Tema: Histerectomía Y Conización Cervicouterina

 Tutor Dr. Marcano

 Exponente Dr. Guerra
Es una cirugía para extraer una muestra de tejido anormal del cuello uterino en el cual se
visualizaron previamente cambios anormales en las células de la superficie del mismo y que se
reconocen como: displasia cervical , la conización cervicouterina es el tratamiento estándar para
mujeres con colposcopia insatisfactoria, legrado endocervical positivo y discordancia entre
citología e histopatología.

Indicaciones:

NIC II – LIE de alto grado.

CA in situ. CIS

adenocarcinoma in situ (AIS).

No se observa la union EC con el Colposcopio.

Dx. Citológico anormal.

Papanicolaou, Biopsia, Colposcopia no concluyentes.

El cáncer de cuello uterino en sus primerísimos estadios (estadio 0 o IA1)

La ablación se puede concluir con bisturí, lo que se conoce como conización con bisturí.
Alternativamente, se puede hacer conización con láser o con asa (LEEP) .

Objetivos conizacion : Extirpar una fracción del cuello uterino en forma de cono con base externa.
Debe incluir exocèrvix y por arriba de la union escamocolumnar.Debe aplicar previamente Yodo
Los cortes histológicos deben ser suficientes para descubrir CA ocultos. No dejar márgenes.

Valoración de la paciente PREOPERATORIO

Antes de la conización las mujeres se someten a estudio con colposcopia y estudio histopatológico
del material de biopsia. Está indicada la medición de la fracción beta de la gonadotropina coriónica
humana (hCG-β) antes de la conización si se sospecha embarazo. Si se confirma la gestación y no
se sospecha invasión por colposcopia, es racional el tratamiento en el puerperio. La conización
durante el embarazo conlleva gran morbilidad por el aumento de la vascularidad y la hemorragia.

Técnica quirurigica

 Son necesarias medidas habituales de desinfección y asepsia regional.

 Hay que procurar no lesionar el exocérvix con dichas maniobras, así como al aplicar las
valvas para visualizar el cérvix.
 Habitualmente la conización con bisturí frío se hace con anestesia general o regional. Para
la utilización del láser o asa diatérmica es suficiente con anestesia local o paracervical
  Previamente a la conización se debe realizar colposcopia y test de Schiller para localizar la
lesión exocervical y la unión escamo-columnar y Microcolpohisteroscopia para valorar la
profundidad de la lesión endocervical

CONIZACIÓN CON BISTURÍ FRIO

1) Anestesia y posición de la paciente. Para la mayoría de las mujeres, la conización con bisturí es
un procedimiento que se hace bajo anestesia general o regional sin hospitalización. Después de la
administración de la anestesia, se coloca a la paciente en posición de litotomía. Se lleva a cabo la
preparación quirúrgica de la vagina, se vacía la vejiga y se separan las paredes vaginales laterales
para mostrar el cuello uterino. Las zonas donde se planifica la ablación se pueden identificar más
fácilmente después de la aplicación de solución de Lugol.

2) Inyección de sustancias vasoconstrictoras. La hemorragia durante la conización con bisturí

puede ser intensa y obstaculizar la visión del campo quirúrgico, por lo que se pueden tomar
medidas preventivas antes y durante la operación. En primer término, se inyectan de manera
circunferencial en el cuello uterino sustancias vasoconstrictoras como vasoconstrictoras de
vasopresina y lidocaína al 1% (10 unidades de vasopresina en 30 ml de lidocaína), o de lidocaína y
adrenalina al 1% (dilución 1:100 000). Se usa una aguja de calibre 25 a 27 para inyectar en forma
circunferencial de 5 a 10 ml de cualquiera de las soluciones, con 1 o 2 cm de profundidad en el
cuello uterino por fuera de la zona a extirpar, debe observarse blanqueo cervicouterino. Además,
se pueden ligar las ramas cervicales descendentes de las arterias uterinas con puntos de sutura en
ocho utilizando material absorbible en las caras laterales del cuello uterino a las tres y nueve
según la carátula del reloj. Después de anudar el material de sutura, los extremos se dejan largos y
se sujetan con hemóstatos para manipular el cuello uterino.

3 )Conización. Se coloca una sonda uterina o un dilatador de pequeño calibre en el conducto

endocervical para orientar al cirujano en cuanto a la profundidad y dirección del conducto. Con el
uso de una hoja Beaver u hoja de bisturí del número 11 el cirujano inicia la incisión en el labio
inferior del cuello uterino. Esto impide que la sangre cubra el campo quirúrgico. La hoja Beaver
tiene forma triangular con un doblez de 45° y es útil para hacer incisiones angulares. Se realiza una
incisión circunferencial con lo que se obtiene un borde de 2 a 3 mm alrededor de toda la lesión. El
ángulo de 45° de la hoja se dirige hacia el centro del cuello uterino y la cabeza de la paciente para
extirpar la pieza quirúrgica de forma cónica. Se pueden usar pinzas dentadas o ganchos para
tejidos con el fin de separar el ectocérvix durante la obtención del cono. Se pueden usar tijeras de
Mayo o bisturí para cortar la punta del cono y extraer la pieza quirúrgica. Después de su ablación,
se coloca un punto de material de sutura en el punto de las 12, según la carátula del reloj con el fin
de marcar esta posición en la muestra. Esa orientación se señala en el formato de requisición de
estudio histopatológico.

4) Legrado endocervical. Después de retirar la pieza quirúrgica cónica se hace legrado

endocervical para la detección sistemática de afección residual distal al vértice del cono extirpado

5) Hemostasia. Después de la extracción de la pieza quirúrgica es frecuente la hemorragia y se

puede controlar con puntos separados en los vasos aislados, coagulación electroquirúrgica o
puntos de Sturmdorf. Además, se puede colocar una malla hemostática absorbible tópica en el
lecho del cono. Los puntos de Sturmdorf son continuos y anclados, que cierran el lecho del cono
por plegamiento circunferencial del borde ectocervical hacia el interior, en dirección del
endocérvix. Esta técnica es poco favorecida por las mayores tasas de dismenorrea posoperatoria,
estudio de Papanicolaou inadecuado para la vigilancia posoperatoria y preocupaciones de que el
colgajo pudiese sellar una afección residual.

La conización con bisturí frío es preferible para casos con:

 Citologías sospechosa de cáncer invasor

 > de 35 años con CIN 3 o CIS
 Lesiones grandes de alta malignidad
 Biopsia que muestre carcinoma in situs
 Colposcopia insatisfactorias
 Enfermedades granulares cervicouterinas Recurrencia de CIN posterior a un tratamiento

Ventajas

 Paciente anestesiada
 Se obtiene espécimen para estudio histopatologico sin compromiso de márgenes
 Mayor apoyo a la paciente en caso de hemorragias
 Variedad de instrumento para individualizar la conizacion

Desventaja

 Posibilidad de hemorragias
 Procedimiento mas prolongado
 Molestias postoperatorias
 Se requiere anestesia general o regional
 Se realiza en quirófano
 Costo elevado
 Se retira mayor volumen del estroma cervicouterino
 Mayor riesgo de pronósticos reproductivos adversos

PROCEDIMIENTO DE CONIZACIÓN POR ABLACIÓN ELECTROQUIRÚRGICA CON ASA

ETAPAS QUIRÚRGICAS

se utiliza corriente eléctrica para generar una onda de energía a través de un electrodo de metal
que corta o deseca los tejidos cervico-uterinos, estos electrodos de alambre delgado
semicirculares permiten extirpar lesiones cervicouterinas de forma ambulatoria.

Requiere una unidad electroquirúrgica, electrodos de asa de alambre, un espejo vaginal aislado y
un sistema de evacuación de humo.

Las unidades electro-quirúrgicas utilizadas por lo regular en LEEP generan una corriente eléctrica
de alta frecuencia (350 a 1 200 kHz) y bajo voltaje (200 a 500 V).

para retirar el conducto endocervical debe hacerse un paso más profundo a través del estroma del
cuello uterino, lo que pudiese lograrse con un solo paso con un asa más grande. En un esfuerzo
por disminuir al mínimo el volumen de tejido extirpado, se puede usar una técnica seriada,
también conocida como técnica en copa de sombrero. Con este método se hace un paso inicial
para retirar las lesiones ectocervicales, como se describió antes Para retirar el conducto
endocervical se hace pasar una segunda asa más pequeña a mayor profundidad dentro del
estroma cervicouterino Como resultado, el tejido se extirpa en dos fragmentos y ambos se envían
a estudio histopatológico.

Ablación en un solo paso: en forma ideal, la lesión debe extirparse en un solo paso se selecciona
el asa de tamaño apropiado para ese propósito. si la colposcopia es satisfactoria, el diámetro
correcto del asa debe incorporar todo el diámetro de la lesión hasta una profundidad de 5 a 8 mm,
se ajusta la unidad electroquirúrgica al modo de corte y por lo general se usan de 30 a 50 vatios,
dependiendo del tamaño del asa. Las asas más grandes requieren mayor cantidad de vatios, para
extirpar la lesión se coloca un asa de 3 a 5 mm por fuera del perímetro externo de la lesión

Ablación en varias etapas: con menos frecuencia las lesiones voluminosas pueden requerir varias
etapas, con electrodos de asa de diversos tamaños

Control de los sitios de hemorragia. A pesar del uso de vasoconstricción, es frecuente la

hemorragia después del LEEP. Los sitios de hemorragia activa pueden controlarse utilizando un
electrodo de punta redonda de 3 a 5 mm y con cambio de la unidad electroquirúrgica al modo de
coagulación. También se puede aplicar solución de Monsel con compresión directa de los sitios
sangrantes

VENTAJAS

 Perfil de seguridad favorable

 Facilidad del procedimiento
 Procedimiento ambulatorio con anestesia local
 Costo bajo del equipo
 Espécimen para valoración histopatología

Desventaja

 El daño térmico puede oscurecer el estado de los márgenes de la pieza

 Se requiere entrenamiento especial
 Riesgo de hemorragia posterior al procedimiento
 Riesgo teórico de inhalación de vapores

CONIZACIÓN CON LÁSER co2

El láser de dióxido de carbono (CO2) produce un haz de luz infrarroja con 10.6 μm de longitud de
onda. En su punto focal la energía láser produce calor suficiente para hervir el agua intracelular y
evaporar el tejido.

Se coloca a la paciente en posición de litotomía. Se inserta un espejo vaginal con superficie mate y
se adaptan a su orificio los tubos de evacuación de humo

La energía láser mal dirigida puede quemar tejidos circundantes y causar combustión de las
sabanas desechables de papel. Por tanto, se colocan toallas húmedas fuera de la vulva para
absorber la energía que se fuga. Se aplica solución de Lugol para poder delinear la zona de
ablación
se puede usar la ablación con láser en:

 pacientes en quienes se observa la zona de transformación completa durante una

colposcopia satisfactoria.
 No debe haber pruebas de afección micro-invasora, invasora o glandular y la citología
 el estudio histopatológico deben tener una correlación positiva

VENTAJAS

 Adecuado para grandes lesiones de forma regular de todos los grados

 Facilidad del procedimiento
 Rara hemorragia.

Desventaja.

 Secreción vaginal acuosa por semanas

 Infecciones
 Se requiere entrenamiento especial
 Molestas postoperatorias

conizacion con microaguja.

es similar a la conización a bisturí, en donde el bisturí es reemplazado por el electrobisturí.

Electroconización consiste en la escisión de la ZT endocervical utilizando un electrodo de 1 cm, de
la misma manera que un bisturí, tallando un cono.

Tenica

-Asa recta de 1 cm utilizando blend 2 en 40 W.

-Anestesia local + sedación o anestesia regional.

-Cervicometría

-Puntos de tracción (tenazas)

-LEC pos cono

Biopsia ampliada. Microinvasión

RECOMENDACIONES PARA ESTUDIO CORRECTO DE LA PIEZA:

Si esto no es posible actuaremos como el propio laboratorio. Abrir el cono longitudinalmente, una
vez abierto se extiende sobre una plataforma de corcho, sujetándolo por sus bordes con unos
alfileres, los bordes se marcan con tinta china y luego se introduce en formol al 10 % para fijar
durante 24 horas. Para su correcto estudio se debe cortar en su totalidad, 100 cortes en cada
hemicono
COMPLICACIONES DE LA CONIZACION:

 Ocurren en el 7-20 % de los casos.

 Hemorragias: pueden ser precoces o tardías, aparecen en el 5-10 % de los casos, precisan
transfusión aproximadamente en el 2 %.
 Estenosis cervical: 1-4 % de los casos, que puede producir dismenoma o infertilidad.
 Infecciones: 1 %.
 Disminución de la fecundidad: abortos del segundo trimestre y partos prematuros.
 Distocia pasiva del cérvix por fibrosis, más frecuente en conos largos

CONIZACION DURANTE EL EMBARAZO

 Tiene más complicaciones hemorrágicas y de abortos.

 Previamente, debemos utilizar medios diagnósticos menos cruentos (biopsia en cuña,
biopsia dirigida).
 El cono debe ser corto y ancho.
 se debe realizar únicamente ante sospecha de Carcinoma micro invasivo por citología,
colposcopia o biopsia y sospecha de adenocarcinoma de endocérvix.
 Se debe hacer de preferencia en el segundo trimestre, no debe hacerse legrado
endocervical.
 La hemostasia debe realizarse con cerclaje o puntos Stumrdorf.

Complicaciones: Hemorragia precoz 9 %., Hemorragia tardía 4 %, Abortos 17 %, Mortalidad

perinatal 4.1 %.

HISTERECTOMIA: Es la extracion de utero ya sea por causas naturales o por causa de una
complicacion de una intervencion quirúrgica

Tipos de histerectomía: abdomonial vaginal laparoscopia

Total subtotal Radical

 utero
 Cuello uterino
 Puede ser con
salpiooforectomia uni o
bilateral
 Parte superior del utero
 Se conserva el cervix
 Oncologica
 Utero en su totalidad
 Nodulos linfaticos
 Estructuras de soporte que
rodean el utero

Indicaciones:
Histerectomía abdominal
Casi todas las histerectomías en Estados Unidos se realizan a través de una incisión abdominal. Se
puede elegir una incisión transversa o vertical, dependiendo de la situación clínica La
histerectomía abdominal brinda la máxima capacidad de manipulación de órganos pélvicos y por
ello se prefiere si se prevén órganos pélvicos grandes o adherencias extensas. Un acceso
abdominal permite el acceso a los ovarios si se planifica realizar ooforectomía, al espacio de
Retzius cuando se planifica llevar a cabo en forma simultánea procedimientos de uroginecología, o
bien a la porción superior del abdomen para la clasificación por etapas del cáncer.

Preparación de la paciente

La celulitis posoperatoria de la cúpula vaginal y la infección de vías urinarias son riesgos

posteriores a la histerectomía. Por ese motivo, las pacientes suelen recibir profilaxis mediante
antibióticos, con una cefalosporina de primera o segunda generación También se puede
usarmetronidazol o tinidazol

El riesgo de lesión intestinal durante la histerectomía es bajo. En consecuencia, para la mayoría de

las mujeres es suficiente una enema administrada antes de la intervención quirúrgica para evacuar
el recto. Puede estar indicada la preparación más amplia si se prevén adherencias pélvicas
extensas

TRANSOPERATORIO

1)Anestesia y posición de la paciente. La histerectomía abdominal se realiza por lo común bajo

anestesia general, si bien puede también usarse la anestesia regional. Se coloca a la paciente en
decúbito dorsal, se inserta una sonda de Foley y se lleva a cabo la preparación quirúrgica del
abdomen y la vagina

2)Acceso abdominal. Se puede usar una incisión transversa o vertical para la histerectomía y los
factores clínicos influyen en su selección

3)Exposición. Después del acceso a la cavidad abdominal se coloca un separador de

autorretención como el de O’ConnorO’Sullivan o el de Balfour. Se exploran la pelvis y el abdomen
visualmente y en forma manual y se separa el intestino del campo quirúrgico por medio de
compresas de vientre. Se sujeta el útero y se eleva fuera de la pelvis. Si hay adherencias extensas,
se restablecen las relaciones anatómicas normales para facilitar la intervención quirúrgica. La
histerectomía puede ser realizada por un cirujano, pero por lo general están presentes dos, cada
uno que suele realizar la mitad de la intervención en un lado del útero
4)Corte transversal del ligamento redondo. Se colocan pinzas de Kelly curvas a ambos lados a
través de las trompas de Falopio y ligamento uteroovárico, justo por fuera del útero.Se dirige la
atención a uno de los ligamentos redondos, donde se planea el corte en su parte media. Se coloca
un punto de sutura transfictivo con material de absorción tardía de calibre 0 casi 1 cm proximal y
otra 1 cm distal a ese sitio de corte planeado. Las suturas se sujetan con hemóstatos y se dirigen
hacia arriba y afuera para crear tensión sobre el segmento interpuesto del ligamento redondo. Se
corta el ligamento en sentido caudal en los primeros 1 a 2 cm del ligamento ancho

5) Hojas del ligamento ancho. Con esta acción se separa el ligamento ancho para distinguir sus
hojas anterior y posterior y entre ellas se observa tejido conjuntivo areolar. Los bordes internos y
externos de la hoja anterior se sujetan con pinzas atraumáticas sin dientes. La tensión sobre esos
bordes se dirige hacia arriba y afuera. La hoja anterior elevada se corta en una línea curva hacia
abajo y hacia la línea media hasta el nivel del pliegue vesicouterino. De manera similar, se abre la
hoja posterior del ligamento ancho. La incisión se extiende en dirección inferomedial hacia los
ligamentos uterosacros. En ese punto es ventajoso identificar los uréteres en particular antes de
colocar cualquier pinza.

6)Conservación ovárica. Ahora se puede dirigir la atención a los anexos. Con las hojas del
ligamento ancho abiertas, si se van a conservar los ovarios el cirujano puede introducir su dedo
índice bajo la trompa de Falopio y el ligamento uteroovárico. Ya se había colocado una pinza de
Kelly al inicio de la intervención a través de la trompa de Falopio y el ligamento uteroovárico y
yace en ubicación proximal al dedo del cirujano. Se colocan dos pinzas de Heaney u otras
apropiadas por fuera del dedo, ambas dirigidas hacia el útero.

Se retira el dedo del cirujano y se realiza una incisión en el segmento interpuesto de la trompa de
Falopio y el ligamento uteroovárico entre la pinza de Heaney medial y la de Kelly. Se coloca
material de sutura libre de absorción tardía calibre 0 alrededor de la más externa de las dos pinzas
de Heaney. Conforme se anuda el material de sutura con seguridad, se retira la pinza externa. Se
coloca un punto transfictivo alrededor de la pinza de Kelly restante por arriba y distal respecto de
la primera ligadura. Conforme se aprieta el nudo en su lugar, se retira la pinza de Heaney. Se deja
la pinza Kelly en su lugar; ahora los anexos están separados del útero

7)Ooforectomía. Si se van a extirpar los anexos, se sujetan la trompa y el ovario con una pinza de
Babcock y se elevan alejándose del ligamento infundibulopélvico (IP) Se incide el peritoneo por
fuera de este ligamento y se extiende el corte en dirección cefálica y lateral. El peritoneo medial al
ligamento IP se incidió antes como parte del corte de la hoja posterior del ligamento ancho. Con el
ligamento IP ahora aislado, se le pueden colocar pinzas de Heaney. Como con los ligamentos
uteroováricos, se colocan dos pinzas proximales al sitio planeado de incisión y una distal. Se
dirigen las curvaturas de esas pinzas hacia el sitio de la incisión planeada.

Una vez que se han colocado las pinzas, se corta el ligamento IP y se liga, como en el paso 9. Se
coloca un material de sutura de absorción tardía de calibre 0 libre alrededor de la más proximal de
las pinzas de Heaney. Conforme se anuda esta sutura con seguridad, se retira la pinza proximal. Se
aplica un punto de sutura transfictivo alrededor de la pinza de Heaney restante, arriba y distal
respecto de la primera sutura. Conforme se anuda el material de sutura, se retira la pinza de
Heaney restante. Ahora el anexo está libre de la pared pélvica lateral y su mayor movilidad puede
obstaculizar la intervención quirúrgica. Por ese motivo, los anexos suelen referirse con la pinza
Kelly localizada en el ligamento uteroovárico

8)Colgajo vesical. Se dirige la atención a la vejiga. Se corta el peritoneo que une el borde superior
de la vejiga al istmo uterino cuando se abrió la hoja anterior del ligamento ancho. Hay sólo tejido
conjuntivo areolar laxo uniendo la cara posterior de la vejiga y la anterior del istmo uterino y el
cuello. Como resultado, se puede rodear al útero con una mano y utilizar el pulgar para ejercer
presión suave bajo la vejiga y contra la superficie del útero en dirección a la vagina. Se crea tensión
en contra sobre el útero por tracción ascendente de las pinzas de Kelly colocadas antes en los
cuernos. De manera similar, se puede usar una gasa montada para hacer presión. De esta forma se
separa la vejiga del segmento uterino inferior y el cuello subyacente .Algunas pacientes pueden
tener tejido cicatrizal que une la cara posterior de la vejiga a la anterior del útero, en cuyo caso
puede requerirse disección cortante con tijeras de Metzenbaum para separar la vejiga del istmo y
el cuello

9) Arterias uterinas. A continuación se identifican las arterias uterinas en las caras externas del
útero al nivel del istmo. Hay un exceso del tejido conjuntivo circundante a estos vasos, que se
sujeta con pinzas finas sin dientes. Se separa con suavidad el tejido conjuntivo a los lados,
separándolo de los vasos. Se cortan estos tejidos con tijeras curvas de Metzenbaum iniciando en la
parte superior con dirección descendente.

La técnica suele denominarse aislamiento por disección y con ella se retira el exceso del tejido
alrededor de los vasos antes de su ligadura. Se colocan dos pinzas de Heaney curvas en los vasos
uterinos debajo del sitio palpado para su corte. Las puntas de las pinzas se colocan
horizontalmente atravesando el eje vertical de los vasos uterinos .Se coloca una tercera pinza
curva por arriba de la incisión planeada, cuya punta atraviesa los vasos en un ángulo de casi 45°.

A continuación se cortan transversalmente los vasos uterinos. Se aplica un punto con material de
absorción tardía de calibre 0 bajo la punta de la pinza más baja y se rodea al cuerpo de la pinza con
los extremos de la sutura. Conforme se anuda el material de sutura, se abre la pinza intermedia de
las tres y se cierra de inmediato; a continuación se retira la pinza más baja. Se coloca un punto por
arriba de la primera sutura y bajo la pinza intermedia. Conforme se aprieta el nudo, se retira esa
pinza. Se deja la pinza superior en su lugar para prevenir una hemorragia vascular proveniente de
la rica circulación colateral uterina

10) Amputación del fondo uterino.

Después de la ligadura bilateral de las arterias uterinas, si el útero es grande y voluminoso se

puede extirpar en forma cortante respecto de istmo y cuello. Después de retirar el cuerpo, se
colocan pinzas de Kocher de un solo diente sobre las paredes anterior y posterior del istmo uterino
para elevar el cuello

11)Incisión de los ligamentos cardinales. Estos ligamentos yacen a los lados del útero y son
inferiores con relación a los vasos uterinos. Se usa una pinza de Heaney recta para sujetar el
ligamento cardinal. Conforme se sujeta el ligamento con la pinza de Heaney, se orienta ésta en
forma paralela al lado del útero que corresponda. Al cerrar lentamente la pinza se angula a casi
45° respecto del eje vertical del útero. Se puede colocar una segunda pinza medial respecto de la
primera. Se utiliza bisturí para cortar la porción del ligamento cardinal entre las pinzas. Se aplica
un punto de sutura transfictivo con material de absorción tardía calibre 0 bajo la pinza y se aprieta
el nudo para después retirar la pinza. La pinza Heaney medial, si se usa, se deja en su lugar para
prevenir una hemorragia.

Por la longitud vertical y la vascularidad del ligamento cardinal puede ser necesario repetir el paso
11. De esa manera, se liga el ligamento cardinal desde su extremo superior hasta el inferior
utilizando una serie de procedimientos de pinzado y sutura sobre la cara lateral del útero y la
correspondiente de la parte superior de la cúpula vaginal

12) Corte transversal de los ligamentos uterosacros. En este punto se dirige la atención a la cara
posterior del útero y los ligamentos uterosacros . Se ejerce tracción ascendente con las pinzas de
Kelly colocadas en los cuernos uterinos. Cada ligamento se sujeta con una pinza de Heaney recta
cerca de su inserción uterina. Es importante, por la proximidad estrecha del uréter, que esas
pinzas se coloquen tan cerca del útero como sea posible. Se corta el ligamento en ubicación
medial a la pinza, se aplica un punto de sutura transfictivo y se retira la pinza

13)Acceso a la vagina. En este punto, el cirujano puede hacer palpación manual a través de las
paredes vaginales anterior y posterior para identificar el nivel más bajo del cuello uterino. Ahí se
utilizan pinzas Heaney curvas para sujetar juntas las paredes vaginales anterior y posterior en un
punto apenas debajo del cuello.

14) Extracción del útero. Se incide el tejido vaginal por arriba de esas pinzas y se corta el ubicado
entre ambas con bisturí o tijeras de Mayo, procedimiento que libera al útero de la pelvis. Se
colocan puntos transfictivos bajo las pinzas de Heaney y se retiran éstas

15) Cierre de la cúpula vaginal. Se usa un material de sutura de absorción tardía de calibre 0 para
unir el pedículo de los ligamentos uterosacros y el correspondiente del vértice vaginal en el lado
derecho. Se anudan ambos extremos del material de sutura. Se hace un procedimiento similar en
el lado izquierdo del vértice vaginal. Esta unión bilateral del vértice vaginal a los ligamentos
uterosacros ayuda a prevenir su prolapso después de la intervención quirúrgica.

Los extremos cortos del material de sutura usados para unir esos pedículos se sujetan con
hemóstatos, que se dirigen hacia arriba y afuera para crear tensión sobre la cúpula vaginal. Se une
el borde anterior de la vagina con el posterior mediante varios puntos en ocho, con material de
sutura de absorción tardía de calibre 0. A continuación se cortan las suturas de elevación laterales

16) Cierre de la herida.

POSOPERATORIO Después de la histerectomía abdominal se brindan los cuidados de cualquier

operación abdominal mayor. La hospitalización varía por lo general de uno a cuatro días y el
retorno de la función intestinal normal y la fiebre posoperatoria suelen dictar su duración. La
actividad posoperatoria en general puede individualizarse, si bien suele retrasarse el coito hasta
cuatro o seis semanas después de la intervención para permitir la cicatrización de la cúpula vaginal

Ventajas:

 Más anatómica; la conservación de la fascia peri-cervical que desempeña un gran papel en

la fijación y sostenimiento de las vísceras pélvicas.
  Su disección y la formación del manguito descrito y las maniobras de técnica quirúrgica a
través del mismo, aleja toda la oportunidad de injuria sobre la porción transversa y vesical
del uréter.
 conservación de esta fascia garantiza la integridad del parametrio y del paracolpos que
están constituidos por tejido conectivo de lo cual es partícipe el ligamento lateral, cardinal
o de McKenrotd's, lo mismo, que de! útero-sacro.
 La suspensión de la cúpula vaginal, la fijación y sostén de las vísceras pélvicas estarán
garantizadas mediante la conservación de este tejido conectivo (fascia endopélvica) en
mejor forma anatómica y funcional que usando suspensión con los ligamentos redondos e
infundibulopélvicos; causantes en muchas ocasiones de algias pélvicas o descenso de la
cúpula por relajación o estiramiento de los mismos

Desventajas:

 estancia hospitalaria más prolongadas

 La técnica es más laboriosa que las de tipos clásicas
 El sangrado observado con la disección de la fascia pericervical es un poco mayor.

Complicaciones:

LESIONES: Vejiga Intestino Uréter Fístula vesico vaginal.

SANGRADO Vejiga Aparato urinario Neumonía (muy raro) Transfusión

INFECCIÓN Fiebre inexplicable Sitio operatorio Herida Pelvis Aparato urinario

Histerectomía vaginal

En general, la histerectomía vaginal ofrece una recuperación más rápida de la paciente, tiempo
quirúrgico y hospitalización más breves, así como menor morbilidad quirúrgica. En forma ideal se
usa cuando los órganos pélvicos son pequeños, hay cierto grado de descenso uterino y no se
requiere acceso a la porción alta del abdomen. Similarmente, este acceso no suele elegirse para
pacientes con pelvis estrecha o adherencias pélvicas significativas

PREOPERATORIO La valoración, el consentimiento informado y la preparación de la paciente son

similares a los de la histerectomía abdominal

TRANSOPERATORIO

1)Anestesia y posición de la paciente. Después de administrar anestesia general o regional, se

coloca a la paciente en posición de litotomía o estándar. Se lleva a cabo la preparación quirúrgica
de la vagina y se inserta una sonda de Foley. Se coloca un separador de ángulo recto u otro
adecuado en la pared vaginal anterior, y en la cara posterior se coloca una valva con peso.

2) Incisión de la pared vaginal. Se utiliza una pinza de Lahey para sujetar los labios anterior y
posterior del cuello uterino y juntarlos. Se inyectan circunferencialmente bajo la mucosa entre 10
y 15 ml de solución salina con vasopresina (20 U en 20 ml de solución) o lidocaína al 0.5% con
adrenalina (dilución1:200 000) por arriba de la unión cervicovaginal pero debajo del borde inferior
de la vejiga.
Se identifica el borde inferior de la vejiga como un surco en el epitelio vaginal suprayacente. Ese
borde puede acentuarse por desplazamiento hacia adentro y afuera del cuello (Sheth, 2005). La
inyección de sustancias vasoconstrictoras disminuye la hemorragia durante la disección y ayuda a
definir los planos hísticos. Se rodea la pared vaginal por arriba del cuello. Para evitar la disección
en el interior del cuello, la incisión se mantiene superficial a la aponeurosis pubocervical

3) Acceso peritoneal anterior. La pared vaginal anterior se sujeta y eleva con una pinza de Allis. Se
crea tensión adicional por tracción hacia afuera sobre la pinza de Lahey, acción que revelará
bandas fibrosas que unen a la vejiga y el cuello uterino. Con el dedo índice cubierto con una gasa,
el cirujano empuja hacia abajo y en dirección cefálica contra el cuello uterino para disecar en
forma roma esas fibras y desplazar la vejiga hacia delante. El procedimiento continúa hasta que se
alcanza el pliegue vesicouterino. En pacientes en quienes esas bandas fibrosas cervicovesicales son
densas puede requerirse disección cortante para evitar la perforación vesical con el dedo del
cirujano. En ese momento se puede observar el pliegue vesicouterino como una línea transversa
blanca que cruza la parte anterior del cuello. Por palpación se detectan dos capas delgadas lisas de
peritoneo que se deslizan entre sí. Se sujeta el pliegue vesicouterino y se eleva para poner en
tensión esta capa peritoneal, que se corta a continuación. Se explora la abertura con el dedo
índice para confirmar el acceso a la cavidad peritoneal y con el fin de palpar cualquier alteración
patológica no prevista. Se coloca el separador anterior con su parte distal en el interior de la
cavidad peritoneal y elevando la vejiga

4 )Acceso posterior. La pinza de Lahey y el cuello se elevan hacia adelante para exponer el fondo
de saco vaginal posterior y se coloca una pinza de Allis en el borde de incisión de la pared vaginal
posterior. Se tracciona hacia abajo la pinza de Allis para crear tensión a través del peritoneo
posterior expuesto. Se corta la pared vaginal posterior con tijeras de Mayo curvas y se alcanza el
fondo de saco posterior Se fija en el centro el peritoneo posterior a la incisión de la pared vaginal
posterior con un solo punto de material de sutura de absorción tardía. Este punto ayuda al cierre
del peritoneo al final del procedimiento. La valva vaginal corta con peso se sustituye por una con
hoja más larga que alcanza el fondo de saco

5) Corte transversal de los ligamentos uterosacros y cardinales. La tracción ascendente sobre la

pinza de Lahey permite observar los ligamentos que dan sostén al útero. Dicha tracción sobre el
cuello ayuda a prevenir lesiones ureterales.

Se identifica el ligamento uterosacro, se coloca una pinza de Heaney curva, se corta en forma
transversal y liga con material de absorción tardía de calibre 0 con un punto transfictivo. Después
de la ligadura de los ligamentos uterosacros, se pinzan, cortan y suturan como los ligamentos
cardinales Cuando se coloca la rama anterior de la pinza de Heaney alrededor del ligamento
cardinal, se desplaza hacia abajo y se incorpora al pedículo el borde peritoneal anterior. Se pueden
aislar, pinzar y ligar los ligamentos uterosacros y cardinales en forma individual o en combinación,
dependiendo del tamaño de cada uno.

Una vez que se aprietan los nudos de esos pedículos, no se cortan los extremos del material de
sutura, sino que se colocan hemóstatos a manera de referencia, para su unión posterior a la
cúpula vaginal con el fin de ayudar a su sostén a largo plazo.
6) Arterias uterinas. Las arterias uterinas se identifican y sujetan de manera seriada con dos pinzas
de Heaney curvas. Se coloca un punto simple detrás de la pinza proximal y se asegura al retirarla.
Se coloca un segundo punto de sutura detrás de la pinza distal

7 )Ligamentos uteroováricos y redondos. Si el útero es pequeño y su descenso adecuado, se

pueden colocar dos pinzas de Heaney curvas en serie a través de los ligamentos uteroovárico y
redondo y las trompas de Falopio. Cada pedículo se liga en forma doble con la aplicación de un
punto simple en dirección medial. Después se coloca un punto de sutura transfictivo distal y se
refiere con un hemóstato.

Si el útero es más grande, se puede extraer su cuerpo a través de la incisión de colpotomía

anterior o posterior para exponer esos ligamentos Para extraer el fondo se usan los dedos o una
pinza, a fin de hacer tracción del mismo hacia la vagina.

8)Fragmentación. En algunos casos el fondo uterino es muy grande para su extracción y puede
requerir disminuir su volumen, lo que suele lograrse por enucleación de leiomiomas individuales
grandes o por un corte central desde el cuello hasta el fondo con tijeras o bisturí. Una vez que se
ha disminuido el volumen del órgano, se pueden colocar pinzas de Heaney alrededor del
ligamento uteroovárico, como se describe en el paso 7.

9) Ooforectomía. Si se desea la ooforectomía, se sujetan los anexos con una pinza de Babcock y
con ella se hace tracción hacia la incisión. Se rodea con el dedo índice el ligamento
infundibulopélvico (IP) para aislarlo de las estructuras circundantes. Se pinza y liga el ligamento IP
de manera similar al pedículo uteroovárico. Los extremos del material de sutura de transfixión se
refieren con un hemóstato.

10) Valoración de la hemostasia. Después de extraer el útero se revisan los pedículos quirúrgicos
en busca de sangrado. Por lo general se controla la hemorragia por coagulación o puntos de sutura
en ocho. Si la hemostasia es adecuada se corta el material de sutura del ligamento IP. En este
punto, si se planea la reparación de un enterocele, se lleva a cabo.

11) Cierre de la cúpula vaginal. Se cierra el peritoneo con un punto de sutura en bolsa de tabaco
con material de absorción tardía 2-0. A continuación se puede suturar el punto de sutura de
suspensión, donde se unen el ligamentos cardinal, uterosacro, o ambos, a la porción lateral de la
cúpula vaginal a cada lado para mejorar la suspensión y el sostén finales de esa estructura . Se
repite el procedimiento en el lado izquierdo. Se cierra la incisión de la pared vaginal de izquierda a
derecha con puntos separados o surgete continuo con material de absorción tardía de calibre 0.

POSOPERATORIO

En general, las pacientes suelen tener un retorno más rápido a la función intestinal normal, una
ambulación más fácil y disminución de los requerimientos de analgesia después de la
histerectomía vaginal en comparación con la abdominal. La valoración y el tratamiento de las
complicaciones posoperatorias son semejantes a los de la histerectomía abdominal

Histerectomia laparoscopia

Técnica que permite el acceso a la caidad abdominal a través de la pared por medio de un lente y
una fibra óptica con fines diagnostico terapéutico o ambos.
TRANSOPERATORIO

■ Instrumentos Se han perfeccionado varios instrumentos para ayudar al cirujano laparoscopista y

proveer funciones similares a las de los instrumentos de laparotomía. La oclusión vascular es un
componente importante de cualquier histerectomía, por lo que se han utilizado diferentes
instrumentos e incluyen pinzas monopolares o bipolares, bisturí electrónico, dispositivos de
engrapado y sutura extracorpórea. De esas modalidades, el bisturí electrónico ha ganado cada vez
más popularidad por su capacidad de cortar de manera definida con mínimo humo y poco daño
térmico circundante

ETAPAS QUIRÚRGICAS

1 Anestesia y posición de la paciente. En la mayoría de las mujeres estas operaciones se hacen

como procedimiento intrahospitalario bajo anestesia general o regional. Se coloca a la paciente en
posición de litotomía, se lleva a cabo la preparación quirúrgica de la vagina y se inserta una sonda
de Foley

2 Pasos iniciales. Los pasos introductorios para histerectomía laparoscópica (LH) simulan a los de
otras operaciones por laparoscopia. El número de trócares y su calibre pueden variar, pero para la
LH se requiere en general un trócar de 10 o 12 mm colocado bajo la cicatriz umbilical y dos o tres
trócares de acceso secundario a través de la porción inferior de la pared abdominal. Se colocan
dos trócares por fuera de los bordes externos de los músculos rectos abdominales anteriores, en
tanto un tercero puede ubicarse en posición central y cefálica con respecto al fondo uterino. Se
acomoda a la paciente en posición de Trendelenburg para desplazar el intestino fuera del campo
quirúrgico. También es útil por lo general una sonda roma para el desplazamiento intestinal. Se
revisan la pelvis y el abdomen y se cortan las adherencias para restablecer la anatomía normal

3 Identificación del uréter. Los líquidos de irrigación y el CO2 usado para la insuflación pueden
con el tiempo crear edema del peritoneo y dificultar la visión de las estructuras subyacentes. Por
ese motivo, los uréteres deben identificarse en forma temprana. En muchos casos se pueden
visualizar sin dificultad debajo del peritoneo pélvico. Sin embargo, a veces es necesario abrir el
peritoneo para su identificación. En tales situaciones, se sujeta el peritoneo en dirección interna al
ligamento infundibulopélvico (IP) que cubre el uréter, se eleva utilizando pinzas atraumáticas y se
corta con tijeras. Se usa la sonda de irrigación para forzar el paso de agua por detrás y elevar el
peritoneo para una incisión más fácil. Se extiende la abertura del peritoneo en dirección caudal y
cefálica a lo largo del uréter. Se identifica el uréter a través de ese espacio peritoneal.

4 Conservación de los ovarios. Si se planea conservar los ovarios, se disecan las porciones
proximales del ligamento redondo, la trompa de Falopio y el ligamento uteroovárico y se hace un
corte transversal.

5 Ooforectomía. Si se desea extirpar los ovarios, se sujeta el ligamento infundibulopélvico (IP) y se

hace tracción hacia arriba y lejos de las estructuras retroperitoneales. Se diseca o engrapa y
después se corta . Las porciones proximales del ligamento redondo, la trompa de Falopio y el
ligamento uteroovárico se disecan y cortan en forma transversal. Después se hace una incisión con
instrumento cortante en el ligamento ancho, detrás de los anexos para liberarlos
6 Incisión del ligamento ancho. En la histerectomía las incisiones a la derecha e izquierda en la
hoja anterior del ligamento ancho se hacen en dirección caudal y central para unirse en la línea
media por arriba del pliegue vesicouterino. La hoja posterior requiere incisión caudal al nivel de los
ligamentos uterosacros. También se diseca el tejido areolar laxo que separa las hojas anterior y
posterior.

7 Obtención del colgajo vesical. Se sujeta y eleva el borde vesicouterino con pinzas atraumáticas,
lo que expone al tejido conjuntivo entre la vejiga y el útero subyacente, que a continuación se
diseca. De los tipos de histerectomía, la LH conlleva el mayor riesgo de lesión vesical y ocurre más
a menudo en la cúpula durante esta disección cortante o roma

8Corte transversal de las arterias uterinas. Después de identificar las arterias uterinas, se sujetan,
se aplica tensión y se corta el tejido conjuntivo areolar circundante. Este aislamiento de los vasos
sanguíneos por disección lleva a la oclusión superior de la arteria y vena uterinas. A continuación
se toman y cortan las arterias. Los cirujanos también pueden terminar la porción laparoscópica de
la operación antes del corte transversal de las arterias uterinas y concluir la ligadura arterial por
vía vaginal (LAVH).

La LH tiene el riesgo más elevado de lesión de uréteres en comparación con otros accesos para
histerectomía, valoraron el uso del sondeo ureteral para prevenir tales lesiones pero sin encontrar
beneficio

9Histerectomía vaginal. En la LH, después de que se cortan las arterias uterinas, el acceso
quirúrgico cambia al de la histerectomía vaginal y . En esa transición se cambia la posición de la
paciente de litotomía dorsal baja a la posición estándar o de litotomía alta.

10 Inspección abdominal. Después de concluir la histerectomía vaginal, se redirige la atención a la

inspección de la pelvis por laparoscopia en busca de hemorragia. Se irriga la pelvis y se hace
aspiración para eliminar la sangre. Se finaliza el procedimiento laparoscópico como se describe en
la sección

POSOPERATORIO Después de LH, la recuperación de la paciente es similar a la de la histerectomía

vaginal.

Histerectomía supracervical por laparoscopia: La histerectomía supracervical por laparoscopia

(LSH) difiere de la histerectomía total por laparoscopia (TLH) porque se amputa el cuerpo del
útero, pero se conserva el cuello

TRANSOPERATORIO

Instrumentos

Durante la amputación del cuello uterino se pueden usar tijeras de punta roma, bisturí
electrónico, fragmentador, láser o tijeras monopolares, para extirpar el cuerpo. De esas
modalidades, se prefiere el bisturí electrónico porque ofrece las líneas de corte más nítidas, la
menor cantidad de humo por cauterización y el menor daño térmico a los tejidos circundantes.
Una vez que se libera el cuerpo uterino, debe retirarse del abdomen. Anteriormente se utilizaba
una colpotomía, pero con el perfeccionamiento de dispositivos de fragmentación eléctricos ya no
se requiere el retiro de la pieza quirúrgica por vía vaginal. Con la mayor parte de esos aparatos se
sujeta el tejido y se introduce a una vaina que contiene una hoja quirúrgica rotativa para cortar los
tejidos. Por la posibilidad de lesionar órganos circundantes, los fragmentadores no deben
desplazarse hacia el tejido de interés, sino más bien llevar los tejidos a su interior

ETAPAS QUIRÚRGICAS

1 Pasos iniciales. Los pasos iniciales de la LSH son similares a los de la LH, incluida la coagulación
de los vasos uterinos.

2 Amputación uterina. Se amputa al cuerpo del cuello uterino en un punto apenas por debajo del
orificio interno y arriba de los ligamentos uterosacros. Se extiende una incisión cónica hacia el
cuello para limitar la posibilidad de dejar endometrio residual. En este punto se puede hacer la
ablación o extracción central del conducto endocervical para disminuir el riesgo de hemorragia
posoperatoria a largo plazo

3Hemostasia. Se cauterizan los puntos sangrantes y el cirujano puede elegir suturar el peritoneo
para cubrir el muñón cervicouterino. Otro método, que cada vez gana más adeptos, es el uso de la
barrera absorbible para prevención de adherencias en el sitio quirúrgico.

4 Pasos finales de la laparoscopia. La conclusión del procedimiento es igual a la de las operaciones

de laparoscopia en general.

POSOPERATORIO

Las ventajas de la laparoscopia incluyen un retorno rápido a la dieta y las actividades normales. El
coito se retrasa durante varias semanas después de la operación para permitir una cicatrización
adecuada.

Ventajas:

 Minima invasión
 Cicatrices pequeñas
 Recuperación rápida
 Magnifiacion del campo
 Menos dolor

Desventaja:

 Dificultad para controlar hemorragias

 Limitaciones de algunas maniobras
 Carente de sensibilidad táctil
 Equipo caro no disponible en toda las instituciones
 Lesión ciega de órganos
 Adiestramiento qx