Acuerdo de Gestión Compartida para los pacientes con necesidades de

cuidados paliativos del Área de Utrera.

La UCG de Atención Primaria, la Unidad de Medicina Interna del Hospital de Alta

Resolución de Utrera y la Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna UCAMI
del HUVR somos conscientes de la necesidad de consolidar el modelo de atención
compartida basado en la relación personalizada entre médicos de familia y
enfermeras de atención primaria con los internistas de referencia de ambos
hospitales, como herramienta fundamental para la mejora de la atención integral y
continuidad asistencial de nuestros pacientes. Es por ello, que hemos decidido
firmar el presente acuerdo de colaboración, para seguir profundizando en la
experiencia de trabajo en equipo que venimos desarrollando durante los últimos
años.

1) OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

Son objetivos de este protocolo de colaboración:

o Mejorar la atención que reciben los ciudadanos del SSPA.

o Favorecer la continuidad asistencial: coordinación, colaboración y comunicación
entre los diferentes ámbitos asistenciales.
o Sensibilizar a los profesionales en la necesidad de actualización continúa de
conocimientos y habilidades para afrontar los nuevos retos que nos plantea los
cuidados paliativos, contribuyendo a una atención de calidad en el SSPA.
o Colaborar en la adquisición de las habilidades necesarias pada poder prestar los
cuidados, cada vez más complejos, que requieren los usuarios en el domicilio.
o Mejorar el conocimiento de los problemas y recursos asistenciales de ambos
niveles promocionando el uso más eficiente de los mismos.

2) POBLACIONES DIANA
El presente acuerdo hace referencia prioritariamente a las siguientes poblaciones:
o Paciente con enfermedades oncológicas o no oncológicas en fase paliativa.
o Pacientes con enfermedades crónicas invalidantes en fase avanzadas, síndromes
geriátricos o ancianos frágiles con problemas clínicos o necesidades de cuidados
complejos.
o Pacientes que requieran tratamientos y cuidados de tecnología avanzada en
domicilio.
o Cuidadores familiares de los pacientes incluidos en cualquiera de estos grupos.

3) ATENCIÓN OFERTADA POR ATENCIÓN PRIMARIA

o Identificación de todos los pacientes que necesiten o se prevean van a necesitar

Cuidados paliativos mediante un censo, enviando listados periódicamente al
HAR, Atención a la Ciudadanía a fin de completar la base de datos de los
mismos.

o Rellenar documento de derivación pactado (Anexo 1) por parte de los

correspondientes médicos de Atención Primaria.

o Difusión entre todos los profesionales de Atención Primaria del acuerdo de

colaboración para pacientes paliativos.

o Organizar la escuela de cuidadores de pacientes con cuidados paliativos, en el

caso de existir demanda.

4) DISPOSITIVOS ASISTENCIALES OFERTADOS DESDE MEDICINA

INTERNA DEL HAR DE UTRERA

a) Internista de referencia localizado telefónicamente:

o Mantenimiento del internista de referencia para Atención Primaria, localizado en
la consulta de Medicina Interna del H.A.R. de Utrera en horario de mañana de 8
 a 15 horas y de tarde los martes y jueves hasta las 20 horas .a través de teléfono
390028.

o Consulta de alta resolución con demora de uno a siete días según necesidades
del paciente. Incluyendo los pacientes procedentes de Atención Primaria y
ámbito hospitalario (revisiones posthospitalización, derivaciones de la UGC
UCAMI, los servicios de Urgencias…)

o Consultas no presencial ya sea a través de consultas telefónicas puntuales o a

través de hoja de valoración hospitalaria remitidas desde los Centros de Salud.

o Programación de ingresos directos en camas de hospitalización polivalente,

siempre previo contacto telefónico para pacientes en los que se prevea un
ingreso corto o problemas que se incluyan en nuestra oferta de servicios de
Hospital de Día.

o Sesiones conjuntas con internista de referencia sectorizado en el Centro de Salud

con oferta quincenal y compromiso de realizar al menos 8 anuales.

b) Hospital de Día Médico:

Oferta de tratamiento de los pacientes con necesidades de Cuidados Paliativos
en régimen de HDM, con la siguiente oferta:
o 54.91 paracentesis.
o 99.0x transfusión de sangre y componentes sanguíneos.
o 34.91 Toracocentesis.
o 86.05 Incisión con extracción de cuerpo extraño o dispositivo de piel y tejido
subcutáneo.
o Colocación de dispositivos externos (bombas elastómeras) para el control de
síntomas de manejo paliativo: dolor, vómitos, síndrome confusional, disnea.
Incluye instrucción y asesoría al paciente y/o familia en el manejo; así como al
equipo asistencial de Atención Primaria.
 o Tratamientos médicos por vía intravenosa: Hierro IV, Bisfosfonatos,
Sueroterapia para recuperación déficit de electrolitos de forma puntual.
o Sangrías.
o Control de dolor.
o Formación a personas cuidadoras en el manejo del paciente (educación sanitaria)

c) Hospitalización: 48-72 horas en los pacientes que sea necesario.

5) DISPOSITIVOS OFERTADOS DESDE UCAMI

a) Para la programación de ingresos o realizar funciones de Consultoría de

Cuidados Paliativos, la Unidad de Medicina Interna- UCAMI tendrá teléfono
que se encontrará operativo desde las 8 a las 15 horas (749553). La
programación de ingresos fuera de este horario debe evitarse. A partir de las 15
horas el teléfono de contacto es el 757914. Estos teléfonos estarán disponibles
para los facultativos de Medicina Interna del HAR de Utrera que están valorando
los pacientes.

b) Hospitalización de pacientes directamente en las camas de paliativos derivados

desde la hospitalización del HAR de Utrera o desde domicilio, cuando las
estancias se prevean mayores de 48 horas y/o precise de medidas de tratamiento
específico (nutrición parenteral, PEG, radioterapia paliativa...)

c) Para la derivación de pacientes paliativos con perfil para centro de media

estancia, actualmente, la UGC UCAMI ejercerá funciones de coordinación a
través del mismo contacto teléfonico en horario de mañanas.

6) TRANSICIONES ENTRE LOS ÁMBITOS DE ATENCIÓN

PRIMARIA Y HOSPITALARIA.

Las transiciones entre la Atención Primaria y el ámbito hospitalario son situaciones

de especial complejidad en donde se pone a prueba la capacidad de nuestra
organización sanitaria para mantener la continuidad asistencial. Es por ello que
todos los profesionales de UCAMI, H.A.R. de Utrera y Atención Primaria
reforzarán en estas situaciones los contactos personalizados respetando los
siguientes compromisos:

o Todas las derivaciones desde Atención Primaria a la Unidad de Medicina

Interna-Utrera se realizarán a través de un contacto verbal con el internista,
previa comunicación con Atención a la Ciudadanía para vehiculizar las
solicitudes, con el envío previo del protocolo escrito de derivación.(Anexo 1)

o El personal facultativo y de enfermería colaborará estrechamente para programar

todos los ingresos hospitalarios de los pacientes en fase paliativa de su
enfermedad, gestionando la cama directamente con los dispositivos asistenciales
de Medicina Interna Utrera a través de Atención a la Ciudadanía..

o El personal de Medicina Interna Utrera y UCAMI notificará las altas

hospitalarias de los pacientes en fase paliativa, con enfermedades avanzadas o
con otros criterios de complejidad al médico de familia o enfermera gestora al
ejecutar las mismas. Haciendo uso igualmente de la Plataforma informática
creada para estos pacientes.

o Las revisiones posthospitalización en la Unidad de Medicina Interna-Utrera

procedentes de H. Virgen del Rocío se realizará con demora máxima de siete
días según las necesidades del paciente. Pudiéndose gestionar esta cita antes del
alta de forma telefónica a través del personal administrativo. O bien reflejándolo
en el informe de alta para que la familia lo gestione a través de Atención a la
Ciudadanía del HAR de Utrera.

o Durante el ingreso hospitalario y tras el mismo se reforzarán las medidas de

educación terapéutica a pacientes y cuidadores promocionando tanto las
actividades de formación individuales incluyendo la extensión de las aulas de
escuela de pacientes si las hubiere.
 7) OBJETIVOS VINCULANTES PARA EL AÑO 2015.

o Las Unidades implicadas se comprometen a respetar el presente acuerdo de

colaboración basado en la relación personalizada entre médicos de familia y
enfermeras de atención primaria con los internistas y enfermeras hospitalarias.

o Durante 2015 tanto los Equipos de Atención Primaria como de Medicina Interna
Utrera pondrán en marcha un programa para la reducción de los ingresos
evitables en pacientes paliativos a través de área de Urgencias. Este programa
profundizará en la implantación del PAI Cuidados Paliativos. Para ello nos
comprometemos específicamente a:
1) Incrementar en un 10 % los ingresos programados en la Unidad Clínica de
Medicina Interna UCAMI.
2) Evitar la realización de revisiones de pacientes paliativos en múltiples
consultas médicas vehiculizando la atención hospitalaria de estos pacientes a
través del internista de referencia.
3) Potenciar el trabajo conjunto con cuidadoras a través de:
 Valorar el desarrollo conjunto de un taller con
cuidadoras en el marco del aula de cuidadoras de la
escuela de pacientes.
 Mejorar la accesibilidad a diferentes servicios de las
cuidadoras familiares

4) Desarrollo de protocolos de tratamiento conjuntos.

Directora HAR de Utrera Director UGC MEDICINA

INTERNA
Dña. Isabel Hernández Utrera D. Manuel Ollero Baturone
Directora UGC UTRERA NORTE Director UGC. UTRERA
SUR
Dña. Purificación Ricca López D. Javier Aranda Lara.
ANEXO 1