"Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia"

AUTORIZACION PARA VIAJE DE MENORES

Por el presente documento, yo ROGER ALBERTO MOZOMBITE LOZANO

identificado con DNI Nº 05792460 padre y yo DIANA MANUYAMA
PEREYRA identificado con DNI Nº 80657010 Madre, domiciliados en la
comunidad Campesina San Isidro, Distrito de San Pablo, Provincia
Mariscal Ramón Castilla, Región Loreto, de conformidad con el artículo
111º del Código del Niño y del Adolecente.
Ley Nº 27337, autorizo el viaje de mi menor hija: ANDREA MOZOMBITE
MANUYAMA de dieciocho años con DNI Nº 76364676, con destino a la
ciudad de Lima.
Para mayor valides firmamos los padres y el Teniente Gobernador de
San Isidro.
San Isidro, 27 de Setiembre del 2021

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ROGER A. MOZOMBITE LOZANO DIANA MANUYAMA PEREYRA
DNI Nº 05792460 DNI Nº 80657010
PADRE MADRE

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EZEQUIEL MARIN FLORES
TENIENTE GOBERNADOR