GINECOLOGIA

ANATOMÍA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO (1RA CLASE)

Es importante conocer la anatomía de los órganos de la reproducción, para que cualquier patología que se presente
o deformidad anatómica o crecimiento anormal en uno de los órganos se pueda saber lo que está pasando.

Con el advenimiento de la Sonografía el gineco-obstetra debe saber manejar esas imágenes para poder detectar
quistes de ovario, proceso pélvico inflamatorio, embarazo ectópico, embarazo incipiente o cualquier patología
que se encuentre en los órganos de la reproducción interna. Y para saber de anormalidades, debemos saber la
normalidad de ese sistema reproductivo. Es importante saber sobre los genitales externos y las ETS.

Los órganos de la reproducción se clasifican en: internos y externos.

Externos:

• Vulva, la podemos comprender en el monte de Venus que es lo que está arriba.

• Labios mayores
• Labios menores
• Clítoris
• Orificio vaginal, introito
• Himen
Hay varios orificios que tiene la vulva: glándulas vestibulares menores, glándulas de Bartholino, introito vaginal
y uretra.

El monte de Venus tiene una ubicación encima de la sínfisis del pubis; tiene forma triangular con base hacia
arriba y ápex hacia abajo, y va cambiando con la pubertad. Tiene unos pequeños músculos (músculos
piramidales), que son los que le dan el abultamiento a esa forma triangular del monte de Venus. Tiene una forma
de almohada (acolchonada) cuya función es evitar el trauma, es decir, que se lesionen los órganos internos.

Los labios mayores son dos estructuras en la parte externa de la vulva; miden aproximadamente de 10 cm de
longitud (7-10cm), 2-3cm de ancho y 1-1.5cm de grosor; es el homólogo al escroto en el hombre. Están
compuestos por mucho tejido adiposo. Están al descubierto en la cara externa y en la cara interna se unen a los
labios menores. La porción interna carece de vello, pero en el surco interlabial es rica en glándulas sudoríparas
(es lo que suda; es en donde se produce el olor característico de la mujer). Los labios mayores son de basta
importancia en la obstetricia porque son estructuras muy vascularizadas en donde se pueden producir várices
tortuosas durante el embarazo y pueden ser indicación de cesárea. Si la vascularidad aumenta mucho a nivel de los
genitales externos es donde cortamos para realizar una
¿episiotomía? Tiene otra peculiaridad: en su borde superior es donde se insertan los ligamentos redondos.
Cara Interna:
-Nulípara: húmeda, parecida a una membrana mucosa.
-Multípara: más parecida a la piel.

Los labios menores, también llamados ninfas, son dos estructuras que se encuentran casi en el introito vaginal;
tienen dos láminas: en su porción inferior se unen en la línea media y forman la horquilla y la fosa navicular, que
solamente se encuentra en las mujeres nulíparas (aquellas que no han tenidos partos vía vaginal), y en la porción
superior presentan dos estructuras: el frenillo y el prepucio del clítoris. A veces se presentan algunas
malformaciones del labio menor en donde este se inserta en la porción superior del labio mayor y es un poco
aberrante para la mujer poder alcanzar el orgasmo. (El clítoris se estimula de manera indirecta cuando el pene se
introduce, e cual tira del frenillo y del prepucio hacia arriba y hacia abajo). El clítoris y el pene son homólogos.
El uso de suplementos anabólicos produce hipertrofia de los labios menores y del clítoris.

El clítoris es el órgano erógeno por excelencia en la mujer, luego le siguen los labios menores y después el rafe
(son los 3 órganos erógenos por excelencia en la mujer). Rara vez sobrepasa los 2cm. El clítoris presenta 3
porciones: glande, cuerpo y dos pilares. El glande suele tener menos de 0.5cm de diámetro. Los dos pilares
corren en una V invertida por el borde interno de los labios mayores. La erección, tanto del clítoris como del
pene, se produce por la entrada de sangre, en donde la entrada es mayor que la salida debido a las válvulas venosas.
En el clítoris, lo que se llenan de sangre son los pilares. El glande es el lugar de esta estructura que tiene mayor
terminación nerviosa. El prepucio acumula un material seboso que es causa de infección vaginal, por esta razón
se debe retraer el prepucio al momento del lavado íntimo para una buena higiene. El epitelio generalmente a nivel
de la vagina y de los externos es estratificado escamoso y si hay excitación debe haber muchas fibras nerviosas,
por lo que es el órgano sexual por excelencia de mayor excitación en la mujer.

El vestíbulo vaginal es la entrada donde se encuentran todos los orificios, va desde la horquilla, que es la porción
de abajo, hasta el clítoris, arriba. En este se encuentra la uretra, la vagina, las glándulas vestibulares menores
(Skene) y mayores (de Bartolino). Las glándulas vestibulares menores o de Skene se encuentran
generalmente a las 11 y 1 en las manecillas de reloj y las de Bartolino a las 7 y a las 5. La función de estas
glándulas es la de producir una sustancia transparente de lubricación durante la excitación y preparar
el canal vaginal para la penetración. Cuando existe una infección vaginal, ya sea por Chlamydia o gonococos,
estas glándulas se tapan y no segregan ninguna lubricación y esta se acumula y cualquier sustancia del cuerpo
que se acumule y no salga al exterior produce una infección y forma un absceso, que es muy doloroso. En caso
de la bartolinitis de primera instancia lo que se puede hacer en el mismo consultorio es drenarla se toma jeringa
de 10 cc se introduce la aguja y se drena solo, si vuelve y repite debe hacerse una marsupialización de la cápsula
(llevarse la cápsula). La bartolinitis causa mucha fiebre y dolor y el agente causal más común es el gonococo.
Se pueden utilizar baños de agua caliente y antibióticos como los macrólidos (azitrominicina) o cefalosporinas.

Las glándulas vestibulares mayores están parcialmente cubiertas por los bulbos del vestíbulo y por los músculos
bulboesponjosos. Terminan a cada lado del orificio vaginal.

La uretra, con los años, va haciendo una retracción hacia abajo a medida que la paciente va entrando a la edad
peri menopáusica o menopaúsica y es un poquito más difícil ponerle una sonda (nunca se debe poner una sonda
sin lubricación). La abertura uretral se encuentra en la línea media, 1-2cm del arco púbico.

El himen es una fibra elástica, es una membrana, es tejido conectivo, el epitelio escamoso estratificado es que
reina en esa área de la vagina, no tiene glándulas, no segrega nada y no sirve para nada, tiene poca vascularidad
, sangra un poco cuando se desgarra (el que más sangra es el tipo cribiforme). Existen varios tipos de hímenes:
anular, septado, cribiforme, carúnculas multiformes, en medialuna, estrellado, complaciente (el cual no se
rompe, se estira mucho y no se rompe)… En las mujeres que hacen deportes se puede ir rompiendo despacio y
no sangrar en la primera relación. Se rompe en la porción posterior/inferior que tiene menos densidad y está
menos pegado a la de la porción de la pared lateral de vagina. Cuando hay una relación sexual lo que quedan
son los vestigios que son las carúnculas himeneales. En el procedimiento de reconstrucción de himen se
laceran los bordes para lograr la cicatrización y se suturan con monocril 6.0.
-Bebés: muy vascularizado y redundante.
-Embarazadas: Epitelio grueso y el tejido es rico en colágeno.
-Ancianos: Epitelio delgado y puede aparecer cornificación focal.
Los genitales externos son áreas bien vascularizadas e inervadas, y sus ramas salen de S2-S4.

La vagina es una estructura musculomembranosa. Tiene origen de 2 estructuras: el tercio superior se origina de
los conductos de Mülller (que es de dónde se origina el útero y otros órganos internos) y los 2 tercios inferiores
se originan del seno urogenital. Esto es importante porque pueden haber malformaciones congénitas en la vagina
un por ej: Una vagina doble con un fondo doble, tienen un tabique al final que molesta durante la relación sexual.
Hay mujeres que tienen útero doble o útero tabicado (con 2 cavidades) que son por mal formaciones de los
conductos de Müller.

La vagina está separada (de otras estructuras) por 2 tabiques, uno superior y otro inferior. El superior es el de la
parte anterior que es el tabique vesiculovaginal, este separa la vagina de la vejiga y la uretra. El tabique
rectovaginal en la parte posterior, separa la porción inferior de la vagina del recto.

Longitud de la vagina: la porción posterior es un poco más larga que la anterior, generalmente de 6 - 8 y de 7 -
10 cm. Esto se relaciona con la copulación y con la penetración, si la mujer está preparada para el acto sexual el
cervix lo que hace es que, como está central se pone hacia arriba si esta en anteversion, si esta en retroversion se
pone hacia atrás y la vagina se pone un poco mas larga y por eso puede entrar un pene de 10-14 cm sin problemas
pero si la mujer está preparada para el acto sexual.

Hay 4 fondos de saco: uno anterior (8cm), uno posterior (10cm) y dos laterales. Importancia de estos: por
medio del tacto vaginal podemos entrar en contacto con los órganos genitales internos, en donde podemos
palpar el ovario, el útero, trompas o cualquier masa con líquido en cavidad. Cuando hay un embarazo ectópico
se usaba mucho antes la urocentesis, se introducía una aguja por el fondo de saco posterior y se aspiraba sangre
o líquido y se verificaba si era un embarazo ectópico roto o no, un proceso pélvico inflamatorio o algún quiste
roto, ahora ya se hace una sonografía en vez de esto.

Algo importante: la vagina NO posee glándulas por lo tanto no se lubrica por si misma. La lubricación de la
vagina viene por las glándulas ya mencionadas, las que están en el introito y por las secreciones de las glándulas
del cérvix, del cuello uterino.

Tiene 3 capas (externa fibrosa, media con fibras lisas-circulares-longitudinales e interna con mucosa revestida
de epitelio estratificado). En la capa del medio por su vascularidad puede haber un exudado del epitelio
subendotelial y puede lubricar a la vagina también. En las embarazadas como la vascularidad aumenta en un
50%, a veces se confunde con esto con salida de líquido amniótico por lo que es necesario saber diferenciarlo
para no hacer un diagnóstico erróneo.

Irrigación de la Vagina:
-Tercio sup: A. cervicovaginales
-Tercio medio: A vesicales inf.
-Tercio inf: A. hemorroidal media y pudenda interna.

Inervación de la Vagina:
-Superiores: inervación visceral del plexo úterovaginal.
-Inf: inervación somática a través del ramo perineal profundo del nervio pudendo.

Drenaje Linfático:
-Tercio sup: ganglios ilíacos comunes
-Tercio medio: ganglios hipogástricos
-Tercio inf: ganglios inguinales

Perineo: Hay 2 tipos de diafragmas: el urogenital y el pélvico. Tienen 2 porciones: una superficial y otra
profunda. Del diafragma pélvico lo único que me interesa que aprendan son los siguientes musculos: M.
Isquiocavernoso, M.Bulbocavernoso y M. Trasversal superficial del periné, porque al hacer una episiotomía
al momento del partoson los músculos que nos “llevamos” al hacer una episiotomía.

Los músculos bulbocavernoso e isquiocavernoso tienen mucho que ver también con la estimulación indirecta del
clítoris porque se inserta en la base de este, son los músculos que halan la base superior del clítoris al momento
de una penetración y por encima de ellos es que van los pilares del clítoris.

La episiotomía se sutura en 3 planos: la mucosa vaginal primero, el tono muscular y luego la piel.

Internos:

El útero tiene 3 porciones: el fondo, cuerpo y el istmo del cérvix (cuerpo, cuello e istmo). El cérvix es la única
porción extra pélvica, fuera de la pelvis interna, que sale a la vagina, es donde hacemos el Papanicolaou. Tiene
2 orificios: el orificio cervical interno y el orificio cervical externo; la unión de ambos lleva al canal
endocervical, en esta área es donde se unen los 2 epitelios: el columnar que viene de arriba y el escamoso
estratificado que viene de abajo y es la zona de transición o de transformación, es donde debe realizarse el
Papanicolaou, también es el sitio de elección para alojarse del virus del papiloma humano.

Cuando hay labor de parto generalmente lo que se abre es el orificio cervical interno. El ensanchamiento o la
abertura de esa estructura va de 0-10cm.

El istmo es el que divide el cérvix del cuerpo y es el lugar de incisión en una cesárea ya que es menos
vascularizado y es más fácil el acceso a la cavidad endometrial.

El cuerpo tiene 3 capas:

-Perimetrio: serosa
-Endometrio: mucosa. Cavidad endometrial. Mide de 0.5-5mm. Tiene una capa funcional (compacta y
esponjosa) y otra basal (decidua). La capa funcional es la que se descama en la menstruación y la basal es la que
se regenera.
-Miometrio: muscular. Vasos sanguíneos y nervios.

El endometrio es donde se implanta el blastocito luego de la fecundación en la ampolla y en la trompa tiene un

pasaje de 7 días. En el fondo es donde generalmente hay mayor formación de miomas.
Posiciones del útero:
• Anteversión: normal (hacia arriba).
• Retroversión: posición muy dolorosa al momento de la penetración.
• Anteflexión
• Retroflexión

Los ligamentos que dan sostén al útero son:

 • Ligamento ancho: Tiene forma de mariposa. Tiene varias porciones: suspensorio del ovario,
mesosalpinx, infundíbulopélvico.
• Ligamento redondo: Van en la cara anterior y se parece mucho a las trompas uterinas. Se inserta en la
porción superior de los labios mayores. Da sostén en el útero cuando hay embarazo. A veces se
confunde con las trompas uterinas cuando se hacen ligaduras/esterilización qx.
• Ligamento uterosacro.
Irrigación: Se da por dos arterias:

• Arteria uterina: Rama de la ilíaca interna. A. hipogástrica (2da rama de la ilíaca int.).
• Arteria ovárica: Rama de la aorta abdominal.
Ovarios: Se encargan de producir las hormonas esteroideas, es decir, estrógeno y progesterona. Longitud: 2.5-5cm,
ancho: 1.5-3cm, grosor: 0.6-1.5cm y peso: 4-8gr. Estos poseen 2 capas:

• Una corteza: Aquí es donde generalmente se producen hormonas.

• Una médula: Porción interior, donde generalmente están los folículos.
Trompas de Falopio: Longitud de 8-14cm. Salen de la porción superolateral del útero hacia la pelvis lateral.

Posee 3 porciones:

1. Porción intramural: Es la que entra en contacto con el útero. 10mm de largo y 1mm de luz.
2. Itsmica: es la más estrecha que tiene la trompa. Es la que se estrecha cuando hay muchos procesos
pélvicos inflamatorios, cuando hay adherencias cuando hay cirugías pélvicas y puede provocar embarazo
ectópico.
3. Porción ampular: Es la más amplia y aquí sucede la fecundación. Es donde de un 90-95% ocurren los
embarazos ectópicos.
4. Porción fimbriada: porción terminal. Es la que se encarga de succionar el óvulo cuando hay ovulación
y lo lleva a la ampolla.
Hay diferentes técnicas para la esterilización quirúrgica, entre ellas está: la ligadura de trompas en donde las
mismas se ligan (amarran) y también la fimbriectomía, que actualmente es el método de mayor uso.

ANATOMÍA DE LA PELVIS ÓSEA

Pelvis: formado por 2 coxales (forma de mariposa), el cóccix y el sacro. El coxal o hueso innominado forma el
ilion, isquion y pubis. Tiene varias articulaciones: 2 fibrocartilaginosas: sacroilíacas, y 2 sinoviales: las
sacrococcígeas y la sínfisis del pubis.

Cuando el cóccix se apoya en el borde de la camilla su relajación es mayor, y el tacto vaginal no es molestosa.

Tipos de pelvis: ginecoide (80-85 %), antropoide, androide, platipeloide (tiene un diámetro transverso
grande).

Puntos toconómicos en obstetricia: para ver si la px tiene una pelvis apta para dar a luz.

• Línea terminal: divide la pelvis verdadera (hacia abajo) de la pelvis falsa (hacia arriba).
• Sínfisis del pubis: su borde superior se usa para medir la altura uterina en cm. Desde el borde superior
hasta el fondo uterino. De las 20 a 40 semanas este debe coincidir con la edad gestacional por la FUM.
• Promontorio del sacro: donde generalmente se encuentra bifurcación de la aorta. Tener en cuenta en
 cirugías por laparoscopía ya que cuando se coloca el trocar se puede pinchar la arteria.
• Espina isquiática: (más importante) es el diámetro menor que tiene la pelvis verdadera, donde debe
atravesar la cabeza del bebé. Normalmente mide 10.5cm el diámetro interespinoso. Si las espinas son
muy prominentes el bebé no puede salir ya que el diámetro biparietal (cabeza del bebé) mide 10cm.
• Arco subpúbico
• Rama del isquion
• Cara anterior del sacro

Tipos De Pelvis

-Ginecoide: + frecuente e ideal. 60-70%

-Platipeloide: mucha cadera y poco glúteo.
-Androide: parecida a la de los hombres.
-Antropoide: pocas caderas, mucho glúteo y sínfisis prominente.

En el tacto vaginal se evalúa:

1. Arco subpúbico: es lo primero que se evalúa, a la entrada. Debe tener un ángulo de 110 grados.

2. Rama del isquion: esta debe ser convergente.

3. Espina isquiática: con la mano hacia la derecha, luego se voltea un poco hacia la izquierda, no debe palparse
mucho. Generalmente es un poco prominente. La importancia de la espina isquiática en el trabajo de parto es
que sirve como punto neutro o cero de una estación que usan los gineco-obstetra para medir el descenso
de la placenta. Es la estructura donde se marca el cero. Hacia arriba se mide como -1,-2,-3,-4,-5 y hacia abajo,
 hacia la vagina es 1,2,3,4,5. Sirve para valorar el progreso del trabajo de parto.

Otra importancia de la espina isquiática es que por encima de esta pasa el nervio pudendo. Mediante este
nervio se logra un bloqueo local de la paciente (bloqueo pudendo).

4. Luego sigue el promontorio sacro, que generalmente es palpable, pero la convexidad del sacro no.