NÚCLEO

FECHA
PERÍODO ACADÉMICO

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN
DATOS PERSONALES
N° DE IDENTIFICACIÓN APELLIDOS NOMBRES

CÓDIGO CARNET DE LA PATRIA SERIAL CARNET DE LA PATRIA

SEXO: FECHA DE NACIMIENTO: PAÍS DE NACIMIENTO

ESTADO NACIMIENTO MUNICIPIO NACIMIENTO PARROQUIA NACIMIENTO

TELÉFONOS DIRECCIÓN ELECTRÓNICA PERSONAL

HABITACIÓN OFICINA MÓVIL

ESTADO CIVIL COMUNIDAD/PUEBLO INDÍGENA AL

TIPO DE DISCAPACIDAD Nº CONAPDIS
SOLTERO (A) CASADO (A) VIUDO (A) DIVORCIADO(A) CUAL PERTENECE

POSEE BECA SI NO ORGANISMO QUE LA OTORGA

INFORMACIÓN DE INGRESO
FECHA DE INGRESO DÍA MES AÑO
MODALIDAD DE INGRESO NÚCLEO EXTENSIÓN
CONSEJO NACIONAL DE UNIVERSIDADES (C.N.U.) CONVENIO GREMIAL (C.G.) MÉRITO CULTURAL (MC)
ACREDITACIÓN (AC) EQUIVALENCIA (EQ) PROMOTOR COMUNITARIO (PC)
MAESTROS EN SERVICIO (M.S.) MÉRITO DEPORTIVO (MD) TRBAJADOR EN EJERCICIO (TE)
ESTUDIOS QUE REALIZARÁ EN ESTA INSTITUCIÓN
NÚCLEO / EXTENSIÓN CARRERA MENCIÓN

INFORMACIÓN HABITACIONAL
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
ENTIDAD FEDERAL:

MUNICIPIO PARROQUIA

TIPO DE VIVIENDA UBICACIÓN GEOGRÁFICA

PROPIA ALQUILADA HIPOTECADA REFUGIO URBANA RURAL INDÍGENA INSULAR FRONTERIZA

INFORMACIÓN LABORAL
NOMBRE DE LA EMPRESA AÑOS DE SERVICIO

DIRECCIÓN:

ESTADO: MUNICIPIO: PARROQUIA:

CARGO QUE DESEMPEÑA DEDICACIÓN

TIEMPO COMPLETO MEDIO TIEMPO PARCIAL

TURNO CONDICIÓN LABORAL

DIURNO NOCTURNO MIXTO FIJO CONTRATADO (A) INDEPENDIENTE

ESTUDIOS REALIZADOS
PLANTEL/INSTITUCIÓN ENT. FED. DESDE HASTA PÚBLICA PRIVADA TÍTULO OBTENIDO

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