AUTORIZACIÓN para la participación de menores en gimnasia artística dentro del gimnasio

El que suscribe la presente: ……………………………………………………………… con DNI ………………………..

como padre/madre/tutor del menor:………………………………………………………… con DNI: …………………
con fecha de nacimiento: .…./…../…..…. autorizo bajo mi responsabilidad por medio del presente
escrito a participar de las clases de gimnasia artística aceptando la normativa y condiciones de la
misma, reconociendo expresamente que se encuentra en condiciones físicas adecuadas para la
práctica del ejercicio físico y eximiendo de toda responsabilidad al Docente, y al espacio en
cuanto al desarrollo de sus funciones se refiere.
Asimismo DECLARO
1. Que conozco y acepto íntegramente el REGLAMETO de ELGAFYM .
2. Que mis representados se encuentran, en condiciones físicas adecuadas.

He leído y acepto el reglamento.

A............ de........................ de 2021

Firma y aclaración de padre/madre y/o tutor/a legal.

……………………………………………………..

FICHA MEDICA
COMPLETAR LO SIGUIENTE:
NOMBRE Y APELLIDO: NACIMIENTO: / /
DOMICILIO: NUMERO DE DNI:
TELEFONOS CELULAR (todos los que quieran poner):

PADECE: (circulo a lo que corresponda)

 PROBLEMAS DE COLUMNA O ALGUN MIEMBRO:SI – NO .CUAL?...................................................................................
 SUFRIO ALGUNA QUEBRADURA O LESION: SI – NO .CUAL?.............................................................................................
 ASMA: SI – NO
 ALGUNA DISCAPACIDAD:SI – NO .CUAL?.....................................................................................................................
 EN CASO DE ACCIDENTE DONDE NOS DIRIGIMOS: HOSPITAL - CLINICA
 TIENE OBRA SOCIAL: SI – NO.CUAL? ……………………………………….N°…………………………………..

ADJUNTAR CERTIFICADO MEDICO QUE CERTIFIQUE QUE PUEDE REALIZAR ACTIVIDAD FISICA.

FIRMA …………………………………………..