado en la Tabla 5; la
integración del personal para el GMAIAF deberá cumplir con lo indicado en el punto 5.1.2. y
su participación debe estar apegada con lo indicado en la Tabla 6.
Tabla 5. Acta de conformación del GMAIAF.
Acta de conformación del Grupo Multidisciplinario de Análisis de

PEMeX,: Incidentes, Accidentes y Fallas '
Siendo las _._ hrs., del día _ de ____de 20_, se reúne el personal del Centro de Trabajo
y del Tercero Autorizado (cuando aplique) _ _ _ _ _ _ en la
___________ para cbnformar el GMAIAF que llevará a cabo la Investigación Causa Raíz
del Evento _ _ _ _ _~ ocurrido el día_ del mes de _ _ _ del 20_ en la instalación ___, con
apego a 16 establecido por la ASEA en fas "Disposiciones Administrativas de Carácter General que
establecen los-lineamientos para que los regulados lleven a cabo las Investigaciones Causa Raíz (ICR)
de Incidentes y Accidentes ocurridos en sus instalaciones".
Responsabilidades del Grupo Multidisciplin~rio. (entre otras se podrán considerar las siguientes).
• Ef líder del Grupo Multidisciplinario de Análisis de Incidentes, Accidentes y Fallas debe

determinar, avalar y comunicar las decisiones involucradas en la investigación, ser
competente .en aspectos técnicos y operativos relacionados con el Incidente, Accidente o
Falla.
• Conducir la Investigación Causa Raíz del Incidente, Accidente o Falla ocurrido en el Centro de
Trabajo en forma oportuna y objetiva.
• Registrar información en el Sistema RECIO PEP {líder por parte de PEP}:
o Crea recom·endaciones y asignando responsables.
o Recibe y aprueba el Plan de Acción.
o Envía la investigación para su aprobación.
o Entre otras.
• Cuando se tengan trabajadores sindicalizados lesionados de PEMEX, convocar a un
representante sindical, preferentemente de la Comisión Mixta de Seguridad e Higiene.
• Contar con la libertad absoluta para compilar información en la investigación, conducir el
análisis y dar segl,}im·iento a los reportes finales de investigaci0n.
• Si esta involucrado personal' contratista o proveedores, convocar al responsable de la
compañía para integrarse al GMAIAF, así como ef supervisor del contrato.
• Preparar el informe final y enviarlo a la Máxima Autoridad del Centro de Trabajo (MACT) y a la
GSSTPA en Región.
• Al integrarse el GMAIAF, elaborar en un máximo de 24 horas el programa del lCR con las
fechas de inicio y terminación de la ICR, incluyendo los lugares, fechas y horarios de las juntas
para rendición de cuentas y avances.
• Al concluir la ICR, evaluar la efectividad de las recomendaciones en un máximo de 5 días.
• Entre otras.
externa, sin preWa Autorización escrita de la Dirección General de Pemex Exploración y Producción
GO-SS-TC-0047-2021 1 PÁG: 59 1 DE: 69
NOMBRE Y
GERENTE DE EVALUACJÓN,AUDJTORÍA Y
PEMEX" CARGO:
NORMATIVIDAD /!
vn;;• n r:i:.~,,é:, ¡; 1,J;. ;.,,, =::--" -~lL,_
'
FIRMA:
---r--·---J ¡
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES (lfi:l\JSA
RAÍZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS {1
Tabla 5. Acta de conformación del GMAIAF (continuación).
Acta de conformación del Grupo Multidisciplinario de Análisis de

PEMEX,, Incidentes, Accidentes y Fallas
"''" ,,-,,,, '"'"•' ,,',,, tY' ••
Actividades del Grupo Multidisciplinario. {entre otras se podrán considerar las siguientes)
• Dar inicio con los trabajos de investigación y análisis en el lugar del evento, en un lapso no
mayor a 24 horas.
• Recibir descripción de hechos en sitio por testígos y/o Evidencias.
• Solicitar a la Máxima Autoridad de la Instalación (MAi}, la preservación de las evidencias de
acuerdo ·con la "Guía operativa para la preservación, identificación, recolección, recuperación,
transporte y custodia de evidencias de un incidente o accidente", clave: GO-SS-TC-0014-2016.
• Identificar condiciones o actividades antes, durante y después del Incidente, Accidente o Falla .
• Recabar evidencias documentales, tangibles y medibles .
• Reconstruir hechos a través del análisis documental de datos y evidencias tangibles.
• Elaborar programa para-el desarrollo de la ICR, considerando la disponibilidad de recursos
(personal, documentos, ·e_qUipos, materiales, laboratorios).
• Solicitar pruebas y análisis de laboratorio de los materiales y/o equipos en caso necesario .
• Identificar las Causas Raíz: Físicas, Humanas, de Sistema que originaron el Incidente,
Accidente o Fafla, así como las Causas Raíz Contribuyentes.
• Verificar la calidad de la Investigación Causa Raíz (ICR} .
• Establecer recomendaciones efectivas .
• Emitir el reporte final de la Investigación Causa Raíz {ICR) .
• Entre otras.
Las reuniones se llevarán a cabo de acuerdo con el programa en un horario de_:_ a_:_ hrs., en
la
Se anexa programa de trabajo para la Investigación Causa Raíz {ICR).
Conformación del_ Grupo Multidisciplinario de Análisis de Incidentes, Accidentes y Fallas

'
Cargo que
desempeña en
Nombre Rol dentro del Área a la que
PEP / Compañía Firma
completo GMAIAF pertenece
(Tercero
Autorizado)
externa, sin preVia Autorización escrita de la Dirección Cenera! de Pemex Exploración y Producción
GO-SS-TC-0047-2021 1 PÁG: 60 1 DE: 69
NOMBRE Y
PEMEX, CARGO:
GERENTE DE EVALUACIÓN, AUDITOfíA Y
NORMATIVIDAD , /,
•r;;;·¡·
'
',C,A!;;J,!\•''.V,\';.'
FIRMA: -=i=::1 i'
l j
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES-CA!!JSÁ

Tabla 6. Integrantes del Grupo Multidisciplinario de Análisis de .Incidentes, Accidentes y Fallas
(GMAIAF).
Integrantes del Grupo Multidisciplinario de Análisis de Incidentes, Accidentes y Fallas (GMAIAF).
Análisis en que Personal

Integrante Requisitos mínimos
participa
• Conocimiento y autoridad sobre el
área/proceso donde ocurrió el Incidente,
Máxima Autoridad
Eventos que no Accidente o Falla.
del Centro de
Líder requieran la • Experiencia y conocimiento en el proceso de
Trabajo (MACT) /
(persona! de contratación de Investigación Causa Raíz {ICR).
Máxima Autoridad
PEP) un tercero • Constancias de capacitación en técnicas o
de la instalación
autorizado métodos de Investigación y análisis de
(MAi)
Incidentes, Accidentes o Fallas.
• Haber participado en al menos dos ICR.
Eventos que
· Líder requieran la Personal inscrito en
{Tercero contratación de • Pertenecer al padrón de ASEA como tercero
el padrón de terceros
autorizado.
Autorizado) un tercero autorizados de ASEA
autorizado
Máxima Autoridad
• Conocimiento y autoridad sobre el
del Centro de
área/proceso donde ocurrió el Incidente,
Eventos que Trabajo (MACT) /
Accidente o Falla.
requieran l_a Máxima Autoridad
Coordinador
contratación de • Experiencia y conocimiento en el proceso de
de !a instalación
lnterno Investigación Causa Raíz (ICR).
un tercero {MAi} / Coordinador
autorizado • Constancias de capacitación en técnicas o
(nivel 41) o
métodos de Investigación y análisis de
Especialista Técnico
Incidentes, Accidentes o Fallas.
A
• Experiencia y conocimiento en el proceso de
Asesoren
metodología de
ICR
Todos . Investigación Causa Raíz {lCR).
Constancias de capacitación en la técnica o
método a aplicar.
SSSTPA/ GSSTPA/
DCPCD/
Personal externo
• Participación en al menos tres ICR.
• Experiencia y antecedentes del área/proceso
Especialista Dependiendo operativo donde ocurrió el Incidente,
Responsable
Conocimiento del tipo de Accidente o Falla.
Operación
del ProGeso evento • Conocimientos básicos en el· proceso de
. lnvestioación Causa Raíz {ICR).

Experiencia y antecedentes
mantenimiento en instalaciones, equipos y
del
Dependiendo
Especial.ista de duetos, donde ocurrió el Incidente, Accidente Responsable de
de! tipo de
Mantenimiento o Falla. Mantenimiento
evento
• Conocimientos básicos en el proceso de
Investigación Causa Raíz 0CR).
Persona! especialista
• Experienciá y conocimiento en los
en mitigación o
procedimientos relacionados con el
Especialista de administración de
Todos Incidente, Accidente o Fal.Ja.
FSSPA riesgos de SSPA en
• Experiencia y conocimiento en el proceso de
los Centros de
Investigación Causa Raíz {JCR).
Trabajo.
Este Documento es informacíón reservada y para uso interno" por parte del personal autorizado de Pemex
Exploración y Producción .. Ninguna parte de este puede circularse, citarse o reproducirse para su distribución
externa, sin previa Aut9rización escrita de la Dirección Cenera/ de Pemex Exploración y Producción
GO-SS-TC-0047-2021 1 PÁG: 61 1 DE: 69
NOMBRE Y
PEMEX, CARGO:
GERENTE DE EVALUACIÓN, AUDITQRÍA Y
NORMATIVIDAD , /1
·w0,.,,,,.:~it.
"<,,-, PY-.:,..,
FIRMA: --·---:-c-1--1--
-------- -,
--~-
1
1
GUÍA OPERATIV':' PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES'cApsA

RAIZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS /
Tabla 6. Integrantes del Grupo Multidisciplinario de Análisis de Incidentes, Accidentes y Fallas
(GMAIAF) (continuación).
Integrantes del Gruoo Multidisciplinario de Análisis de Incidentes, Accidentes y Fallas (GMAIAF).

Aná~isis en que
Integrante Requisitos mínimos Personal
participa
Servicio Médico4 Evento Personal

.• Experiencia en el tipo de lesión del
Accidente.
Servicio médico
Representante de la
Representante • Experiencia operativa
Comisión Mixta de
sindical
Todos • Conocimientos básicos de la metodología
Seguridad e Higiene de
de ICR.
la Instalación.
Recursos
Humanos4
Evento personal
. Conocimiento y acceso a los sistemas de
.control.
Gestor/ Agente de
Recursos Humanos
Prestador de
Dependiendo • Conocimiento y experiencia en la Supervisor de la
del tipo de actividad relacionada con el Incidente, Compañía prestadora
servicios
evento Accidente o Falla. de servicios
Dependencias externas
a PEMEX Exploración y
Personal
Dependiendo
del tipo de
. Experiencia en temas de especialidad
relacionados con el Incidente, Accidente
Producción,
proveedores,
e·xterno evento y contratistas,
o Falla.
gíavedad especialistas técnicos, si
agregan valor a la
investigación.
Notas:
El personal entrevistado involucrado con el Incidente, Accidente no debe formar parte del Grupo
1 Multidisciplinario de Análisis de lncidehtes, Accidentes y Fallas {GMAIAF).
Para favorecer la efectividad del ICR, se recomienda que el GMAIAF no esté formado por más de 7
2 elementos, a excepción de Eventos Tipo 3 y Tipo 2 en los que exista muerte de una o más personas dentro
de las instalaciones.
Se deberá formaüzar la integración del GMAIAF a través de un acta de conformación y en lo posible
3
asegurar su participación a tiempo completo. .
Personal de Servicio Médico y Recursos Humanos, en los casos de eventos personales, su participación
4
será a requerimiento del líder del GMAIAF (tiempo completo o parcial).
Para el análisis de Fallas recurrentes el grupo se conformará por el líder, asesor en metodología de JCR,
5 Especialista con conocimiento del proceso, Especialista de Mantenimiento de equipos críticos dinámico y
estático.
Personal exte-rno a PEP {Empresa Productiva Subsidiaría, OCAS, entre otros), su participación en el Grupo
6 Multidisciplinario de Análisis de Incidentes, Accidentes y Fallas deberá realizarse de manera oficial por
parte de fa Máxima Autoridad del Centro de Trabajo (MACT).
El tercero autorizado podrá participar en cualquier tipo de evento si así es requerido por la Máxima
Autoridad del Centro-de Trabajo (MACT), siendo obligatoria su participación en los Eventos Tipo 3 y Tipo 2
en los que exista muerte de una o más personas dentro de las instalaciones, de acuerdo con las
7
"Disposiciones administrativas de carácter general que establecen los lineamientos para que los
regulados lleven a cabo las Investigaciones Causa Raíz de Incidentes y Accidentes ocurridos en sus
instalaciones". Artículo 8, 9 y 10.
Exploración y Producción. Ninguna parte de este puede cir_cularse, citarse o reproducirse para su distribución
GO-SS-TC-0047-2021 1 PÁG: 62 1 DE: 69
NOMBRE Y
GERENTE DE EVALUACIÓN,AUDITO~ÍA Y
PE.ME.X"' CARGO:
NORMATIV!DAD /,¡
_,u
1
:;.:;~j( ,\·t·c. 1)}

FIRMA:
..~-~--:;w !!
GUÍA OPERATIV~ PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES tA~SÁ.
RAIZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS /'
.
6.2.2. Relación de las Causas Raíz con los sistemas SSPAy seo.
Como parte de la cultura proactiva y de mejora continua, es necesario que para cada Causa
Raíz que se identifique en la ICR, se ejecute su relación con el Sistema PEMEX SSPA, así
como con los elementos y subelementos del Sistema de Confiabilidad Operacional (SCO).
La tabla 7, muestra un ejemplo para establecer dicha relación.
Tabla 7. Ejemplo simplificado de la relación de las Causas Raíz con los sistemas SSPAy seo.
Causa Raíz Física SSPA seo

Tornillería fuera de Subsistema de Elemento: Organización
especificaciones Administración de la
Seguridad de los Procesos Subelemento: Órgano
Aseguramiento de la rector
Calidad
12 MPI
Auditorías Efectivas
Causa Raíz Humana SSPA seo
La secuencia de Subsistema de Elemento: Confiabilidad de
desmantelamiento no fue Administración de la Proceso
respetada Seguridad de los Procesos Subelemento:
• Análisis de Riesgo de Procedimientos Operativos
Proceso
• Procedimientos de
Operación y
Prácticas Seguras
12MPI
• Auditorías Efectivas
• Capacitación y
Entrenamiento
Causa Raíz de Sistema SSPA seo
No existe procedimiento Subsistema de Elemento: Confiabilidad
para desmantelamiento en Administración de la Humana
tierra Seguridad de los Procesos
• Entrenamiento y Subelemento:
Desempeño Conocimiento y Destrezas
12 MPI
• Capacitación y
Entrenamiento
GO-SS-TC-0047-2021 1 PÁG: 63 1 DE: 69
NOMBRE Y
PEMEX,. CARGO:
NORMATIVI DAD ~/
'<'-Y;,·¡, 7.7!:i: +·;·-,: :n LA c(,}:i'.,i ,\:t/i.e. _!,ij!
FIRMA: -,,:.J !
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES C.tiUSA
RAÍZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS /"
6.2,3, Manejo integral de las recomendaciones de las Investigaciones Causas Raíz (ICR),
Una vez identificadas y validadas todas las Causas Raíz de un ICR, el Grupo
Multidisciplinario de Análisis de Incidentes, Accidentes y Fallas (GMAIAF), deberá establecer
el plan de recomendaciones para eliminar/ reducir la frecuencia de ocurrencia, así como
también apuntar a mitigar las Consecuencias. En tal sentido, toda ICR debe cumplir con lo
establecido en el numeral 5.5 de la presente Guía Operativa, donde se detallan todos los
aspectos desde la descripción de una recomendación, su alcance, evaluación de su
efectividad, Jerarquización, hasta el plan de implantación.
6.2.4. Informe final de la Investigación Causas Raíz (ICR).

Culminado y aprobada la ICR por todo el Grupo Multidisciplinario de Análisis de Incidentes,
Accidentes y Fallas (GMAIAF), los resultados deben ser presentados ante la alta gerencia o
ente solicitante del evento, el cual emitirá sus comentarios y aprobación definitiva. Una vez
culminada dicha etapa, se debe emitir el informe final de la ICR el cual debe cumplir, como
mínimo, con lo establecido en los numerales 5.4.1 y 5.4.2 de esta Guía Operativa, para luego
ser almacenado en los sistemas informáticos oficiales que apliquen (Recio PEP, entre otros),
asegurando de esa manera se mantenga la respectiva memoria técnica, como soporte para
auditorías y soporte de futuras ICR.
6.2.5. Divulgación de resultados de las Investigaciones Causas Raíz (ICR).

Es responsabilidad de los respectivos líderes de cada ICR y de la Máxima Autoridad del
Centro de Trabajo (MACT), establecer los canales pertinentes para una objetiva y oportuna
divulgación de los resultados alcanzados durante la investigación, respetando los
lineamientos de manejo de la informadón, con la finalidad de potenciar una cultura
preventiva/proactiva para la eliminación sistémica y sistemática de los Incidentes,
Accidentes y Fallas dentro de la empresa, fomentando la identificación de buenas prácticas
y lecciones aprendidas.
6.2.6. Manejo de las Consecuencias Potenciales.

Todo Incidente, Accidente o Falla debe ser calificado y clasificado en función de sus
Consecuencias, las cuales actualmente dependen del CCAE y la ASEA, lo cual es con base
en las Consecuencias reales del evento que se analiza. Sin embargo, es importante analizar
las Consecuencias Potenciales que pudo tener el evento, en función de manejo de
escenarios del riesgo asociado, no solo de sus Consecuencias sino también por su
frecuencia de ocurrencia. La presente Guía Operativa establece aplicar la misma
profundidad del análisis indistintamente de la severidad o clasificación del evento, por lo
cual, de manera implícita ya se consideran las Consecuencias Potenciales'. Asimismo, el
Grupo Multidisciplinario de Análisis de Incidentes, Accidentes y Fallas (GMAIAF), puede
incluir dentro de la investigación, una proyección de las Consecuencias Potenciales que
pudo tener el evento que se analiza, dejando claro las premisas para ello, incluso podrían
incorporar algunas recomendaciones adicionales como acciones de contingencia, para
futuros Incidentes, Accidentes o Fallas.
Exploracíón y Producción. Ninguna parte de este puede circularse, citarse o reproducirse para su distribución
GO-SS-TC-0047-2021 PÁG: 64 DE: 69
PEMEX EXPLORACIÓN V PRODUCCIÓN MARZO DE 2021 VERSIÓN: PRIMERA
NOMBRE Y
CARGO:
FIRMA:
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES C ;US'A

6.3. Verificación de la calidad de la ICR de Incidentes, Accidentes o Fallas.
Con la finalidad de apoyar a los Centros de Trabajo (CT) a verificar que se cumplen todos los
puntos descritos en la presente Guía Operativa, las Gerencias de SSTPA en Regiones,
deberán aplicar la tabla 8 "Lista de verificación de la calidad de la ICR", debiendo anexarse al
Informe de la Investigación Causa Raíz.
Tabla 8. Lista de verificación de la calidad de la ICR.
Cumple
Acción Observaciones
Si No
¿Se recopilaron datos preliminares sobre la base
de ''que" sucedió, "donde" sucedió y "cuándo"
sucedió?
¿Los· integrantes del GMAIAF cumplen con el
perfil de acuerdo con el tipo de Incidente a
analizar?
¿Se consideró la participación en el GMAIAF del
personal- involucrado, teniendo en cuenta el
posible conflicto de intereses?
¿El .centro d_e trabajo .puso a disposición del
GMAIAF toda la información necesaria para el
desarrollo de la investigadón?
¿Se analizaron datos históricos relacionados con
eventos similares o precursores?
¿Se realizaron entrevistas, se reconstruyeron los
hechos, y se realizó la i-ntegración de las
Evidencias Físicas? .
.
¿Se reaUzó la cronología dé hechos teniendo en
cuenta las personas participantes y los sucesos
importantes cons·iderando los momentos
previos, durante y posterior al incidente?
¿Se aplicó correctamente la ·g-uía técnica para el
manejo y custodia de evidencias?
¿El Evento Tope indica el '1qué ocurrió", '1dónde
ocurrió", "las Consecuencias" y "cuando
ocurrió"?
¿Las Evidencias establecidas corresponden a
hechos físicos, tangibles y medibles que
demuestran que· el Incidente, Accidente o Falla
se presentó?
¿Las Hipótesis planteadas tienen relación con el
evento ocurrido, es dedr, cumplen con la
relación de causa y efecto?
Este Documento es infoimación reservada y para uso interno por parte del personal autorizado de Pemex
externo, sin prévia Autorizdción escrita de la Dirección General de Pemex Exploración y Producción
GO-SS-TC-0047-2021 PÁG: 65 DE: 69
MARCO ANTON !O DELGADO AVILÉS
NOMBRE Y
GERENTE DE EVALUACIÓN, AUDITQRÍA Y
CARGO:
NORMATlVlDAD A.
n
FIRMA:
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES C USA

Tabla 8. Lista de verificación de la calidad de la ICR (continuación).
Cumple
Acción Observaciones
Si No
¿Se verificaron todas las Hipótesis como
aceptadas o rechazadas, con métodos válidos?
¿Se desarrollaron todas las ramas de
investigación hasta llegar a las Causas Raíz?
Descartar las ramas obturadas.
¿Se identificaron las Causas Raíz Físicas,
Humanas y de Sistema, para cada
Evidencia/Modo de Falla?
¿Se demostraron con hechos objetivos y
auditables cada una de las Causas Raíz?
.
¿La o las Causas Físicas derivan en Causas
Humanas y estas· se relacionan?
¿La o las Causas Humanas derivan en Causas de
Sistema y estas se relacionan?
¿Se relacionaron las Causas Raíz con los
elementos del SSPAy SCO?
¿Se identificaron Causas Contribuyentes?
¿Las Causas Cotit.ribuyentes fueron
demostradas y cumplen co"n lo establecido para
su identificación?
¿Las recomendaciones están dirigidas a
prevenir la ocurrencia del Incidente, Accidente o
Falla?
¿Las recomendaciones fueron jerarquizadas con
la matriz de impacto-esfuerzo?
¿Las recomendaciones cuentan con fecha de
compromiso y responsable de su
curi1plimiento?
¿El informe final de la ICR incluye todos los
detalles exigidos para su entrega y registro
como memoria técnica?
¿Se realizó el Informe de experiencia
operadonal si.griificativá? .
Este Documenta es información reservada y para uso interno par parte del personal autorizado de Pemex
Exploración y Producción. Ninguna parte- de este puede circularse, citarse o reproducirse para su distribución
GO-SS-TC-0047-2021 PÁG: 66 DE: 69
NOMBRE Y
CARGO:
NORMATIVIDAD ,j
FIRMA:
'
.A;USA
6.4. Identificación de peligros, riesgos y medidas de control en documentos operativos.

DIRECCION GENERAL DE PEMEX EXPLORACION Y PRODUCCION
SUBDIRECCIÓN DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y PROTECCIÓN AMBIENTAL
GERENCIA DE EVALUACIÓN, AUDITORÍA Y NORMATIVIDAD
IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, RIESGOS Y MEDIDAS DE CONTROL EN DOCUMENTOS OPERATIVOS
Fecha: marzo de 2021

GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CAUSA RAIZ DE LOS INCIDENTES,
ACCIDENTES Y FALLAS
Peligros y Riesgos Potenciales identificados
Numerales Seguridad Medidas de Trazabi!idad de la Regulación
(actividades, industrial y Ambientales Personales Control
tareas, requisitos Seguridad
técnicos u otros) operativa
S. Disposiciones Asegurar que los l. Disposiciones
Incendio, Fugas y Accidentes que
específicas y Incidentes, Administrativas de Carácter
Explosjón, Derrames potencialmente Accidentes y Cenera! (DACC) que
Anexo 6.1
entre otros. pueden ser Fallas se analicen establecen los lineamientos
fatales para identificar para que !os regulados !leven
las causas que a cabo !as investigaciones
originan los causa raíz de Incidentes y
Incidentes y/o Accidentes ocurridos en sus
Accidentes para instalaciones, 24 de enero de
emitir las 2017
recomendaciones
preventivas y
correctivas para
evitar su
repetición.
MARCO ANTONIO DELGÁDOAVILÉS

GERENTE DE EVALUACIÓN,AUDltRÍA Y NORMATIVIDAD
Exploración y Producción. Nínguna parte-de este puede circularse, citarse o reproducirse para su distribución
externa, sin previq Autorización escrita de la Dirección General de Pemex Exploración y Producciótl
GO-SS-TC-0047-2021 1 PÁG: 67 1 DE: 69
PEMEX EXPLORACIÓN V PRODUCCIÓN MARZO DE 2021 1 VERSIÓN: 1 PRIMERA
NOMBRE Y
PE.ME.X, CARGO:
NORMAT!VIDAD 1/
,,: ;_,
----A' ; '
;::i<i,;;•;,: )_' ,:,:,.~Y.<l(': ..-,,
FIRMA: - r<i i,
GUÍA OPERATIVJ:- PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONE~/CAUSA
6.5. Administración de cambios en la actualización de documentos operativos
DIRECCION GENERAL DE PEMEX EXPLORACION Y PRODUCCIÓN

iOe~~
TXPI.Dll/ltlflN Y PlfflDll("UON i
SUBDIRECCIÓN DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y PROTECCIÓN AMBIENTAL
GERENCIA DE EVALUACIÓN, AUDITORÍA Y NORMATIVIDAD
ADMINISTRACIÓN DE CAMBIOS EN LA ACTUALIZACIÓN DE DOCUMENTOS OPERATIVOS
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CAUSA RAÍZ DE LOS INCIDENTES,
ACCIDENTES Y FALLAS
NUMERAL DICE EN CAMBIO APLICADO EN JUSTIFICACIÓN ADMINISTRACIÓN DEL CAMBIO
QUESE VERSIÓN QUE LA VERSIÓN NORMATIVA O El cambio Los nuevos La versión que La versión
MODIFICA SE ACTUALIZA ACTUALIZADA TÉCNICA incrementa o riesgos son se actualiza se actualizada
genera nuevos identificados y estableció para continúa
riesgos (Si/No) controlados cumplir alguna cumpliendo
(Si/No} regulación, con la
alguna regulación,
recomendación recomendación
derivada de JCR, derivada de
ARP u otro,o ICR, ARP u otro,
alguna no o alguna no
conformidad conformidad
(Si/No) que motivó la
versión anterior
(Si/No)
N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Marco Antonio Delgado Avilés, Ext.: 881~21921, correo: marco.antonio.delgado@pemex.com
Villahermosa, Tabasco; marzo de 2021.
Este Documento es -información reservada y para uso interno por parte del personal autorizado de Pemex
GO-SS-TC-0047-2021 1 PÁG: 68 1 DE: 69
NOMBRE Y
GERENTE DE EVALUACIÓN,AU91TORÍA Y
J6r-iEMEX: CARGO:
NORMATIVIDAD A
• ¡
·.•;;_ ?~·;r;_-, 'i ;·:s.'•'"·
FIRMA: - --1--- 1 !
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES,tAtJSA
6.6. Formato para la evaluación del entendimiento de la Guía Operativa.
Subdirección:·
Gerencia/Activo: 1 Coordinación: 1
Instalación: 1 Fecha: 1
Clave del Documento Operativo Difundido:

Nombre del Trabajador:
Nombre del comunicador:
l. Establecer las directrices para llevar a cabo las Investigaciones Causa Raíz de los
Incidentes, Accidentes y Fallas que ocurran en Pemex Exploración y Producción.
a) Cierto. b) Falso
2. Describa los casos en los cuales se deben realizar las Investigaciones Causa Raíz (ICR).
3. ¿Cuáles son los eventos en los que se designa a un tercero autorizado como líder de la
Investigación Causa Raíz (LICR)?
4. ¿Cuáles son los eventos en los que el Líder de la Investigación Causa Raíz (LICR) puede
ser personal de Petróleos Mexicanos?
S. ¿Cuál es el tiempo establecido para presentar el informe de las Investigaciones Causa

Raíz (ICR) ante la ASEA?
6. ¿Menciona como se debe conformar el Grupo Multidisciplinario de Análisis de

Incidentes, Accidentes y Fallas (GMAIAF)?
Respuestas Acertadas:
R·equiere nuevamente comunicación:
Aorobado:
Contestó: Ficha: Firma:

Categoría:
Comunicó: Ficha: Firma:
Categoría:
Observaciones y Notas:
Exploración y Producción. Ninguna parte eje este puede circularse, citarse o reproducirse para su distribución
GO-SS-TC-0047-2021 1 PÁG: 69 1 DE: 69
NOMBRE Y
l:l!E.MEX CARGO:
GERENTE DE EVALUACIÓN, l\!UDITORÍA Y
NORMATIVIDADJ
,, 1•.;r.n-u,-;;/.1
FIRMA: . -r~'7' ,,''
"
GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIÓNqS°ttAUSA
1
RAÍZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS i-'
7. CONTROL DE REVISIÓN DE LA GUÍA OPERATIVA.

La Gerencia de Evaluación, Auditoría y Normatividad de la SSSTPA, revisará esta Guía
Operativa cada cinco años.
Dicha Revisión debe realizarse inclusive antes de la Frecuencia de Revisión establecida, si se
presentan cualquiera de las siguientes circunstancias:
• Por requerimientos justificados del Área Generadora o Usuaria.
• Por innovaciones, modificaciones o cambios en: instalaciones, tecnologías, proceso,
filosofía de operación, modificaciones en las funciones del personal o de las unidades
administrativas, o en la normatividad de mayor jerarquía que modifique o altere los
requisitos establecidos.
Toda área de PEP puede hacer sugerencias o recomendaciones a este Documento. Las
sugerencias o recomendaciones deben ser enviadas a la Gerencia de Evaluación, Auditoría y
Normatividad de la Subdirección de Seguridad, Salud en el Trabajo y Protección Ambiental a
la siguiente dirección: Edificio Pirámide Tabasco piso 10, Blvd. Adolfo Ruiz Cortines # 1202, C.
P. 86030, Villahermosa, Tabasco, la cual analizará la procedencia de cada una de ellas y de
considerarlo necesario realizará la revisión, actualización y divulgación correspondiente.
Fecha de Próxima Revisión de la Guia Operativa: marzo de 2026.
Revisión: Fecha: Nombre Descripción de Cambios Versión
Adolfo Luis Cid

.
o Marzo2021
Vázquez
Primera
Este Documento es información reservada• y para uso interno por parte del personal autorizado de Pemex
externci,-sin previa Autorización escrita de la Dirección General de Pemex Exploración y Producción

GO-SS-TC-0047-2021-Guia Operativa para Elaborar ICR PDF

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Remitente Pemex Exploración y Producción Número PEP-DG- Í t:; q -2021

Destinatario Oficio Unido Antecedentes:

Rafael Pérez Herrera. - Subdirector Técnico de Exploración y Producción

\ emex Exploración y Producción

Elaboro Marco Antonio Oelgad0Av1ies - Ext 881-21921 (l

GUÍA OPERATIVA PARA LA LAtlv~<A'- DE LAS INVESTIGACIONES

PEMEX EXPLORACIÓN Y PRODUCCIÓN

GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIOÑES.C'fi.USA

2. ÁMBITO DE APLICACIÓN Y ALCANCE .................................................................3

4. DEFINICIONES Y ABREVIATURAS ........................................................................5

7. CONTROL DE REVISIÓN DE LA GUÍA OPERATIVA ......................................... 69

GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACION.ES 11,t~SA

2c ÁMBITO DE APLICACIÓN Y ALCANCE.

GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONEs/C'AUSA

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GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CAIÍJSA

GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CAU'4A'l

GUÍA OPERATIV~ PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES/tAUSA

5.3.3.2. El personal para entrevistar debe otorgar el consentimiento expreso para su

GUÍA OPERATIV~ PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CA}J A

GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES 'tAl}SA

Figura 1. Matriz de impacto- esfuerzo.

GUÍA OPERATIV~ PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CAUtA

GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CAlfS

6.1 Metodología de ICR empleando el método del Árbol de Fallas.

Btirreras que previenert earn~ras que? mitigan

Figura 2. Métodos de racionamiento lógico inductivo y deductivo.

6.1.3. Descripción general de un proceso de Investigación Causa Raíz (ICR),

6.1.3.2. Establecimiento de aspectos relevantes.

Tabla l. Fases para la preservación, identificación, recolección, recuperación, transporte y custodia de

FASEl Control de la emergencia Responsable: MAi

FASE4. Planeación Responsable: MAi - GMAIAF

FASE 5. Eva-luación de-riesgo Responsable: MAi - GMAIAF

FASE7. Manejo de Evidencias Responsable: MAi - GMAIAF

Resguardo o disposición final de las

GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES C SA

11. Cronología o línea de tiempo.

GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES C.tfUSA

Fecha y hora l f Fecha y hora 3 f Fecha y hora 5 I Fecha y hora 7 f

Fecha y hora 2 f Fecha y hora 4 / Fecha y hora 6 f

Figura 3. Estructura de una línea de tiempo.

GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CA S':h.

6.1.3.4. Presentación de resultados.

6.1.3.5. Seguimiento y Control.

GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CA S

6.1.4. Principios de la metodología de ICR y simbología del método de Árbol de Fallas.

GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES C

0--0 Secuencia: un efecto (Y) tiene un único

Figura 4. Relaciones causa efecto en el Árbol de Fallas.

GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES CA SA

Tabla 2. Simbología utilizada en el Árbol de Fallas.

GUÍA OPERATIVA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES éA SÁ

Figura s. Simbología utilizada en el Árbol de Fallas, agrupados en bloques y níveles.

Tabla 3. Niveles de todo Árbol de Fallas.

6.1.S.l, ler Nivel. - Evento Tope,

Figura 6. El Evento Tope.

6.15.2, 2do Nivel. - Evidencias/ Modos de Falla,

En el establecimiento de las Evidencias/ Modos de Falla, se debe evitar:

Evidencias/ 2do Nivel del

Figura 9. Simbología de presentación de Evidencia/ Modo de Falla en el Árbol de Fallas.