2011 - 2012

ENFERMERA EN EL CICLO
VITAL: MATERNO - INFANTIL

ENFERMERA
MATERNAL
RECUERDO ANATMICO DE GENITALES
GENITALES
FEMENINOS EXTERNOS E INTERNOS

La bartolinitis es la inflamacin de las glndulas de Bartolino, situadas a ambos

lados de la vagina, entre los labios menores y la pared de la vagina, y cuya funcin es la
lubricacin vaginal. Es una enfermedad curable y tratable sin mayores impactos para el
normal desenvolvimiento sexual de la mujer.
1

Miometrio

Ligamento tero - ovrico

La vagina est compuesta de un epitelio plano poliestratificado.

El cuello del tero o crvix consta de una parte llamada ectocrvix (comunica
la vagina con el crvix) con un epitelio plano poliestratificado, y otra parte, el
endocrvix (comunica el canal del crvix con el tero) compuesto por un epitelio
cilndrico que produce moco. Esto hace aparecer, en ocasiones, una lucha de
epitelios que puede llegar a formar el cncer de tero.

El endometrio es tambin epitelio cilndrico, pero no produce moco, sino una

serie de secreciones como el glucgeno, el cual ser til para la alimentacin del
huevo humano al comienzo de la fecundacin hasta que se implante en el
endometrio.

El miometrio es la capa muscular del cuerpo del tero, con gran capacidad
contrctil y de flexibilidad. Contiene una capa serosa.

Las trompas de Falopio pueden dividirse en partes: intramural (la ms

proximal), stmica (zona media) y termina en el infundbulo. Las trompas estn
compuestas por un epitelio cilndrico con clulas ciliadas que favorecen la
fecundacin, puesto que estos cilios trasladan al esperma, que est envuelto por
el moco que produce el crvix, hasta el ovulo para que lo fecunde y una vez
fecundado ayuda el movimiento hasta el tero para la implantacin del huevo
humano. Las trompas se pueden obstruir y causar problemas de fertilidad y
esterilidad. Tienen una capa muscular muy fina.

IRRIGACIN DEL APARATO GENITAL FEMENINO:

Ovarios: se encuentran en las fosas ilacas internas que estn irrigadas por la
arteria ovrica y la rama de la arteria uterina.
Trompas de Falopio: irrigadas por la tubrica interna (procedente de ilaca
interna) y la tubrica externa (rama de la uterina).
tero: irrigado por la arteria uterina (de ilaca primitiva).
Genitales externos: pudendas externa e interna.
Cltoris con arteria dorsal del cltoris.
SISTEMA LINFTICO:
El aparato genital posee un sistema linftico que drenan a los ganglios inguinales
(genitales externos) y a otros (obturadores, ureterales).
INERVACIN:
Nervios raqudeos: nervio pudendo inerva genitales externos.
Ramas del simptico: mantiene el tono de la fibra muscular uterina.
Ramas del parasimptico: dan al tero la capacidad de contraerse. La
menstruacin tambin se produce por contracciones.

EL CICLO MENSTRUAL
Los ciclos son habitualmente de 28 das, contando desde el primer da de
sangrado, y dura aproximadamente 3 4 das. Se describe como un quebrado

EN EL OVARIO:
La 1 Fase o fase proliferativa (1 14 das) se va desarrollando un folculo
primario en el ovario, que va madurando y se va acercando al epitelio cbico de la capa
externa. En la teca del folculo se producen estrgenos, hormonas capaces de hacer
crecer las glndulas genitales y mamarias. Esta fase est regulada por la hormona
hipofisaria FSH (hormona folculo-estimulante) que:

Produce la maduracin del folculo.

Determina la secrecin de estrgenos en el ovario (crecimiento de epitelio,
endotelio, mucosa en trompas... para una posible anidacin).

Formacin del cuerpo lteo.
El da 14 se produce la ovulacin, slo madura 1 folculo (de los 6 12 que
contiene el vulo), que rompe la superficie del ovario dejando salir al ovocito. Este est
rodeado de una corona de clulas de la granulosa, que se quedan dentro del ovario, y
que se convierten en clulas luteicas con inclusiones de lpidos (color amarillo).
En la 2 fase o fase secretora (14 28 das), el da 14 el ovocito cae a peritoneo
acompaado de un lquido y dejando una superficie del ovario rota. Dentro del ovario se
forma el cuerpo lteo (lpidos), donde nace la progesterona (primero debe haber
ovulacin). Esta hormona cumple funcin secretora, de retencin de lquidos Los
estrgenos siguen actuando en esta fase. El ovocito es captado por las franjas o fimbrias
de las trompas de Falopio, por donde desciende al encuentro del espermatozoide.
Se producen una serie de signos y sntomas tpicos:
 Molestias o dolor agudo abdominal en fosa ilaca: son reacciones peritoneales
como consecuencia de la rotura del ovario, la salida a peritoneo de sustancias y
el posible sangrado.

 Aumento de la temperatura basal: por efecto de las hormonas progesterona y

estrgenos (sta aumenta el epitelio).
 Tensin premenstrual: afectacin de todo el organismo por efecto de la
progesterona
edemas (se enlentece la evacuacin de lquidos), acn, cefalea,
turgencia mamaria... etc.
El cuerpo lteo o cuerpo amarillo puede producir:
o Embarazo (das frtiles 12 13 14 15 16): los espermatozoides en vagina
viven 48 72 horas. El cuerpo lteo medir entonces unos 2 3 cm, a veces se
confunde errneamente con un quiste ovrico, y permanece un tiempo para
producir suficientes hormonas hasta que se forma la placenta, momento en el
que desaparece. La placenta producir progesterona durante todo el embarazo.

o Puede desaparecer porque no hay embarazo. El cuerpo lteo se va degradando y

se vuelve a rellenar de sustancias como la fibrina, se llamar entonces cuerpo
blanco (corpus albicans), que desaparecer con el ciclo.
CONTROL NEURO HORMONAL DEL CICLO:
En el hipotlamo hay sustancias que se liberan y actan sobre la hipfisis
produciendo LH y FSH (cada uno tiene una sustancia). Al final del ciclo los estrgenos
y progesterona alcanzan un nivel mximo y el organismo lo detecta y frena la
produccin de LH y FSH, y se produce un descenso de progesterona y estrgenos, y por
tanto la regla.
Hay otra hormona hipofisiaria, los andrgenos, que se producen en el leo del
ovario en pequea cantidad. Puede haber un desequilibrio hormonal produciendo
hiperandrogenismo, tambin llamado hirsutismo o hipertricosis (pelo en cara, no
ovulacin, ciclos ms largos, grasa en el pelo, acn).
Los estrgenos se producen en la grasa, por lo que la mujer obesa tiene
trastornos menstruales por el exceso. Sin embargo, en la anorexia no hay menstruacin.

A nivel clnico se puede hacer un estudio funcional del ciclo para ver la cantidad
que producimos de FSH, LH, progestgenos, andrgenos o estrgenos. Se producen 3
tipos de estrgenos: Estrona, Estradiol y Estriol.
Indirectamente se puede saber si se est ovulando o no con:
 Temperatura basal: se puede aumentar hasta 1C ms.
 Citologa: en vagina, se toman clulas del endometrio para ver la accin de la
progesterona.
 Estudio del moco cervical, que cambia con el ciclo. Mxima produccin de
moco en ovulacin, esto facilita el paso de espermatozoides para la fecundacin.
EN EL ENDOMETRIO:
El endometrio durante la primera fase del ciclo est normal, pero conforme
avanza el ciclo crece, se engrosa, aumentan los vasos y las glndulas por accin de los
estrgenos.
Al final del ciclo, hay disminucin de progesterona y estrgenos, originando
vasoconstriccin, los vasos se rompen y esa sangre cae a la cavidad endometrial, y se
produce el sangrado menstrual.
Cuando se empieza a reglar no hay estrgenos ni progesterona, entonces la
hipfisis los vuelve a producir, y as se volver a producir el ciclo.
EN EL CUELLO UTERINO:
El cuello uterino produce un moco (fundamentalmente en los das de ovulacin)
en cantidad abundante, y es debido a la accin de los estrgenos en el cuello. Despus
de la ovulacin cambia el moco.
El moco pre-ovulacin es elstico y transparente (considerado de buena calidad).
Si el moco es todo lo contrario (no elstico y opaco), no habr posibilidades de que los
espermatozoides sobrevivan en l, por lo que la fecundacin ser imposible.

FECUNDACIN
En el coito se produce la eyaculacin del varn dentro de la vagina, quedando
all los espermatozoides. Para que haya fecundacin (fusin de los gametos masculino y
femenino) tiene que haber 2 migraciones:
o Migracin del vulo: el vulo tras romper la pared ovrica cae al espacio
peritoneal, donde ser captado por las fimbrias de la trompa.
o Migracin del espermatozoide: recorre el canal del crvix, el tero y la trompa,
para ello han de ser permeables. Las causas ms comunes de obstruccin (no
permeabilidad) son los procesos inflamatorios (conocidos como anexitis).
La unin del vulo con el espermatozoide se produce en el tercio medio de la
trompa, aunque se desconoce el mecanismo exacto.
En la eyaculacin se producen de 200 300 millones de espermatozoides,
aunque la cantidad suficiente deber ser de unos 10 12 millones de ellos, si es menor,
ser insuficiente (oligospermia), y tambin puede no haber ninguno (azoospermia).
Debern adems ser mviles, pues una movilidad dbil (astenospermia) es inservible
para la fecundacin, as como la deformidad de los mismo (teratospermia).
El moco de la vagina tambin deber estar en buenas condiciones hormonales y
sin infeccin ninguna.
Solamente continuar el proceso de embarazo si el huevo se implanta en el
endometrio, si se implanta en trompa, la mujer desarrollar un aborto tubrico. Estas
mujeres debern fertilizarse in vitro (se unen vulo y espermatozoide en laboratorio y se
implanta directamente a travs del cuello de tero, evitando as el recorrido por trompa).
Las clulas que poco a poco se han ido dividiendo, producen la mrula, que una
vez implantada en endometrio produce el blastocito o blstula (1 semana) dando lugar
a una divisin celular donde aparecern dos masas:

 Trofoblasto: capa celular externa que penetra en endometrio. Formar la

placenta y membranas fetales. Las clulas del trofoblasto son las nicas con
capacidad hstica, es decir, con capacidad de penetracin. stas clulas se
desarrollan para ser vellosidades, que penetran en el endometrio, y captan y
filtran de la circulacin materna todo lo necesario para que el huevo crezca y se
alimente (7 da). Hasta entonces, el huevo se ha alimentado de las sustancias
presentes en las trompas de Falopio, etc Solo las vellosidades metidas en el
endometrio conseguirn sobrevivir y formar la placenta, las dems se atrofian.
Ahora, la madre le pasar oxgeno al embrin, alimento, virus Las primeras
semanas de fecundacin son las ms difcil y se producen muchos abortos, por
paso de antgenos, fiebre materna
 Embrioblasto: capa celular interna con lquido en el centro. Con dos semanas de
vida empiezan a aparecer las hojas (por diferenciacin en el embrioblasto),
dando lugar a:
Ectodermo (primera hoja): forma la piel, sus anejos y tejido nervioso.
Cavidad amnitica.
Endodermo (segunda hoja): forma aparato digestivo, respiratorio y
parnquima de glndulas.
Mesodermo (tercera hoja): a partir de ste se formar el corazn,
gnadas, hueso, msculo Con 6 semanas de vida ya hay latido
cardaco, se empieza a formar la columna vertebral
Durante las primeras semanas o semanas de embriognesis, si hay algo que
interfiera en la formacin normal, surgir aborto.
Enseguida (pocas semanas) aparece el enrollamiento del embrin, y surge en la
cara ventral un pequeo pedculo que ser el cordn umbilical. La placenta sigue
desarrollndose (10 12 semanas).
El cordn umbilical ser la forma en que la madre le pase al embrin todas las
sustancias. As, a travs de la vena umbilical, la mam le pasa la sangre oxigenada, el
embrin la procesa y le pasa las sustancias de desecho por dos arterias umbilicales.

Para mantener el embarazo, habr niveles altos de progesterona (lo que produce
las cefaleas maternas) y estrgenos. A las 10 12 semanas, cuando el cuerpo lteo
desaparece, ser la placenta la que comience a producir hormonas.
El cordn umbilical se ir desarrollando, y pasar de ser un pequeo pedculo, a
medir aproximadamente unos 50 centmetros, permitiendo la movilidad del feto. Para su
mayor movilidad tambin tendr el lquido amnitico contenido en la cavidad amnitica
(aproximadamente 1 litro), el cual, tambin, le servir a modo de barrera contra
infecciones de la madre, fiebre alta
El feto deglute a veces una pequea parte de este lquido, y lo expulsa en el
propio lquido, tambin expulsa orina, pero nunca heces. Cuando el lquido amnitico
va llenando la cavidad, aparecen las membranas llamadas amnios y corion (esta ltima
formada por las clulas del trofoblasto que se han achatado).
ANEJOS FETALES:
Placenta:
Componente fetal: saco corinico (vellosidades).
Componente materno: endometrio uterino o decidua (se desprende con el parto).
Formada por las vellosidades que se van introduciendo en el endometrio. Slo se
desarrollan donde se forma la placenta, el resto se pierde.
La placenta est totalmente formada a las 12 semanas.
Cada placenta presenta un n fijo de cotiledones.
Las vellosidades coriales sirven de filtro de la sangre materna para alimentar al
embrin.
La placenta formada producir hormonas: estrgenos, progestgenos y HGC
(fundamental para el embarazo).
Al final de la gestacin existe una relacin directa entre el peso fetal y el peso
placentario (nio = 3000 gr placenta = 600, 700 gr).

Cordn umbilical:
Cuando el embrin empieza a crecer, en su parte ventral aparece un pedculo que
se convertir en el cordn umbilical, conecta embrin y placenta, y que al final medir
50 cm. El embrin primero se alimenta del glucgeno fijado en el endometrio y en la
trompa y luego, cuando hay vellosidades se intercambia el alimento con la madre. El
cordn umbilical tiene 3 vasos (2 arterias y 1 vena).
El transporte de nutrientes se realiza a travs del cordn umbilical, la madre le
pasa O2 (Hb) y el embrin le devuelve CO2 a travs de la placenta (porque no respira),
as como sustancias de desecho; esto es intercambio materno fetales.
El feto aumenta el n de hemates y los latidos por minuto porque ha de
oxigenarse, ya que no tiene formadas las 4 cavidades del corazn.
Lquido amnitico:
Envuelto por dos capas o membranas:
o Corion: capa lisa del trofoblasto.
o Amnios: capa interna pegada al corion.
El lquido amnitico se produce en la cavidad amnitica. Es transparente,
incoloro e inodoro. Est formado por clulas amniticas, sangre materna y orina del
feto. Se recambia cada 3 horas. Sus funciones son:
 Crecimiento simtrico del feto.
 Libre movimiento del feto.
 Impedir su adherencia al amnios.
 Protegerle de traumatismos.
 Regular su temperatura.
Puede haber variaciones de lquido amnitico: oligoamnios (< 1 litro),
hidramnios (> 1 litro).

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A travs de los anejos fetales sabemos indirectamente como marcha el embarazo

y podemos realizar una valoracin fetal:
-

Insercin de la placenta.

Determinacin de hormonas placentarias.

Medir y analizar el lquido amnitico.

Cordn.

DESARROLLO EMBRIONARIO Y FETAL

PERODO EMBRIONARIO: (2 - 3 semana hasta 8 semana)

2
semana: surgen las dos hojas germinativas (ectodermo y endodermo), y el
lquido amnitico.

3 semana: se suma la tercera hoja, el mesodermo y se desarrollan los diferentes

rganos y tejidos.
4 semana: tenemos el huevo de 4 mm aproximadamente. Aparecen las yemas
de brazos y piernas.
5 - 6 semana: aparecen ya esbozos gonadales. Se diferencian 6 7 semanas: 46
XX, 46 XY. En la 5 semana ya hay latido.
8 semana: se diferenciadas las gnadas. Termina el perodo embrionario y
comienza el fetal.
Los testculos una vez diferenciados producen andrgenos. En el aparato genital
femenino aparecen dos tubos de Mller, perdiendo el tabique intermedio. Si
permanece ese tabique se produce tero doble, y si el tabique no desaparece del todo se
produce tero arcuato o septo, que puede continuarse como vagina doble o septo
vaginal.
La vagina, que sigue al tero, forma parte de la cloaca que se recubre del
ectodermo. Es la etapa ms crtica. Si se producen malformaciones suele provocar
aborto o parto prematuro.

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Forma del embrin en el primer mes:

-

Incurvacin cfalo caudal.

Arrollado ventral.

Aparicin de somitas (relieves en el dorso) a los 20 30 das.

Arcos branquigenos (aspecto de branquias) en lo que ser la cara y el cuello.

Forma del embrin en el segundo mes:

-

Aumento de la cabeza (supone la mitad del cuerpo).

Se distinguen elementos de la cara.

Aparecen esbozos de extremidades (yemas en semana 4 5) y gonadales.

PERODO FETAL: (de semana 8 hasta el parto)

1. Desarrollo fetal:
En la ecografa podemos medir el vertex (cabeza) y coxis en el embrin, que est
enrollado. Se puede detectar tambin al embrin muerto (aborto diferido). El embarazo,
si es normal dura 40 semanas. Lo dividimos en 2 mitades o en 3 trimestres:
-

1 mitad: primeras 20 semanas (feto desde la semana 8).

2 mitad: segundas 20 semanas.

Desde la semana 8 (a partir de aqu es feto) mide 24 mm y se diferencia el polo

ceflico (el ms voluminoso) y el polo podlico. El hgado ocupa casi todo el abdomen.
Podemos ver yemas de dedos, pabellones auriculares, definido el sexo
A las 12 semanas el feto mide de 70 90 mm. La placenta est totalmente
formada y tiene las riendas hormonales. La cara adquiere aspecto humano. Se ven los
centros de osificacin. Ya tiene movimientos. Vemos los genitales externos.
Con 16 semanas el feto mide unos 150 mm y pesa ms o menos unos 100
gramos. El tero de la madre crece, desplazndose hacia arriba (sale de la snfisis del
pubis a partir de las 12 semanas). Estn formados todos los sistemas y rganos. Los
genitales externos estn totalmente diferenciados. La edad gestacional real nos la da la
ecografa.
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Antes de las 20 semanas el feto pesa ms o menos unos 400 gr. El tero est a
nivel del ombligo. La mujer nota movimientos fetales. Se puede or el latido cardiaco
fetal. Aparece el lanugo, es decir, el feto se recubre de vello para proteger la piel que ha
madurado. Si una gestacin finaliza antes de las 20 semanas se producir aborto porque
no podr sobrevivir el feto por inmadurez general.
A partir de las 24 semanas el feto pesa ms o menos 600 gr. Si se produce parto
prematuro tiene posibilidades de vivir, pero con secuelas.
A las 28 semanas el feto pesa 1000 gr (aumentan las posibilidades de
supervivencia del feto), pero tiene ms posibilidades de distrs respiratorio
(insuficiencia respiratoria por edema pulmonar), por lo que si nace hay que intubarlo
con presin de O2, ya que los pulmones son lo ltimo en madurar.
Con 32 semanas pesa 1400 gr y a las 36 semanas todo est madurando, hasta
entonces siempre es prematuro. Cuanto ms fetos hay mayor posibilidad de parto
prematuro. Ahora pesa 2500 gr (peso normal para poder salir al exterior). Por encima de
2500 gr es un feto maduro y nunca se ingresa.
A partir de las 36 semanas mide ms o menos 46 cm y con 40 semanas el feto
pesa alrededor de 3 kg y mide unos 50 cm. Los rganos, aparatos y estructuras estn
totalmente maduros. Los fetos hembras pesan unos 200 gr menos. Tiene que tener todos
los rganos desarrollados.
2. Gestacin del feto:
Aparato renal: Se forman los primeros glomrulos, riones y urteres. El feto no
orina porque no filtra. A partir de la segunda mitad puede emitirla y traga
lquido amnitico.
Aparato respiratorio: Est intentando madurar. No respira. Se oxigena a travs
del cordn (mezcla arterial y venosa, poliglobulia  aumento del latido). Hay
pequeos movimientos respiratorios pero sin producir respiracin.

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 Aparato digestivo: A travs del cordn se alimenta, as que est en reposo.

Puede deglutir algo de lquido amnitico que se queda en tubo digestivo. El
hgado fetal no metaboliza toda la bilirrubina. El resto pasa a tubo digestivo, que
es meconio (verde). En condiciones normales nunca est en lquido amnitico.
S habr en casos de sufrimiento fetal.
Hipfisis fetal: Produce ACTH (desde la semana 10) y hormonas
tiroestimulantes.
Sistema nervioso: Aparecen funciones nerviosas a las 8 16 semanas. Hasta las
16 semanas el feto es incapaz de tener movimientos deglutorios.
Odo: El feto oye a partir de las 18 20 semanas.
Ojos: Hasta que no nace, el feto no ve. Los primeros das de vida slo ve
sombras y luces, no distingue.
Botones gustativos: Aparecen a las 12 14 semanas.
Inmunidad: El feto produce sus propias inmunoglobulinas.
Sistema de nutricin: Si hay alguna enfermedad en la madre le va a afectar al
feto.

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MODIFICACIONES LOCALES Y GENERALES DEL

ORGANISMO MATERNO DURANTE EL EMBARAZO
APARATO GENITAL:
tero:
Se modifica todo, va aumentando de tamao rpidamente. A las 12 semanas sale
de la snfisis del pubis. De las 16 20 llega entre la snfisis y el ombligo.
Modificaciones: por miometrio (capa muscular), es la que hace que el tero sea
cada vez ms grande.
Capacidad contrctil: fundamental en el parto; puede haber capacidad contrctil
en el 3er trimestre, pero sin modificacin del cuello uterino.
Distinguir contracciones aisladas de las regulares (por amenaza de aborto). En
general hay contracciones a lo largo del parto. A mayor actividad de la madre, ms
contracciones. Si el parto es de gemelos o trillizos las contracciones surgirn mucho
antes y las probabilidades de que el parto sea prematuro son muy altas.
Cuello de tero:
Debe estar cerrado durante toda la gestacin. Est mucho ms irrigado
(hipermico) y adquiere un color azul. Se forma un tapn de moco que asla la vagina y
el interior del tero. Este tapn se expulsa cuando comienza el parto. Si el cuello no es
competente, se pierde la gestacin.
Vagina:
Ms irrigada y dilatable. En tacto vaginal, el tero est mucho ms blando.
Vasos uterinos:
La arteria uterina tiene un calibre 2 3 veces ms grande de lo normal. Tambin
aumenta el calibre de venas. En las mujeres hipertensas que no tienen tanto calibre de
vasos hay un retraso de crecimiento fetal intrauterino.

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Ovarios y trompas:
Las trompas permanecen en reposo durante toda la gestacin. En los ovarios se
mantiene el cuerpo lteo o amarillo, que desaparece a las 12 14 semanas, a partir de
este momento los ovarios quedan en reposo.
MAMAS:
Adquieren un volumen de 2 4 veces lo normal. La areola se va pigmentando y
el pezn est ms sensible. Tambin hay cambios en el interior de la mama. Las mamas
tendrn unas secreciones serosas llamadas calostro, un lquido amarillento normal a
partir de la 2 mitad del embarazo. Despus del parto surgir la secrecin de leche.
PARED ABDOMINAL:
 Estras a nivel de la piel.
 Lnea alba: lnea de melanina ms oscura que va desde ombligo hasta pubis.
 Diastasis del recto: los msculos rectos se tienen que abrir para dejar paso al
tero, se produce una dehiscencia.
 Importante: hidratar la piel para las estras.
AUMENTO DE PESO:
 Hay mujeres que no engordan en la gestacin (muy pocas).
 No se debe aumentar ms de 500 g / semana.
 Lo normal es:
o Feto: 3.000 g.
o Placenta: 1.000 g.
o Lquido amnitico: 1.000 g.
o Mamas: 1.000 g.
o tero: 1.000 g.
o Ligero edema pedio: 1 1,5 l (sobrepasando esto es patolgico).
o Depsito de grasas 1.000 g.
o Total = 8000 9.000 g = 8 9 kg.
 Control de peso mensual: el exceso lleva a otros trastornos dentro de la
gestacin.

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METABOLISMOS:
Acuoso:
 Retencin hdrica: se retendrn de 1 a 2 litros sobre todo a mitad de tarde
y a mitad de la gestacin y an ms si bipedestacin prolongada.
 Deficiencia en retorno venoso y linftico (mayor en EE.II.)
edemas
pedios y pretibiales.
Proteico: mayor cantidad de protenas en plasma para aumentar la fibra
muscular del tero y formacin del feto.
Lipdico: mayor cantidad de lpidos en sangre, que se depositan en todo el
organismo pero es muy evidente en abdomen, caderas, mamas (1 kilo), piernas,
nalgas, etc. Las embarazadas tienen el colesterol muy alto.
Mineral: aumentan las necesidades de Ca y Fe. Por muy bien que coma la
madre, nunca alcanzar el nivel ptimo de Ca pero sobre todo de Fe para la
gestacin
necesidad de dar suplementos en forma de sulfato ferroso (aun con
todo pude darse una anemia ferropnica). El aporte de calcio se cubrira con un
litro diario de leche. A las 12 semanas se estn formando ya los huesos. Durante
la gestacin es normal que aparezca anemia leve
hematocrito no < 10.
Tambin deber tomar un suplemento de cido flico (vitamina B9) para la
anemia, malformaciones y prevencin del aborto.
CARDIO VASCULAR:
 Aumento de la frecuencia cardiaca (de 70x a 80 90x).
 TA: no debera de modificarse. Hay trastornos muy graves que les pueden costar
hasta la muerte. Los valores de referencia se toman en la primera consulta y
luego cada 4 semanas. Los valores normales son 120/70 (mximo 130 90
si
es superior ingreso). Si existe hipertensin se realizar un control exhaustivo
durante la gestacin. Hay alto riesgo desde el primer da
necesario ingreso. La
hipertensin est muy relacionada con el sobrepeso.

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 Aumento del gasto cardiaco (vol. / min.): Aumenta progresivamente, con un

pico en la semana 24 30; luego va disminuyendo progresivamente hasta el
parto. Valores normales en la semana 6 del postparto.
CAMBIOS HEMATOLGICOS:
Disminucin de la hemoglobina y hematocrito (aun dando Fe).
Aumento del colesterol.
Disminucin de la velocidad de sedimentacin globular.
Aumento de leucocitos.
Coagulacin: aumento del fibringeno. Ligeramente alterados los factores de
coagulacin.
APARATO RESPIRATORIO:
Aumento de la frecuencia respiratoria, sobre todo al final de la gestacin porque
el feto est comprimiendo el diafragma, y disminucin de la capacidad pulmonar
(disminuye el volumen de inspiracin, de espiracin y el volumen residual). Las
mujeres con problemas respiratorios previos tendrn ms problemas durante la
gestacin (nunca se les deber quitar su tratamiento habitual).
APARATO DIGESTIVO:
 Aumento salivacin: a veces es patolgico (sialorrea). Sangrado de encas ms
fcilmente.
 Estmago: comprimido por el feto y Reflujo gastro esofgico, con pirosis y
eructos. La compresin fetal del estmago produce relajacin del esfnter gastro
esofgico y retraso en el vaciamiento gstrico. La embarazada tiene que comer
poca cantidad y muy frecuentemente, restringiendo los alimentos que produzcan
gases.
 Estreimiento: el feto comprime el recto y parte del colon, adems desciende la
motilidad gastro intestinal (los altos niveles de progesterona relajan la
musculatura lisa).
 Hemorroides y varices bulbares: por enlentecimiento del retorno venoso.
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APARATO URINARIO:
 Vejiga: disminucin de la capacidad de retencin urinaria. Las embarazadas
orinan menos cantidad pero ms veces.
 Cistitis (infeccin de orina).
 Urteres comprimidos y hacia fuera.
 Filtrado renal en la pelvis enlentecido por la accin de la progesterona, por lo
que aumenta la frecuencia de infeccin de orina (las infecciones de orina
disminuyen el peso fetal). Se da lo que se llama bacteriuria asintomtica.
GLNDULAS:
 Todas afectadas en el embarazo (debido a la produccin hormonal de la
placenta)
 El aumento de corticoides, estrgenos y progesterona, as como la produccin de
insulinasa placentaria, contribuyen a aumentar la necesidad de insulina.
 Diabtica: modificar dosis de insulina.
PIEL:
Gran estiramiento de la piel abdominal, con estras, prurito
Lnea alba en abdomen.
Areola hiperpigmentada.
Manchas en la piel.
Cloasma gravdico (mscara del embarazo): depsitos de melanina que
aparecen en la cara, sobre todo en mejillas y frente.
SISTEMA MSCULO ESQUELTICO:
Sufre una relajacin en todos los msculos y sobre todo en las articulaciones
(ms posibilidades de sufrir una cada, esguince).
Aumento del campo de apoyo.
Hiperlordosis y/o dolor lumbar.
Laxitud articular.

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PROFILAXIS DE COMPLICACIONES EN EL
EMBARAZO
PRIMERA CONSULTA:
La mejor profilaxis son las consultas prenatales en las que se realiza:
Anamnesis: objetivo determinar los factores de riesgo previos al embarazo:
o Antecedentes personales y familiares.
o Gestaciones anteriores.
o Intervalo de tiempo desde el parto anterior.
o Edad gestacional en la primera consulta.
o Fecha de la ltima regla, si son regulares, normales
o Peso y talla de la madre.
o Trabajo de la madre y el padre.
o Historia obsttrica (detallada; nmero de partos, abortos, prematuridad, cesreas,
etc).
Exploracin:
Revisin fsica completa: incluyendo peso, talla (IMC), palpacin de cuello y
tiroides, auscultacin cardiopulmonar, exploracin mamaria, abdominal y de
extremidades inferiores y oftalmoscopia.
Exploracin de mamas y tacto vaginal (se determina el tamao y configuracin
del tero).
Toma de constantes: pulso y tensin arterial. Esta tensin ser la que se tome de
referencia para compararla con el resto del embarazo.
Observar si hay edemas y varices en piernas.
Cuando la mujer se vista, le explicaremos todas las pruebas complementarias
que se tiene que hacer. En la primera mitad del embarazo, no se detecta latido cardiaco
del feto.
20

Pruebas complementarias:
Ecografa: se observa el embrin, se toman medidas como la del pliegue nucal
(a las 11 12 semanas), se calcula el periodo gestacional.
Analtica de sangre: hemoglobina, hematocrito, glucemia, transaminasas, cido
rico Se mirar el grupo sanguneo y el Rh (si este es positivo no habr
preocupacin, sin embargo, si es negativo se repiten las pruebas y se tiene
cuidado).
Triple screening (14 16 semana): Determinaciones en sangre materna de
hormonas fetales (depende de la edad materna, peso, semana fetal), para conocer
si tiene mayor menor riesgo de que el feto tenga enfermedades genticas
(ejemplo: sndrome de Down). Las mujeres mayores de 35 aos tienen ms
posibilidades de tener esos problemas por lo que se les realiza directamente la
amniocentesis.
Pruebas microbiolgicas: serologa toxoplasmosis, hepatitis B y C, VIH,
sfilis, rubeola
Anlisis de orina: se realiza cultivo pues existe ms riesgo de infeccin urinaria,
cistitis
Factores de riesgo:
Riesgo medio

Riesgo alto

Riesgo muy alto

Esterilidad previa

Amenaza de parto

Diabetes B, edad de la

prematuro

madre

Anemia

Hipertensin arterial del

Fumadoras

embarazo
Hemorragia en el primer

Cardiopata

trimestre

Isoinmunizacin (madre
Rh? No vacunada, e hijo
Rh?)

Aumento o disminucin

Drogadiccin/alcoholismo

Patologa asociada grave

21

excesiva de peso
Infeccin urinaria

Historia obsttrica

Placenta previa

desfavorable
Obesidad

Malformacin fetal/uterina

Retraso de crecimiento
uterino

Toxemia leve

Hipotiroidismo
Antecedentes obsttricos
adversos

CONSULTAS POSTERIORES:
Se realizar un control del embarazo cada 4 5 semanas (una vez al mes).
Cuando se llega a la semana 36, el control pasar a ser semanal. Si no hay parto en la
semana 41 se ingresa a la madre y habr que provocar el parto en la semana 42.
Otras pruebas exploratorias:
 Amniocentesis (a partir de la 14 semana): Se realiza en madres mayores de 35
aos, y menores de 35 pero con riesgo elevado de enfermedad gentica para su
grupo de edad. Es la puncin del lquido amnitico a travs del abdomen.
Riesgo rotura de la bolsa de las agua aborto.
 Ecografas: Hemos hablado ya de la primera ecografa para observar la
presencia fetal, actividad cardiaca y conocer la edad gestacional, pero se
realizarn varias ecografas ms para mantener todo controlado:
o Primer trimestre 11 12 semana medir el pliegue (aumento de tamao
indica sndrome de Down).
o 19 20 semana dirigida a averiguar si hay alguna malformacin en
algn rgano (si es as, puede solicitar un aborto). Se puede distinguir ya
el sexo del feto.
o Tercer trimestre 32 36 semana fundamentalmente para saber el peso
fetal y su estado nutricional. Si el peso es bajo seguirn hacindose
22

ecografas. Adems se detecta patologa de la placenta, sufrimiento fetal,

cantidad de lquido amnitico (si existe por defecto o por exceso es que
hay algn problema como malformaciones).

o Ecografas con doppler: averiguar el flujo sanguneo a travs de la arteria

cerebral media para evitar anoxia o sufrimiento fetal. Si el doppler es
patolgico se indica extraccin fetal.
 Sonicaid: ultrasonidos (20 semana todas consultas). Escuchar el latido
cardiaco (normal de 145 a 165 x, se debe a que se mezcla la sangre arterial con
la venosa).
 Maniobras Leopoll: maniobras externas para saber en qu posicin est el feto.
Se toca el fondo de tero y se busca el dorso del feto, de esta manera sabemos
cmo encontrar el latido rpidamente con el fonendoscopio. Hasta las 36 37
semanas, no se fija la presentacin del feto.
 Amnioscopia: en el parto. Se introduce el amnioscopio a travs del cuello uterino
para poder visualizar la bolsa de las aguas. Si sta es de color verde es que puede
haber sufrimiento fetal.
 Monitorizacin fetal: a partir de la 36 semanas todas las semanas. La realizan las
matronas. Conocimiento de la variacin de la frecuencia cardiaca fetal, mediante
electrocardiogramas y si existe sufrimiento fetal. En el electro debern aparecer
6 aceleraciones para considerarse una frecuencia normal fetal. Con un ritmo
plano o desaceleraciones, taquicardias o bradicardias, existe un sufrimiento fetal.
Si todo es normal, pero a las 41 semanas no se ha puesto de parto, se ingresa a la
madre porque las placentas envejecen a partir de las 42 semanas y puede que al
feto no le llegue suficiente oxgeno.
 Hormonas placentarias: durante todo el embarazo. Nos dice cmo est el feto y
su nutricin. Si las hormonas estn disminuidas quiere decir que existe
alteracin de la nutricin fetal y oxigenacin.

23

HEMORRAGIAS EN LA PRIMERA MITAD DEL

EMBARAZO
Toda hemorragia en gestacin es patolgica. Las causas de hemorragia pueden
ser: aborto, embarazo ectpico, mola.
ABORTO:
Es la gestacin que finaliza antes de la semana 20, perdiendo el feto (menor de
500 g es inviable). De cada 100 gestaciones, 25 presentan hemorragia y la mitad acaba
en aborto (sin causa justificada). El parto entre la semana 20 - 37 sera un nacimiento
pretrmino. Distinguimos:
 Amenaza de aborto: embrin vivo. No hay tratamiento para la amenaza. La
hemorragia

procede

de

desprendimientos

del

huevo

(hay

hematoma

retroplacentario). Si procede de la parte externa del cuello no tendr nada que

ver con una amenaza de aborto. Para el diagnstico se realizar una ecografa
para saber si el embrin est vivo. Hubo tiempos en que se dieron tratamientos
hormonales para retener al feto, pero se observ que produca cncer de vagina.
Explicar a la gestante que puede o no continuar la gestacin.
 Aborto: embrin muerto.
Causas de aborto:
 Causa desconocida.
 Edad mayor de 35 aos.
 Infecciones urinarias.
 Virus que entran por primera vez al organismo.
 Embarazo mltiple.
 Malformaciones del aparato genital materno (cuello doble, tumoraciones).
 Dficit de hormonas: progesterona, gestgenos,...
 Enfermedades: Diabetes. HTA. Infecciones (virus, parsitos...).
 Anemias graves.
 Hemorragias digestivas...
 Accidentes.
24

Sntomas:
-

Hemorragia de mayor o menor cuanta.

Dolor (probablemente poco intenso).

Diagnstico: ecografa para descartar restos del embrin.

Tratamiento:
Como los abortos suelen ser incompletos hay que evacuar todos los restos que
quedan en el tero mediante el legrado evacuador (con anestesia general o local). Una
posible complicacin del legrado es la perforacin del tero.
Clasificacin del aborto:
Precoz (90%): menos de 12 semanas. Hay abortos muy prematuros sin sntomas,
que se confirman con ecografa.
Tardo (raro): 12 20 semanas. Mayores complicaciones debido a que la
placenta est ms desarrollada y vascularizada, por lo que aumenta riesgo de
hemorragia.
Espontneo: prdida fetal sin induccin, ni instrumentacin.
Inducido / teraputico (legal): interrupcin voluntaria del embarazo dentro de
los supuestos legales que marca la ley o por razones mdicas. Solo se podr
realizar hasta las 22 semanas, ms adelante nunca, y por las siguientes causas:
 Malformaciones fetales incompatibles con la vida.
 Grave riesgo para la vida o la salud de la madre (90% de causas son
psicolgicas).
 Violacin.
Completo: expulsin de todos los productos de la concepcin.
Incompleto: expulsin slo de parte de los productos de la concepcin o rotura
de membranas. Mediante una ecografa se valoran los restos (vellosidades,
corion, embrin muerto a veces). El tratamiento ser un legrado obsttrico

25

evacuador para eliminar restos de la cavidad uterina. Los restos se enviarn a

Anatoma Patolgica para analizarlos.
Diferido: demora prolongada de la expulsin del feto muerto o no se expulsa. Se
realizar una dilatacin del cuello uterino adems de un legrado (si no sangra el
legrado no es urgente: se planifica). Muerte del embrin intratero que se
diagnostica mediante una ecografa. Ocurre mucho en mujeres mayores.
Habitual: cuando la mujer tiene tres o ms abortos consecutivos y espontneos.
La mujer pasa a la consulta de infertilidad y esterilidad donde se le hacen una
serie de pruebas (estudio gentico, de exudados vaginales). Es frecuente en
mujeres con enfermedades hematolgicas como la trombofilia, intervenidas de
cuello de tero (conizacin se quita la parte externa o ectocrvix con cncer),
etc. La longitud de cuello normal ser de 4 cm, por tanto los ecografistas miden
el cuello de las mujeres, puesto que si es de 1 1,5 cm hay gran probabilidad de
prdida de embarazo. Tratamiento quirrgico de la conizacin: se pasa una cinta
por el cuello y para cerrarlo se dan lazadas y unos puntos para que el cuello
permanezca cerrado toda la gestacin, se conoce como cerclaje.

Aborto habitual tardo: a partir de la 14 - 16 semana, en mujeres con amputacin

de cuello (por incontinencia cervical).
Sptico: infeccin del contenido uterino antes, durante o despus de un aborto
EMBARAZO ECTPICO:
Aquel embarazo que se implanta fuera del endometrio (lugar habitual) y se
implanta en otras zonas: trompa (el embarazo ectpico ms frecuente es en trompas de
Falopio 90%), ovario, cuello del tero, cavidad plvica o abdominal. Todos acaban en
aborto.
Causas:
La ms frecuente es por obstruccin de la luz de la trompa, que puede deberse a
todas las enfermedades inflamatorias de la trompa.

26

Sntomas: (Tubrico). Es una urgencia.

Hemorragia generalmente en escasa cantidad. Si es sbita e intensa

hipotensin, lipotimia, shock.

Dolor clico agudo en una de las fosas ilacas (abdomen agudo).

Exploracin del tero muy dolorosa.

Ascitis (exceso de lquido en la cavidad peritoneal).
Diagnstico:
 Con espculo vemos la sangre.
 Con la exploracin observamos si la movilizacin uterina es dolorosa.
 Ecografa: trompa dilatada y sangre en peritoneo.
 Saber sospechar de un ectpico.
 Estas mujeres (embarazo tubrico) repiten en gestaciones posteriores (ideales
para fecundacin invitro).
Tratamiento:
Si el embarazo ectpico se detecta pronto, la trompa no se ha roto y su dimetro
es mayor a 3,5 cm, se puede intentar la reabsorcin del huevo mediante medicacin.
Controlar evolucin con ecografa y niveles de HGC.
Intervencin quirrgica: salpingotoma
extraen trozo de trompa que se ha
roto. La ciruga debe ser lo ms conservadora posible, y si se puede, hacer
reconstruccin. En pocas ocasiones requiere ciruga ms radical (histerectoma). Posible
necesidad de transfusin.
EMBARAZO MOLAR (MOLA HIDATIDIFORME):
Es la degeneracin o crecimiento anmalo benigno del tejido trofoblstico, de
las vellosidades corinicas (neoplasia benigna del corion). Normalmente se produce
embarazo molar sin embrin (ya que no se establece la circulacin teroplacentaria),
pero a veces conviven un desarrollo de la placenta degenerada y el embrin muerto
calcificado. En un corte del tero se ve cmo las vellosidades corinicas se transforman
en vesculas llenas de lquido viscoso claro que se asemejan a racimos de uvas. Este
embarazo no progresams de 18 semanas.

27

Manifestaciones clnicas:
 Aumento del tamao del tero, a una velocidad mayor que lo que corresponde
para la edad gestacional. La consistencia es blanda.
 Prdida hemtica variable, desde escasa hemorragia vaginal a grandes
hemorragias (sangre roja y expulsin de vesculas).
 No se aprecian movimientos fetales en ecografa.
 Frecuencia cardiaca fetal negativa.
Y adems puede haber otros signos y sntomas asociados:
o Hiperemesis (vmitos exagerados).
o Preeclampsia (hipertensin).
La etiologa exacta no se conoce, la incidencia es de uno de cada 1500
embarazos. La mola es la forma benigna y ms frecuente de la enfermedad trofoblstica.
Sin embargo dependiendo del estado de proliferacin del epitelio, la mola puede ser
maligna: cncer de corion o coriocarcinoma. Se asocia a factores como falta de
protenas en la dieta, malnutricin, uso de citrato de clomifeno (inductor de la
ovulacin) y a alteraciones cromosmicas sobre todo en el hombre, ya que cuando se
estudia esta mola slo aparece el cromosoma del varn, no aparece el femenino.
Diagnstico de mola:
 Ecografa
 Mediciones de HCG. Est aumentada, si en embarazo normal es 300.000 UI, en
mola es 1.000.000 UI. La HCG normalmente slo estaumentada en embarazo
gemelar o mltiple.
Tratamiento obsttrico y atencin de enfermera:

Evacuacin del tero (histerectoma o legrado con aspiracin). Ecogrficamente
se ve una imagen en nevada.

Estudio histolgico de las vesculas (para detectar cncer).

Control en los 2 aos siguientes (esto es lo ms importante).

28

Seguimiento y control:
o Valoraciones peridicas de los niveles de HCG. Si no desciende en pocos meses
se sospecha coriocarcinoma.
o Radiografas de trax para indagar la existencia de metstasis.
o Controles ginecolgicos.
o Mtodo contraceptivo eficaz, tipo pldora combinada que evite otro embarazo
igual. No obstante, debemos tener en cuenta que la pldora combinada mantiene
la HCG a niveles elevados.
o Quimioterapia, si es necesaria (si hay cncer) tras la evacuacin de l mola.
o Apoyo emocional.

HEMORRAGIAS EN LA 2 MITAD DEL

EMBARAZO
EMBARAZO
PLACENTA PREVIA:
Placenta implantada sobre el orificio interno del cuello o cerca de l. Eso supone
que cuando el cuello se modifique o haya pequeas contracciones, los vasos comienzan
a sangrar (hemorragia roja e indolora).
Hay distintos grados de mala insercin de la placenta:
 Placenta previa marginal forma ms leve, (el beb sale por el cuello).
 Placenta previa incompleta no obstruye totalmente el cuello, durante el parto
se produce una hemorragia importante (cesrea).
 Placenta previa completa o total obstruye totalmente el cuello, por lo que el
feto no puede pasar, siempre hay que hacer cesrea.
Diagnstico:
Despus de la 20 semana mediante ecografa, nos muestra la insercin de la
placenta y para tratarla se le da progesterona que disminuyen las contracciones y as
evitamos las hemorragias, adems de reposo. Estas mujeres ingresan muchas veces, en
el hospital donde se le monitoriza y se le paralizan las contracciones con
teroparalizantes (tocolticos), de modo que el cuello no siga sangrando.

29

Causa: Desconocidas.
Factores predisponentes:
 Mujeres mayores de 35 aos.
 Diabetes.
 HTA.
 Gestaciones mltiples.
 Legrados anteriores.
 Las grandes multparas (ms de 5 embarazos), son las que tienen ms
posibilidades de cualquier tipo de complicacin.
Sntomas:
-

Hemorragia de sangre roja en la 2 mitad del embarazo, generalmente indolora.

Una placenta previa no sangra si no hay contraccin. Siempre que el tero se

contrae, se abre un poco cuello, de manera que la placenta estar insertada en
esta parte del cuello y por ello sangra.

Tratamiento:
 Hemorragia leve: Ingreso y reposo absoluto. Tocoltico (frmaco inhibidor de las
contracciones). Si cede la hemorragia alta y tocoltico.
 Hemorragia incontrolable o que no cede tras tratamiento: cesrea.
Actividades de enfermera:
 Control de constantes vitales.
 Canalizacin de vas perifricas.
 Control permeabilidad bomba de perfusin.
 Monitorizacin del feto.
 Control de peso y talla.

30

ABRUPTIO

PLACENTAE

DESPRENDIMIENTO

PREMATURO

DE

PLACENTA:
En condiciones normales la placenta se desprende cuando el feto ha sido
expulsado, pero en estos casos se produce antes del parto.
Sntomas:
Cuando la placenta se desprende prematuramente sangra y el dolor es muy
intenso y continuo debido a que las contracciones uterinas son continuas (dolor ptreo
del tero). La madre puede llevar al shock. Si el desprendimiento es parcial se puede
salvar el feto realizando una cesrea.
Factores de riesgo:
 Mujeres mayores de 40 aos.
 Diabetes.
 HTA (sobre todo).
 Embarazos mltiples.
 Grandes multparas.
 Traumatismo abdominal (poco frecuente).
 Cordones cortos o nudos que tiran de la placenta y la desprenden.
Diagnstico: Ecografa y Palpacin abdominal (tero muy duro, consistencia ptrea).
Tratamiento: Cesrea.
Complicaciones:
Muerte fetal intrauterina por desinsercin de la placenta, el feto se queda sin
oxgeno y muere. Generalmente el feto se extraer muerto (no se hace cesrea en
estos casos, sino que se le pone oxitocina a la madre para que dilate y el feto
salga solo). En otras ocasiones el feto se muere durante la cesrea.
Hemorragia shock hipovolmico.
En los partos gemelares se puede producir abrupto placentae durante el parto
porque las placentas de los dos se suelen fusionar y al salir el primero la placenta
del segundo se comienza a desprender y en ocasiones suele ser antes de que
salga el segundo feto.
31

HEMORRAGIAS EN EL ALUMBRAMIENTO:
En condiciones normales la pared del tero tras el alumbramiento y durante la
expulsin de la placenta se contrae (el tero baja casi desde el diafragma hasta el
ombligo), produciendo hemostasia (cierra los vasos de la placenta), pero si hay atona
no se controla la hemorragia, frecuente en los partos mltiples. La hemorragia normal
en el parto se produce con prdidas de sangre de 400 500 ml.
El tiempo mximo para que la placenta se desprenda fisiolgicamente es de 15
20 minutos, si se excede este tiempo hay que sacarla manualmente, en ocasiones debido
a que la placenta se ha insertado tambin en el miometrio, no solo en el endometrio.
Causas:
1. Desgarros en el canal blando del parto (vagina, perin, cuello del tero).
Revisar canal del parto, y si desgarro
suturar.
2. Atona del tero (no se contrae). Si no se contrae, los vasos no se cierran y
contina una hemorragia importante que puede producir un shock
hipovolmico en la embarazada.
Tratamiento: oxitocina + masaje uterino bimanual.
Nos aseguramos de que la placenta ha sido expulsada por completo, si la
expulsin es incompleta puede haber hemorragia en puerperio o infecciones posteriores.
A modo de profilaxis, una vez expulsada la placenta administrar siempre
oxitocina (10 UI I.M. o 10 UI diluida en 500 cc) y pasar a chorro (nunca bolo I.V.
porque puede provocar arritmias cardiacas).
Sobre todo necesaria la oxitocina en periodos de dilatacin muy largos, grandes
multparas, hipertensas, diabticas, etc....

32

EMBARAZO
HIGIENE GENERAL:
Controlar peso (1 1,5 kg al mes) si es mayor puede producir alteraciones como
edemas, hipertensin
No fumar, ya que disminuye el peso del feto.
El alcohol produce daos, incluso de un padre alcohlico se pueden arrastrar
consecuencias para el feto.
Deportes como la natacin de mantenimiento, andar (que no produzca fatiga).
Trabajo: baja laboral a las 30 y pocas semanas, y determinadas labores que no se
puedan realizar ni al principio ni al final (ms casos de parto prematuro).
Mejor ducha que bao (peligro de infeccin).
Cuidado con el sol, rayos UVA y otras radiaciones.
No radiografas.
Ropa que no apriete el abdomen (amplia, de algodn, que no haga sudar).
Vacunas, en principio ninguna durante el embarazo (se ponen antes).
Coitos, sin problemas a no ser que haya hemorragias.
Medicamentos, si la madre tiene una enfermedad crnica ya tratada habr que
consultar para ver si interviene con el embarazo, si as fuera se cambian los
frmacos pero nunca se deja de tratar. En condiciones normales se puede tomar
ibuprofeno, penicilina, paracetamol y poco ms.
MOLESTIAS HABITUALES DEL EMBARAZO:
 Nuseas y vmitos matutinos por accin de la progesterona. Generalmente a
partir de las 14 semanas
 Trastornos digestivos como estreimiento, comer poco pero ms veces, pirosis,
reflujo esofgico
 Vejiga comprimida por el feto, as que orina continuamente. Ms molestias,
infecciones
 Ms hemorroides y ms varices por presin en torrente sanguneo.
 Lumbalgias, ciatalgias por compresin de terminaciones nerviosas.
 Afectacin de la piel como mamas aumentadas 2 4 veces, estras en abdomen,
prurito
33

 Distasis de recto.
 Leucorrea: flujo vaginal ms frecuente en embarazo (por la progesterona).
Pierde la acidez y aumenta el n de infecciones, sobre todo hongos.
 Problemas dentales por descalcificacin.
 Aumenta la frecuencia respiratoria puesto que el feto comprime el diafragma.

EL PARTO
ACTITUD FETAL:
La actitud fetal describe las relaciones entre s de las diferentes partes del cuerpo
del feto. La actitud fetal normal se conoce como posicin fetal donde la cabeza est
inclinada sobre el pecho y los brazos y las piernas estn doblados y recogidos hacia el
centro del pecho.
Las actitudes fetales anormales son: la cabeza extendida hacia atrs u otras
partes del cuerpo extendidas o colocadas detrs de la espalda. Estas actitudes anormales
fetales pueden aumentar el dimetro de la parte que se presenta en el momento que pasa
a travs de la pelvis, lo que incrementa la dificultad del nacimiento
SITUACIN:
Es la relacin entre el eje de la cabeza al cccix del feto y el eje de la cabeza al
cccix de la madre. Si los dos estn paralelos, entonces se dice que el feto est en
situacin longitudinal y si los dos estn en ngulos de 90 grados uno del otro, se dice
que el feto est en situacin transversal. Casi todos los fetos (99.5%) estn en posicin
longitudinal. Existe una tercera opcin que es la situacin oblicua (posicin intermedia)
que en el momento del parto se pone longitudinal o transverso.
PRESENTACIN:
 Presentacin ceflica (primero la cabeza): La presentacin ceflica se considera
normal y ocurre en cerca del 97% de los partos. Hay diferentes tipos de
presentacin ceflica que dependen de la actitud fetal. Si la cabeza del feto se
extiende hacia atrs, la barbilla, la cara o la frente saldrn primero, dependiendo
del grado de extensin, lo que no se considera conveniente puesto que esta parte
de la cabeza fetal no es la ms pequea, aumentando as la dificultad del parto.
34

Es preferible que la cabeza del feto est volcada hacia el pecho para que haya un
parto de "vrtice", en el que sale primero la coronilla del feto.
 Presentacin de nalgas o podlica: La presentacin o parto de nalgas se
considera anormal. Un nacimiento total de nalgas ocurre cuando las nalgas salen
en primer lugar y tanto las caderas como las rodillas estn flexionadas. Un
nacimiento de nalgas natural ocurre cuando las caderas estn flexionadas de tal
manera que las piernas estn completamente estiradas hacia el pecho. Otras
posiciones de nalgas ocurren cuando ya sea los pies o las rodillas salen primero.
 Presentacin de hombros: El hombro, brazo o tronco pueden salir primero si el
feto est en situacin transversal. Este tipo de presentacin es ms comn en
partos prematuros o mltiples.
Frecuencias de las presentaciones:
 Ceflica: 99%.
 Ceflica-occipucio: (99%) cabeza bien flexionada.
 Podlica: 0,9%.
 De hombro: 0,1%.
POSICIN:
Si es longitudinal la situacin puede ser anterior posterior derecha o izquierda.
Para localizar la posicin del feto, mediante el tacto vaginal, se sigue la sutura
interparietal y la fontanela (forma de rombo).
MANIOBRAS DE LEOPOLD:
Son unas maniobras externas a travs del abdomen para conocer la situacin,
presentacin y posicin del feto, cuando la mujer ingresa para el parto.
Tambin se pueden hacer en consultas externas a partir de la 20 semana para
localizar el dorso y saber dnde est el foco de auscultacin y as tomar la frecuencia
cardiaca del feto:

35

Ceflicas: foco de auscultacin por debajo del ombligo.

Podlicas: por encima del ombligo.

Transversas: ms o menos a la altura del ombligo.

Esta maniobra se divide en 4:

1. Primera maniobra: Determinacin del polo fetal. Qu parte del feto est en el
fondo uterino (parte ms alta): cabeza o pies. La presentacin puede ser
ceflica, podlica o transversa.

2. Segunda maniobra; localizacin del dorso fetal: En qu parte est el dorso

fetal en relacin a la madre (derecha o izquierda de la madre). Esta
determinacin tambin nos sirve para auscultar la frecuencia cardiaca fetal.

3. Tercera maniobra; determina qu parte/polo fetal se encuentra en contacto

con la pelvis sea (en el estrecho superior). Se corrobora el grado de
encajamiento de la presentacin ceflica. Se valora la posicin que describe
la relacin de la presentacin con la pelvis (p. ej., occipito-anterior izquierda
[OAI], sacro-posterior derecha [SPD]).
4. Cuarta maniobra; determina el grado de penetracin de la presentacin fetal
en el estrecho superior de la pelvis. Nos permite ver el grado de flexin de la
cabeza con respecto al tronco. La presentacin puede ser libre o encajada.
MECANISMO DEL PARTO: (cuando es ceflico)
Cabeza fetal dimetros:
Tiene 2 fontanelas (se tocan por tacto vaginal):
o Fontanela anterior o mayor: Bregma (forma de rombo).
o Fontanela posterior o menor: forma de tringulo.

36

La presentacin ceflica puede presentar distintos dimetros en dependencia de

la flexin de la cabeza:
1. Suboccipitobregmtico (SOB): es el dimetro menor. Es cuando la cabeza est
ms flexionada por lo que los partos son ms fciles. Es el ms fisiolgico.

2. Suboccipitofrontal (SOF): El feto deflexiona un poco la cabeza (suponen 2 3

cm ms que la anterior), el dimetro queda muy ajustado para el canal seo.
Difcil pasar el canal del parto (casi siempre cesrea).
3. Suoccipitalmentoniana (SOM): el dimetro es tan amplio que la cabeza est
totalmente deflexionada (de cara). Es imposible el parto fisiolgico por va
vaginal.
Es impredecible saber que va a ocurrir cuando la cabeza asoma, no sabemos si la
cabeza podr atravesar los planos de la pelvis (lo conoceremos intraparto).
Canal seo:
Es la pelvis (parece un embudo). Cuando la cabeza est por encima de la pelvis
(signo del peloteo), si entra en el canal del parto, est por encima del estrecho
superior.
Estrecho superior:
Es un plano imaginario que est por encima de la snfisis del pubis, y por detrs,
el promontorio. Tiene forma de elipse horizontal y por ello la cabeza del feto tiene que
entrar en transverso en el primer plano (superior).
Estrecho inferior:
Al final de la pelvis, los dimetros cambian totalmente en forma de elipse
vertical de manera que si el feto atraviesa el primer plano en transverso, tendr que
variar su movimiento para poder encajar en el segundo plano (inferior).

37

Planos de Hodge (madre):

Primer plano: estrecho superior de la pelvis (por encima de la snfisis del
pubis hacia promontorio). El dimetro mayor es transversal. El nmero 0 del
partograma significa que la cabeza del feto no ha entrado todava en la
pelvis.
Segundo plano: estrecho inferior (parte final del sacro y parte inferior de la
snfisis del pubis).
Tercer plano: espinas citicas.
Cuarto plano: punta del cccix (atravesando genitales externos, cuando la
cabeza est coronando).
Debern aparecer al menos 3 o 4 contracciones cada 10 minutos. Si no desciende
la cabeza, el parto se realizar mediante otros mecanismos.
Canal blando:
tero, con el cuerpo y el cuello. Todo el aparato genital. Hay teros que a priori
ya sabemos que no son capaces de aguantar un parto vaginal, como teros dobles o con
tumoraciones. Una rotura uterina puede significar muerte fetal.

MECANISMOS DEL PARTO DE VRTICE

MOVIMIENTOS CARDINALES DEL PARTO:
Comenzamos por el encajamiento, la cabeza entra en el primer plano y comienza
el parto. El tero se contrae para que el feto vaya bajando, y la cabeza va descendiendo
(descenso). La cabeza tiene que flexionar totalmente para atravesar los planos de la
pelvis.
Cuando llega al segundo plano, la cabeza tiene que realizar una rotacin interna
para pasarlo, debido a que el mayor dimetro del plano es antero posterior y no
transverso (como el primero plano). Normalmente esta zona es la que ms cuesta del
parto (12 plano).
Sigue descendiendo por las contracciones y colaboracin maternal (acm de la
contraccin: punto mximo de sta en la que la madre deber empujar), atraviesa el

38

segundo plano, el tercero y llega al cuarto plano, donde la cabeza realiza un movimiento
de extensin, y va coronando (visible desde el exterior). En este momento, se realiza un
corte para facilitar la salida y ampliar el canal blando del parto (episiotoma).
El feto tiene que salir en anterior. Una vez que sale la cabeza, tienen que salir los
hombros (dimetro bisacromial) y para ello se realiza una rotacin externa, para que los
hombros entren en el estrecho inferior (mayor dimetro). Se saca primero un hombro y
luego el otro, finalmente la expulsin del feto y pinzamos el cordn umbilical.
PERODOS DEL PARTO Y CURSO CLNICO:
1. Dilatacin:
Comprende desde que la mujer empieza con contracciones regulares, rtmicas y
se produce cierto grado de dilatacin (2 o 3 contracciones cada 10 min y 2 cm de
dilatacin), hasta que la dilatacin es total, de 10 cm. Esta etapa es diferente en
primigestas que en multparas
En cuanto comienza la dilatacin se pasa a un cuarto donde se monitoriza y se
prepara a la mujer con enema, sonda vesical (si no orina), rasurado del vello pbico y
gotero con una buena va, "gotero en blanco", por si hiciera falta administrarle algo
(generalmente oxitcicos contracciones).
Lo ms frecuente es que en este perodo se rompa la bolsa amnitica, aunque
puede haber roturas prematuras de bolsa. Una vez se rompa sta deber comenzar el
parto. Si no se rompe espontneamente la rompemos nosotros (2 3 cm de dilatacin).
Si hay una rotura prematura, antes de la dilatacin, la mujer deber acudir al hospital e
ingresar inmediatamente. Tiene que parir antes de 24 horas, sino, se le inducir el parto
y se le administrar un antibitico profilctico.
Observar el lquido amnitico y anotar sus caractersticas.
2. Expulsin:
Se atiende ya en el paritorio (igual que un quirfano), donde se coloca a la
madre en posicin ginecolgica. Dos personas asisten en el parto (como mnimo). Se
prepara el campo operatorio.

39

Este periodo comprende desde la dilatacin completa hasta expulsin total del
nio. Nunca vamos a dejar que dure ms de 60 minutos.
La matrona apuntar en un partograma todo el proceso (rompe bolsa,
tratamiento, epidural).
En fase de expulsivo, las contracciones tienen que continuar (las ms fuertes y
dolorosas) y es aqu donde puede haber ms sufrimiento fetal (mantener la
monitorizacin). Con cada contraccin del expulsivo, la madre tiene que colaborar
empujando. Uno de los problemas de la epidural es que la mujer no colabora.
Una vez que la cabeza est coronando, para facilitar el camino se realiza una
episiotoma (incisin quirrgica del perineo), expulsndose el feto y acabando el
perodo expulsivo.
3. Alumbramiento:
Comprende desde la salida del feto hasta la expulsin de la placenta. Deber
salir sola, no tirar de ella. Tienen que seguir las contracciones para expulsar la placenta.
No ms de 30 minutos. Si no se ha desprendido a los 30 minutos, se har manual,
desinsertarla y sacarla (antes de que se cierre el cuello de tero). Cuando se expulsa al
feto, el fondo de tero baja a nivel del ombligo y la placenta se desinserta, y se expulsa
mediante contracciones, acabando as el alumbramiento.
Si el tero no se contrae puede producirse hemorragia del alumbramiento (gotero
de oxitcico a chorro, para que la mujer no se choque).
Una vez expulsada la placenta se acaba el parto, se sutura la episiotoma y se
revisa el canal blando del parto.
La duracin mxima de los 3 periodos en primpara no deber ser mayor a 11
horas y media a 12 h sin contar los tiempos de contracciones prodrmicas
(contracciones anteriores a la dilatacin).
Antes de ir a paritorio se realiza un pronstico de parto; mujer que entra con
fiebre, hipertensin, feto con gran peso, parto gemelar (solo si los dos son en ceflica se
realizar por va vaginal).

40

ANALGESIA:
No suele administrarse antes de dilatar 5 cm porque los analgsicos atraviesan la
barrera placentaria y el feto se deprimira, disminuyendo su frecuencia cardiaca.
ANESTESIA:
Local: cuando la mujer est en paritorio y la cabeza del feto sale por genitales
externos (coronacin), ponemos anestesia local en perin y damos un corte
limpio con tijera para ampliar la zona de salida y evitar desgarros (episiotoma).
Se practica casi en el 100% de los casos. Tras el parto se revisar siempre el
canal blando del parto.
Regional: para que la mujer no tenga dolores de pelvis para abajo durante el
parto. Un ejemplo es la anestesia epidural. Con la epidural, la mujer puede
colaborar (aunque no tanto) empujando durante las contracciones. Pero tiene
complicaciones como hipotensin (que repercute en el feto) o hemorragias. El
anestesista marca cuando se le deber administrar (suele ser a los 3 4 cm de
dilatacin). Se pone en el 95%, aunque no a todas mujeres se le puede poner,
puesto que hay partos que son muy rpidos y no dara tiempo.
General: se indica cuando hay que practicar una cesrea y frceps. La mujer
duerme totalmente.
OTRAS POSIBILIDADES DE ASISTENCIA DE UN PARTO:
Frceps:
Instrumento tractor y rotador.
Indicaciones:
 Profilctico, para evitar complicaciones. En una cesrea anterior. Abrevia
el periodo expulsivo.
 Sufrimiento fetal (bradicardias).
 Expulsivo prolongado (la cabeza no baja).
 No colaboracin materna.

41

 Condiciones:
 Slo se puede aplicar en una presentacin ceflica.
 Tiene que estar la bolsa de las aguas rotas.
 La cabeza tiene que estar en el tercer plano como mnimo (dilatacin
completa), si no ha pasado el segundo plano no se pueden aplicar
frceps.
 Relajacin de la mujer, bajo anestesia.
 Antes de tirar, asegurase que est bien puesto.
Complicaciones: Ninguna, si se pone bien. Lo nico, que existan ms desgarros.
Hay que hacer una episiotoma ms amplia.
Ventosa:
Se aplica en la cabeza del feto. Se utiliza muy poco.
 Mismas indicaciones y condiciones, pero tiene ms complicaciones.
 Hace presin negativa y produce hematoma ceflico del feto.
 Solo en indicaciones mnimas (experiencia, problemas de la madre,...).
Cesrea:
 Cesrea electiva: se elige parto por cesrea cuando se sabe previamente que;
Presentacin podlica en primigestas.
Malformaciones genitales (tero doble).
A partir de 3 fetos (embarazo mltiple).
Placenta previa oclusiva.
VIH.
Tumor previo (miomas, durante la gestacin aumentan de tamao) que puede
obstruir el cuello.
Cesrea electiva iterativa, (ya tiene 2 cesreas previas).
Posicin fetal transversa.
Pelvis pequea.
Cuando se hace cesrea, se abre el abdomen. Si la incisin es en horizontal, se
tarda ms. Se realiza tambin una incisin en tero, se saca el feto y despus se saca la
42

placenta. La incisin se realiza en el segmento, de forma transversa, donde termina el

cuello y empieza el cuerpo. Una vez extrado todo se sutura y se cierra.
No tiene por qu haber complicaciones. Si haba anemia quizs poner
transfusin. Por la anestesia no tendr complicaciones, si hay ser por la propia
anestesia epidural (cefalea, hipotensin, meningitis, etc.).
Se pierde alrededor de un litro de sangre y est la posibilidad de que la herida se
rompa en prximos embarazos y se produzca un desgarro en el tero.
 Desproporcin plvico-ceflica: no se sabe hasta que no est de parto, la
presentacin no baja los planos que tiene que bajar. Se indica no progresin del
parto (NPP): el feto no baja por el canal del parto (macrosoma).
 Sufrimiento fetal agudo: si la presentacin no baja y no se puede ni con frceps ni
con ventosa.

 Cuando falla la induccin al parto: si despus de 41 semanas no se ha producido el

parto, se le pondr un gel vaginal a la madre, despus un occitcico y si no progresa,
la induccin ha fallado y se realiza una cesrea. Se llama induccin fallida. No
dilata, no baja presentacin, con contracciones buenas. Nunca haremos una cesrea
si un feto est muerto, si no hay desprendimiento prematuro de placenta
(hemorragia).
 Prolapso de cordn: se realiza cesrea durante el parto (intra parto). Sale el cordn
por delante de la presentacin y el feto se puede asfixiar por la propia presin que
ejerce sobre el cordn (lo pinza). Se averigua cuando se rompe la bolsa y con los
tactos vaginales previos al parto.
 Abrupto: es el nico caso en el que se hara una cesrea con el feto muerto, ya que
es la nica forma de extraer la placenta.
 R.N. de alto riesgo: tenemos al neonatlogo al lado para evitar riesgos. Por ejemplo
los nios de madre diabtica, de bajo peso, varios fetos del mismo parto, cesreas
anteriores...
43

Despus de varias cesreas la mujer puede solicitar la ligadura tubrica,

esterilizacin irreversible.

LA ATENCIN AL RECIN NACIDO

INICIACIN A LA RESPIRACIN:
Cuando el feto est en el tero no respira (tiene los pulmones contrados). Por lo
que cuando atraviesa el canal del parto sufre compresin de la caja torcica, sale al
exterior y se pinza el cordn umbilical, producindose la primera respiracin en forma
de llanto. Despus se corta el cordn.
Cuando pinzamos el cordn pasa a ser recin nacido. El feto tiene problemas
para respirar cuando es prematuro (los pulmones son lo ltimo que madura), o cuando la
anestesia se ha puesto mal.
En la primera respiracin siguiente al parto, los espacios areos contienen aire,
mientras que la superficie alveolar est revestida por una capa de agua, por lo que
existen interfases aire-lquido. En condiciones normales, con la primera respiracin se
secreta surfactante pulmonar hacia esta capa acuosa; de lo contrario, la tensin
superficial excesivamente elevada causara el colapso alveolar (atelectasia), aumentando
enormemente el trabajo de la respiracin.
CUIDADOS INMEDIATOS:

TENER SIEMPRE PREPARADO

Cuna trmica con foco de calor.

PARA ACTIVIDADES

Mantener temperatura corporal para que

no se produzca un enfriamiento brusco que
podra ocasionar cianosis, tambin se le
pone un gorro.

Aspirador.

Aspiracin suave de secreciones tragadas

en el parto, secreciones nasales (colocar en
declive o trendelenburg).

Mascarilla de oxgeno.

Si lo requiere.

44

Pinza desechable de plstico, hermtica y Pinzar cordn umbilical.

estril.
Colirio.

Evitar conjuntivitis del recin nacido, ya

que pasa mucho tiempo en el canal del
parto.

PH-metro.

Extraer gotitas de sangre y determinar pH.

Bscula.

Pesar al recin nacido.

Lo necesario para su identificacin.

Correcta identificacin.

Identificacin del recin nacido:

 Huella: del pie derecho del recin nacido impresa en una tarjeta y debajo de sta
la huella del dedo de la madre (esto se grapa en la historia).
 Pulsera de plstico: en el pie del nio, en el que est el nombre de la madre, el
sexo, hora y fecha de nacimiento.
 Registro: la persona que se encarga del recin nacido anota todos los datos del
nio en un libro de registro y rellena otro impreso en el que pone los mismos
datos (se firma).
EVALUACIN:
Mediante el TEST DE APGAR, se realiza inmediatamente tras el nacimiento y a
los 5 minutos.
CRITERIOS

PUNTUACIN
0

COLOR

Plido, todo azul Cuerpo

2
rosado, Todo rosado

(cianosis)

extremidades azules

FRECUENCIA

Ausente

- 100 x

+ 100 x

RESPIRACIN

Ausente

Irregular, lenta

Buena, llanto

(a sonda nasal)

Ninguna

Muecas

Estornuda, tose

Respuesta

Flcido

Cierta

Respuesta REFLEJA

ESTMULOS

flexin

en Activo

miembros

(tono muscular)

45

Puntuacin:
10:

muy 9-7: normal

bien

7-5:

<5:

problemas

condiciones

malas 0: muerto

Mediciones:
Longitud del cuerpo: se mide desde la coronilla hasta el taln.
Permetro ceflico: se mide la cabeza por encima de las orejas (es el permetro
mayor). Lo normal es que mida la mitad de la longitud + 10 cm.
Peso: lo normal 3.200 g. Si es menor de 2.500 o mayor de 4.000
incubadora.
En los primeros das es normal una prdida de peso (1/10) por evacuacin de
meconio, prdidas urinarias, prdidas insensibles de agua.... A partir de este
momento aumentar 200g a la semana.
Temperatura: debe ser alta.
Cordn umbilical:
Se caer cuando se necrose, ya en casa. La pinza de plstico del cordn debe
retirarse a las 24 h, para evitar una tensin indebida del mun que se est secando. La
aplicacin diaria de alcohol al 70% en su extremo acelera su involucin y reduce la
infeccin. El cordn debe observarse diariamente para comprobar la ausencia de eritema
o exudados, pues es una puerta de entrada excelente para las infecciones.
Tratamiento de los ojos:
Colirio para evitar la conjuntivitis del recin nacido que se adquiere al atravesar
el canal de parto.
Cuidados de la piel:
-

Partidarios de baarlo.

Partidarios de no baarlo, sino limpiarlo simplemente un poco porque va

recubierto de una capa de grasa (lanugo) que lo protege, impermeabiliza la piel
con lo que est ms hidratada, se reabsorbe, etc.

46

Heces y orina:
Hay recin nacidos que se orinan nada ms nacer. Se dan 24 horas para que
orine y defeque (expulse el meconio), si no es as, hay que averiguar si hay alguna
malformacin de uretra o ano.

Ictericia neonatal:
El feto se oxigenaba a travs del cordn umbilical que le una a la madre, por lo
que su nmero de hemates y la frecuencia cardiaca es muy alta para compensar la falta
de oxgeno al salir. Una vez fuera del tero, en el exterior, ya no se mezcla la sangre
venosa con la arterial y se

destruyen los hemates sobrantes para conseguir ese

equilibrio y eso produce una ictericia leve que es normal en el R.N. Es preocupante
cuando no es ictericia fisiolgica:
 Aparece antes de las 24 horas.
 Si la bilirrubina es > 12 mg/dl.
Lactancia materna:
La leche aparece a las 24 48 horas despus del parto, debido a que cuando la
placenta sale hay una cada muy brusca de hormonas y tiene que pasar un tiempo hasta
que llega el estimulo a la hipfisis que produce prolactina y la madre pueda dar de
mamar.
Reflejo de succin: el nio se lleva al pecho para desarrollar este reflejo y toma
el calostro que es una especie de suero fisiolgico. Al principio es normal que el
nio pierda peso.
La lactancia natural: es conveniente para ambos (madre hijo). Previene de
ciertas enfermedades a la mam, por ejemplo el carcinoma de mama. Adems la
leche natural es la que mejor va a alimentar al nio, la ms homognea y que le
va a proporcionar ciertos anticuerpos que le protegern de enfermedades.

47

ltimamente, algunos pediatras recomiendan la lactancia materna a demanda,

pero lo mejor es que se le ponga al beb al pecho cada 3 horas, alternando el pecho
izquierdo y derecho. Si no quiere lactancia natural habr que proceder a cortar la
secrecin de leche.

ENFERMEDADES QUE COMPLICAN LA

GESTACIN
APARATO URINARIO:

Las infecciones pueden aparecer de forma asintomtica, por ello, son necesarias
las pruebas.

Para determinacin: sedimento de orina + urocultivo.

Las infecciones de orina afectan al desarrollo y crecimiento del feto.

Mayor riesgo de infeccin por enlentecimiento del filtrado a nivel de la pelvis
renal.

Repetir los anlisis de orina cada 6 8 semanas (en embarazo normal).

Los antibiticos utilizados en el embarazo para las infecciones como sta son:
fosfocina y penicilina. Tras el tratamiento, se deben repetir los anlisis por si la
primera tanda de antibitico no ha sido suficiente.

La infeccin de orina en la embarazada como suele ser asintomtica, se le
conoce como Bacteriuria asintomtica.

ANEMIAS:
Durante toda la gestacin se deben pedir anlisis de hematocrito y hemoglobina
(cada 6 8 semanas).
Las cifras normales de hematocrito en la mujer no gestante son de 38 45% y en
la mujer gestante es ms o menos 34%.
Las cifras normales de hemoglobina son de 12 (> de 11) y en la mujer gestante,
estas cifras van a disminuir, aunque se le de suplementado.

48

Anemia del embarazo:

Anemia leve: 9 11 de Hb (ms frecuente). El tratamiento es un aumento de Fe,
cido flico, mejor alimentacin y tomar protenas.

Anemia grave: menos de 9 de Hb. Suele ser porque no se tratan bien o se

alimentan mal o tienen muchos embarazos seguidos, adems algunas
enfermedades la pueden producir, como paludismo. El tratamiento es pedir
colaboracin a hematologa. La anemia grave trae como consecuencia
inmediata: retraso del crecimiento intrauterino,

incluso pudiendo llegar a

sufrimiento fetal anorexia fetal muerte fetal.

Hay mujeres que no toleran bien el hierro, lo que puede ser un problema. El ms
efectivo es el sulfato ferroso (325 650 mg/da) para que se absorba y eleve el
hematocrito y la Hb, pero produce malestar de estmago, diarreas y estreimiento
seguro.
Es necesaria una analtica de metabolismo de hierro, con esta averiguamos que
una mala absorcin de hierro es el primer culpable en determinadas mujeres,
producindose anemia ferropnica.
Si no se corrigen las cifras de Fe durante el embarazo, tras el parto se producen
importantes anemias puesto que en un parto normal se pierde 500 ml de sangre y en
cesrea 1 l, llegando incluso a ser necesario poner transfusiones.
APARATO RESPIRATORIO:
Si la madre no oxigena bien, el feto va a sufrir directamente las mismas
consecuencias.
Si la afeccin de la madre es crnica, el feto se reciente lentamente, produciendo
una falta de oxgeno progresiva y retraso del crecimiento. En madres con asma, tienen
que seguir con su tratamiento, para que respire bien y as su feto tambin se oxigena
bien. Si la afeccin es aguda, afect inmediatamente al feto (ej. neumonas).

49

El tratamiento son antibiticos, antipirticos, hospitalizacin, reposo absoluto y

oxigenoterapia. Si en el parto hay un proceso que afecta al aparato respiratorio, hay que
tratarlo o amortiguarlo porque afecta directamente al feto.
DIABETES:
Mujer diabtica que se queda embarazada:
Es un embarazo de alto riesgo, con complicaciones, que podrn ser:
 Abortos.
 Partos prematuros.
 Placenta previa.
 Aumento de la TA.
 Disminucin del peso fetal.
 Aumento del peso fetal.
Estas mujeres acudirn a continuas revisiones de su endocrino, porque hay que ir
variando la dosis de insulina, ya que el feto no tolera ni las hipo ni las hiperglucemias.
Se realizar un ingreso antes de finalizar la gestacin, porque su placenta
envejece antes que en una mujer normal y finaliza la gestacin antes de la semana 40.
Diabetes gestacional:
Se trata de mujeres no diabticas que hacen una diabetes en la gestacin. En la
primera consulta se realizar el test OSullivan glucemia basal, a continuacin se le
administra lquidos + 50 g de glucosa y a los 60 minutos se les saca una muestra de
nuevo. Pasado este tiempo la glucemia tiene que ser menor de 140.
Si la glucosa en sangre es mayor de 140 indica que existe una sobrecarga de
glucosa o test oral de tolerancia a la glucosa: se administra 100 g de glucosa diluida y
se hacen 3 extracciones cada 60 120 180.
Si hay 2 valores iguales o superiores a lo normal se la considera diabtica
gestacional endocrino.
La sobrecarga de glucosa se realiza a las 24 semanas, tras la primera toma de
glucemia basal.
50

Se realizaran pruebas para conocer el estado de la placenta, ya que envejece

antes en diabetes gestacional. Es un trastorno especfico de la gestacin.
El tratamiento puede ser: control de la dieta y tratamiento del endocrino, en el
90% de los casos se da insulina. Es en embarazo de alto riesgo.
ENFERMEDAD DEL TIROIDES:
Durante toda la gestacin, las hormonas tiroideas tienen que mantenerse en
cifras normales ya que tanto el hipo como el hipertiroidismo afectan al feto.
Si la madre es hipotiroidea deber seguir con su tratamiento, teniendo en cuenta
que la dosis pueden variar, ya que en el embarazo se alteran las hormonas tiroideas.
El dficit de hormonas tiroideas en el feto causa problemas de crecimiento,
desarrollo intelectual, etc., por lo que tambin hay que tener al feto controlado.
VIRUS:
Cualquier virus que entra en contacto con la embarazada va a atravesar la barrera
placentaria y producir generalmente abortos, malformaciones, partos prematuros y
muertes fetales (generalmente en edad temprana gestacional). Por eso en la 1 consulta
se pide serologa en la analtica.
Hepatitis:
-

Hepatitis A: menos problemtica.

Hepatitis B: se transmite por contacto sexual o instrumental (todo lo que est en

contacto con la sangre). En la paciente que es portadora de hepatitis B, no hay
problema porque tienen anticuerpos, el problema viene cuando el contagio se
produce durante el embarazo (feto portador). Si las transaminasas estn altas
existe una infeccin actual por lo que hay que ponerse la vacuna.

Hepatitis C: transmisin igual que en hepatitis B. Signo de alarma de contacto

por aumento de transaminasas.

Hepatitis D: muy rara.

51

Rubola:
Es ya un recuerdo histrico por la vacunacin de las adolescentes. Si no est
vacunada, ya no se puede vacunar durante el embarazo.
VIH (Todos los fetos son portadores):
En la 1 consulta se pide en la serologa. Afecta directamente a la gestante,
tienen mayores posibilidades de tener malformaciones, abortos,...
Es un supuesto legal de aborto voluntario pero ahora las mujeres que estn bien
controladas con el tratamiento bajan su carga viral y ya no estn tan mal como antes.
Como consecuencia a esto mismo ya no todos los partos son por cesrea, puesto que se
hacia para evitar una recontaminacin mayor en el canal del parto.
En el caso de que el padre sea sero positivo y no la madre, se realiza un lavado
de espermatozoides en el laboratorio para quitarle la carga viral y de esta forma poder
hacer una fecundacin.
PARSITOS:
Toxoplasmosis: (toxoplasma gondii):
Se encuentra en carne y pescado mal hecho, frutas y verduras mal lavadas... Es
benigna y no da sintomatologa. El 95 % de la poblacin tiene anticuerpos (IgG: , IgM:
), as que slo tienen problemas los que no los tienen.
Si la gestante sufre una toxoplasmosis por primera vez en el embarazo se ve
como la IgG da positivo y aumentan las IgM.
Si atraviesa la placenta pueden surgir malformaciones, abortos, partos
prematuros, muerte fetal.
El tratamiento es con espiramicina (Robamicine) si la IgG es positiva, desde
que se diagnostica y prcticamente toda la gestacin (no se produce efecto secundario
sobre el feto).

52

BACTERIAS:
Sfilis: (treponema pallidum; lues):
Es una enfermedad de transmisin sexual (ETS). Slo atraviesa la placenta a
partir de la semana 14, por su elevado peso molecular (ventaja para actuar rpido).
Si afecta al feto puede ocasionar muerte fetal tarda, aborto, malformaciones.
Si la sfilis es positiva en el embarazo y por primera vez, se trata a la gestante y a
su pareja. Tratamiento con penicilinas retardadas.

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

Se pueden evitar si se hacen todos los controles durante la gestacin. Los
trastornos hipertensivos no controlados provocan retraso del crecimiento fetal
intrauterino y aprubctio placentae.
La mujer gestante no puede pasar de una TA = 140/90. En la primera consulta se
realiza la toma de tensin arterial, siendo sta la de referencia. Y a lo largo del
embarazo se sigue tomando porque puede subir por aumento excesivo de peso y
edemas.
Las gestantes con HTA previa, en el embarazo aumentan el riesgo y debern
llevar tratamiento antes y durante toda la gestacin, adems si tienen insuficiencia renal
habr ms problemas, por lo que deber ser controlar tambin por los nefrlogos.
Los trastornos hipertensivos son ms frecuentes en:
Mayores de 35 aos.
Diabticas.
Obesas.
HTA previa descontrolada en la gestacin mltiple.

Los trastornos hipertensivos se dan sobre todo de la semana 20 en adelante

aunque tambin se pueden dar en el parto y el puerperio (1 semana), pero preocupa
menos.

53

La hipertensin produce:
-

Vasoconstriccin generalizada, da problemas en todo el organismo y tambin de

la arteria uterina que lleva a una mala irrigacin de la placenta y el feto,
disminuyendo su aporte de O2, y por tanto generando retraso agudo del
crecimiento fetal. Si HTA no se controla, extraccin del feto.

Oliguria, porque el rin filtra mal por la vasoconstriccin (control de diuresis,

hacer balance de lquidos y control diario de peso, si bajan los edemas, bajar el
peso).

Edema cerebral, por la mala irrigacin debido a la vasoconstriccin.

Trastornos hipertensivos, los ms frecuentes son preeclampsia y eclampsia,

pueden ser letales para la madre y el feto.

PRE-ECLAMPSIA:
Es evitable (control en consultas) controlando TA, peso, orina,.... Su causa es
desconocida. Cursa con sntomas como un aumento excesivo de peso, proteinuria
(albuminuria), edemas, aumento de la TA.
La poblacin en riesgo es:
 HTA previa al embarazo.
 Aumento excesivo de peso.
 Menores de 18 aos.
 Mayores de 35 aos.
 Embarazos mltiples.
Cuando la gestante tiene TA =140/90 es pre eclampsia y se le administra un
hipotensor durante todo el embarazo.
Pre-eclampsia leve:
Produce edemas pedios, aumento de peso y la tensin mnima = 90 100
tratamiento con hipotensor y control cada dos semanas.

54

Pre-eclampsia grave:
Cursa con ms edemas (pedios y pre-tibiales), proteinuria (albuminuria),
cefaleas y visin borrosa. Si la tensin mnima es mayor de 100 ingreso hospitalario
inmediato y administracin de hipotensor IV hasta que disminuya la TA.
La paciente debe estar en reposo, aislada y relajada, durante su ingreso por preeclampsia grave para que no haya subida de TA. Si hace falta se le sedar con valium.
Dieta hiposdica. Si no conseguimos bajar la TA se produce eclampsia.
ECLAMPSIA:
En la eclampsia, adems de todos los trastornos de la pre-eclampsia grave, la
gestante tiene convulsiones, edema cerebral, micro coagulacin diseminada,
alteraciones hepticas, anuria, coma... por lo que hay que sedarla, dormirla. Los
anestesistas e internistas le administrarn cctel de hipotensores y se le har una
cesrea.
Evitar la eclampsia, mediante profilaxis con controles prenatales (las ltimas
semanas de gestacin controles semanales de TA y peso).
Despus del parto, el nefrlogo controlar a la mujer para estudiar si ha habido
lesin renal por la HTA (biopsia renal).

EL PUERPERIO
El puerperio tambin llamado perodo postparto es el intervalo de tiempo
transcurrido desde la finalizacin del parto hasta el momento en que el organismo de la
mujer retorna a sus condiciones normales anteriores a la gestacin. Para la mayora de
los autores el puerperio abarca 40 das.
El periodo puerperal no ocurre como poca aislada y se ve influido de manera
importante por los acontecimientos que le preceden. Como vimos en temas anteriores,
durante el embarazo el organismo de la mujer se ajusta gradualmente a los cambios
fsicos y psicolgicos, pero ahora en el puerperio se ve forzado a reaccionar con mayor
rapidez a los cambios que se estn produciendo. Tambin el tipo de parto (vaginal o
cesrea), y las circunstancias que han rodeado a ste, pueden influir significativamente
en la celeridad con que el organismo materno vuelva a la normalidad pregrvida.
55

CAMBIOS ANATMICOS:
Involucin del tero:
Inmediatamente despus del alumbramiento de la placenta el tero asciende y
alcanza el nivel del ombligo. En estos momentos el tero es un rgano firme, aplanado
en forma de pera invertida y fcilmente movible. La firmeza se debe a una contractura
constante de sus fibras musculares lisas, que comprimen y trombosan los numerosos
vasos sanguneos que las atraviesan. Mediante este hecho se consigue un mecanismo
hemosttico eficaz que evita la hemorragia. La oxitocina en gotero previene la atona
uterina.
Progresivamente se produce la reduccin del tamao del tero de tal forma que:
A los 5 - 7 das el tero debe estar firme, no sensible y en posicin
equidistante entre la snfisis y el ombligo.
A las 2 semanas ya no es palpable en abdomen.
Las contracciones uterinas durante el puerperio son proporcionalmente ms
intensas que durante el parto (analgesia).
Cuello:
Tras el parto el segmento inferior se retrae, aunque no de forma tan enrgica
como el fondo del tero, tanto ste como el cuello uterino despus del alumbramiento
son estructuras finas, flccidas y colapsadas. El borde externo del cuello suele estar
lacerado sobre todo lateralmente. La apertura cervical se retrae lentamente, a medida
que la abertura cervical se reduce, el cuello uterino se engruesa y vuelve a formar un
canal, sin embargo el orificio externo puntiforme caracterstico de la nulpara cambia a
una hendidura hacia los lados, transversal, tpica de la multpara.
Vagina y genitales externos: Surge una cicatriz por desgarro o por la episiotoma.
Pared abdominal: Se recupera de la flacidez.
Mamas: Aumentan de tamao y surge la secrecin de leche.

56

DURANTE EL INGRESO POSTPARTO:

 Parto vaginal espontneo: 3 das de ingreso.
 Cesrea: de 5 a 6 das de ingreso.
Durante estos das se debe tener en cuenta:
 Temperatura: despus del parto no tiene por qu estar elevada. Puede haber un
pico las primeras horas pero despus bajar con la ingesta de lquidos.
 Loquios: El trmino loquios hace referencia a la secrecin vaginal postparto que
se origina en la cavidad uterina. Estn compuestos de sangre, tejido necrtico,
restos de tejido de granulacin y exudado de la superficie desnuda de la cavidad
uterina. Atendiendo a su aspecto y color se clasifican en loquios rojos que duran
2 o 3 das, contienen casi exclusivamente sangre con pequeos fragmentos de
membranas y restos fetales. Los loquios rosados se mantienen hasta el 10 da
aproximadamente, se vuelven ms plidos, rosados. A medida que aumenta el
moco los loquios se convierten en cremosos y se denominan loquios blancos.
Los loquios tienen un olor caracterstico, aun as no deben ser ftidos, esto puede
ser indicativo de infeccin. Debemos conocer la cantidad, olor y color. El tero
se contrae para expulsar el contenido de dentro y esto se produce con ms o
menos dolor (son los entuertos).
 Exploracin de las mamas.
 Leucocitosis y anemia casi siempre, tambin se produce cistitis.
 La TA y el pulso ser igual que antes, aunque a veces se producen trastornos de
hipertensin, raros pero puede llegar a convulsionar.
 Lactancia natural, todo lo que tomar la madre pasa al recin nacido, como en el
embarazo.

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CUIDADOS EN EL PUERPERIO:
Inmediatamente despus del parto, pasa a la habitacin, donde se realiza:
Vigilancia del gotero. A las pocas horas se le podr ya dar agua y si la tolera se
retirar el gotero y la sonda vesical (ya puede moverse).
Control de constantes.
Vigilar si se produce hemorragia y si se contrae el tero.
Explorar perin y EEII (por si hay edemas o tromboflebitis).
Explorar las mamas diariamente, tienen que estar blandas, que den leche, no
tener dolor ni mastitis.
Se comprobar que el tero vaya bajando.
Observar la cicatriz abdominal si es cesrea y la episiotoma en caso de parto
natural. Tienen que estar limpias, no tener dolor ni rojez.
Debemos decirle a la madre que se levante, que coma y que recupere el trnsito
intestinal.
Que orine regularmente para no castigar al tero.
Podemos ayudar a la contraccin del tero despus de quitar el gotero, con un
oxitcico.
Al dar el alta se le hace un tacto vaginal.
Si tiene hemorragia, fiebre, signos de mastitis etc. que acuda inmediatamente al
hospital.
Pueden darse estados de depresin (depresin postparto).

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COMPLICACIONES EN EL PUERPERIO:
Infeccin puerperal:
Es una infeccin del aparato genital que cursa siempre con fiebre. Hoy en da las
cifras han descendido mucho. Se hace profilaxis siempre, en parto e incluso durante el
embarazo (se le harn los mnimos tactos vaginales).
Cuando hay restos intracavitarios se puede producir infeccin puerperal. En
estos casos el tero no involuciona bien, lo que es signo de que puede haber algo dentro,
que haga surgir una infeccin
endometritis puerperal. Los sntomas son: fiebre,
hemorragia ms intensa, loquios malolientes y tero no bien involucionado. Diagnstico
mediante ecografa.
El tratamiento es un legrado puerperal evacuador. Se pondr tambin un gotero
oxitcico para que el tero se contraiga y ayude a la expulsin.
tero miomatoso: Al tocar el abdomen se notan los bultos.
Tromboflebitis:
Se produce una trombosis venosa profunda, que cuando se inflama la vena pasa
a llamarse tromboflebitis. Adems cursa con edema, calor en la zona y fiebre. Las
mujeres con varices tienen ms probabilidades de tromboflebitis. Lo mejor es prevenir y
por ello se derivan a los angilogos.
El tratamiento es con antibitico y reposo. Se le hace un estudio de coagulacin,
doppler, etc...
Infeccin de episiotoma:
La herida se enrojece y duele. Para prevenir hacemos lavados de genitales
externos y revisin todos los das. Si aun as hay infeccin, dolor, calor, supuracin, y
adems se produce dehiscencia de sutura, no se puede hacer nada ms que limpiar y
curar todos los das la herida hasta que cicatrice.

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Salpingitis:
Ocurre cuando hay una endometritis sin tratar. Es la infeccin de las trompas,
que produce fiebre alta, malestar general, dolor abdominal, palpacin dolorosa (es
bilateral el dolor), trompas gruesas y en la analtica hay desviacin izquierda
importante.
Cuando se diagnostica salpingitis hay que guardar reposo absoluto. Si no se trata
y no se cura, se va a obstruir la va tubrica, dando complicaciones como supuracin de
las trompas que cae a peritoneo provocando un abdomen agudo. El tratamiento con
antibitico se dar durante 15 das mnimo, junto con antiinflamatorios.
Mastitis:
Son mamas rojas, duras, calientes y dolorosas. Normalmente se puede mantener
la lactancia natural.
REVISIN DEL PUERPERIO:
Cuando a los 40 das termina el puerperio hay que citar a la paciente para revisar
todo, desde genitales externos hasta las mamas y se le manda a planificacin familiar
para que no se vuelva a quedar embarazada por lo menos hasta que no pase ms de un
ao, y si ha sido por cesrea tiene que esperar ms.
En la revisin puerperal hay que preguntar si le ha venido la regla. Cuando se da
lactancia natural la regla puede tardar en volver unos 3 - 4 meses, pero se puede volver a
quedar embarazada igualmente.

CONSULTA GINECOLGICA
En la consulta del gineclogo (una vez al ao) se realizar una historia clnica
completa:
 Edad actual.
 Edad de la menarqua (aos en los que tuviste la primera regla, lo normal es
sobre los 12 14).

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 Tipo menstrual (ejemplo: 3 das de duracin, cada 28 das, 3/28), que puede ser
irregular. Cada una tiene su tipo menstrual. La regla es sangre roja y desde ah se
empieza a contar.
 Preguntar da de la ltima regla.
 Antecedentes personales y familiares (posibilidades de cncer de tero, ovario,
de mama).
 Operaciones realizadas.
 Antecedentes obsttricos (cesreas).
 Motivo de la consulta: revisin ginecolgica, trastornos menstruales, dolor
pelviano con la regla (dismenorrea), leucorrea (flujo vaginal), prurito genital,
bultos en la mama, esterilidad, etc.
 Preguntar si tiene algn problema digestivos o urinario.
 Preguntar si ha tenido algn problema patolgico en las mamas.
EXPLORACIN GINECOLGICA:
Visin general de la mujer completamente desnuda, se observan las mamas,
pelvis y abdomen; pesar y tallar (habr trastornos de peso por exceso y por
defecto).
Colocada en la mesa ginecolgica, se explora el aparato genital de fuera a
dentro, todo lo que vemos lo apuntamos. A continuacin con un espculo se
explora vagina, y al fondo se ve el cuello, ectocrvix y endocrvix.
Estudio del moco cervical:
Se mira mediante microscopio para saber sus caractersticas (opacidad,
transparencia). Sobretodo en mujeres estriles.
Curvas de temperatura basal:
Para saber si la mujer ovula (curva bifsica) o no (curva monofsica).

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Citologa:
Muestra de clulas de la vagina, ectocrvix y endocrvix. La citologa sirve para
analizar 3 cosas:
Lectura microbiolgica (frotis inflamatorio o no por algn microorganismo).
Lectura oncolgica, clulas positivas o negativas (es orientativa, para descartar,
no podemos decir con seguridad si tiene cncer o no).
Lectura hormonal, para conocer en que periodo se encuentran (infancia,
menopausia, da del ciclo).
Colposcopia:
Toda mujer que mantiene relaciones sexuales se deber hacer una al ao al
menos. Sirve para visualizar el cuello de tero (incluido orificio del tero) y tambin los
diferentes epitelios.
El colposcopio es un aparato con luz que enfoca al cuello, vindose a grandes
aumentos. Es necesario limpiar la zona de moco para visualizar mejor zonas normales y
anormales (zonas de reepitelizacin). Las reepitelizacin sugiere lesiones cancergenas

dibujar y fotografiar zona para registrar en HC y hacer biopsia. La transformacin
atpica del epitelio puede cursar de distintas formas: displasia, cncer o alteracin
hormonal. Las lesiones de cuello de tero son de muy lenta evolucin.
Tacto vaginal:
Consiste en introducir dos dedos de la mano derecha para tocar el cuello del
tero, y la otra mano en abdomen tocando el cuerpo. Hay que anotar el tamao del
tero, forma (regular/irregular), consistencia (duro/blando) y describir la movilidad del
tero (no tiene que doler la movilizacin). Se palpan tambin las trompas y los ovarios a
travs del abdomen.
Tacto rectal: Se toca la cara posterior del tero y de los anejos.
Histerometra: Sirve para medir el tero.

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Exploracin de mamas:
Se palpa las mamas por cuadrantes, el hueco axilar y el hueco clavicular, en
busca de adenopatas. Le ensearemos a la mujer que se explore las mamas siempre
despus de la regla.
Biopsia:
Se realiza con un sacabocados. Para la biopsia de endometrio se usan
microlegras y se manda a laboratorio (para averiguar infeccin, neoplasias, hormonas).
Se pueden saber las transformaciones del endometrio para averiguar el da del
ciclo en el que est la mujer.
Ecografa:
Hoy en da es muy til. Se solicita si hay duda o patologa. Tambin para saber
el tamao del tero, ovarios (presencia de quistes y sus caractersticas), trompa,
medida de las capas de tero (ms en menopasicas).
Si en el tacto vaginal no se detecta nada, no se suele pedir ecografa.
Histerosalpingografa (H. S. G.):
Se introduce un contraste a travs del cuello de tero, que pasar a trompas y se
hace una serie de radiografas. Dibuja todo el tero y se ve si tiene alguna alteracin
(fundamentalmente se ven si las trompas son permeables). Sobre todo en mujeres con
esterilidad y tumores.
Laparoscopia:
Introducir una luz (laparoscopio) dentro del abdomen y examinarlo. Se mete el
tubo y se ven estructuras que en las pruebas anteriores no se poda observar. Tambin se
utiliza para visualizar ovarios y trompas.
Hay focos endometriosos que solo se pueden diagnosticar vindolos mediante
laparoscopia (mirar en mujeres con esterilidad).
Laparotoma exploradora: abrir directamente el abdomen y ver lo que pasa ah. Se
pueden ver tumoraciones
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CRONOLOGA SEXUAL DE LA MUJER

INFANCIA:
Hasta los 8 aos no hay manifestaciones de ningn tipo, los ovarios estn en
reposo, existen poca cantidad de hormonas, los folculos estn sin proliferar ni madurar.
A los 9 - 10 aos, empieza la produccin de hormonas femeninas, el vello
pubiano y axilar (adrenarqua), botn mamario se dice que est entrando en la
pubertad, la cual comenzara un ao despus.
PUBERTAD:
Aparecen caracteres sexuales femeninos y la chica tiene su primera regla
llamada menarqua, Lo normal es que parezca a los 12 aos (incluso normal hasta los
17). Si la menarqua es a los 8, 9 10 aos puede indicar un problema endocrino (tendr
problemas de obesidad).
Cuando se tiene la primera regla antes ha habido produccin de hormonas
hipofisarias y maduracin del primer folculos. Hasta que el ciclo sea regular puede
pasar un ao (son normales los desarreglos), pero cuando se regula comienza la edad
frtil.
EDAD FRTIL:
Desde la menarquia hasta la menopausia.
CLIMATERIO:
A partir de los 45 aos suelen empezar los desarreglos. Es una poca que puede
durar meses o un ao. Se producen trastornos menstruales y trastornos a nivel general,
porque la hipfisis no funciona bien y tampoco los ovarios. Al dejar de producir
estrgenos y progesterona empieza el envejecimiento, arrugas, osteoporosis, insomnio,
etc...
A veces se ponen tratamientos hormonales sustitutivos para prolongar un poco la
edad frtil. En esta etapa son ms frecuentes los cnceres.

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MENOPAUSIA:
La menopausia es la desaparicin de la menstruacin, la cual ocurre entre los 47
y 55 aos, aunque con amplias variaciones dentro de la normalidad. El cese de la
menstruacin (amenorrea), al igual que la menarquia, no suele ser un fenmeno brusco,
sino que se tienen faltas de menstruacin uno o varios meses, volviendo despus a
menstruar. Para determinar la menopausia es necesario que la mujer haya estado un
perodo mnimo de 1 ao sin menstruacin.
Existe menopausia precoz, a las que hay que dar tratamiento hormonal
sustitutivo para evitar el envejecimiento precoz. Si la mujer deja de reglar a los 55 aos,
no se le dar ningn tratamiento, pero s se le realizarn revisiones peridicas.
En la menopausia el aparato reproductor se vuelve ms pequeo y la piel est
arrugada y atrfica.

TRASTORNOS MENSTRUALES
IRREGULARIDADES DEL CICLO:
Para que se considere alguno de estos supuestos tienen que darse en al menos
tres ciclos consecutivos:
 Opsomenorrea: es un ciclo muy largo, ms o menos 45 - 50 das entre cada ciclo
(ovarios poliqusticos).
 Proiomenorrea: ciclos excesivamente cortos, ms o menos 20 das entre cada
ciclo.
 Hipermenorrea: cantidad excesiva de sangrado menstrual, lo que puede llevar a
una anemia.
 Hipomenorrea: muy poca cantidad de sangrado (anticonceptivos).
 Menorragia: mucho sangrado durante muchos das (la normalidad es unos 250
ml en la regla).
 Metrorragia: sangrado irregular entre ciclo y ciclo. Corresponde a muchas
patologas, es difcil saber a cual (cnceres).
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 Hematmetra: coleccin de sangre en la vagina que no puede salir porque el

himen est sin perforar. Con anestesia se abre el himen y la sangre sale al
exterior.
DISMENORREA:
Dismenorrea primaria o funcional:
Dolor en la menstruacin sin causa patolgica (el dolor est producido por las
prostaglandinas, que producen isquemias y contracciones del tero).
Sus sntomas son cefaleas, nuseas, estreimiento o diarrea... que comienzan
antes o durante el ciclo y no duran ms de 24 h.
El tratamiento es con analgsicos y antiinflamatorios (antiprostaglandnicos)
como el Ibuprofeno.
Dismenorrea secundaria o adquirida:
Dolor en la menstruacin por patologa (la ms importante por endometriosis).
La endometriosis es cuando hay tejido funcional del endometrio fuera de su lugar (en
ovarios, trompa, ligamentos tubricos...etc.), que sangra igual que el endometrio
normal, pero sin salida. Este tejido endometrioso fuera de lugar forma quistes en
chocolate que se deben extirpar. Se caracteriza por dolor agudo y pueden provocar
esterilidad por adherencias.
El tratamiento es una extirpacin quirrgica de quistes y anovulatorios
(anticonceptivos) para evitar sangrado de los focos.
AMENORREA:
Ausencia de menstruacin. Pueden ser:
Amenorreas fisiolgicas: en algunos perodos de la vida como en la infancia,
embarazo, puerperio y menopausia.

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 Amenorreas primarias: cuando la mujer ha superado la edad normal para tener

la menarquia, a partir de los 19 aos. Sele realiza un estudio completo,
comenzando por: los genitales externos (hermafroditismo, carencia,...), vagina,
tero, ovarios y trompas (tacto vaginal, ecografas, colposcopia,...); si no hay
nada se hace un estudio de FSH y LH (hipfisis: utilizar escner, resonancia
magntica...). despus sobre el hipotlamo, corteza cerebral, etc. Es difcil el
diagnstico porque pueden intervenir otras hormonas como tiroideas,
suprarrenales; obesidad mrbida, anorexia nerviosa,...
Amenorreas secundarias: falta de regla habiendo reglado antes. Se sabe que los
genitales estn bien por lo que es ms sencillo el diagnstico. Puede haber un
fallo en la ovulacin as que estudiaremos la temperatura basal, moco y
hormonas (estudio funcional del ciclo), adems de la hipfisis, para saber si hay
tumoraciones. Tendrn que pasar por lo menos de 2 a 3 meses sin reglar para
considerar una amenorrea secundaria.
El tratamiento de las amenorreas es etiolgico (rgimen, inducir ovulacin, tratar
tiroides, extirpar quiste ovrico). No hay que dar nunca un tratamiento sin haber
hecho antes un diagnstico. Cuando la alteracin es en mujeres jvenes se le darn
anovulatorios durante un periodo y luego se quitarn para ver si sus ovarios se han
regulado.

AFECCIONES DE LA VULVA
Son ms frecuentes en mujeres menopusicas y mayores, debido a la
disminucin de estrgenos, que causa atrofia en los epitelios y prurito. Cuanto ms
precoz sea la menopausia es conveniente dar un tratamiento con suplencia hormonal,
para que sus epitelios no sufran las alteraciones propias de mujeres mayores.
CRAUROSIS VULVAR:
Es una lesin en el epitelio de la vulva. A la exploracin se ve una lesin en
forma de placas blanquecinas que producen prurito. Se diagnostica a tras de una biopsia
y su tratamiento es la extirpacin de la zona afecta (es una lesin precancerosa).

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CNCER DE VULVA:
La poblacin de riesgo son las mujeres menopusicas y mayores, que han tenido
craurosis vulvar o vulvitis por herpes genital.
Con las visitas ginecolgicas se pueden detectar las lesiones precancerosas para
actuar antes de que aparezca el cncer de vulva. Las primeras lesiones son crecimientos
irregulares del tejido (faltan parte de los labios) o autnticas lceras sangrantes. El tejido
se rompe al tocarlo. Tienen prurito, secreciones purulentas, sangrado,....
El diagnstico es la exploracin y biopsia (profilaxis).
El tratamiento es:
Vulvectoma (extirpacin total de genitales externos) junto con una
linfadenectoma (reseccin de los ganglios inguinales y abdominales) y una
plastia posterior (injertos de piel).
Radioterapia y quimioterapia en menores de 70 - 80 aos porque a estas
edades no se tolera.
La supervivencia depende de la extensin y de la afectacin ganglionar.
CONDILOMATOSIS (VERRUGAS GENITALES):
Es una enfermedad de transmisin sexual (ETS) causada por el papilomavirus
humano. Pueden ser precursoras de cncer vulvar y de cuello.
El tratamiento consiste en quemar las lesiones verrugosas (tratamiento tpico), si
no se van, tratamiento con crioterapia o lser. Tratar tambin a la pareja.
BARTOLINITIS: (ya explicada).
HERPES: Es una ETS, causada por el virus del herpes simple tipo 2. Surgen ampollas
que duelen y escuecen mucho. El tratamiento es aciclovir (tambin a la pareja).
ECCEMA VULVAR: Por reacciones alrgicas.
PRURITOS VULVARES: Debido a alergias, atrofia, enfermedades sistmicas
(diabetes), hongos, tracomas,...

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AFECCIONES DE LA VAGINA
VAGINITIS:
Sntomas generales son:

Prurito, escozor, quemazn...

Leucorrea (secrecin vaginal normal).
Pueden estar causadas por varios agentes como veremos a continuacin.
Vaginitis por Candida Albicans (hongos):
Es la ms frecuente. La infeccin por hongos se produce por:
 Relaciones sexuales (tratamiento tambin a la pareja).
 Por mala higiene (limpiarse de atrs hacia delante, los genitales). Tratamiento
que destruye la flora vaginal.

Su sntoma ms caracterstico es una leucorrea anormal: espesa, blanca, en

grumos (requesn).
Se diagnostica mediante:
 Cultivo: para descartar el tipo de microorganismo que provoca la infeccin
 Citologa.
 Visin directa.

El tratamiento es con Nistatina (va oral + vulos vaginales; hombre: oral +

crema) durante 7 8 das. El hongo es muy resistente por lo que en ocasiones es
necesario que el tratamiento se de en mas periodos.
Vaginitis por tricomonas:
Es una ETS. Son parsitos flagelados (Trichomonas vaginalis), que producen
prurito y leucorrea espumosa, gris-amarillenta. Se diagnstica de igual forma que la
vaginitis por hongo (cultivo, citologa, visin directa).

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Tratamiento con Metronidazol (oral para los dos ms vulos para la mujer).
Despus volver a hacer el cultivo porque son resistentes.
Vaginitis por herpes genital:
Produce lesiones como ampollas pruriginosas. Se diagnstica mediante un
cultivo microbiano y se trata con:
 Sustancias antivricas a nivel local y general.
 Extirpacin con lser (lesiones extensas y amplias).

Vaginitis por VPH:

Se trasmite slo por contacto sexual y est directamente relacionado con el
cncer de cuello. El virus se trata pero no se cura. Provoca lesiones verrugosas que
pican, con leucorrea inespecfica. Su diagnstico es por cultivo especfico para
averiguar que tipo de Herpes es (unos son ms cancergenos que otros).
Su tratamiento es local y general (aciclovir). Si la mujer esta embarazada el
tratamiento general esta contraindicado. No podemos saber si habr un brote con el
tiempo, aun siendo tratado.

AFECCIONES DEL CUELLO UTERINO

CERVICITIS = VAGINITIS.
ESTADOS PRECANCEROSOS:
Para prevenir estos estados precancerosos lo mejor es una colposcopia anual
(examen de cuello), con la que vamos a diagnosticar:
 Si se observa epitelio normal: citar para ao siguiente.
 Si hay zona de transformacin atpica: realizar una biopsia y esperar los
resultados que pueden ser:
-

No displasia: retirar todo el epitelio transformado posible (aspecto de

mosaico) y biopsiarlo para mandarlo a anatoma patolgica.

Si displasia: determinar grado I, II, III (leve, moderado, grave) y decirle a

la paciente que tambin habr que tratar a la pareja.

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Displasia I, II:
Produce alteraciones celulares tpicas causadas por el VPH, por lo que se realiza
un cultivo para instaurar el tratamiento. Este consiste en destruir esas zonas para que no
evolucione a cncer de cuello mediante criogenia (congelacin) y si esta muy extendido
tratar mediante laser.
Las revisiones sern cada 3 4 meses, para saber como es la reepitelizacin
(normal o atpica).
Displasia III:
Es una displasia grave o carcinoma in situ o estado 0, solamente est afectado
el epitelio del cuello.
Tratamiento para que no haya recidiva (curacin 100% porque no ha pasado del
epitelio) consiste en una conizacin (extirpacin casi total del cuello y parte del
endocrvix). Como consecuencia de la conizacin se produce una incompetencia
cervical, que en la mujer embarazada provoca abortos. Para solucionarlo se realiza un
cerclaje. Se da en mujeres jvenes (edad frtil).
La prevencin consiste en cuidarse durante las relaciones sexuales con el
preservativo e ir todos los aos a consulta ginecolgica para hacer una colposcopia.
CNCER DE CUELLO:
Prevencin por la vacuna (hecha para los virus mas oncolgicamente positivos)
a los 13 aos en mujeres (porque se supone que todava no han tenido relaciones
sexuales).
Sintomatologa escasa e inespecfica, como leucorrea, prurito, pequeos
sangrados en el coito,...

71

Se diagnostica mediante biopsia, as conocemos el estadio en el que se

encuentra:
 Estado I afectacin del cuello (ms all del epitelio).
 Estadio II cuello + 1/3 superior de la vagina.
 Estadio III afectacin hacia los lados del tero, incluso hasta la pared
plvica.
 Estadio IV afectacin recto y /o vejiga.
El tratamiento depende del estadio en el que se encuentre:
 A partir del estado I: Histerectoma total con doble anexectoma (extirpacin
total de tero y anejos).
 En estado II: tambin extirpar parte de vagina.
 En estados ms avanzados: disecar tambin todos los ganglios abdominales.
Radioterapia ms quimioterapia. Va a dar metstasis.

Es imprescindible el diagnstico precoz.

AFECCIONES DEL CUERPO DEL TERO

CNCER DE ENDOMETRIO:
Es frecuente que se produzca en mujeres perimenopasicas o menopasicas y
que adems sean obesidad, diabetes e HTA. Estas mujeres comienzan a sangrar (agua
de lavar carne), lo que es un signo de alarma, as que van a la consulta ginecolgica
donde se realiza una biopsia de endometrio y en la exploracin se observa un tero
engrosado, que debe estar atrfico.
El diagnstico consiste en:

Micro legrado para estudiar el endometrio, cuando ha habido sintomatologa.

Si no se diagnostica hiperplasia: tratamiento para que no se instaure el cncer.

Biopsia.

Ecografa para medir el grosor del endometrio.

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Su tratamiento es:
 Progestgenos
 Tratamiento quirrgico consistente en una histerectoma total con doble
anexectoma. El antomo-patlogo dir si el tumor es muy agresivo o no, y
determinar en que estado est. Si est muy avanzado (estado III, IV), no se
realiza la intervencin. El cncer de tero es radio-resistente (ms
complicaciones). La supervivencia depende del estado en que est, a partir del
estado III habr metstasis.
TUMORES BENIGNOS: MIOMAS Y FIBROMAS:
Son crecimientos de consistencia dura, que se producen a partir del tejido
muscular del tero (miometrio). Son estrgeno dependientes y suelen aparecer en edad
frtil. Se presentan como:
-

Mioma nico.

tero miomatoso.

Sus sntomas son distintos en dependencia de hacia dnde crecen los miomas:

Hacia peritoneo: casi asintomticos (si son pequeos).

Hacia endometrio:
o Hipermenorrea (aumento del flujo vaginal).
o Menorragia (menstruacin anormalmente profusa).
o Metrorragia (hemorragia uterina sin relacin menstrual).
Se diagnostican:
Dentro de la exploracin a travs del tacto vaginal, donde se palpa un tero
irregular, significado de una tumoracin o un tero miomatoso.
Pruebas complementarias:
o Ecografa.
o HSG: para saber si est ocupando la cavidad.

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Tratamiento consiste en:

 Nada: si no hay sintomatologa alarmante, o crece.
 Miomectoma: extirpacin de parte del miometrio, conservando el tero si se
puede, en mujer frtil con sintomatologa.
 Histerectoma: extirpacin del tero, si no quiere tener hijos, o es mayor de 45
50 aos.
Los miomas pueden crecer, calcificarse, necrosarse e infectarse, pero nunca
malignizar, pero suponen ms posibilidades de aborto e infertilidad.

ALTERACIONES DE TROMPAS
SALPINGITIS = TUBARITIS = ANEXITIS:
Infeccin de las trompas, normalmente es bilateral. Como efecto secundario
pueden producir obstruccin de trompas y, por tanto, esterilidad o infertilidad. Se
producen a partir de infeccin de vagina. La mayor parte de las mujeres que la padecen
es a causa de la promiscuidad sexual.
AGUDA:
Sntomas:
Dolor brusco en ambas fosas ilacas.
Aumento de la temperatura (fiebre).
Dolor a la palpacin de anejos.
Dolor al movilizar el tero (trompas aumentadas de tamao).
Abdomen agudo (reaccin peritoneal que contrae el abdomen: difcil explorar).
Ecografa: trompas engrosadas.
Analtica: leucocitosis.
Leucorrea en vagina.

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Tratamiento:
 Ingreso hasta que los sntomas agudos cesen.
 Reposo absoluto.
 Antibitico por va endovenosa.
 Hielo en fosas ilacas.
 Anti-trmicos, analgsicos, antiinflamatorios. El tratamiento continuar durante
15 das porque llegan muy despacio a las trompas.
CRNICA: (es la aguda no tratada bien).
Sntomas:
Igual que la aguda.
Metrorragia.
Dolores cronificados.
Obstrucciones tubricas: esterilidad.
Ecografa: anejos inflamados.
Aumento de temperatura.
Tratamiento: antibiticos y antiinflamatorios.
PIOSALPINGITIS:
Se produce cuando la salpingitis crnica no se cura. Se produce una coleccin
purulenta en la trompa que va a caer a peritoneo provicando un abdomen agudo (difcil
diferenciar de la apendicitis). Requiere ingreso.
Diagnstico: ecografa.
Tratamiento:
Reposo.
Gotero de antibiticos.
Quirrgico para evacuar.

75

La piosalpingitis se da en trompas ya inutilizables. Produce siempre obstruccin:

principal causa de esterilidad. Las salpingitis muy continuas, o que se cronifican, son
caractersticas de mujeres promiscuas que no utilizan medidas de barrera.
CNCER DE TROMPAS:
Secundario a cncer de ovario, endometrio,... Muy poco frecuente.

AFECCIONES DE LOS OVARIOS

TUMORES BENIGNOS:
No se malignizan nunca, son generalmente quistes de ovario. Se dan en
cualquier edad (ms en jvenes). Si pasa de 5 cm, lo normal es extirparlo.
Son quistes unilaterales: serosos (contenido lquido), mucinosos (moco o
gelatina) o hemticos ("tumoraciones de chocolate"), por la endometriosis.
Son de superficie lisa y sin compartimentos intraqusticos. Pueden crecer hasta
15 30 cm, conforme crecen dan ms sntomas.
Sntomas:
Pequeos trastornos menstruales.
Molestias en la fosa donde est el ovario.
Prdidas hemticas.
Diagnstico: tacto vaginal y ecografa.
Tratamiento:
Si da sntomas y crece: ciruga y anatoma patolgica, puesto que puede
torsionarse por el pedicuro necrosis y dolor agudo.
Si se rompe: intervencin quirrgica urgente.
OVARIO POLIMICROQUSTICO:
Acumulo de folculos que no se han roto porque no ha habido ovulacin. A la
larga el ovario es inservible porque se sustituye la corteza ovrica por quistes. Se da en
mujeres jvenes con amenorrea.
76

Diagnstico: ecografa y clnica.

Tratamiento:
 Anovulatorios para dejar al ovario en reposo.
 Estudio hormonal.
 Si desea embarazo: retirada de anovulatorios e inducir ovulacin.
QUISTE DERMOIDE:
Quiste de origen embrionario. Clulas capaces de producir diente, pelos,
grasa,....
Diagnstico: ecografa.
Tratamiento: extirpacin.
TUMORES MALIGNOS:
CARCINOMA DE OVARIO:
El ms habitual es el adenocarcinoma de ovario. Es de difcil diagnstico
precoz (suerte si se coge en un estado temprano). Es bilateral, con ascitis, crecimientos
intratumorales e irregulares.
Sntomas: Pocos hasta que no es grave.

Pequeas prdidas intermenstruales.

Pequeos dolores abdominales.

Ser ms frecuente en mujeres menopasicas (aunque puede aparecer en
cualquier edad).
Diagnstico: tacto vaginal y ecografa.
Tratamiento:
Laparotoma: pelvis congelada (se ve todo pegado).
Quimioterapia, Radioterapia, Citostticos.
Intervencin quirrgica: extirpacin de tumores y todo el aparato genital.
77

 Mala supervivencia.

LA MAMA
ANATOMA:
Es una glndula bilateral, apoyada en la pared del trax, encima de los
pectorales, entre la 3 y 8 costilla. Tiene volumen debido a los depsitos de grasa, no
tienen nada que ver con la glndula mamaria. La mama tiene una zona cntrica que es la
aureola y en medio est el pezn. Se divide en 4 cuadrantes para la exploracin o
palpacin (ser diferente antes de la ovulacin).
Si se abre una mama, se ve la glndula mamaria compuesta por una serie de
lobulillos (durante la lactancia la leche se segrega en los cinos de los lobulillos), y el
conjunto de estos forman un lbulo. Cada lbulo tiene su conducto galactforo, todos
van a confluir al pezn.
Se debe tener en cuenta que la mama sufre unos cambios a lo largo de la vida. Se
desarrolla con la accin de los estrgenos tambin la progesterona y gestgenos. Se
producen mayores modificaciones durante el parto y el puerperio (secrecin de leche).
A travs de la mama, nuestro organismo filtra todo. Antes de la regla las mamas
se vuelven dolorosas, turgentes, edematosas, se llama mastodinia. Duele porque tienen
una serie de terminaciones nerviosas que las hacen muy sensibles a cualquier agresin o
accin.
Tienen sus arterias y sus venas: arterias mamaria interna y externa, venas
mamaria interna y externa. Ganglios linfticos estn fundamentalmente en hueco axilar
y supraclavicular.
FISIOLOGA DE LA LACTANCIA:
Durante el embarazo, la mama crece, se desarrolla y se preparara para la
secrecin de leche. Hay determinados medicamentos que pueden producir secreciones
en el pezn, fuera del periodo de la lactancia (tranquilizantes, calmantes).

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Despus del parto, inmediatamente se le pregunta a la mujer si va a dar lactancia

natural. Hay mujeres que se les inhibe la lactancia natural por alguna enfermedad que
puedan padecer (VIH) o por tratamientos.
La leche materna es beneficiosa para el nio y beneficiosa para la mujer, puesto
que disminuye la aparicin de cncer de mama y mejora las enfermedades benignas de
la mama.
Cuando sale la placenta hay una disminucin brusca de estrgenos y
progesterona, lo que frena la secrecin de leche. En ese momento la hipfisis empieza a
producir prolactina y a las 24 72 horas se segrega la leche. Despus del parto lo que
hacemos es colocar al recin nacido al pecho para que el reflejo de succin favorezca
tambin la secrecin de prolactina. En hipfisis, adems, se produce oxitocina que
ayuda al ordeo de la mama (contraccin de las mofibrillas de la mama). Esta oxitocina
adems contrae el tero.
Mucho tiempo dando el pecho produce grietas e irritacin de las mamas, por lo
que es muy importante la limpieza y cuidado de estas. Se recomienda el uso de crema
hidratante y sujetadores que sujeten bien para evitar las mastitis.
Antes que se produzca la secrecin de leche las mamas producen una sustancia
grasa que se llama calostro (amarillo, grasiento). No es leche. Es normal que se
produzca al final del embarazo.
Para inhibir la lactancia se dar tratamiento con estrgenos y gestgenos, y no se
pondr al RN al pecho. Una vez producida la secrecin de leche, para inhibirla es ms
difcil ya que habr que extraer la leche y comprimir el pecho para que no se llene. Por
eso se hace la eleccin de la lactancia despus del parto. Mnimo 3 meses de lactancia
natural. Tambin lactancia natural y artificial. Tener paciencia, tiene que aprender el
recin nacido.
MASTITIS:
Se puede tener a largo de la vida. Ms frecuente en el puerperio. Se caracteriza
por enrojecimiento de la mama, calor, dolor, dureza. Si no se trata se producir un
absceso de mama, supuracin. Se trata con antibitico y analgsico. A veces es
necesario drenar el absceso (quirfano).
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TUMORES BENIGNOS:
FIBROADENOMAS:
Son tumores benignos que pueden aparecer en cualquier momento de la vida.
Ms normal en jvenes. Se caracterizan por:
o Ndulo regular, duro y redondeado del tamao que sea.
o No duele.
o No adherido a planos profundos ni superficiales.
o No retrae la piel de la mama.
o No adenopatas.
Diagnstico:
 Ecografa.
 Mamografa.
 Puncin del ndulo y hacer citologa.
Tratamiento:
Extirpacin quirrgica con anestesia local. El problema es que hay veces que son
varios y recidivan. Se cree que son estrgeno-dependientes.
MASTOPATA FIBROQUSTICA O ENFERMEDAD FIBROQUSTICA:
Pequeos bultos duros y zonas qusticas (suelen ir asociados), que afectan toda
la mama. A la exploracin son mamas muy turgentes. Comn en mujeres con
mastodinia patolgica antes de la regla.
Diagnstico: ecografa y mamografa.
Tratamiento: hormonal (anti estrgenos o gestgenos). Hay veces que se desarrolla ms
un quiste y se llena de lquido (se saca el lquido y se mete aire para que no se produzca
otra vez lquido).
Con lactancia natural mejora mucho esta enfermedad.
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CNCER DE MAMA:
Lo padecen entre un 12 15% de las mujeres en cualquier momento de su vida.
La prevencin es fundamental y se realiza mediante:
Poblacin de riesgo:
o mujeres con antecedentes de cncer de mama.
o las que no han dado lactancia natural.
o diabticas, hipertensas, obesas.
o otros factores: tabaco, alimentacin desequilibrada (dieta rica en grasas,
preparadas,...).
Auto exploracin de la mam (frente al espejo, tumbada).
Exploracin ginecolgica en la revisin anual.
Ecografa, mamografa bilateral de despistaje (screening) a partir de 45 aos (a
partir de los 40 si hay factores de riesgo).
Al explorar la mama se pueden detectar bultomas, pero las calcificaciones se
detectan en la mamografa, no con la exploracin clnica. Estas micro calcificaciones
pueden biopsiarse, y la biopsia consiste en que un radilogo pone un arpn en la zona
donde estn las micro calcificaciones para sealar la zona que se tiene que quitar en
quirfano. Pueden ser benignas o cancerosas.
Signos de malignidad del bultoma:
 Irregular.
 Adherido a planos profundos o superficiales.
 Retraccin de la piel.
 Ganglios inflamados.
Cuando se detecta un posible tumor maligno se debo realizar ecografa,
mamografa y biopsia inmediata para el diagnstico definitivo. Tras la biopsia se
instaura el tratamiento.
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Tratamiento:
 Ciruga: extirpar el bultoma siempre, pudiendo ser:
o Mastectoma (extirpacin total de la mama).
o Cuadrantectoma (extirpacin del cuadrante afectado) junto con toilette
o limpieza axilar (extirpacin de los ganglios axilares).
 Tras ciruga: radioterapia y quimioterapia, depende del estadio.
 El pronstico depende de:
o Tamao del tumor (mayor de 2 cm malo).
o Para ganglios positivos peor pronstico que si son negativos.
El tumor es siempre ms agresivo cuanto ms joven sea la mujer.

CONTROL DE LA CONCEPCIN
La OMS establece, como condicin para que la salud de la mujer no se
resquebraje, que entre dos partos espontneos no debe pasar menos de 2 aos y ms de
5 aos. Ayuda para ellos estn los centros de planificacin familiar, que recomiendan
los mtodos anticonceptivos. Los ms eficaces son los hormonales (pldora) y del DIU,
porque son mtodos reversibles, por ello son los que recomendaremos como
profesionales.
La edad de la madre en un embarazo debe estar entre los 18 35 aos, para que
no sea de riesgo. La mujer debe elegir cuantos hijos quiere y cuando quiere tenerlos.
MTODOS ANTICONCEPTIVOS:
PRESERVATIVO:
Ms que como mtodo anticonceptivo se usa para prevenir enfermedades de
transmisin sexual. El preservativo tiene fallos de un 10-12%.

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MTODOS HORMONALES:
Tiene un porcentaje de fallos que no llega al 1%. Son hormonas de estrgenos y
gestgenos. Se toman por va oral o inyectables (cristales que se colocan en la piel y van
liberando poco a poco las hormonas). El problema con los inyectables es que no
siempre se obtiene las concentraciones de hormonas que se necesitan; pueden producir
sagrado.
Su pauta consiste en tomarlos el 1 da de la regla, entonces la hipfisis no
produce estrgenos, porque ya hay, y el folculo no madura y no hay ovulacin. Se
producen ciclos anovulatorios, el ovario est en reposo. Se continua su toma durante 3
semanas y a la 4 se descansa (se produce la menstruacin). Los anovulatorios se
pueden tomar durante aos, sin descansar.
Contraindicaciones: en mujeres con patologa heptica, cardaca, flebitis, hemorragias
cerebrales, hipertensin renal, diabtica, embolias, HTA, cncer
Ventajas: hay estudios que demuestran disminucin del riesgo de cncer de cuello, de
endometrio, de ovario; disminucin de hemorragias anormales, de anemia ferropnica...
Efectos secundarios:
No tienen efectos secundarios importantes.
Son hormonas naturales, como las del organismo. Hay tratamiento que solo se
toman gestgenos, estrgenos o ambos a la vez. Hay un tratamiento para cada
mujer, dependiendo de si es obesa, tienes acn, pelo graso, hirsutismo
Cuando se empieza el tratamiento se comienza con dosis bajas, se produce un
pequeo sangrado, solo durante los primeros meses.
Los anticonceptivos no tienen porqu engordar, no producen cncer, no aumenta
la TA, aunque a veces se producen cefaleas e irritabilidad como al final del
ciclo, para ello se dan suplementos de vitamina B.

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 Se hacen peridicamente una analtica, para prevenir enfermedades hepticas u

otras enfermedades.
La mujer que toma anticonceptivos, que fuma mucho, > de 35 aos, etc... tiene
ms probabilidad de tener infartos, ACV
A partir de los 35 aos hay ms posibilidad de que aparezcan estas patologas y
se puede cambiar al DIU.
Se realiza una revisin anual (si no hay problemas).
Tener en cuenta que si se producen vmitos, no se absorbe, por lo que hay que
tomar otra pastilla.
Tambin se utilizan para regular los ciclos en trastornos menstruales, en mujeres
con quistes ovricos (se quiere dejar los vulos en reposo porque en cada ovulacin se
forma un quiste), para disminuir el sangrado menstrual y el dolor, en mujeres cercanas
a la menopausia...
DIU:
Es un dispositivo de cobre en forma de T que se coloca dentro del tero. Su
colocacin se realiza en cualquier momento (ms sencillo y menos doloroso en la
menstruacin). Antes de su colocacin se realiza una histerometra: medicin de la
longitud del tero y observacin de su trayecto, usando un histerometro (regla
graduada).
El DIU tiene una gua y cuando estamos en el tero se retira. La T tiene unos
hilos de nylon que quedan en el cuello del tero, de los que estiramos cuando hay que
quitarlo. El mecanismo del DIU acta como cuerpo extraos dentro del tero, incapacita
a los espermatozoides porque el medio no es adecuado, debido a que la T suelta cobre y
los espermatozoides no pasan.
Falla en un 1 1.5%. Depende de la mujer, si es una mujer con muchos
embarazos, es menos eficaz, porque el cuello es ms grande.
Contraindicaciones: en tumores uterinos, malformaciones uterinas, se puede perder en
grandes multparas.

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Se realiza una revisin anual. Se hace ecografa para ver si est en su posicin.
Es un mtodo que se utiliza mucho, es eficaz, y cmodo, porque se cambia cada 5 aos.
El DIU no aumenta el nmero de infecciones vaginales ni uterinas. Si hay
infecciones abundantes no se recomienda el DIU.
Si se da lactancia natural no se deben dar anticonceptivos orales (pasan la
placenta), se utiliza el DIU o preservativos.
Si se trata de una mujer muy promiscua se utilizan anticonceptivos hormonales y
preservativos.
ESTERILIZACIN QUIRRGICA:
Son la vasectoma y ligadura de trompas (irreversibles). Se aconseja cuando hay
algn problema, como en una mujer que ha tenido 3 cesreas. Actualmente se hacen
operaciones para hacerlas reversibles
reconstrucciones
reanantosomosis de
conductos, siendo ms eficaz en la mujer que en el hombre.

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ENFERMERA INFANTIL
TEMA 1: CONCEPTOS. HISTORIA CLNICA EN
ENFERMERA INFANTIL
CONCEPTO:
 Pediatra: etimologa: paidos = nios (enfermos) // atos = curacin. Ciencia que
tiene como objeto cuidar a los nios.
 Puericultura: etimologa: puer = nio (enfermo o sano) // cultura = cuidado.
Parte de la ciencia que tiene como objeto el cuidado del nio.
 Enfermera infantil: Parte de la enfermera que tendra como objeto
proporcionar los cuidados enfermeros al nio sano y enfermo.
RECUERDO HISTRICO:
PREHISTORIA:
Se han encontrado cunas, biberones y muecos de terracota, lo que quiere decir
que al nio se le cuidaba. Pero si un padre no reconoca a su hijo lo abandonaba y era
recogido por otras familias. Esto nace en Roma, es aqu donde se hacen leyes que
protegen al nio.
EDAD MEDIA:
Aparecen los primeros textos (libro de generacin del feto) para mdicos donde
existen normas para el cuidado del nio.
Arib Ibn Said (siglo X): libro de ginecologa y pediatra.
Averroides y Maimnides (el brillo de Crdoba), relata acerca de las vestimentas
para los nios  Escuela Aristotlica.
Zaragoza (1425): se funda la inclusa de esta ciudad, que recoga unos 300 nios
al ao.
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 En el siglo XV  aparece la mujer cuidadora de los nios, lo que ahora sera la

enfermera pediatra.
EDAD MODERNA:
Jernimo Soriano escribe:
-

Un libro sobre el cuidado de los nios.

Public su obra en el ao 1600  Mtodo y orden de curar las enfermedades de

los nios.

Tuvo el valor de recopilar todo lo que haba en la poca sobre el tema. Lleg a
describir:
o Las convulsiones de los nios.
o Dieta correcta de los nios.
o Parsitos intestinales de los nios.

EDAD CONTEMPORNEA:
Aparecen las primeras revistas cientficas en cuidados de los nios en 1879. La
primera se llamaba Boletn de la Sociedad Protectora de los Nios.
-

Aparecen los Congresos Cientficos. El primer congreso en Palma de Mallorca

(Congreso Nacional de Pediatra, 1914).

Andrs Martnez Vargas el ms ilustre pediatra de la Historia.

El tercer Congreso Nacional de Pediatra en 1925 en Zaragoza.

Hospicios e inclusas eran instituciones que recogan a los nios abandonados.

La gota de leche es otra institucin donde se llevaban a los nios lactantes

abandonados y se les daba la leche diaria mnima necesaria.

La casa cuna, otra institucin que recogan a los nios pequeos para criarlos.

Los institutos de puericultura han existido hasta hace poco. Servan para formar
a gente para cuidar nios y lo podan hacer personas de todo tipo (sin estudios,
profesoras).

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NACIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD:
-

Aparecen los primeros Hospitales Infantiles: Pars (1802), Londres y Filadelfia,

Madrid (Nio Jess, 1887).

Aparecen las Ctedras de Pediatra: Abraham Jacobi (Primer ctedra), F. Criado

Aguilar (primero en Espaa 1886) y P. Borobio (primero en Zaragoza 1892).

Otros profesionales: Iranzo, Mariscal, Nogueras, Noailles, Galn Bergua,

Surez, Lorente Sanz.

PROBLEMAS ACTUALES QUE AFECTAN DIRECTAMENTE A LA INFANCIA:

Pobreza.

Mendicidad.

Desnutricin.

Nios soldados.

Prostitucin.

Enfermedad.

Otras.
PARTICULARIDADES DE LA ENFERMERA INFANTIL:
El objeto de inters es una persona de crecimiento.
Desarrollo.
Dependencia.
Basa su conocimiento en: fisiologa (Puericultura), patologa (Pediatra) y
tcnicas de Enfermera.
PERIODOS DE LA INFANCIA:
1) PERIODO INTRAUTERINO: hay factores infecciosos que pueden afectar al
nio.
a. Periodo de blstula: hasta la tercera semana de gestacin.
b. Periodo Embrionario: hasta final del tercer mes de gestacin.
c. Periodo Fetal: desde el tercer mes hasta el final de la gestacin.

2) PERIODO NEONATAL O DEL RECIN NACIDO: dura desde que nace hasta
el da 28 de vida.

3) PERIODO DE LACTANCIA O 1 INFANCIA: hasta los 2 aos (1 a 2 aos).

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4) PERIODO PREESCOLAR, DE 2 INFANCIA O PRBULO: de los 2 aos a

los 4 aos.

5) PERIODO ESCOLAR O DE 3 INFANCIA: de los 4 aos a los 10 aos.

6) PUBERTAD: de los 10 a los 14 aos. Se considera en los nios que empieza a

los 12 aos, en las nias a los 10.

7) ADOLESCENCIA: de los 14 a los 18 aos.

HISTORIA CLNICA DE ENFERMERA:
Es un registro escrito de informacin sobre un paciente, que incluye datos
fisiolgicos, psicolgicos y sociales.
FUENTE:
 El paciente y su familia.
 Registros mdicos.
 Registros sociales.
 Pruebas diagnsticas.
 Notas de enfermera.
DEBEMOS REGISTRAR:
Filiacin: nombre, sexo, edad (das, meses, aos), natural/procedencia,
direccin/domicilio.
Condiciones sociales: nivel socioeconmico, inmigrante, adoptado, animales en
casa (brucelosis, candidas, rabia, tenias, giardia, sarna). El perro es el animal
domstico que ms enfermedades transmite (58).
Antecedentes familiares: edad de los padres, enfermedad de los padres,
consanguinidad, hermanos, abuelos, incidencia de tuberculosis, diabetes,
alergias, obesidad, convulsiones

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 Antecedentes personales: embarazo y parto, lactancia natural o de frmula,

alimentacin (preferencias y aversiones), vitaminas (D), denticin y fontanelas.
Desarrollo psicomotor: sonrer (1 3 meses), sostener la cabeza (3 4 meses),
sedestacin (6 meses), deambulacin (12 meses), control de esfnteres (2 4
aos), escolaridad.
Otros antecedentes: vacunaciones, enfermedades anteriores, hbitos nocivos
(tabaco, alcohol), drogas:
o Opiceos: morfina, codena, herona (depresores del SNC).
o Cannabis: marihuana, hachs y otros (perturbadores del SNC).
o Cocana: estimulantes del SNC.
o Diseo: xtasis y otros (perturbadores del SNC).
o Inhalantes y otros.
EXPLORACIN:
Peso corporal.
Longitud y talla.
Permetro craneal y del brazo izquierdo: buen indicador del estado nutricional.
T.A. y temperatura.
Vista y odos.
Boca.
Piel.
Estado psicolgico afectivo.
Incapacidades fsicas.
CONCLUSIONES:
Modelo de protocolo de valoracin.
Valoracin final.
Valoracin de las necesidades bsicas.
Diagnsticos de enfermera: NANDA.

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TEMA 2: MORBILIDAD
MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN LA
INFANCIA
CARACTERSTICAS DE LA POBLACIN ESPAOLA:
La poblacin espaola del 1900 al 2011 ha aumentado exponencialmente, de
18.000.000 a 47.000.000, con bajo nmero de nacimientos y con una alta poblacin
envejecida, por lo que la poblacin aumenta por los procesos migratorios.
MORBILIDAD:
PROCESOS AGUDOS:
 Principal causa de morbilidad postneonatal en la infancia: infecciones, de cualquier
causa y localizacin (virus del SIDA, E. coli, tenia, giardia lamblia).
 Principal causa de morbilidad postneonatal en la infancia por aparatos y sistemas:
 Aparato respiratorio (24%):
 Amigdalitis, faringitis, otitis.
 Bronquitis, laringitis, neumona.
 Asma.
 Gastroenterologa y nutricin (18%):
 Vmitos, anorexia.
 Diarrea.
 Dolor abdominal.
 Parasitosis.
 Estreimiento.
 Obesidad.

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 Otras infecciones (excluidas respiratorias y digestivas) 15%:

 Infeccin urinaria.
 Exantemticas (sarampin, rubeola, varicela, escarlatina).
 Mononucleosis.
 Meningitis.
 En inmigrantes: paludismos y tuberculosis.
 Trastorno psicolgicos y neurolgicos (13%):
 Anorexia.
 Dolor abdominal.
 Cefaleas.
 Inadaptacin escolar.
 Trastornos de la conducta y el sueo.
 Dficit de atencin e hiperactividad (SDAHA).
 Enuresis.
 Convulsin febril.
 Epilepsia.
 Crecimiento y desarrollo (10%): retraso del crecimiento.
 Dermopatas (6%):
 Dermatitis del rea del paal.
 Dermatitis alrgica.
 Nevus, angiomas, verrugas.
 Accidentes (5%):
 Traumatismos.
 Intoxicaciones.
 Hematologa y oncologa (4%):
 Anemia.
 Leucemia  la ms frecuente en los nios.
 Tumores slidos.

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 Otras (5%):
 Apendicitis.
 Cuerpos extraos: ante la ingesta de un cuerpo extrao en vas
respiratorias; coger al nio por los pies y sacudirle para que salga el
objeto y si no; maniobra de Heimlich.
 Artritis.
 Malformaciones.
 Algunas malformaciones genitourinarias
 En varones:
 Criptorquidia: ausencia de testculo en la bolsa escrotal. Puede estar
en ingle, abdomen (puede atrofiarse si no se baja).
 Hipospadia: no hay orificio en la parte distal del pene y mean por el
rafe medio del pene.
 Anorquidia: no hay testculo.
 Fimosis: estrechez del orificio prepucial.
 Micropene.
 Duplicidades: doble urter, pene
 En mujeres:
 Poliquistosis ovrica.
 Agenesia ovario: falta un ovario.
 Sinequia vulvar: estn fundidos/unidos los labios menores; total o
parcialmente.
 Mama supernumeraria (politelia): pezones a lo largo de la lnea
mamaria
PROCESOS CRNICOS:
Enfermedades crnicas:

Asma.

Tuberculosis.

Hipertrofia de amgdalas y adenoides.

Fibrosis qustica (mutacin gen del brazo largo del cromosoma 7)
(1/2000 RN).
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 Enfermedades de la nutricin y endocrinologa:

Malnutricin y delgadez.

Obesidad.

Retraso del crecimiento.

Diabetes mellitus (1-2/1000 adolescentes).

Hipotiroidismo congnito (1/3500 RN).

Fenilcetonuria (1/17000 RN).
Trastornos neuropsquicos:

Parlisis cerebral.

Epilepsia (4/1000 escolares).

Convulsiones febriles (2-5% < 5aos).

Anorexia nerviosa.

Secuelas de prematuridad.

Deficiencia mental.
Afeccin del aparato locomotor:

Pie plano.

Luxacin de cadera (1/1000 RN).

Miopata Duchenne: 1/3500 RN varones.

Enfermedades reumticas.
Enfermedades de rganos sensoriales:

Estrabismo.

Otitis crnica.

Sordera (1-2% de los nios).
Enfermedades del aparato digestivo:

Fibrosis qustica (1/2000 RN).

Celiaca.
Cardiopatas:

Congnitas (8/1000 RN).

HTA (1/1000).
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 Nefrourologa:

Criptorquidia.

Malformaciones.

Nefrosis.
Hematologa y oncologa:

Prpura tombopnica idiomtica.

Leucemia (1/2800 nios).

Tumor de Wilms (nefroblastoma) (1/9000 nios).

Neuroblastoma (1/100.000).

Tumores seos.

Tumores SNC.
Afecciones dermatolgicas:

Nevus (observar cambios, color, medir, etc.).

Eccemas.
Manejo de algunos preparados (importante):

Para la fiebre alta:

Mtodos fsicos: agua fra, abrir ventanas, toalla empapada, hielo
en axilas e ingles.

Aspirina: 10 15 mg / kg / toma (4 6 8). En principio no
recomendado, de primeras.

Paracetamol: 10 15 mg / kg / toma (4 6 horas). No es un
antiinflamatorio.

Ibuprofeno: 5 10 mg / kg / toma (6 8 horas).

Mejor paracetamol o ibuprofeno, pero no combinarlos.

Ante una convulsin febril: diazepam (Stesolid) 5 10 mg, va rectal.

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MORTALIDAD:
 Mortalidad infantil:

 Mortalidad neonatal:

 Mortalidad neonatal precoz:

EN ESPAA:
La tasa de mortalidad infantil en Espaa (en ) fue:
-

1990: 7,32.

1995: 5,52.

2007: 3,79.
La tasa de mortalidad infantil en Aragn en 2007 fue del 4,8, siendo los

varones 6,6 y las mujeres 2,9.

96

CAUSAS DE MUERTE EN PASES DESARROLLADOS, POR GRUPOS DE

EDAD:
Nios < 1 ao.

Nios de 1 a 4 aos. Nios de 5 a 14 Jvenes de 15 a 24

-Procesos
perinatales:

aos.

Accidentes.

Accidentes.

Homicidios.

Accidentes.

Malformaciones -

Cncer.

congnitas.

Malformaciones. -

anoxia,
infecciones,

aos.

Cncer.

Suicidios.
Cncer.

prematuridad.
-Malformaciones
congnitas.
-Muerte sbita del
lactante.
Vulnerabilidad y supervivencia de los varones:

Mayor vulnerabilidad en varones por:
o Tabaco.
o Andrgenos.
o Factores inmunitarios.
o Niveles de HDL (colesterol).
o Conduccin de automviles.
o Otros factores.

Supervivencia:
o En la concepcin, por cada 170 zigotos masculinos se conciben 100
femeninos.
o A las 12 semanas de gestacin la relacin es 135/100.
o Al nacer todava hay predominio masculino: 106/100.
o Adolescencia se logra la igualdad: 100/100.
o Adultos: mayor supervivencia de las mujeres (a los 75 aos hay una
relacin de 3 mujeres por cada 2 hombres).
o La mayor longevidad de las mujeres es universal en zoologa.

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MUERTE SBITA DEL LACTANTE:

La muerte sbita es una muerte sin causa aparente, ni alteraciones
anatomopatolgicas en el estudio necrpsico. Es una de las principales causas de muerte
en la infancia, con tendencia a aumentar. Existen subregistros de casos.
EPIDEMIOLOGA:
 Frecuencia general: 2/1000 RN vivos. Frecuencia Espaa: 0,24/1000 RN vivos.
 Ms frecuente entre los 2 y 12 meses de edad y en varones.
 Probablemente la causa de muerte ms frecuente entre 2 y 4 meses de vida.
 Frecuente en prematuros (menos de 1500 gramos): 8 10/1000.
 Frecuente en hermanos con SMSL: 7 19/1000.
 Frecuente en hijos de madres drogadictas: 14 24/1000.
 Frecuente en nios con antecedentes de apnea: 6 32/1000.
ETIOLOGA:
Causa desconocida: disfuncin del tronco cerebral alteracin del patrn
respiratorio fallo respiratorio apnea muerte.
Posible alteracin gentica: deficiencia de la -oxidacin mitocondrial de los
cidos grasos?
FACTORES DE RIESGO:
 Maternos:
o Edad materna < 20 aos.
o Hbito tabquico durante el embarazo.
o Consumo de drogas en el embarazo.
 Del RN:
o Decbito prono: boca abajo (multiplica por 4 el riesgo).
o Prematuridad.
o Bajo peso al nacer.
o Apgar bajo.
o Lactancia con frmula.
o Antecedentes de enfermedad.
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 Sociales y ambientales:
o Hermanos con SMSL.
o Estado socioeconmico bajo.
o Empelo de colchones de fibra natural.
o Ropa muy ajustada.
o Temperatura elevada de la habitacin.
RECOMENDACIONES DE LA ESPID:
Dormir en decbito supino: boca arriba (riesgo de aspiracin).
Evitar tabaquismo (materno y pasivo).
Evitar cambios trmicos bruscos: ideal 20C.
Evitar dormir con los padres.
Fomentar la lactancia materna.
Empleo del chupete.
Informacin.
DATOS LOCALES:
 Nmero de casos de SMSL en Aragn: 43 (1975 1994).
 Mayor incidencia:
o De 1 a 3 meses.
o Meses fros.
o Ms en nios que en nias (34/9).
 Tasas 0,21/1000 RN vivos.
NIO MALTRATADO:
Cualquier acto realizado por individuos, instituciones o por la sociedad en su
conjunto y todos los estados derivados de estos actos o de su ausencia, que privan a los
nios de su libertad o de sus derechos correspondientes y/o dificultan su ptimo
desarrollo.
El maltrato puede ser: fsico (lesiones, fracturas, sexual, etc.), emocional
(rechazo, recriminaciones, sexual, amenazante, etc.), mixto y por omisin (abandono,
ausencia de cuidados, malnutricin, etc.).

99

Su incidencia es de 400.000 nios / ao y en Aragn de 2% de los nios.

Indicadores de sospecha detectados en la exploracin fsica:
 Toda lesin en lactantes menores de 3 meses de edad.
 Toda lesin en zonas del cuerpo no prominentes o no habituales.
 Fractura de huesos largos y vsceras.
 Lesiones en distintas fases evolutivas (diferentes colores).
 Higiene deficiente.
 Retraso del peso y la talla y malnutricin.
Indicadores de sospecha detectados en el presunto maltratador:
o Historia contradictoria sobre el suceso.
o Tardanza en la consulta.
o Achaca la lesin a accidentes, amigos o hermanos.
o Habla negativamente del nio.
o Existencia de drogadiccin o alcoholismo.
o Antecedentes de malos tratos.
Indicadores de sospecha detectados en la conducta del nio:
 Muestra miedo de sus padres o cuidadores.
 Estrs emocional.
 Dificultad de adaptacin al grupo.
 Ausencias escolares frecuentes injustificadas.
Traumatismos y lesiones varias:
o Hematoma en piel y mucosas, en distinto estado y lugares del cuerpo no
prominentes.
o Quemaduras por escaldaduras, llamas, inmersin (suelen ser simtricas),
cigarrillos, microondas, etc.
o Lesiones y heridas en la piel: punzantes, cortantes, etc. A veces dejan huella del
objeto contundente.
o Estrangulacin, alopecia y sacudidas.
o Fracturas de huesos largos.
o Fracturas del crneo.
100

o Fracturas costales o vertebrales.

o Lesiones viscerales (hematoma duodenal).
o Lesiones oculares de varios tipos.
o Hematomas: estados evolutivos:
Negruzco, oscuro, con tumefaccin; menos de 1 da.
Rojo violceo; 1 5 das.
Rojo prpura; 5 7 das.
Verdoso; 7 10 das.
Amarillento; 2 4 semanas.
Causa de lesin fsica:
Cinturn de seguridad o correa.

Cordn.

Mano puo.

Lquido caliente.

Empujn y arrastre.

Pie.

Bastn o vara.

Parrilla,

Remo o tabla.

microondas.

Zapato.

Sacudimiento.

Pieza de hierro.

Otros:

Boca.

inmersin en agua helada, etc.

Cigarrillo.

Cuchillo.

calentador,

telfono,

arma

estufa,

de

fuego,

MALTRATO SEXUAL:
Tipificado en el Cdigo Penal (1995) ttulo VIII, art. 178-194, como: agresin
sexual, acoso, abuso, exhibicionismo y prostitucin.
-

Frecuencia: 1% de nios al ao.

Preferentemente en nias: 9/1.

Mayor incidencia en la familia: padre y padres adoptivos.

Tipos:
 Lesiones inapreciables.

 Embarazo.

 Grandes lesiones (mutilacin genital).

 Afeccin emocional.

 Infeccin, ETS y otras.

101

Protocolo de investigacin ante una agresin sexual:

 Historia detallada: tipos de agresin y contacto oral, vaginal, anal o peneano;
objetos utilizados.
 Fotografa en color de las lesiones.
 Examen fsico de las lesiones: bsqueda de manchas, pelos y restos de ropa del
agresor.
 Exploracin genital.
 Bsqueda de semen.
Protocolo de investigacin ante una agresin sexual  laboratorio:
-

Examen

microscpico

de

semen:

Chlamydia,

Trichomona,

Candida,

Haemophilus, otros.
-

Cultivos: Nisseria gonorrhoae, Candida.

SNDROME DE MNCHAUSEN (por poderes):

Sndrome de Mnchaussen, tambin llamado simulador, paciente peregrino,
adicto a hospitales, operatofilia, enfermedad ficticia y patomimia.
En 1977 Meadow, acu el trmino por poderes para indicar que el nio es
vctima reiterada de acciones nocivas por parte de un adulto generalmente su madre.
Se sospecha ante signos y sntomas inexplicables en el nio.
Se sospecha ante comportamiento anmalo y excesiva preocupacin de la
madre, ante otros indicadores.
Formas de presentacin:
Hemorragias.
Exantema.
Convulsiones.
Depresin del SNC.
Diarrea.
Alergia.
Sepsis.

102

Agentes utilizados para simular enfermedad:

Barbitricos.

Glucosa.

Diurticos.

Diazepan.

Insulina.

Soluciones IV contaminadas.

Agua / sal en exceso.

Leche diluida.

Tranquilizantes.

Pimienta.

Furosemida.

Hidrocarburos va parenteral.

Caractersticas y motivaciones de la madre:

 Infancia difcil.
 Cuentan que padecen enfermedades raras o inexplicables.
 Persona dominante en el matrimonio.
 Muestran deseo inconsciente de restaurar relacin conyugal.
 Han trabajado de nieras o como profesional sanitario.
 Muestran ansiedad e histerismo.
Actuacin DUE:
Observar la discrepancia entre lo referido por la madre y lo observado.
Comparar la historia referida por la madre con la del nio u otro familiar.
Observar si desaparecen los sntomas en ausencia de la madre.
Comprobar si la madre administra al nio medicamentos, txicos o drogas.
Separar a la madre del nio voluntariamente (o por imperativo legal).
Propondr estudio psiquitrico a la madre.
Comunicar el caso al equipo mdico, asistencia social y autoridades.

103

TEMA 3: CRECIMIENTO, DESARROLLO Y ESTADO

NUTRICIONAL
CONCEPTOS:
Crecimiento: implica aumento del nmero y tamao celular (hipertrofia e
hiperplasia), es decir una remodelacin morfolgica, ej. incremento de peso,
talla y volumen.
Desarrollo: implica adquisicin de funciones (ej. cerebral, sexual). Debe haber
correlacin con el crecimiento y, a veces, se utilizan como sinnimos.
Maduracin: es el grado que alcanza el crecimiento y el desarrollo en un
momento dado.
Las edades de la infancia: cronolgica, mental, sea, dental, gonadal, etc.
Alimentacin: actividad voluntaria y fisiolgica. Modificable.
Nutricin: actividad involuntaria y qumica. Difcilmente modificable.
ESTIMACIN DEL CRECIMIENTO SOMTICO:
 Feto: 50 cm (66 cm/ao).
 Primera infancia:
 25 cm/ao durante el primer ao.
 12 cm/ao durante el segundo ao.
 8 9 cm/ao durante el segundo tercer ao.
 7 cm/ao durante el tercer cuarto ao.
 Segunda infancia: 4 7 cm/ao.
 Pubertad: 8 12 cm/ao.
 Adolescencia adulto joven: 1 cm/ao durante varios aos.
 Tras la primera menstruacin se puede crecer hasta 5 cm.
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

Dotacin gentica:
Observable en las diferentes razas.
Observable en la maduracin sexual.
Correlacin entre talla paterna y sus hijos: 0,50.
Correlacin entre segmentos corporales de padres e hijos: 0,45 0,53.
104

Del crecimiento prenatal:

Estado nutricional de la madre.
Estado, tamao y funcin de la placenta.
Edad, paridad, talla y peso de la madre.
Estado de salud, consumo de frmacos y drogas (alcohol).
Niveles de lactgeno placentario (estimula la sntesis de IGF).
IGF: factor de crecimiento similar a la insulina (Tipo I, Tipo II [el ms
importante] y Tipo BP-3).
Insulina: favorece la sntesis proteica y el transporte de aminocidos y
glucosa.
Otros: Hormonas tiroideas, GH, glucocorticoides.

Del crecimiento postnatal (hormonas y similares):

GH u hormona del crecimiento: interviene en el crecimiento
longitudinal, en la divisin celular, sntesis proteica, lipolisis, transporte
celular de aminocidos y glucosa. Su sntesis est regulada por
neurotransmisores cerebrales, GHRF, somatostatina, hormonas tiroideas,
insulina, IGF-I, estrgenos y testosterona.
Hormonas tiroideas (T3 y T4): intervienen en la maduracin sea,
metabolismo y desarrollo del SNC. La falta de tiroxina (T4) limita el
crecimiento de las extremidades.
Insulina: favorece la sntesis proteica y la lipognesis e influye en los
factores de crecimiento.
Hormonas sexuales: intervienen en el crecimiento puberal y en la
maduracin sexual. Junto a la GH intervienen en el estirn puberal.
Modulan la funcin de la GH y del IGF-I.
Los andrgenos actan ms sobre el crecimiento de la talla que
en la maduracin sea.
Los estrgenos actan ms sobre la maduracin sea que en la
talla (detencin del crecimiento).

105

 IGF: factor de crecimiento similar a la insulina.

IGF-I: estimula la proliferacin de los condrocitos. Sus niveles
son mximos en la pubertad. Est influenciado por la GH,
insulina, hormonas sexuales y estado nutricional.
IGF-II: es menos importante que en periodo neonatal y no se
modifica con la pubertad.
IGFBP-3 (protena transportadora): modula las acciones de los
IGF.
Factores peptdicos: actan localmente en tejidos especficos e inducen al
crecimiento, proliferacin y diferenciacin celular. Destacan:
EGF: factor de crecimiento epidrmico. Acta a nivel epitelial,
tejido conjuntivo y clulas ovricas.
TGF-alfa: factor de crecimiento transformante alfa. Similar al
anterior.
NGF: factor de crecimiento nervioso. Interviene en la
diferenciacin de las clulas que originan la cresta neural.
PDGF: factor de crecimiento de los derivados plaquetarios.
Interviene en el crecimiento placentario y favorece la curacin de
las heridas (hormona de la herida). Posiblemente interviene en
la patogenia de la aterosclerosis, produciendo estrechamiento de
los vasos.
FGF:

factor

de

crecimiento

fibroblstico.

Estimula

la

proliferacin de clulas endo y mesodrmicas.

Otros.

Del crecimiento postnatal (exgenos y ambientales):

Nutricionales: la desnutricin es hoy la causa ms comn de retraso de
crecimiento en el mundo. Afecta a la GH e IGF fundamentalmente. Se
recomienda para nios de ms de 2 aos de edad:
50 55% de caloras de las H de C.
10 15% de caloras de las protenas.

106

 30 35% de caloras de la grasas:

Saturadas: 10%.

Monoinsaturadas: 12 15%.

Poliinsaturadas: 10%.

El colesterol diario no superar los 250 300 mg/da.

Nivel socioeconmico y educacin familiar: influye la cultura y la

formacin de los padres (ms la madre), el nmero de hijos,
caractersticas de la vivienda, otros.
Fenmeno de crecimiento recuperador (catch-up): lo presentan los
nios pequeos para su edad gestacional, tras una enfermedad o nios
con deprivacin emocional (malos tratos).
Actividad fsica (crecimiento parcial).
Clima (se madura antes en climas clidos).
Estacionalidad (se crece ms en primavera y verano).
Enfermedad (crnica).
ACELERACIN

SECULAR

DEL

CRECIMIENTO,

DESARROLLO

MADURACIN:
 Consiste en el incremento del crecimiento y de la maduracin a travs del
tiempo y en distintas generaciones. Muy evidente en la talla.
 Origen:
 Mejoras econmicas, higinicas y sanitarias.
 Mejoras nutricionales.
 Incremento de heterocigotos: predominio de exogamia.
 Periodos no blicos.

107

DATOS DE NUESTRO PAS:

 La talla de los reclutas espaoles ha aumentado 11 cm en el siglo XX.
 La talla tiende a igualarse en todas las regiones espaolas.
 En 1956 haba 4,5 cm de diferencia.
 En 1996 slo de 1,6 cm.
 La talla media de los espaoles es similar a la media de los de pases europeos.
 Se ha observado aceleracin de la maduracin sexual.
DATOS DE ARAGN:

En Zaragoza, los nios de todas las edades (escolares y adolescentes) han

incrementado su talla en 3,5 cm de media, desde 1980 a 1995.

Se ha acelerado la maduracin sexual. En Zaragoza la primera menstruacin en

la actualidad es a los 12,3 aos.

Se intuye una estabilizacin de los nios zaragozanos y espaoles en cuanto a su

crecimiento y maduracin.

PRESENTACIN DE LA PRIMERA MENSTRUACIN:

-

Inglaterra:
o 1910: a los 17 aos.
o 1992: a los 12 aos.

Espaa:
o 1940: a los 14 aos.
o 1993: a los 12,4 aos.
o 2008: a los 12,1 aos.
En 28 aos, la menarqua se ha adelantado en Espaa 0,49 aos.
Algunos casos de precocidad son:

Lina (peruana), que dio a luz a los 5 aos (1939).

Rosa (nicaragense), que abort a los 9 aos.

108

VALORACIN CLNICA DEL ESTADO NUTRICIONAL:

rgano / sistema

Pelo

Ojos

Signo

Deficiencia

Dbil, fino, despigmentado,

Protenas, zinc, cobre,

quebradizo, seco, alopcico

manganeso.

Palidez conjuntival,

Hierro, vitamina A,

sequedad, blefaritis,

riboflavina, tiamina, fsforo.

xantelasmas (amarillo),
ceguera nocturna.
Labios

Lengua

Estomatitis, queilosis (fisuras

Riboflavina, niacina,

en la comisura).

piridoxina.

Lengua escarlata y magenta

Riboflavina, cido flico,

(rojo oscuro).

vitamina B12, niacina, hierro,

protenas.

Dientes

Esmalte moteado y

Flor, energa.

erosionado, cada anormal.

Encas

Hemorragias, agrietadas.

Vitamina C.

Gusto

Sentido disminuido.

Zinc.

Olfato

Sentido disminuido.

Zinc.

Cara de luna, palidez,

Protenas, tiamina, hierro,

hiperpigmentacin, seborrea.

niacina, vitamina A, zinc,

Cara

cidos grasos, riboflavina,

piridoxina.
Cuello
Uas

Engrosamiento del tiroides.

Yodo.

Fragilidad, coiloniquia (forma

Protenas, hierro.

de cuchara).

Piel

Msculos

Petequias, dermatitis,

Zinc, biotina, vitaminas C, K

despigmentacin,

y A, niacina, protenas,

descamacin, manchas,

caroteno, cobre, hierro,

sequedad, palidez.

riboflavina.

Debilidad, dolores,

Potasio, fsforo, protenas,

contracciones, calambres.

tiamina, piridoxina, vitamina

B12, magnesio, biotina, sodio.

Sistema nervioso

Falta de atencin, demencia,

Protenas, tiamina, vitamina

depresin, confusin mental.

B12, niacina, zinc.

109

Algunas alteraciones aparecen ante consumo excesivo de algunos elementos:

Flor: fluorosis.
Lpidos: xantelasmas.
Vitamina A: alteraciones en la piel.
Caroteno: piel amarillenta.
Niacina: rubor.
LAS VITAMINAS:

Vitamina B2: riboflavina.

Vitamina A: retinol.

Vitamina B3: niacina, cido

Vitamina D: colecalciferol.

nicotnico, vitamina PP.

Vitamina E: tocoferol.

Vitamina B5: cido pantotnico.

Vitamina K: fitoquinona.

Vitamina B6: piridoxina.

Vitamina C: cido ascrbico.

Vitamina B7: biotina.

Vitamina B1: tiamina.

Vitamina B9: cido flico.

VALORACIN BIOQUMICA DEL ESTADO NUTRICIONAL:

Nutriente

Determinaciones

Protenas

Protenas totales, albmina, aminocidos

plasmticos, transferrina, prealbmina,
protena ligada al retinol, otras
Colesterol, triglicridos sricos, HDL,

Lpidos

colesterol.
Vitaminas

Vitaminas A, D, E, K, C, el complejo B.

Minerales

Especialmente hierro y yodo.

VALORACIN SOCIOECONMICA DEL ESTADO NUTRICIONAL:

 Inters para valorar el nivel adquisitivo.
 Validez para estudios epidemiolgicos comparativos.
 Test:
o Graffar modificado: mide 5 variables.
o Otros: nmero de coches, grifos de agua caliente, etc

110

TEST DE GRAFFAR MODIFICADO (5 PARMETROS QUE SE VALORAN DE 1

A 5):
1. Valoracin de la ocupacin de los padres.
2. Nivel de educacin de los padres.
3. Fuentes de ingreso econmico.
4. Tipo de vivienda.
5. Tipo de distrito habitado.
Puntuacin:

Entre 5 y 9: clase 1 (nivel ms alto).

Entre 10 y 13: clase 2.

Entre 14 y 18: clase 3.

Entre 19 y 21: clase 4.

Entre 22 y 25: clase 5 (nivel ms bajo).

OTRAS VARIABLES PARA CUANTIFICAR EL NIVEL SOCIAL: CUATRO

POSIBLES RESPUESTAS POR PREGUNTA:
Si llega a fin de mes con sus ingresos.
Si tiene trabajadores a su cargo.
Si puede ir de vacaciones.
Si su familia puede acceder a estudios superiores.
En que gasta la mayor parte de su sueldo.
Cul es su capacidad de influencia.
Si tiene capacidad de decidir en poltica.
Qu grado de autonoma tiene en su trabajo.
En que categora se ubica usted espontneamente.
Cuatro categoras: clase alta, media alta, media y baja.

111

VALORACIN DIETTICA DEL ESTADO NUTRICIONAL:

Encuesta de 24 horas:
 Rpida.
 Fcil de realizar.
 Permite calcular las caloras ingeridas y el origen de las mismas.
 Dificultad para detectar dficit de nutrientes.

Encuesta de 7 das:
 Requiere ms memoria.
 Detecta ingesta deficitaria de grupos de alimentos.
 No permite calcular las caloras ingeridas.

Otras encuestas: ir a la compra, al domicilio o a la institucin.

TEMA 4: EXPLORACIN ANTROPOMTRICA DEL

ESTADO NUTRICIONAL
MTODOS DE EXPLORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL:
Antropomtrico.
Clnico.
Encuestas dietticas.
Bioqumico.
De imagen.
Tcnicas especiales.
VENTAJAS DEL MTODO ANTROPOMTRICO:
Emplea procedimientos simples, seguros y no invasivos.
Aplicable individualmente o en grandes masas de poblacin.
Utiliza equipo barato, porttil y duradero.
Requiere personal mnimamente preparado.
Sus mtodos son precisos si se ajustan a normas estndar.
Proporciona informacin sobre hechos pasados.
Informa sobre modificaciones seculares de poblaciones.

112

MTODO DE ESTUDIO ANTROPOMTRICO (CAMERON, PRADER, SMITH):

 Exploracin pondoestatural:
o Peso.
o Talla.
o ndice de masa corporal (IMC).
 Pliegues subcutneos (izquierdos):
o Bceps.
o Trceps.
o Subescapular.
o Suprailaco.
o Submandibular.
o Densidad corporal.
o Grasa corporal total y porcentaje.
o Masa no grasa corporal (masa magra).
 Permetros:
o Brazo.
o Cintura.
o Cadera.
 Medidas braquiales (izquierdas):
o rea total.
o rea grasa.
o rea magra.
PESO:
 Bscula que discrimine 1 g.
 Nio desnudo.
 A la misma hora.
 Detecta desnutricin aguda y crnica.

113

A recordar:
 Peso del recin nacido: 2500 4000 g (media: 3250 g).
 El RN duplica su peso: 4 mes.
 El RN triplica su peso: 9 mes.
 Regla de Catel: Peso = Edad (aos) x 2 + 8.
 Peso mximo registrado en un RN:
Espaa: 7 Kg (2006).
Paraguay: 8 Kg (2006).
Italia: >10 Kg (1955).
 Peso mnimo observado en nio mayor: 7 Kg a los 10 aos (Menkes).
LONGITUD / TALLA:

Tallmetro horizontal o vertical.

Nio descalzo.

A la misma hora.

Detecta desnutricin crnica.

La talla sentado permite el clculo de los segmentos.

A recordar:
Longitud del recin nacido: 50 cm (48 52).
Longitud al ao de edad: 75 cm.
Talla a los 4 aos: 100 cm.
Regla de Catel: Talla = Edad (aos) x 5 + 80.
Relacin entre segmento superior e inferior:

Recin nacido : 1,7.

1,5 aos: 1,5.

3 aos : 1,3.

4 aos: 1,2.

10 aos: 0,9.

17 aos: 0,8.

114

IMC (NDICE DE MASA CORPORAL O NDICE DE QUETELET):

o P/T2.
o Peso en kilos.
o Talla en metros.
PLIEGUES SUBCUTNEOS:
Del hemicuerpo izquierdo.
Miden la grasa subcutnea (es el 50% de la total, aproximadamente).
Calculan la distribucin corporal de la grasa.
Material: lipmetro de comps o calibrador.
Se pellizca en el lugar adecuado.
Se aplica el calibrador a los 2 3 segundos.
Bceps: punto medio de la lnea que une cabeza de hmero con la fosa
antecubital.
Trceps: punto medio de la lnea que une acromion con olecranon.
Subescapular: a un cm por debajo del ngulo inferior de la escpula.
Suprailaco: a la altura de la cresta suprailaca en la lnea mamilar.
El pliegue submandibular:
 Medida: punto medio de la lnea que une el vrtice del mentn con el cartlago
tiroides.
 Ventajas:
 Accesibilidad.
 Rapidez.
 Facilidad en su determinacin.
 Prescinde de la lateralidad.
 Altas correlaciones con otros ndices nutricionales.

115

DENSIDAD (D) Y GRASA CORPORAL (G):

D = 1,1690 0,0788 log (suma 4 pliegues) (varones) (Brook).

D = 1,2063 0,0999 log (suma 4 pliegues) (mujeres) (Brook).

G (%) = (4,95/D-4,5) x100 (Siri) o tambin G (%) = (4,57/D-4,1) x 100
(Anderson y Grande).

G (Kg) = kilos de peso x porcentaje de grasa/100.

MNG = peso corporal - grasa corporal (MNG: masa no grasa corporal: masa
magra).
PERMETROS / CIRCUNFERENCIAS CORPORALES:

Miden la cantidad y distribucin grasa.

Cinta mtrica inextensible.

Plano horizontal.

Lugar de medicin:
 Brazo: punto medio de la lnea que une el acromion con el olcranon
 Cintura: permetro mximo entre ltimas costillas y cresta suprailaca
(< de 88 cm en mujeres y < de 102 cm en varones, adultos).
 Cadera: mximo permetro a nivel de las caderas.
 Permiten calcular el ndice cintura/cadera (< de 0,91).

Permetro craneal:
-

Detecta micro y macrocefalia.

Cinta mtrica inextensible.

Permetro mximo de la cabeza.

Permetro ceflico en el RN: 35 cm (34 36) (trax: 33 cm).

A los 2 aos se iguala el permetro craneal al torcico.

A los 3 aos: 50 cm.

A los 7 aos: 52 cm.

116

MEDIDAS BRAQUIALES (JELLIFFE) leer

Indicadores nutricionales.

Medidas bien correlacionadas con ndices corporales (IAMC-IAMB = 0,7- 0,9):

 IAMC: ndice adiposo muscular corporal.
 IAMB: ndice adiposo muscular braquial.

Se calculan con las medidas del permetro del brazo y del trceps.

Son: rea total, rea grasa y rea muscular de la seccin del brazo.

Frmulas de la seccin del brazo: leer

rea del brazo: Pb2/4 .
rea grasa: Ab-Am.
rea muscular: Pm2/4 .
Permetro muscular: Pb-pt.
Siendo:
o Pb: permetro del brazo.
o Pt: pliegue del trceps.
o Am: rea muscular.
o Pm: permetro muscular.
o Ab: rea del brazo.
Errores frecuentes en la estimacin de las medidas:
 Lugar corporal inadecuado.
 Eleccin incorrecta del punto exacto.
 Nio intranquilo y nervioso.
 Explorador en posicin inadecuada.
 Deficiente utilizacin del aparato.
 Aparato inadecuado o no homologado.
 Lectura errnea de la medida.
 Error al copiar la medida.
 Error inherente al tipo de medida a realizar.

117

Medidas estndar de poblacin de referencia:

Obtenidas en estudios longitudinales.

Obtenidas en estudios trasversales.

A tener en cuenta el crecimiento secular.

A tener en cuenta la poblacin inmigrante.

Representacin de las medidas estndar y las obtenidas en estudios poblacionales:

 Tablas:
o Percentiladas.
o Medias y desviacin estndar (las mejores para los clculos estadsticos).
 Figuras:
o Percentiladas.
o Medias y desviacin estndar.
Ejemplos de estudios con medidas de referencia:
 Tablas y Figuras de Hernndez et al (Bilbao).
 Tablas y Figuras de Ferrndez et al (Zaragoza).
 Tablas y Figuras del Hospital Clnico Universitario (Zaragoza).
 Internacionales, OMS, Europeas, Cole et al. y otros.
 Preferiblemente deben ser locales.

TEMA 5: CRECIMIENTO Y DESARROLLO SEO,

SEXUAL Y NEUROPSQUICO
NEUROPSQUICO
FACTORES REGULADORES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
 Factores endgenos: genticos, neurohormonales, especficos, metablicos.
 Factores exgenos: nutrientes (dieta adecuada), ambientales (temperatura,
estacin del ao).

118

CRECIMIENTO SEO:
-

Proporciones y segmentos corporales.

Prediccin de la talla.

Crecimiento secular.

Fontanelas.

Dientes.

Ncleos de osificacin (edad sea).

A recordar:
Longitud del RN: 50 cm (entre 48 y 52).
Al ao de edad: 75 cm.
A los 4 aos de edad: 100 cm.
Talla: edad en aos del nio por 5 + 80 cm.
RELACIN DE LOS SEGMENTOS CORPORALES:
o RN: 1,7.
o 18 meses: 1,5.
o 3 aos: 1,3.
o 4 aos: 1,2.
o 10 aos: 0,9.
o 17 aos: 0,9.
PREDICCIN DE LA TALLA:
 En nios: [(talla del padre + talla de la madre) + 13]/2
 En nias:[(talla del padre + talla de la madre) - 13]/2
 Otros mtodos incluyen edad sea, peso, maduracin sexual
FONTANELAS:
 Anterior o bregmtica (cierra antes de los dos aos).
 Posterior o lamboidea (cierra al poco de nacer).

119

DIENTES: CALENDARIO DE APARICIN:

Es muy variable, pero por lo general:

Denticin de leche: incisivos medios del 6 al 8 mes, los segundos premolares
son los ltimos en aparecer. Su nmero total es de 20.

Denticin definitiva: los primeros molares aparecen a partir de los 6 aos. Se va
completando la dentadura desde los 18 a los 30 aos aproximadamente, aunque
existen personas que nunca tienen los terceros molares o muelas del juicio. Si la
dentadura es completa se deben tener 32 piezas.
DESARROLLO FETAL SEO: NCLEOS DE OSIFICACIN
El primer ncleo de osificacin en extremidad superior son hueso grande y
ganchoso (2 4 meses) y el ltimo el pisiforme. Mientras que los ncleos de osificacin
de la extremidad inferior femoral inferior, calcneo y astrgalo estn al nacer.
DESARROLLO Y MADURACIN SEXUAL: FENOMENOLOGA
En nias.
En nios.
-

Desarrollo genital: testculos y pene.

Desarrollo mamario o telarquia.

Vello pubiano.

Vello

Vello axilar.

Pico

pubiano

(adrenarquia

pubarquia).

de

mxima

crecimiento.

velocidad

Vello axilar o axilarquia.

Pico

de
de

mximo

velocidad

de

crecimiento.
-

Cambio de la voz.

Eyaculacin.

Barba.

Menarquia.

120

DESARROLLO SEXUAL: CONDICIONANTES (TANNER)

-

Frmula cromosmica: XX/XY.

Desarrollo gonadal: conducto de Wolff da lugar a los organductos masculinos

(epiddimos, conducto deferente y vescula seminal) y el conducto de Mller a
los organductos femeninos (trompas, tero y tercio superior de la vagina).

Accin hormonal hipotalmica, hipofisiaria y gonadal.

Oquidmetro: El aumento del volumen de los testculos es un ndice muy

utilizado del desarrollo de la pubertad en los machos, y se mide por medio del
orquidmetro. Este adminculo consiste en una serie de cuentas ovoides
ensartadas en una cuerda como un collar.

Otras caractersticas del desarrollo sexual:

En nias:
o El vello axilar suele aparecer un ao ms tarde que el pubiano.
o La primera menstruacin coincide con la disminucin de la velocidad de
crecimiento.

En nios:
o El mayor crecimiento del volumen testicular acontece a partir de los 12 aos.
o La eyaculacin suele aparecer un ao despus de acelerarse el crecimiento
testicular.
o Los lmites de la presentacin de la primera eyaculacin puede variar desde
los 9 a los 21 aos.

121

o La barba aparece dos aos despus del vello pubiano.

o El cambio de la voz aparece de forma gradual.

DESARROLLO NEUROPSQUICO:
 Test de Denver y variantes (1 mes a 6 aos).
 Test de Gessel (1 mes a 10 aos).
 Test de Brunet y Lezine (1 mes a 30 meses).
 Test de Dubowitz (recin nacido).
 Cronologa de la adquisicin de las distintas capacidades y funciones.
 Otros.

TEST DE DENVER: valoracin (1 mes a 6 aos)

 Valora el mbito personal y social como sonrer, jugar y vestirse.
 Motor fino adaptativo como hacer una torre de cubos o dibujar.
 Lenguaje, bislabos, usa plurales, define palabras.
 Motor grueso, se sienta, salta y retrocede.

TEST DE DUBOWITZ:
Sirve para conocer el grado de madurez y desarrollo neuromuscular y fsico de
un recin nacido.
CRONOLOGA DE LA COMUNICACIN HUMANA: DE 0 A 6 AOS DE EDAD

EDAD

CARACTERSTICAS/CAPACIDADES

1 2 meses

Llantos cada vez ms diferenciados, por

hambre, incomodidad
122

3 4 meses

Balbuceos, combinaciones de sonidos.

7 8 meses

Soliloquios,

se

divierte

con

sus

vocalizaciones.
10 11 meses

Empieza a mostrar, dar y apuntar hacia los

objetos, inicia la ecolalia o repeticin
automtica de palabras.

1 ao

Primeras palabras como tata, papa, mama,

e incluso antes.

18 meses

Tiene un vocabulario de unas 15 palabras.

2 aos

Tiene un vocabulario de unas 200

palabras. Comienza el uso de palabras
frase: mama, nio bueno

4 aos

Frases compuestas por unas 10 palabras,

pregunta frecuentemente por qu?

6 aos

Usa correcta y comprensivamente las

oraciones pasivas.

CRONOLOGA DEL JUEGO HUMANO: DE 0 A 6 AOS DE EDAD

EDAD
3 meses
3 6 meses
6 meses

CARACTERISTICAS
Alcanza los juguetes que estn cerca.
Juega con los propios gestos.
Inters por los juguetes, los manipula.

123

1 ao

Imita movimientos de personas. Golpea y

agita los juguetes..
Imita movimientos de los objetos. Utiliza
los juguetes para lo que sirven: hacer

13 24 meses

correr un coche, peinar con un peine

Capacidad de juego en ausencia de
objetos: juego simblico o de fantasa.
Empieza

Ms de 2 aos

compartir

juguetes

actividades con otros nios, especialmente

a partir de los 3 aos y medio de edad.

CRONOLOGA DEL DIBUJO:

EDAD

CARACTERSTICAS

15 meses

Garabatos sin sentido.

18 meses

Consigue dibujar una lnea vertical.

3 aos

Dibuja un crculo y monigotes muy

imprecisos.

4 aos

Dibuja una cruz.

5 aos

Cuadros y monigotes ms elaborados, con

cabeza, tronco y extremidades.
Dibuja

un

rombo

personas

con

diferencia de sexos y doble contorno de

7 aos

las extremidades y las manos son simples

trazos rectos.

124

11 12 aos

Etapa mxima de creatividad del dibujo

infantil.

TEMA 6: LACTANCIA MATERNA

CARACTERSTICAS DEL NIO LACTANTE:
CARACTERSTICAS GENERALES:
 Periodo de gran crecimiento.
 Incremento de la talla hasta 25cm el primer ao y 12cm el segundo.
 Incremento de peso en 7 kg el primer ao y 2.5 kg el segundo.
 Incremento de la superficie corporal del 100% el primer semestre:
o RN: 0.21m2.
o 5 aos: 0.8m2.
o 14 aos: 1.5m2.
o Adulto: 1.8m2.
 Incremento del permetro craneal y del SNC.
 Incremento del tejido graso corporal.
 Aumento de la velocidad de crecimiento del segmento inferior del cuerpo.
APARATO DIGESTIVO:
 Dientes: aparecen hacia los 6 meses de vida.
 Estmago: escasa capacidad gstrica, insuficiencia funcional del cardias y
actividad secretora gstrica disminuida (pepsina).
 Intestino: deficiencia de enteroquinasa, gran labilidad intestinal.
 Pncreas: deficiencia de amilasa, tripsina, quimotripsina y lipasa.
 Hgado: disminucin de la actividad del ciclo de la urea, escasa sntesis de sales
biliares y escasa digestin y absorcin de grasas.
RGANOS AFINES:
 Rin: inmadurez de la funcin glomerular y tubular; riesgo de trastornos
hidroelectrolticos.
 Inmunidad: sistema defensivo muy rudimentario; el RN slo dispone de IgG
materna y carece de flora saprofita.
125

NECESIDADES NUTRICIONALES:
AGUA Y ENERGA:
 Basales.
 Del crecimiento.
 Para reparar prdidas.
 Para actividad fsica.
Agua:
 Primer da: 75cc/kg/da.
 Del 2 al 6 da: aadir 10cc/da.
 Desde el 7 da: 150cc/kg/da.
Energa:
 0 6 meses: 110 120kcal/kg/da.
 6 12 meses: 100 110kcal/kg/da.
 12 24 meses: 100kcal/kg/da.
 2 3 aos: 1300 1400kcal/da.
PROTENAS:
Sus funciones son: estructural, defensiva y energtica. El nio necesita 20
aminocidos: 8 esenciales. Necesidades: 2.2g/kg/da el primer semestre y 1.6 el
segundo.
 Valina.
 Leucina.
 Isoleucina.
 Treonina.
 Triptfano.
 Lisina.
 Metionina.
126

 Fenilalanina.
 Importancia de la taurina: para el desarrollo del SNC.

GRASAS:
Sus funciones son: energtica, palatabilidad y proteccin celular. Importancia
del cido linoleico (protege el SNC y la piel). Necesidades: 30 45% de las caloras
totales (2 5% debe ser cido linoleico). Mnimo de 3.3g/100kcal.
HIDRATOS DE CARBONO:
Sus funciones son: energtica y fuente de glucosa.
Clases:
 Monosacridos: fructorsa, galactosa y glucosa.
 Disacridos: lactosa (galactosa + glucosa).
 Polisacridos: fibra diettica.
Necesidades: 50% del total calrico (8 20g/100kcal).
MINERALES:
Sus funciones son: equilibrio osmolar y crecimiento. Necesidades:
 Na, K y Cl: 2 3mEq/kg/da, cada uno.
 Ca: 400mg/da el primer semestre y 600mg el segundo.
 Relacin Na/P: 1.3/1 el primer semestre y 1.2/1 el segundo.
OLIGOELEMENTOS: Concentracin menor de 0.05mg/100.
 Fe: 1mg/kg/da.
 Zn: 0.1mg/kg/da.
 Cu: 30mcg/100kcal.
 I: 5mcg/100kcal.
VITAMINAS:

Vitamina D: 400UI/da (vitamina D3 o colecalciferol; 6 gotas).
127


Vitamina A: 250UI/100kcal.

Vitamina C: 8mg/100kcal.

Vitamina B1: 40mcg/100kcal.

LACTANCIA MATERNA:
Es un modelo de lactancia con leche homloga. Esta modalidad tiene tendencia
cclica, sujeta a modas, a la esttica, a la actividad laboral, etc. Actualmente se ha
observado un incremento de este tipo de lactancia. La leche puede ser:
 De la madre.
 De otra mujer (mercenaria).
 De lactario (banco de leche de mujer donante).
FISIOLOGA DE LA LACTANCIA:
Mamognesis: desarrollo mamario.
 Pubertad: aumento de tamao de la mama y desarrollo de los ductus por accin
de hormonas ovricas (estrgenos y progesterona, entre otras).
 Gestacin: aumento del tamao de la mama, lbulos, alveolos y acini por accin
de estrgenos y progesterona placentarios. Tambin interviene la prolactina,
HGH, insulina, hormonas tiroideas y cortisol.
 Parto: disminuyen los niveles de hormonas placentarias y persisten niveles altos
de prolactina, que estimula la produccin de leche (lactognesis).
Produccin de leche:
 Lactognesis: produccin de leche en los alveolos por accin de la prolactina,
liberada mediante el reflejo neuroendocrino (labios pezn encfalo
hipfisis prolactina). Tambin acta como estmulo el vaciamiento del pecho,
mediante la oxitocina. La elevacin de prolactina asegura la infertilidad ya que
sta suprime el ciclo ovrico.
 Lactopoyesis: salida o eyeccin de leche. La oxitocina liberada por el reflejo de
succin, contrae las fibras musculares mamarias y produce la eyeccin.
128

CARACTERSTICAS GENERALES DE LA LECHE HUMANA:

-

Alimento por excelencia, barato y cmodo de administrar.

Ventajas afectivas.

Condiciones de temperatura y esterilidad adecuadas.

Prolonga la amenorrea tras el parto.

El calostro (0 5 das) es rico en protenas (8.5g/100ml).

Carotenos y vitamina A.

Leche de transicin (5 12 das) y leche definitiva (12 das en adelante).

Caloras (700 750 kcal/l). La de vaca tiene 650 kcal/l.

Agua (87%).

La leche recin extrada se puede conservar a temperatura ambiente de 10 12h

(en nevera hasta 8 das y en congelador de 3 4 meses).

LA LECHE HUMANA COMO MODELO:

La leche humana es ideal para nuestra especie. Tiene grasas y protenas
adecuadas para su velocidad de crecimiento.
LECHE HUMANA COMO ALIMENTO PATRN:
PROTENAS

Contiene 1g/dL (menos que las vacas)

Albmina/Casena = 80/20

GRASAS

3.5 g/dL (igual que las vacas)

CIDO LINOLEICO

8-16% (ms que las vacas)

HIDRATOS DE CARBONO

20 a 25 mg/dL (ms que las vacas)

LACTOSA

7g/dL (ms que las vacas)

MINERALES:
-

Ca

340mg/L (menos que las vacas)

140mg/L (menos que las vacas)

Na

7mEq/L (menos que las vacas)

13mEq/L (menos que las vacas)

129

VITAMINAS:
-

1898u/L (ms que las vacas)

22u/L (ms que las vacas)

15mg/L (menos que las vacas)

43mg/L (ms que las vacas)

LA LECHE HUMANA COMO DEFENSA:

-

Inmunoglobulinas, especialmente la IgA secretora.

Factores del Complemento, especialmente C3 y C4.

Lactoferrina que fija el Fe e impide su empleo por las bacterias.

Clulas, macrfagos, linfocitos T y linfocitos B.

Interfern antiviral.

Lisozima, que activa la funcin de la IgA y facilita la aparicin de flora

intestinal.

Otros factores, factor bifidus, lactoperoxidasa, ligandinas del cido flico, B12,
factor antiestafiloccico y otros.

OTRAS VENTAJAS DE LA LECHE MATERNA:

 Menos incidencia de muerte sbita con lactancia materna.
 Menor incidencia de alergias en el nio.
 Menos frecuencia de obesidad infantil.
 Menor frecuencia de cncer de mama en madres lactantes.
CONTRAINDICACIONES Y OBSTCULOS PARA DAR LECHE MATERNA:
 Infecciones por virus: Hepatitis B o SIDA, herpes mamario
 Infecciones por bacteria: Tuberculosis
 Infecciones por parsitos: Paludismo
 Otras afecciones: cncer, drogadiccin, fibrosis qustica, psicosis grave
 Hipogalactia: madre con poca leche.
 Alteraciones de la mama: mastitis grave, grietas en el pezn, mujer sin pecho
(amastia), mujer sin pezn (atelia), pezn plano (se intenta sacar mediante
maniobras).
 Alteraciones en el nio: galactosemia y alteraciones en la boca (labio leporino,
fisura palatina o macroglosia).
130

 La prtesis mamaria no debe ser en general contraindicacin y obstculo de la

lactancia materna.
 El empleo de sacaleches puede ayudar a mantener la lactancia materna.
 El empleo del chupete no es muy recomendable durante la lactancia materna.

TCNICA DE LA LACTANCIA MATERNA:

Ambiente tranquilo, poca luz y sin espectadores.
Se ofrecer el pecho tras el parto.
Introducir en la boca del RN el pezn y parte de la areola, la verdadera succin
se realiza en la areola.
Administracin del pecho a demanda.
Duracin de la tetada de 10 15min.
Alternancia de los pechos en el inicio de la tetada.
Posicin erecta del nio para eructar.
Acostar al nio en decbito supino, con la cabeza ladeada hacia la derecha.
CONTROL DEL RECIN NACIDO Y DESTETE:
-

Administracin de vitamina K tras el parto (1mg IM o 2mg VO).

Vigilancia de las deposiciones (4 5veces/das).

Peso cada 7 das, inicialmente (prdida de hasta el 10%).

Ganancia:
o 30g/das los dos primeros meses.
o 25g/das a los 3 4 meses.
o 15g/das a los 5 6 meses.

Vitamina D: 400u/da durante varios meses.

Destete gradual: entre 6 9 meses, pero puede continuar la lactancia hasta los 2
aos.

Introduccin a la alimentacin complementaria del 4 6 mes.

PROMOCIN DE LA LACTANCIA MATERNA:

A nivel prenatal, educacin maternal (matrona y obstetra).
En el medio hospitalario: Hospitales amigos de los nios.
131

 En el medio extrahospitalario: enfermero, pediatra y otros profesionales.

Apoyo de Asociaciones pro lactancia materna.
Promocin institucional: regulado el uso de lactancia artificial y promocionando
guarderas en el lugar de trabajo.

EL PROBLEMA DEL CHUPETE:

Ventajas:
 Evite el dolor y las molestias durante las extracciones de sangre.
 Disminuye el reflujo gastroesofgico.
 Reduce la mala oclusin dental frente al uso de los dedos.
 Reduce el sndrome de la muerte sbita del lactante.
Inconvenientes:
 Disminuye la lactancia materna.
 Predispone a la otitis media.
 Riesgo de estrangulacin con el cordn del chupete.
 Otras lesiones.
 Deficiente oclusin dental.
 Candidiasis.
 Hipersensibilidad al ltex.
 Menor coeficiente intelectual.
Se aconseja su uso:
Cuando se halla establecida la alimentacin al pecho, tras el periodo neonatal.
Debe ofrecerse al final de la toma del pecho.
Debe limitarse a los periodos de sueo.
Al final del primer ao de vida debe eliminarse progresivamente.

TEMA 7: LACTANCIA ARTIFICIAL Y

ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA

132

CONCEPTO:
Es la llevada a cabo mediante leche heterloga y est indicada ante la
imposibilidad de lactancia materna. Est sujeta a modas, costumbres y situaciones
laborales.

Ventajas:
 Esterilidad del preparado.
 Se conserva con facilidad.
 Posibilidad de complementacin.
Problemas:
 Alteraciones gastrointestinales frecuentes.
 Alergias.
 Alteraciones hidroelectrolticas.
 Predispone a la obesidad.
 Infecciones.
 Muerte sbita.
 Coste econmico elevado.
CARACTERSTICAS DE LA LECHE DE VACA:
650kcal/l (700 750 la de la mujer).
Es menos energtica que la de mujer.
Contenido de hidratos de carbono: 6g/100ml (hay que enriquecerla con azcares
antes de administrar al nio).
Contenido en grasas: 3.5g/100ml (igual que la de mujer).
cido linoleico: 2% (en mujer 8 16%).
Colesterol: 10% (en mujer 25%).
Son partculas de emulsin muy voluminosas que resisten a la lipasa.
Abundantes cidos grasos de cadena corta.

133

 Acido palmtico esterificado (se sustituyen las grasas animales por vegetales).
Protenas:

3.5g/100ml.

Las

protenas

tienen

una

proporcin

de

Albmina/Casena de 20/80 (en mujer de 80/20).

La casena forma grumos gruesos en el estmago.
Protenas de menor valor biolgico y heterlogas.
La concentracin de los aminocidos es distinta a la de la leche materna.
No tiene taurina.

Minerales: mayores concentraciones que la leche de mujer (se diluyen).

-

Calcio: 1170mg/100cc (se absorbe mal en el nio).

Fsforo: 92mg/100cc.

Sodio: 22mEq/l.

Potasio: 35mEq/l.

Vitaminas: la leche de vaca es ms pobre en vitaminas C, D, E.

Defensas: no tiene factores defensivos especficos.
PREPARADOS PARA LACTANTES, FRMULAS DE INICIO O LECHE PARA
LACTANTES (HASTA LOS 6 MESES):
Cumple las normas de ESPGAN y AAP.
Se ha reducido la concentracin de protenas.
Se ha invertido el cociente albmina/casena.
Se han aadido azcares (lactosa).
Se han descremado.
Se han aadido grasas vegetales (girasol y maz).
Se han elevado los niveles de cidos grasos insaturados y de cido linoleico.
Se ha reducido la cantidad de sal.
Puede estar suplementada con Fe.
PREPARADOS O FRMULAS DE CONTINUACIN (DESDE LOS 4 - 6 MESES):
 No precisa modificar la relacin albmina / casena.
 No precisa modificar la composicin de la grasa.
 Puede suplementarse con lactosa.
134

 Se ajustan las concentraciones de los iones.

 Se suplementa con Fe (sales ferrosas).
 Cantidad a administrar: 500 900 ml/da.

ADMINISTRACIN DEL BIBERN:

-

Reconstruccin de la leche: dilucin del polvo en agua.

Administracin diluida si viene preparada.

Hervir el agua.

Temperatura adecuada (37 40) a la hora de la administracin.

Administracin a demanda (o cada 3 4 horas).

Orificio adecuado de la tetina (las hay de 3 orificios y posiciones).

Posicin vertical del nio para facilitar el eructo.

Cantidad a administrar (ofrecer segn demanda).

o 75 ml/kg/da el primer da y aadir 10ml/da hasta el 7 da.
o 150 ml/kg/da a partir del 7 da.

ERRORES EN LA ADMINISTRACIN DEL BIBERN:

 Higiene deficitaria.
 Empleo de leche de vaca precozmente.
 Uso de preparados hiperconcentrados.
 Orificio de la tetina demasiado grande o demasiado pequeo.
 Insistir demasiado en la ingesta.
LACTANCIA MIXTA: lactancia materna y de vaca a la vez (o de otro mamfero).
INDICACIONES:
-

Hipogalactia primaria o secundaria.

Motivos laborales.
135

Fase inicial del destete.

MODALIDADES:
o Alternante (una vez el pecho otra el bibern).
o Coincidente (pecho y bibern).
o Intercalada (pecho, bibern, pecho).

ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA O DIVERSIFICACIN ALIMENTARIA:

Toda alimentacin distinta de la leche, administrada en el periodo de lactancia,
tambin denominada Beikost (Fomon), complementa a la leche desde los 4 6 meses
de edad.
CEREALES:
Caractersticas:
Son las papillas de pan, pastas, etc. de fcil asimilacin.
Se elaboran con harinas de trigo, maz, arroz, avena, centeno, cebada, etc.
Son fuente importante de energa.
No emplearlos muy refinados por su ausencia de fibra.
Elaboracin:

Con agua, leche y azcar a dosis crecientes.

Existen mltiples preparados comerciales de hasta 8 cereales.

No conviene aadir miel, espesantes ni saborizantes.
Problemas:
 Intolerancia al gluten (celaca). No llevan gluten el arroz, maz, tapioca.
 Si diarrea: dar arroz.
 Si estreimiento: dar avena o maz.
 Tomados en exceso: producen distrofia farincea
 Tomados precozmente: diarrea.
136

 Los filatos de los cereales pueden actuar de quelantes.

FRUTA:
Caractersticas:
Ricos en agua, hidratos de carbono, fibra, vitaminas y sales.
Pobres en protenas y grasas.
Se emplean en zumos o papillas de naranja, manzana, pera, pltano, melocotn,
uva, ciruela, etc.
Son astringentes: pltano, manzana y membrillo.
Elaboracin:

Se emplean frutas maduras, del tiempo.

No aadir azcar.

No administrar en bibern.

Administracin antes en forma de zumos y a dosis creciente.

Existen preparados comerciales con leche y harina.
Problemas:
 Si diarrea: frutas astringentes.
 No emplear aceitunas ni frutos secos (muy grasos).
VERDURAS, HORTALIZAS Y LEGUMBRES:
Caractersticas:
Aportan diversas fracciones fibrosas, vitaminas y minerales.
Estimulan el peristaltismo intestinal: efecto laxante.
Las legumbres llevan alto contenido proteico.
Elaboracin:

Caldos o pur.

Toleran bien: lentejas, patatas, zanahoria, borraja, acelga, etc.

Puede aadirse leche o algo de mantequilla.

Mltiples preparados en el mercado solos, con carne o con harina.

Existen preparados liofilizados.
137

Problemas:
 Llevan agentes quelantes.
 Espinacas, col y zanahoria pueden producir metahemoglobinemia.

CARNES:
Caractersticas:
Aportan protenas, sales, hierro y vitamina B.
Proporcionan hasta 18 20 gramos de protenas por cada 100 gramos de
producto.
Pollo y cerdo son ricos en grasa.
Las vsceras y el hgado son ricos en Fe y vitaminas.
Los sesos aportan grasas.
Elaboracin:

Carne picada o batida.

Cocida y sin grasa.

Se tolera muy bien la de pollo, ternera y cordero.

Puede administrarse jamn, pero se aconseja no hacerlo hasta los 9 meses.
PESCADO:
Caractersticas:
Aporta protenas de alto valor biolgico, vitaminas y minerales.
Proporciona 15 20 gramos de protenas por cada 100 gramos de producto.
Aporta cidos grasos omega 3 (hipercolesterolemiantes).
Elaboracin:

138

 Se inicia con pescado blanco: merluza, gallo.

 Existen mltiples preparados comerciales.
 Pueden mezclarse con legumbres y verduras.
Problemas:
 Pescado azul: alergias y exceso de grasa.
 Algunos pescados llevan cido brico y mercurio.
 Algunos pueden transmitir larvas de anisaquis (merluza, pescadilla) y
cirrodinchus gigas (besugo).

Tratamiento de la ANISAKIASIS:
 Extraccin endoscpica o quirrgica de la larva.
 Mebendazol 200mg/12horas/3 4 das (poco efectivo)
Prevencin de la ANISAKIASIS:
-

Coccin del pescado a 60 grados.

Congelacin del pescado a - 20 grados, durante 3 das.

Congelacin del pescado a - 35 grados, durante 15 horas.

No es efectiva a la salazn, ahumado ni marinero.

Evitar el consumo de pescado crudo o poco cocinado.

HUEVOS:
Caractersticas:
Aportan protenas de alto valor biolgico.
La yema es rica en cidos grasos esenciales y protenas (ovovitelinas).
La clara es albmina (suele ser alergnica).
Elaboracin:

Conviene introducir antes la yema, cocida o rallada.

Introducirla poco a poco.

Administrar el huevo entero a partir del ao de edad.

139

Problemas:
 Alto contenido graso de la yema (colesterol).
 Poder alergnico de la clara.
LECHE ENTERA DE VACA:
Caractersticas:
Aporta protenas y minerales (hiperosmolar).
Pobre en hierro, vitamina C, D y cidos grasos esenciales.
Se debe introducir a partir de los 12 meses de edad.

Problemas:
 Sobrecarga renal de solutos.
 Poder alergnico acentuado.
YOGUR Y MANTEQUILLA:
Caractersticas del yogur:
Preparado lcteo acidificado.
Facilita la absorcin de calcio.
Regenera la flora intestinal.
Dar a partir de los 12 meses, salvo si es de leche adaptada.
Caractersticas de la mantequilla:
Alto contenido graso y de vitaminas liposolubles.
Se utiliza para preparar la bechamel (leche, harina, sal).
Proporciona energa (1 gramo = 9kcal).
SUPLEMENTOS:
-

Vitamina D: 400 U/da desde los 15 das hasta el primer ao (fontanelas,

obligatorio).

140

Fe: 5 mg /da. Hasta el 5 mes, si no lo lleva la leche que le administramos y 10

mg /da del 5 mes al 12 mes.

Flor: 0,25 mg /da. Desde los 15 das a 2 aos.

INTRODUCCIN A LOS DISTINTOS ALIMENTOS EN LA DIETA:

Depender de las condiciones ambientales.
Se realizar de forma escalonada en 7 15 das.
Se adaptar el tipo de comida a la hora.
Se iniciar cada alimento en pequea cantidad para que el nio la pruebe.
Se retrasarn cereales con gluten.
Retrasar alimentos ricos en nitratos (espinacas y remolacha).
No es conveniente aadir sal a la comida durante el primer ao de edad.
Leche de mujer / frmula: 50% cal a los 6 meses.
INCONVENIENTES POR INTRODUCCIN PRECOZ DE ALIMENTOS:
 Si se introduce precozmente puede haber una intolerancia por inmadurez
digestiva.
 Tendencia a la obesidad.
 Interferencia con la lactancia materna.
 Hiperosmolaridad.
 Alergias.
 Efectos nocivos de sacarosa (caries), nitratos y gluten.
 Infeccin por manejo o conservacin inadecuada de alimentos.
 Efectos nocivos de aditivos y contaminantes.

TEMA 8: ALIMENTACIN Y NUTRICIN DEL

NIO MAYOR Y DEL ADOLESCENTE
NIO PREESCOLAR (2 6 aos):
Etapa de crecimiento moderado.
Inicio de aversiones a determinados alimentos o preparados.
Tendencia al consumo de productos como:
o Dulces: caramelos, golosinas, chocolates
141

o Salados: patatas fritas de bolsa, hamburguesa

o Grasas: productos de bollera
o Aditivos, condimentos y bebidas de cola.
NECESIDADES:
Caloras:
1 a 3 aos: aproximadamente 1300 kcal.
4 a 6 aos: aproximadamente 1700 kcal.
Hidratos de carbono (de 1 a 6 aos): deben ser del 50 55% del total calrico.

Grasas: sern el 30 35% del total calrico diario:

o 1 a 3 aos: 50 gr.
o 4 a 6 aos: 55 gr.
Protenas: 10 15% de las caloras totales:
o 1 a 3 aos: 1,2 gr / kg de peso y da.
o 4 a 6 aos: 1,1 gr / kg de peso y da.
Vitaminas:
o Vitamina A: 2500 U/da.
o Vitamina D: 400 U/da.
o Vitamina C: 40 mg/da.
Minerales:
o Ca: 800 mg/da.
o Hierro: 10 mg/da.
o Magnesio: 250 mg/da.
o Zinc: 10 mg/da.
o Yodo: 110 mg/da.

142

CARACTERSTICAS DE LOS HIDRATOS DE CARBONO:

 Fuente energtica (1 gramo = 4 kcal).
 Preferente azcares de absorcin lenta.
 La verdura congelada tiene igual valor.
 Aportar suficiente fibra: mnimo 7 gr/da (estreimiento, apendicitis. caries
enfermedades de la civilizacin).
 La fibra diettica recomendada por la AAP (1993) es de 0,5 gr/kg/da.
 American Health Foundation (AHF): entre edad + 5 y edad + 10.
o Ejemplo: un nio de 5 aos necesita entre 10 y 15 gr/da.
 Adultos: 25 30 gr/da.

CARACTERSTICAS DE LAS GRASAS:

Fuente energtica (1 gramo = 9 kcal).
Fuentes principales:
o Aceites vegetales: oliva, girasol
o Grasas animales: cerdo, mantequilla, queso
o Grasas vegetales hidrogenadas: margarinas
o Frutos secos: nueces, avellanas
Proporcin ideal:
o 1/3 grasa saturada.
o 1/3 grasa poliinsaturada.
o 1/3 grasa monoinsaturada.
o 1 2% deben ser caloras del cido linoleico.
El pescado aporta cidos grasos poliinsaturados y puede reemplazar a la carne.
Las grasas transportan vitaminas liposolubles (A, D, E, K) y son constituyentes
del SN y membrana celular. Si no se metabolizan las grasas  obesidad.
CARACTERSTICAS DE LAS PROTENAS, VITAMINAS Y MINERALES:
Protenas:
o Funcin plstica (1 gramo = 4 kcal).
143

o Hasta los 10 aos su origen sera animal y vegetal al 50%.

o A partir de los 10 aos disminuir la protena animal.
Vitaminas:
o Necesidades cubiertas si se ingiere una dieta variada.
o Ante dietas vegetarianas estrictas, suplementar con vitaminas y minerales
(Fe y vitamina B12).
Minerales:
o Los ms importantes en la infancia son el Ca y el Fe.
o Si la dieta es normal, las necesidades estn cubiertas.

INTERS DE ALGUNOS ALIMENTOS:

 Leche y derivados: aportan gran cantidad de protenas y Ca. Se tomarn unos
500 ml/da.
 Carne y pescado: proporcionan protenas de alto valor biolgico, minerales y
vitaminas. El pescado tiene cidos grasos Omega 3 (azules: atn, sardinas).
Pueden administrarse protenas procedentes de vsceras (hgado).
 Huevos: proporcionan protenas de alto valor biolgico y pueden consumirse
hasta 3 a la semana.
DISTRIBUCIN Y PROPORCIN CALRICA:
-

25% en el desayuno.

30% en la comida.

15% en la merienda (20%).

30% en la cena (25%).

NIO ESCOLAR (6 10 aos en nias, 6 12 aos en nios):

Etapa de crecimiento moderado.
Gran actividad fsica.
Sin graves problemas alimentarios.
144

NECESIDADES CALRICAS:
 80 cal/kg de peso y da (2400 kcal).
 Ante ejercicio moderado aadir 150 300 kcal/h.
 Ante ejercicio intenso aadir 1000 kcal/h.
 Riesgos de vida sedentaria (TV, ordenador).
PROPORCIN CALRICA:

Vitaminas:

Minerales:

o A: 3300 U/da.

o Ca: 1200 mg/da.

o D: 400 U/da.

o Fe: 18 mg/da.

o C: 45 mg/da.

o Mg: 350 mg/da.

o Zn: 15 mg/da.
o Yodo: 130 mg/da.

SITUACIONES ESPECIALES EN NIOS DE ESTA EDAD:

 Desayuno insuficiente.
 Dietas especiales.
 Comedores escolares.
 Consumo excesivo de sal y/o de colesterol.
 Consumo excesivo de picoteos.
 Abuso de comidas rpidas.
 Obesidad.
 Deporte y ejercicio fsico intenso.
COMEDORES ESCOLARES:
1. Implicacin de instituciones, colegios y padres.
2. Formacin adecuada de maestros y educacin respecto de la alimentacin y
nutricin.
3. Recomendaciones:
a. Garantizar un mnimo de leche o derivados para aportar protenas y Ca.
b. Estimular el consumo de legumbres, fruta y cereales.
c. Reducir la ingesta de grasa animal, colesterol.
d. Administrar pescado abundante y aceite vegetal (oliva).
145

e. Reducir la ingesta de azcares.

f. No abusar de la sal. Es muy abundante en conservas, alimentos
preparados, hamburguesas, salsas, jamn encurtido, patatas fritas de
bolsa
COLESTEROL:
Colesterol en alimentos:
o Yema de huevo 1500 mg/100 g.
o Huevos: 600 mg/ 100 g.
Colesterol alto: mayor esperanza de vida en personas mayores?
Colesterol bajo: mayor incidencia de suicidios y conductas agresivas?

Efectos beneficiosos:
o Interviene en la formacin de cidos biliares.
o Protege la piel.
o Formacin de hormonas esteroideas (corticoesteroides y hormonas
sexuales).
o Interviene en la formacin de vitamina D.
o Forma lipoprotenas.
o Forma las membranas celulares.
EL ADOLESCENTE:
CARACTERSTICAS MORFOFISIOLGICAS:
-

Aparece la pubertad:
o A partir de los 10 aos en nias.
o A partir de los 12 aos en nios.
o Aparecen los caracteres sexuales secundarios y la primera menstruacin.

Se produce el estirn puberal y se crece hasta el 20% del total.

Se producen cambios en la composicin corporal:

o En varones: aumenta el tejido no graso (hormonas y hueso).
o En mujeres: aumenta el tejido graso (puede duplicarse).
146

Se produce una remodelacin corporal y se define el fenotipo caracterstico de

cada sexo.

CARACTERSTICAS PSICOLGICAS:
Tendencia a romper con el patrn tradicional en el comportamiento en general.
Tendencia a romper con el patrn tradicional alimentario.
o No se ajustan horarios.
o Tendencia al consumo de platos rpidos: comida basura, abuso de
picoteos, exceso de bebidas de cola, alcohol
Tendencia a seguir dietas adelgazantes, vegetarianas
Dietas hipocalricas y desequilibradas (desayuno).
En nias existe un miedo injustificado a la obesidad.

CALORAS:
Varones:
o 11 a 14 aos: 2700 2800 kcal.
o 15 a 18 aos: 2800 3000 kcal.

Mujeres:
o 11 a 14 aos: 2200 2400 kcal.
o 15 a 18 aos: 2000 2100 kcal.

Reparto calrico:
o 25% desayuno.
o 30% comida.
o 15% merienda.
o 30% cena.
o Hidratos de carbono: fibra, se recomienda de 15 a 30 gr/da.
o Lpidos: de colesterol no sobrepasar los 300 mg/da.
o Protenas:

Varones:
11 a 14 aos: 0,8 0,72 g/kg/da.
147

 15 a 18 aos: 0,72 0,61 g/kg/da.

Mujeres:
11 a 14 aos: 0,81 0,62 g/kg/da.
15 a 18 aos: 0,62 0,75 g/kg/da.
o Minerales: ms Fe en mujeres.
o Vitaminas: en especial A, D, E, complejo B y C:

Vitamina A: 800 1000 mcg.

Vitamina D: 10 mcg.

Vitamina C: 45 60 mg.

Folatos: 400 mcg (en embarazadas 800 mcg).

SITUACIONES ESPECIALES EN ADOLESCENTES RELACIONADOS CON LA

ALIMENTACIN:
Desayuno insuficiente.

Anorexia.

Dietas especiales.

Bulimia.

Picoteos.

Otras alteraciones de la conducta alimentaria.

Comidas rpidas.

Obesidad.

Colesterol.

Anemia.

Sal.

Embarazo.

Alcohol.

Deporte.

CARACTERSTICAS DE LA ALIMENTACIN DEL NIO ZARAGOZANO:

-

Desayuno insuficiente.

HC: escasa cantidad, sobre todo fibra.

Protenas: excesiva cantidad.

Grasas: excesiva cantidad, sobre todo colesterol.

Minerales: excesiva cantidad de sodio y escasa en calcio y hierro.

Vitaminas: escasa vitamina A.

NECESIDADES DA (OMS):

148

Sal:
Edad

Sal

Sodio

Menor de 7 aos

Menos de 3g

Menos de 1.2g

De 7 a 10 aos

Menos de 4g

Menos de 1.6g

Adultos

Menos de 6g

Menos de 2.4g

Fibra:
Fibra

Protenas

Fuente

Menos de 3g/100g

Menos del 12%

Alto contenido

Menos de 6 g/100g

Menos del 20%

Vitamina / mineral

Menos del 80%

TEMA 9: ENFERMEDADES
ENFERMEDADES INFECCIONAS
INFANTILES PRODUCIDAS POR VIRUS
(EXANTEMTICAS)
VARICELA:
PATOGENIA:
-

Lesin producida por accin citoptica.

Penetra el virus por va area.

Se localiza en mucosa bucofarngea.

Primera viremia al 4 6 das: se replica en hgado y bazo.

Segunda viremia al 12 14 das: piel.

EPIDEMIOLOGA:

Contagiosidad: desde el inicio del periodo prodrmico hasta una semana despus
de la aparicin de las primeras vesculas.

Contagiosidad en inmunodeprimidos: muy prolongada.

Va de contagio: gotitas de Pflgge, directamente (contagio indirecto raro).
149


Enfermedad altamente contagiosa.

Puede existir contagio placentario: varicela congnita.

Receptividad: universal, especialmente en nios de 2 12 aos.

Confiere inmunidad duradera: toda la vida. Si se padece de nuevo, lo es en
forma de herpes zoster.

Incidencia en Espaa: 445.712 casos en 1991 y 125.412 en 2008.
CLNICA:
Periodo de incubacin: de 10 a 21 das.
Periodo prodrmico: de 1 a 2 das.
o Fiebre, conjuntivitis.
o Irritabilidad.
o Asintomtico.
Periodo exantmico: 5 das.
o Fiebre discreta (38 38,5C).
o Exantema macular, papular, vesicular y costroso.

Se inicia en cara y cuero cabelludo y luego tronco.

Respeta las palmas de las manos y planta de los pies.

Rash centrpeto y policclico: elementos en distintas fases.

Muy pruriginoso.
o Enantema en boca.
o Queratitis varicelosa.
Periodo de declinacin: 7 das.
o Costras diseminadas.
o A veces cicatrices residuales.
Tipos de varicela:
 Varicela congnita o fetal: aparece cuando la madre tiene varicela en la primera
mitad del embarazo.
 Varicela neonatal: aparece en el RN.
DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y PROFILAXIS:
150

 Diagnstico:
o Clnico.
o Serolgico.
o Visin del virus con microscopio electrnico.
 Pronstico: benigno.
 Tratamiento:
o Aciclovir.
o Sintomtico: antitrmicos, uas cortadas
o En el hospital: aislamiento.
o Si hay prurito intenso: talco y antihistamnicos.

 Profilaxis:
o No hospitalizar al nio.
o Aislar al enfermo.
o Vacunas a los 11 aos.
RUBEOLA:
ETIOLOGA: virus, ARN. Familia Togaviridae.
PATOGENIA:
Parecido al sarampin.
Penetra en rinofaringe y pasa a sangre: primera viremia.
Se localiza en tejido linftico y pasa de nuevo a sangre: segunda viremia.
Produccin de anticuerpos virales.
EPIDEMIOLOGA:
-

Contacto directo mediante gotitas expectoradas.

Contagio antes del exantema (2 3 das).

Permanece en faringe hasta 15 das despus del exantema. Puede contagiar.

En caso de rubeola congnita, el virus se elimina por nariz, heces, orina, hasta 12
meses despus del nacimiento.
151

Confiere inmunidad duradera.

De 70.000 casos en 1982 a 63 en el 2008.

CLNICA:
Periodo de incubacin: 14 21 das.
Periodo prodrmico: 24 48 horas.
o Fiebre discreta.
o Catarro ligero: conjuntivitis y estornudos.
o Enantema, a veces.
o Adenitis: retroauricular, cervical posterior y suboccipital.

Periodo exantemtico:
o Fiebre de 38C.
o Exantema morbiliforme:

Inicio retroauricular y cara, luego se generaliza.

Predomina en tronco.

Pequeas mculas ppulas, ms plidas que el sarampin.

Evolucin escalonada: cara  tronco  extremidades.

Adenopatas: generalizadas, en las regiones descritas.
DIAGNSTICO:
Clnico.
Anticuerpos antivirus rubeola.
Diagnstico diferencial: sarampin, mononucleosis.
Pronstico: bueno, excepto en la forma congnita.
Complicaciones: encefalitis.
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO:
 Aislamiento de embarazadas.
 Inmunizacin pasiva (inmunoglobulinas).
 Vacuna triple vrica (rubeola, sarampin y parotiditis).
152

 Tratamiento sintomtico.
RUBEOLA CONGNITA:
 Por viremia fetal.
 Si la madre entra en contacto las 8 primeras semanas de gestacin, el 80% sufre
rubeola congnita.
 Si es entre la 13 20 semana, el 16% sufrir rubeola.
 A partir de la semana 20, no ocurre.
 La inmadurez produce mayor incompetencia inmunolgica.

CLNICA:
Sndrome de Gregs: cataratas, microcefalia, sordera y cardiopata congnita.
Alteraciones cardacas: estenosis pulmonar.
Cataratas tras periodo neonatal.
Sordera variada.
Microcefalia: a veces con retraso mental.
Otras alteraciones: crneo, cara, anemia, trombositopenia.
DIAGNSTICO:
Clnico: sndrome de Gregs.
Presencia de anticuerpos IgM e IgG.
TRATAMIENTO:
-

IQ cardiaca.

IQ de cataratas.

Foniatra en sordera.

PROFILAXIS:
 Vacuna triple vrica.
153

 Aislar a la mujer embarazada.

SARAMPIN:
ETIOLOGA: virus ARN. Familia Paramixovirus.
PATOGENIA:

Penetra a travs de la mucosa orofarngea o conjuntival.

Localizado en tejido linfoide y vas respiratorias. Se replica y se produce la
viremia inicial, asintomtica (2 4 das).

Se difunde por vasos linfticos, pulmn y bazo.

Segunda viremia: en vsceras (5 das).

Se inicia periodo prodrmico (interfern).

Periodo exantmico.

EPIDEMIOLOGA:
Contagiosidad en periodo prodrmico y termina al 5 da despus de brotar la
exantemia.
Receptividad universal.
Brotes epidmicos cada 2 3 aos, en invierno y primavera.
Inmunidad: duradera, una sola vez en la vida.
Incidencia: 100.000 casos en 1971 y 309 en el 2008.
CLNICA:
-

Periodo de incubacin: 10 das.

Periodo prodrmico: 3 4 das.

o Fiebre alta y persistente.
o Catarro culo nasal y de vas respiratorias altas.
o Conjuntivitis, fotofobia.
o Enrojecimiento facial.
o Enantema en el velo del paladar.
o Amigdalitis.
o Signo de Koplik.
154

Periodo exantmico: 4 6 das.

o Fiebre alta de 39 40C.
o Acentuacin de los sntomas catarrales.
o Exantema en cara, retroauricular, alas de nariz, alrededor de la boca es
mculo papuloso, rojo violceo:

1 da: en cara y cuello.

2 da: tronco.

3 da: extremidades. No en las plantas ni palmas.

Periodo de declinacin: a partir del segundo da del exantema desciende la

fiebre y mejora el cuadro clnico.

COMPLICACIONES:
 Respiratorias: laringitis, sinusitis y neumonas.
 Digestivas: dolor abdominal, vmitos, gastroenteritis.
 Nerviosas: encefalitis, convulsiones (encefalitis esclerosante subaguda).
 Otras: prpura trombocitopnica.
DIAGNSTICO:
-

Clnico.

IgM en estudio virolgico.

Diferencial con escarlatina (pero aqu s que se afectan palmas de las manos y
plantas de los pies).

Pronstico: mortalidad 2 5%.

TRATAMIENTO:
Sintomtico.
Paracetamol.
Antitusgenos.
Antibiticos en nios muy pequeos.
155

PROFILAXIS:
Aislamiento en periodo prodrmico.
Inmunizacin pasiva.
Inmunizacin activa (triple vrica a los 12 meses y a los 3 aos).
PAPEL DEL ENFERMERO EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS:
 Reconocer estas enfermedades.
 Recomendar aislamiento del paciente y vacunaciones.
 Tratamiento sintomtico: higiene y antitrmicos (cada 6 8 horas):
o Paracetamol: 10 15 mg/kg/dosis.
o Ibuprofeno: 5 10 mg/kg/dosis.
o Aspirina: 10 15 mg/kg/dosis.
 Varicela de los 11 aos.
 VPH a los 14 aos, en mujeres y 3 dosis.
ENFERMERA Y APLICACIN DE VACUNAS:
 Comprobar si existen contraindicaciones.
 Informar de efectos secundarios.
 IM, salvo la triple vrica y varicela que son subcutneas.
 Medidas higinicas habituales.
 Registro.
 Conservacin a una temperatura de 2 8C.

TEMA 10: ENFERMEDADES INFECCIOSAS

INFANTILES POR VIRUS (NO
(NO EXANTEMTICAS)
EXANTEMTICAS)
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA:
Est producida por el virus Epstein Barr (VEB), que est asociado a:
-

Linfoma de Burkitt.

Carcinoma nasofarngeo.

Linfoma de Hodkins.

156

Produce

desde

enfermedades

asintomticas

hasta

fulminantes

en

inmunodeprimidos.
ETIOPATOGENIA:
 Es un herpes virus.
 Anida en la mucosa orofarngea y glndulas seminales, de estas va a sangre y
ataca a los linfocitos B.
 Produce varios antgenos y anticuerpos.
 Respuesta inmunitaria controlada por linfocitos T.
EPIDEMIOLOGA:
El 80 95% de los adultos, tenemos anticuerpos.
De 3 a 6 aos tienen anticuerpos del 80 100% en pases en vas de desarrollo.
En pases desarrollados es de 10 a 30 aos la infeccin ms habitual.
Transmisin a travs de la saliva.
CLNICA:
Periodo de incubacin: 2 7 semanas.
Periodo prodrmico: 2 5 das (malestar y febrcula).
Posteriormente:
o Fiebre de 39 40C, a veces prolongada hasta 3 y 4 semanas.
o Dolor de garganta (faringoamigdalitis).
o Malestar y cansancio.
o Adenopatas cervicales en el 90% de los casos.
o Esplenomegalia, hepatomegalia.
o Conjuntivitis.
o Exantema.
o Ictericia, hepatitis.
o Transaminasas elevadas en el 90% de los casos.
COMPLICACIONES:
 Trombopenia por destruccin de plaquetas.
 Obstruccin de vas areas por hipertrofia linftica.
 Meningitis viral y encefalitis, Guillain Barr, ataxia, parlisis facial
157

 Aparato respiratorio: neumona, traqueobronquitis.

 Rotura del bazo, anemia, orquitis, pericarditis.
DIAGNSTICO:
-

Clnico (3 de los siguientes signos):

o Fiebre.
o Adenomegalias.
o Faringoamigdalitis.
o Ictericia.
o Hepatomegalia.
o Esplenomegalia.

Laboratorio: linfocitosis y serologa VEB positiva.

Diferencial:
o Amigdalitis estreptoccica.
o Rubeola.
o Leucemia.
o Enfermedad de Hodkins y otros linfomas.
o Hepatitis vrica.
o Toxoplasmosis.
o Citomegalia.
o Ehrlichiosis.

TRATAMIENTO:

Sintomtico.

Antibiticos si hay infeccin.

Reposo.

Corticoides.

Aciclovir.
PRONSTICO:
Bueno, salvo que surjan complicaciones.
158

 El VEB se va eliminando de orofaringe durante toda la vida.

Slo se produce una vez (inmunidad duradera).
PREVENCIN:
-

Muy difcil.

Fcil transmisin por el beso.

Vacuna en fase de elaboracin.

PAROTIDITIS:
Distribucin mundial.
Tumefaccin inflamatoria de las glndulas parotdeas.
Puede cursar con afectacin glandular del pncreas, testculos, ovarios y SNC.

ETIOPATOGENIA:
Virus Paramixovirus.
Transmisin por va respiratoria (saliva).
Mxima incidencia de los 5 a los 14 aos.
Ms frecuente en invierno y primavera.
Periodo de contagio: 7 das antes de la inflamacin, 9 das despus de la misma.
Bastante contagiosa, pero menos que el sarampin y la varicela.
Periodo de incubacin: 19 21 das.
Proceso: virus  vas respiratorias  ganglios linfticos  circulacin 
rganos (glndulas, hgado, rin).
Gran disminucin por la vacuna.
CLNICA:
 Producen clnica slo del 30 40%.
 Forma parotdea:
o Fiebre discreta, cefalea leve, mialgia y malestar inicialmente.

159

o Tumefaccin de las partidas, uni o bilateral (5 7 das), que se produce

detrs de las mandbulas y por debajo y detrs del lbulo de la oreja.
 Forma extraparotdea:
o Afectacin de glndulas submaxilares y sublinguales.
o Epiddimo y orquitis unilateral.
o Ooforitis en mujeres.
o Pancreatitis: dolor, fiebre, vmitos, y aumento de las transaminasas.
o SNC: meningitis, cefalea, rigidez.
DIAGNSTICO:
 Clnico.
 Cultivo y serologa.
 Aislamiento.
 Diferencial:
o Orquitis aislada.
o Parotiditis purulenta.
Tume

o
faccin de las partidas por frmacos
TRATAMIENTO:
 Antiinflamatorios.
 Analgsicos.
 Profilaxis: triple vrica a los 12 meses y revacuna a los 3 aos.

TEMA 11: VACUNACIONES EN LA INFANCIA

CONCEPTO E IMPORTANCIA:
 Vacunacin: reproduccin controlada de una enfermedad que provoca una
respuesta especifica y memoria. Palabra derivada de vaca, ya que los
ordeadores con pstulas no tenan la enfermedad de la viruela. Jenner, en 1796,
vacuno al nio James Phipps con la viruela de la vaca y quedo inmune.
 Vacuna: producto biolgico utilizado para conseguir una inmunizacin activa
artificial (de inmunitas; cualidad de exencin).
160

 Contribucin fundamental a la medicina preventiva, a ellas se debe la gran

disminucin de la mortalidad infantil en el siglo XX.
MECANISMOS DE DEFENSA:
Inmunidad innata:
 Defensas externas (barreras):
o Fsicas: piel y mucosas.
o Qumicas: acidez.
o Microbiolgicas: flora saprofita
 Respuesta inmediata: complemento o fagocitosis.
 Respuesta inducida:
o Inflamacin.
o reactantes de fase aguda.
o Clulas NK (clulas asesinas).

Inmunidad adquirida (natural o artificial):

 Humoral, mediada por anticuerpos (Ig).
 Celular, mediada por clulas (LT).
TIPOS DE VACUNAS:
Absorbida: los antgenos estn fijados (absorbidos) a la superficie de un
adyuvante (fosfato o hidrxido de aluminio), lo cual refuerza el poder
inmunognico de la vacuna, retrasando la liberacin del antgeno del lugar de
inyeccin.
Combinada: contiene antgenos de varios agentes infecciosos diferentes, que se
aplican en una sola administracin. Las hay hasta hexavalentes.

161

 Conjugada: vacuna de antgeno polisacrido al que se une (conjuga) un derivado

proteico con objeto de aumentar su capacidad inmunognica. Desencadena
respuesta inmune secundaria.
De microorganismos muertos o inactivados: se obtiene inactivando los
microorganismos por procedimientos qumicos o fsicos. Induce una respuesta
inmunitaria de menor intensidad y duracin que las vacunas de microorganismos
vivos. Se requieren varias dosis.
De microorganismos vivos atenuados: se elabora con microorganismos que han
perdido la virulencia mediante el pase seriado por diferentes medios de cultivo.
Induce una respuesta inmunitaria intensa y de larga duracin. Se requiere, por lo
general, una sola dosis, excepto si es por va oral.
De pptidos sintticos (peptdica): elaborada a partir de la sntesis exclusiva de
segmentos de antgenos (pptidos lineales), considerados esenciales para
desencadenar una respuesta inmunolgica.
De vectores: elaborada con vectores vivos no patgenos, que expresan, por
recombinacin gentica, los genes que codifican antgenos proteicos de otros
microorganismos frente a los que se pretende inmunizar.
Monocomponente:

contiene

solo

un

fragmento

antignico

de

un

microorganismo. Ej. algunas vacunas acelulares de la tos ferina.

Monovalente: contiene solo un serotipo o serogrupo de un microorganismo. Ej.
vacuna antimeningoccica C.
Multicomponente: contiene varios fragmentos antignicos de un solo
microorganismo. Ej. algunas vacunas acelulares de la tos ferina.
No combinada polivalente: contiene varios serotipos o serogrupos de un
microorganismo. Ej. vacuna antineumoccica.

162

 Recombinante: vacuna de antgeno proteico obtenido mediante insercin

(recombinacin gentica) en un microorganismo (ej. una levadura) o cultivo
celular, que contiene el gen o segmento de ADN que codifica el antgeno
deseado.
Simultaneas: las aplicadas al mismo tiempo.
Sistemticas: las aplicadas a la totalidad de una poblacin y forman parte de los
calendarios vacunales de una comunidad.
Comestibles: se basan en introducir en las clulas vegetales los genes de
antgenos bacterianos o vricos, es decir, de las protenas que despiertan una
respuesta inmunitaria dirigida en el receptor. La introduccin se realiza con la
bacteria: Agrobacterium tumefaciens. Existen experiencias que muestran la
sntesis de antgenos de virus de hepatitis B y E. coli en plantas de patata, tomate
y pltano.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Y FALSAS:
ABSOLUTAS:
 Reaccin anafilctica a dosis previas de la vacuna.
 Reaccin anafilctica previa a algn componente de la vacuna.
 Enfermedad aguda, moderada o grave, con o sin fiebre.
FALSAS:
 Reacciones leves a dosis previas de DTP: dolor, fiebre, eritema local.
 Enfermedad aguda benigna: catarro, diarrea.
 En tratamiento con antibiticos.
 Prematuridad.
 Historia de alergia inespecfica en el nio o en la familia.
 Historia de alergia a los antibiticos contenidos en las vacunas, salvo si la
reaccin previa fue anafilctica.
 Historia familiar de convulsiones en el contexto de vacunacin con DTP.
 Historia familiar de sndrome de muerte sbita del lactante, en el contexto de
vacunacin de DTP.
163

 Enfermedad neurolgica conocida, resuelta y estabilizada.

 Otras.
Contraindicaciones y precauciones especficas: VACUNA DTPE/DTPA (E: pared
entera; A: acelular).
Contraindicaciones absolutas:

Encefalopata en los 7 das siguientes de dosis previas de DTP.

Anafilaxia tras dosis anterior de DTP.

Enfermedad neurolgica progresiva.

Precauciones:
 Fiebre mayor de 40,5C en las 48 horas siguientes a dosis previas de DTP.
 Colapso o shock en las 48 horas siguientes a dosis previas de DTP.
 Convulsiones en los 3 das siguientes de dosis previa de DTP.
 Sndrome de Guillain-Barr en las 6 semanas despus de una dosis de DTP.
Contraindicaciones y precauciones especficas: VACUNA INACTIVADA CONTRA
LA POLIO (VPI).
Contraindicaciones absolutas: Reaccin anafilctica a neomicina o estreptomicina.
Precauciones: Embarazo.

Contraindicaciones y precauciones especficas: VACUNA TRIPLE VIRICA (SRP).

Contraindicaciones absolutas:

Reaccin anafilctica a neomicina u otros componentes vacunales.

Reaccin anafilctica a ingesta de huevo.

Embarazo.

Inmunodeficiencia congnita o secundaria a hemopata maligna, tumor o terapia

inmunosupresora prolongada.

Precauciones:
 Si se ha recibido gammaglobulina humana en los meses previos.
164

 Trombocitopenia.
 Historia de prpura trombocitopnica.
Contraindicaciones

precauciones

especficas:

VACUNA

CONTRA

H.

INFLUENZAE (Hib).
Contraindicaciones absolutas: No existen.
Precauciones: No se precisan.
Contraindicaciones y precauciones especficas: VACUNA CONTRA LA HEPATITIS
B (HB).
Contraindicaciones absolutas: Anafilaxia a levadura de panadera.
Precauciones: No precisa.
Contraindicaciones y precauciones especficas: VACUNA CONTRA LA VARICELA.
Contraindicaciones absolutas:

Reaccin anafilctica a neomicina.

Infeccin por VIH en fase de inmunodepresin grave.

Inmunodeficiencia congnita.

Inmunodeficiencia adquirida (tumor, hemopata maligna o tratamiento

inmunosupresor prolongado).

Precauciones:
 Historia familiar de inmunodeficiencia.
 Administracin de inmunoglobulinas, sangre o plasma (5 meses previos).
Contraindicaciones

precauciones

especficas:

VACUNA

CONTRA

EL

NEUMOCOCO.
Contraindicaciones absolutas:

Infeccin aguda.

Anafilaxia a dosis previas.

165

Embarazo.

Pacientes inmunocomprometidos.

Precauciones: Revacunar, slo en caso necesario, tras tres aos de la dosis previa
VACUNACIONES SISTEMTICAS:
Hepatitis B.
DTP (difteria, ttanos y tos ferina) (Td: ttanos y difteria tipo adulto).
VPI (antipolio inactivada).
Hemophilus influenzae b (Hib).
Meningoccica C (conjugada).
Triple vrica (sarampin, rubeola y parotiditis) a los 12 meses y despus a los 3
4 aos.
Varicela.
Papiloma humano (cncer de cuello de tero).
DIFTERIA:
o Eliminacin prctica en nuestro pas desde 1970.
o Brotes aislados en aos noventa en pases del este de Europa.
o Ultimo caso en Espaa en 1986.

o Enfermedad:
-

Etiologa: Corynebacterium diphteriae, productor de exotoxina

Contagio: va respiratoria.

P. incubacin: 2-5 das.

Clnica: faringoamigdalitis diftrica, fiebre, disfagia, voz gangosa,

adenopatas y membranas en vas respiratorias.

o Vacuna:
 Elaborada con toxoide diftrico tipo infantil (D) o tipo adulto (d).
 Combinada: trivalente.
 Tambin existe combinada desde bi hasta hexavalente.
166

 Eficacia: 90-95%.
 Inmunidad: 5 a 10 aos.
 Reacciones adversas: dolor, tumefaccin, prurito local; fiebre y cefalea.
 Va administracin: IM.
TTANOS:
o Incidencia mundial: 1 milln de casos/ao en pases en vas de desarrollo;
0,2/100.000 hab. en pases desarrollados.
o En Espaa: 0,1 caso por 100.000 hab. En el ao 2008: 15 casos.
o Tendencia decreciente desde 1985.
o Enfermedad:
-

Etiologa: Clostridium tetani.

Puerta de entrada: herida o cicatriz del cordn umbilical.

P. incubacin: 7-14 das.

Clnica: espasmos, rigidez, trismus, risa sardnica.

Exitus en el 95% de los casos.

o Vacuna:
-

Elaborada con toxoide tetnico.

Monovalente y combinada (bi-hexavalente).

Eficacia: 95-100%.

Inmunidad: 10 a 25 aos.

Reacciones adversas: dolor, tumefaccin y enrojecimiento, cefaleas.

Va: IM.

TOS FERINA:
o Incidencia mundial: 60 millones de casos en pases en vas de desarrollo.
o Tendencia descendente en pases desarrollados.
o En Espaa: 50.000 casos en 1982 y 663 en el ao 2008.
o Enfermedad:
-

Etiologa: Bordetella pertussis, con diferentes toxinas.

P. incubacin: 7-10 das.

Clnica: rinitis, tos quintosa, estridor

o Vacuna:
 Antipertusis de clulas enteras inactivadas o completas (Pe).
167

 Antipertusis acelular de la tos ferina (Pa y pa).

 Pueden ser tri y tetravalentes las enteras y hasta hexavalentes las
acelulares.
 Eficacia: ms de 80%.
 Inmunidad: hasta 12 aos.
 Reacciones adversas: locales y generales: convulsiones. Las acelulares
tienen menos complicaciones.
 Va: IM.
POLIOMIELITIS:
o Incidencia mundial: 7.090 casos en 1999 pertenecientes a Asia y frica.
o En Espaa: ningn caso desde 1990.
o Enfermedad:
-

Etiologa: Virus de la poliomielitis 1, 2 y 3 (enterovirus).

P. incubacin: 9-12 das.

Clnica: a veces asintomtica, fiebre, meningitis y parlisis.

o Vacuna:
 INACTIVADA (VPI).
 Virus inactivados: de mono a hexavalente.
 Indicacin absoluta: deficiencia inmunitaria.
 No produce parlisis vacunal.
 No transmite el virus.
 Va: subcutnea o IM.
TRIPLE VRICA: SARAMPIN.
o Incidencia mundial: todava importante.
o Incidencia en Espaa: ao 1971: 120.000 casos y ao 2008: 309 casos.
o Enfermedad:
-

Etiologa: virus del sarampin (Morbillivirus; Paramixovirus).

P. incubacin: 10 das.

Prdromos: fiebre, tos, rinorrea, conjuntivitis y enantema.

Clnica: exantema morbiliforme de inicio en facies, descamacin.

Complicaciones: afeccciones respiratorias, encefalitis (1/1000) y

panencefalitis esclerosante (1/100.000).
168

o Vacuna:
 Virus atenuado.
 Monovalente o combinada con rubeola y parotiditis.
 Eficacia: ms del 95%.
 Inmunidad: muy prolongada (de por vida, posiblemente).
 Reacciones adversas: fiebre, encefalitis (menos de 1/milln dosis),
trombocitopenia, alergia, convulsiones.
 Va: subcutnea.
TRIPLE VRICA: RUBEOLA.
o Incidencia: tendencia descendente.
o En Espaa: 75.000 casos en 1982 y 63 en 2008.
o Enfermedad:
-

Etiologa: virus de la rubeola (Rubivirus, fam. Togaviridae).

P. incubacin: 2-3 semanas.

Clnica: exantema maculopapular, adenopatas y febrcula

Forma congnita: cataratas, alteraciones cardiacas, sordera y retraso

mental.

o Vacuna:
 Cepa atenuada.
 Monovalente o combinada, como triple vrica.
 Eficacia: 98%.
 Inmunidad: muy prolongada.
 Reacciones adversas: exantema, fiebre, artralgias, adenopatas, neuritis.
 Va: subcutnea.
TRIPLE VRICA: PAROTIDITIS.
o Incidencia mundial: tendencia descendente.
o En Espaa: 80.000 casos en 1982 y 3842 en 2008.
169

o Enfermedad:
-

Etiologa: virus de la parotiditis (Paramyxovirus).

P. incubacin: 2-3 semanas.

Clnica: hinchazn de glndulas salivares; signos menngeos y

encefalitis.

Secuelas: orquitis, artritis y pancreatitis.

o Vacuna:
 Atenuada, monovalente y combinada (triple vrica).
 Eficacia: 96%.
 Inmunidad: muy prolongada.
 Reacciones adversas: convulsiones, sordera, meningitis y exantema.
 Va: subcutnea.
HEPATITIS B:
o Incidencia mundial: 350 millones de portadores crnicos.
o Incidencia en Espaa: 1010 casos en 2008.
o Enfermedad:
-

Etiologa: virus de la hepatitis B (VHB), con diferentes antgenos.

Transmisin: perinatal, horizontal, va sexual y fludos parenterales.

P. incubacin: 30-180 das.

Clnica:

anorexia,

vmitos,

astenia,

ictericia,

hepatomegalia

hepatocarcinoma.
o Vacuna:
 Inactivada (muerta), obtenida por recombinacin gentica.
 Monovalente y combinada (hexavalente).
 Eficacia: 95-98%.
 Inmunidad: prolongada.
 Reacciones adversas: eritema e induracin local, febrcula.
 Va: IM.
HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B:
o Incidencia mundial: descendente, sobre todo la meningitis.

170

o Incidencia en Espaa: 10-20 casos/100.000 hab. menores de 5 aos; tanto

meningitis como enfermedades invasoras: epiglotitis, artritis, osteomielitis,
neumona.
o Portadores: 1-5% de 5 a 10 aos de edad.
o Enfermedad:
-

Etiologa: cocobacilo Haemophilus influenzae serotipo b.

Clnica: portador; inf. localizada o generalizada: meningitis, epiglotitis,

celulitis, neumona, paricarditis, artritis.

o Vacuna:
 Inactivada (muerta) y conjugada.
 Monovalente y combinada (hexavalente: con DTP, polio inactivada y
hepatitis B).
 Eficacia: 90-100%.
 Reacciones adversas: locales y generales: fiebre, somnolencia.
 Va: IM.

MENINGOCOCO AC:
o Incidencia mundial: 600.000 muertes al ao
o Incidencia Espaa: en 1982: 4.000 casos y en 2000: 1.402 casos
o Evolucin en nuestro pas:
Serogrupo

1982

2008

238

140

17

13
171

o Enfermedad:
-

P. incubacin: 1-3 das.

Clnica: sepsis, fiebre, exantema petequial, prpura, CID, coma y muerte.

o Vacuna:
 Tipos AC no conjugada. Inactivada.
 Eficacia: hasta 90% pero muy variable.
 Inmunidad: hasta 4 aos.
 Por ello se utiliza ms para control de BROTES.
 Reacciones adversas: locales.
 Va: IM o subcutnea.
MENINGOCOCO C:
o Enfermedad: como la anterior.
o Vacuna:
 Conjugada e inactivada.
 Eficacia: 90-100%.
 Inmunidad: prolongada.
 Reacciones adversas: locales y generales: fiebre, cefaleas y diarrea.
 Va: IM.
o Quimioprofilaxis: Rifampicina: 10 mg/kg/12 horas (dosis mxima 600 mg),
durante 2 das. Total: 4 dosis.

VARICELA:
o Incidencia mundial: muy frecuente. 4 millones/ao en EE.UU (90% en nios
menores de 10 aos).
o Incidencia en Espaa: 445.712 casos en 1991 y 125.412 casos en 2008.
o Enfermedad:
o Etiologa: virus varicela zoster (herpesvirus)
-

P. incubacin: 10-21 das

172

Clnica: axantema vesicular, prurito, encefalitis, ataxia y neumona.

Forma congnita (si existe infeccin materna en las primeras 20 semanas
del embarazo): hipoplasia de extremidades, retraso mental, cataratas, etc.

o Vacuna:
 Virus vivos atenuados.
 Eficacia: 75-100%.
 Inmunidad: 10-20 aos.
 Reacciones adversas: dolor y eritema local. Fiebre.
 Va subcutnea.
PAPILOMA HUMANO:
El virus:
Grupo de ms de 100 tipos diferentes; 30 se pueden transmitir sexualmente y 12
13 son de alto riesgo de producir cncer de cuello de tero
Epidemiologa de la infeccin por VPH:

Seis millones de infecciones genitales nuevas/ao.

La

mayora

de

las

infecciones

cursa

sin

sntomas

desaparecen

espontneamente.

El cncer de cuello de tero afecta a casi 500.000 mujeres/ao.

El cncer de cuello de tero produce la muerte de ms de 250.000 mujeres/ao.

Durante el parto, la madre puede transmitir la infeccin al nio (raro).

Espaa: 2.000 casos/ao de cncer de cuello de tero (7,6/100.000 mujeres).

Clnica de la infeccin por VPH:

 Verrugas en manos y pies.
 Papilomas en garganta y genitales.
 Relacin con cncer (oncognico): cervical, ano, vulva, vagina, orofaringe, pene.
Vacunas:

173

 Gardasil (Sanofi Pasteur MSD) frente a tipos 6, 11, 16, 18 en 3 dosis IM en 6

meses: 0, 2 y 6 meses (previene el 100% aprox.).
 Gervarix (GSK) frente a tipos 16 y 18 en 3 dosis IM en 6 meses: 0, 1 y 6 meses.
 Ambas protegen unos 4 aos.
 Efectos secundarios: dolor en el lugar del pinchazo.
 Indicaciones: mujeres de 9 a 26 aos.
 Aragn: nias a los 14 aos (2008).
OTRAS VACUNAS A INCLUIR EN EL CALENDARIO EN EL FUTURO:
Neumococo.

Gripe.

Rotavirus.

Hepatitis A.

Citomegalovirus.

Hepatitis C.

Herpes.

H. Pylori.

Gonococo.

Otras.

NEUMOCOCO:
o Incidencia mundial: es una de las 10 principales causas de muerte en pases
desarrollados.
o (En EE.UU.: 3.000 meningitis/ao, 500.000 neumonas/ao y 7 millones de
otitis media/ao).
o Incidencia en Espaa: la neumona es la primera causa de mortalidad por
enfermedades infecciosas (21% por S. pneumoniae). Produce hasta el 40% de
otitis media bacteriana.

o Enfermedad:
-

Etiologa: Streptococcus pneumoniae.

P. incubacin: 1-3 das.

Transmisin: va area.

Portadores: hasta el 60% en nios de 1 a 5 aos.

Clnica: otitis, neumona, meningitis, sinusitis y bacteriemia.

o Vacuna:

174

 Antineumoccica conjugada heptavalente.

 Eficacia: ms del 85%.
 Inmunidad: muy variable.
 Reacciones adversas: locales, eritema y dolor; generales: fiebre y
cefaleas.
 Va: IM.
CALENDARIO VACUNAL:
El calendario vacunal a aplicar ser el recomendado, en su momento, por las
Instituciones oficiales y Sociedades Cientficas autorizadas, como la DGA y la
Asociacin Espaola de Pediatra.
Recomendaciones para el ao 2012:
1) Las primeras dosis de las vacunas triple vrica (TV) y de la varicela se
recomiendan preferentemente a los 12 meses, aunque se considera aceptable
entre los 12 y 15 meses.
2) Las segundas dosis de las vacunas TV y de la varicela se recomiendan entre los
2 y 3 aos, con preferencia por los 2 aos.
3) La nueva horquilla de administracin recomendada de las dosis de refuerzo de
las vacunas frente al meningococo C y al neumococo es de 12 a 15 meses.
4) Si las circunstancias epidemiolgicas lo requieren, se recomienda una dosis de
refuerzo frente al meningococo C a aquellos nios que hayan recibido una serie
primaria en el primer ao de vida sin refuerzo a partir de los 12 meses de vida.
5) Se recomienda la vacuna combinada de baja carga antignica frente al ttanos, la
difteria y la tos ferina Tdpa a los 4-6 aos, siempre acompaada de otra dosis de
Tdpa a los 11-14 aos (en 2011 a los 14-16 aos).
EL DIPLOMADO EN ENFERMERA Y LA APLICACIN DE LAS VACUNAS:
 Comprobar si existen contraindicaciones.
 Informar de los efectos secundarios.
 Aplicar la va de administracin correcta: todas son va i. m. excepto la triple
vrica y varicela (subcutnea).
 Adoptar las medidas higinicas habituales para su administracin: agujas,
antispticos, etc.
175

 Registro de las vacunaciones en el historial del nio, libro o fichero.

 Conservacin correcta de las vacunas (2-8 C).
FUTURO EN VACUNACIN:
Vacunas de ADN desnudo: consiste en convertir el propio organismo en el
fabricante de la vacuna, mediante la introduccin de material gentico del
microorganismo. Nunca podran producir la enfermedad, sern baratas y fcil de
administrar. Se investigan para la malaria, gripe, herpes y VIH.

Vacunas a travs de vectores: el ADN del microorganismo se introduce en un

vector vivo no virulento. Se investigan para el sarampin, la rabia y el VIH.
OTRAS VAS DE ADMINISTRACIN:
Va oral: vacunas comestibles. Mediante modificacin gentica: patatas,
pltanos, tomates, leche.
Va intranasal: en spray se emplea para la gripe.
Parches cutneos: se emplean en animales, ante el ttanos y algunas diarreas
infecciosas.
Champ: es otra va considerada.
Va transdrmica: con pistolas de alta presin. Evitan el pinchazo.

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