Código: HSEQ-FO-027

Versión: 1
REPORTE PARA ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS Vigencia: 11/18/2019
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1. DATOS DE LA PERSONA QUE REPORTA

NOMBRE: FECHA: HORA:

CARGO: No CELULAR:

ÁREA/PROYECTO: CIUDAD:

2. SITUACIÓN OBSERVADA

Acto Inseguro Condición Insegura Incidente Incidente ambiental

Otro Cúal

NOTA: *Aplica para situaciones que puedan poner en peligro la seguridad integral del trabajador, daños a la propiedad o medio ambiente

3. DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN
(Describa detalladamente la situación observada, indicando si la persona involucrada en un trabajador, un contratista o un visitante y si conoce el nombre y área
especifíquelo. Además las consecuencias que se pueden presentar debido a esta situación)

FIRMA DE LA PERSONA QUE REPORTA

4. SE REPORTA A:
NOMBRE: CARGO:

FIRMA DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL TRABAJADOR

5. OBSERVACIONES ADICIONALES

6. ACCIONES REALIZADAS O SUGERIDAS

(Defina que acciones se realizó o se deben realizar para corregir la situación observada) Las acciones propuestas deben desarrollarse con el apoyo del Coordinador HSEQ y/o Superior
responsable

ACCIONES A REALIZAR RESPONSABLE FECHA EJECUCIÓN SEGUIMIENTO