Esterilización tubaria transvaginal.

Experiencia en el Hospital
Universitario de Caracas
Esterilización tubaria transvaginal. Experiencia en el Hospital Universitario de Caracas
Drs. Lina Figueira1 ,Vanessa Díaz2, Andrés Lemmo3, Alfredo García4, David Carrasco5, Elías Castillo6Rev Obstet Ginecol Venez vol.76 no.2 Caracas jun. 2016
INTRODUCCIÓN

El avance tecnológico de los

procedimientos quirúrgicos
El programa de planificación
contribuyó a que la
familiar oferta diferentes Estas técnicas de anticoncepción
anticoncepción quirúrgica
métodos anticonceptivos, se han incrementado en los
representara una forma segura y
especialmente a la mujer, entre últimos años debido al auge de
eficaz de prevenir un embarazo
ellos, la esterilización quirúrgica métodos mínimamente agresivos
cuando la paridad estaba
considerada definitiva para evitar que tienen un riesgo mucho más
satisfecha
la procreación. bajo de complicaciones
 INTRODUCCIÓN
La esterilización tubárica es
una de las opciones de
anticoncepción más
populares en la mayoría de
los países en vías de
desarrollo

Dispositivos externos o Para interrumpir la

internos, métodos de permeabilidad tubárica son
electrocoagulación y agentes posibles distintas vías de
esclerosantes abordaje

La abdominal y la vaginal,
las cuales se realizan
Distintas técnicas oclusivas
utilizando distintos métodos
(ligadura y escisión)
(endoscópicos y no
endoscópicos),
La ligadura de las
trompas de Falopio
Este tipo de
anticoncepción es
permanente, altamente
efectiva, muy bien
tolerada y segura
Con una tasa de
embarazos de 1-2 por
cada 1 000 mujeres
intervenidas

La tasa de falla de la
técnica es ligeramente
mayor en aquellas
mujeres que se
esterilizan antes de
cumplir los 30 años
Previo a 1970, la mayoría de
A partir de esa década, la
las esterilizaciones se
laparoscopia se convierte en
realizaba mediante
la vía de abordaje más
laparotomía, casi siempre
frecuente, seguida de la mini-
durante la realización de una
laparotomía.
cesárea.

La cirugía por vía vaginal,

utilizando la culdotomía como
vía de acceso para realizar
procedimientos diagnósticos o
terapéuticos intraperitoneales,
se conoce desde la
antigüedad.
La esterilización tubaria por vía
vaginal en pacientes no puérperas
fue descrita por Duhrssen en
1895 y alcanzó su zenit alrededor
de 30 años atrás

Sin embargo, no logró una alta

popularidad. Dicha técnica se
No obstante, el uso de
realiza a través de la vagina para
instrumental óptico no es
acceder al fondo de saco de
el abordaje más utilizado
Douglas, haciendo una
actualmente, pero
colpotomía, con o sin la
constituye una buena
introducción de un sistema óptico
alternativa
que permita el acceso a las
trompas.
 VENTAJAS CUANDO SE UTILIZA
LA COLPOTOMÍA

La OMS menciona que, dada la

irreversibilidad de los procedimientos de
 Baja morbilidad esterilización quirúrgica, se debe
 Corto período de asegurar una elección voluntaria bajo
consentimiento informado. Además,
convalecencia afirma que no hay razones médicas para
negar la esterilización a una mujer si
 Ausencia de cicatriz llena los requisitos para tal fin.
 Breve hospitalización
 Fácil implementación Peterson resalta que la esterilización
 Bajo costo tubárica (minilaparotomía, laparoscopia
y culdoscopía) tiene implicación de gran
relevancia en los programas de
Además, por ser un método anticonceptivo planificación familiar de los países en
permanente, constituye la opción terapeútica desarrollo.
más económica
 A pesar de todas las ventajas descritas, la
esterilización tubaria transvaginal, como técnica
para abordar la esterilización quirúrgica en la
anticoncepción definitiva, no es usada
frecuentemente en los servicios de Ginecología y
Obstetricia del país.

Por esta razón se diseñó este estudio preliminar,

con el objetivo de evaluar las ventajas de la técnica
de esterilización tubaria por vía vaginal en las
pacientes que demandan atención en el Servicio de
Ginecología del Hospital Universitario de Caracas
y en el Ambulatorio Petrocino Piñuela Ruiz (El
Valle, Caracas), durante los meses de enero a
noviembre de 2014.
OBJETIVO Y METODO
 Objetivo: Evaluar las  Métodos: Investigación
ventajas de la técnica de
esterilización tubaria por
vía vaginal en pacientes
que acudieron al servicio
de Ginecología del
Hospital Universitario de
Caracas y Ambulatorio
del IVSS Patrocino
Peñuela Ruíz, de enero a
noviembre de 2014.
tipo ensayo clínico
multicéntrico, en 49
mujeres no puérperas en
edad fértil que solicitaron
la esterilización
quirúrgica. Se realizó la
técnica de colpotomía
posterior para localizar
las trompas y realizar la
esterilización.
LOS CRITERIOS DE
SE EXCLUYERON
INCLUSIÓN FUERON:
 Mujeres en edad fértil  Las pacientes con sospecha de
 Con paridad satisfecha síndrome adherencial
 Enfermedad inflamatoria pélvica
 Deseo voluntario de
recidivante
participar en la  Múltiples intervenciones
investigación quirúrgicas
 Complicaciones en
intervenciones quirúrgicas
previas
 Endometriosis
 Patología oncológica del área
ginecológica.
VARIABLES

Se consideraron variables personales

(edad, paridad, tipo de parto, diagnósticos asociados e intervenciones

previas)

Relacionadas con la esterilización quirúrgica (tiempo quirúrgico, pérdida

sanguínea, presencia de adherencias, necesidad de hemoderivados, días de
hospitalización postoperatoria, presencia de dolor, complicaciones
intraoperatorias, postoperatorias inmediatas y tardías, así como sus causas).
Procedimiento
Se realizó la esterilización
quirúrgica por colpotomía
posterior

En el postoperatorio se
evaluaron los días de
hospitalización, presencia de
bajo anestesia
complicaciones inmediatas,
peridural/raquídea o sedación.
mediatas y tardías y se utilizó la
escala visual análoga del dolor
(EVA), según Bieri 1990

Durante la intervención, se Se efectuó apertura del fondo

registró la pérdida sanguínea, de saco de Douglas, se colocó
presencia de adherencias, una valva de Kristeller a través
necesidad de hemoderivados y de la misma para facilitar la
complicaciones. localización de las trompas.

Al identificar las trompas, se

En la mayoría de los casos, las
realizó salpingectomía parcial por
trompas se identificaron con
electrocoagulación con energía
facilidad, más aún si se colocaba
bipolar con electrocauterio o
la camilla en posición de
ligasure según disponibilidad y se
Trendelenburg.
realizó la rafia de la colpotomía.
Análisis estadístico

 Siguiendo los objetivos de la investigación, se comenzó con la descripción de las

variables considerando su escala de medida, realizando distribuciones de datos,

utilizando frecuencias absolutas y porcentajes, además del cálculo de medidas de

tendencia central: media aritmética y mediana; medidas de variabilidad: desviación

típica y error típico de la media; medidas de forma: asimetría y curtosis.

 En el análisis inferencial se realizó contrastes de hipótesis, con los estadísticos de prueba

coeficiente de correlación de Pearson y el coeficiente de correlación Rho de Spearman.

 Los cálculos se efectuaron con el programa estadístico informático SPSS para Windows,

versión 19. Se utilizó el paquete estadístico SPSS, Versión 19.

RESULTADOS

 El 10,2 % tenían 1 o 2 abortos

previos.

 Es de hacer notar que además

de las cesáreas, expresaron
como antecedentes otras
intervenciones tales como:
herniorrafia umbilical,
colecistectomía laparoscópica,
salpingectomía unilateral y
esplenectomía
 se muestra que el tiempo
medio de intervención fue
de 22,8 minutos, con un
rango entre 5 y 120
minutos.
 El promedio de pérdida
hemática fue de 32,5 cm3
con un rango entre 0 y 120
cm3 .
 En ningún caso hubo
necesidad de suministrar
hemoderivados.
 El 10,2 % de las pacientes tenía adherencias;
solo en un caso estas obligaron a la conversión a
laparotomía.
 En lo que respecta a las complicaciones
intraoperatorias, ocurrieron en 2 casos (6 %).
 En uno de ellos, hubo dificultad para el
pinzamiento de la trompa uterina derecha, que
produjo hemorragia moderada que no se pudo
resolver por vía vaginal.
 En el otro, hubo lesión de recto al intentar la
apertura del fondo de saco de Douglas, el cual se
encontraba obliterado por adherencias.
 En ambos casos se convirtió a laparotomía. No
hubo complicaciones posoperatorias.
 Al evaluar si el tiempo quirúrgico se prolongaba con el hallazgo
de síndrome adherencial, se determinó que existe un relación
directa entre ambos que fue estadísticamente significativa
 Más de la mitad de las pacientes (53,1 %) refirieron que no tenían dolor o que presentaban un dolor
muy leve a las 6 horas (valor entre cero y 2 en la EVA).
 A las 12 horas el dolor disminuye en forma importante con un 85, 7 % de las pacientes refiriendo
dolor entre 0 y 2 y el resto entre 3 y 7 (Cuadro 5).
 Esta disminución del dolor en el tiempo fue estadísticamente significativa
 Se evaluó estadísticamente (coeficiente de correlación RHO de Spearman) si existía alguna
correlación entre el dolor a las 6 y 12 horas con las variables tiempo quirúrgico, tipo de anestesia y
complicaciones intraoperatorias.
 Se demostró que existe una correlación estadísticamente significativa entre el dolor y estas variables
(Cuadro 6).
 Las pacientes cuyas cirugías tuvieron mayor duración y complicaciones presentaron más dolor
posopeatorio. El dolor fue mayor en aquellas pacientes que recibieron anestesia tipo sedación en
comparación con las que recibieron anestesia raquídea o combinada (peridural/ raquídea).
DISCUSIÓN
 La cirugía mínimamente invasiva, no solo  En la presente investigación, la edad
ofrece resultados cosméticos superiores, media de las mujeres intervenidas fue de
sino que reduce el trauma quirúrgico, la 32,5 años (rango 20 - 45 años), llevándose
pérdida hemática, el stress a cabo el procedimiento en las más
neuroendocrino, la respuesta
jóvenes por paridad satisfecha y situación
inflamatoria, el dolor postoperatorio y el
socioeconómica
tiempo de recuperación.

 Aproximadamente 80 % de las pacientes

 La culdotomía reúne todos los criterios
en este estudio tenían 1 a 3 hijos
de una cirugía minimamente invasiva
DISCUSIÓN

 Un 28,5 % de la población tenía 1 o 2  En relación al tipo de anestesia requerida

cesáreas anteriores, pero este antecedente para este procedimiento, se destaca el hecho

no afectó el procedimiento; por tanto, las de que la mayoría de las pacientes recibieron
anestesia conductiva y solo un tercio fueron
cirugías previas no contraindican la
intervenidas bajo sedación endovenosa. Esta
esterilización por colpotomía.
decisión fue exclusiva del anestesiólogo
 Sin embargo, debe advertirse a la
asignado a cada caso.
paciente que las adherencias podrían
 La pérdida hemática fue sumamente baja
dificultar o limitar la esterilización por
(32,5 cm3 ), lo cual convierte esta cirugía en
esta vía, conllevando a conversión una técnica atractiva a la hora de intervenir
quirúrgica laparoscópica o por pacientes susceptibles a descompensación
laparotomía hemodinámica intraoperatoria
DISCUSIÓN

 De las 49 pacientes intervenidas, se logró  Con respecto al tiempo quirúrgico, tiempos

completar satisfactoriamente el mayores al logrado en la presente

procedimiento vía vaginal en 47 de ellas. investigación que fue de 22,8 minutos.

En uno de los casos se convirtió a Estos tiempos son considerablemente cortos

si se comparan con la técnica laparoscópica
laparotomía por adherencias tubáricas y
o minilap, con la ventaja de no abordar la
sangrado del mesosalpinx y en el otro
pared addominal y obviar costosos equipos
caso por obliteración del fondo de saco
para su realización. Las adherencias
de Douglas que determinó lesión del
determinaron un aumento del tiempo
recto
quirúrgico que fue estadísticamente
significativo.
DISCUSIÓN
 En este estudio no hubo ningún caso de infección. Las
 Durante la realización de este estudio
pacientes eran rigurosamente examinadas para descartar
hubo 2 casos con complicaciones infecciones vaginales, eran tratadas en caso de tenerlas y
reevaluadas antes de la cirugía
intraoperatorias: uno por hemorragia del
 En relación al dolor postoperatorio en las pacientes
mesosalpix sin repercusión investigadas, se encontró alta significancia estadística al

hemodinámica, y una lesión de recto relacionarlo con la presencia de adherencias y el tiempo

quirúrgico; sin embargo, el dolor medido con la escala visual
como consecuencia de la obliteración del
análoga (EVA) fue leve en las primeras horas, para disminuir

fondo de saco de Douglas secundario a
síndrome adherencial.
progresivamente al cabo de las primeras 6 y 12 horas del
postoperotorio. Más del 50 % de las pacientes no tuvo dolor o
fue muy leve y solo el 1 6 % de las pacientes, que presentó
dolor significativo (EVA 6,7,8), mejoró a las 12 horas. Se
pudo evidenciar menor dolor en las pacientes con anestesia
conductiva en comparación con las pacientes con anestesia
tipo sedación en las primeras 6 horas según la EVA
DISCUSIÓN

 La naturaleza invasiva de la culdotomía es equivalente a la laparoscopia, pero con algunas

ventajas: menos tiempo quirúrgico, instrumental más económico y sencillo, curva de

aprendizaje más corta, mejor resultado cosmético.

 A pesar de sus méritos, la cirugía anexial a través de colpotomía es poco realizada por

ginecólogos no vaginalistas, por estar poco familiarizados con la culdotomía y el miedo a la

lesión rectal. Este estudio tiene la intención de incentivar la readopción de esta técnica,

especialmente en países en vías de desarrollo.

 CONCLUSIÓN

La esterilización tubaria por vía vaginal es Sin heridas ni cicatrices

una alternativa quirúrgica que ofrece ventajas visibles, pronta
para las mujeres que desean un método de recuperación y a un
contracepción definitiva mínimo costo para las
instituciones de salud.

Con breve estancia hospitalaria, poco tiempo

quirúrgico, bajo riesgo de complicaciones,
escaso dolor,
GRACIAS
 COLPOTOMIA

En la vía posterior usual se hace

una incisión a través de la
vagina, en el fondo de saco o
bolsa de Douglas, situado entre
la parte anterior del recto y la
parte posterior del útero, para así
visualizar las trompas de
Falopio.
La vía anterior, que rara vez se
emplea en la actualidad, exige
una incisión del peritoneo entre
la vejiga y el útero, seguida de
basculamiento de este hasta
poder identificar las trompas.

La ligadura que se hace por esta vía no puede ser sino

del tipo Madlener, Pomeroy, Kröener o mediante la
aplicación de clips o anillos, por las limitaciones de
espacio que ofrece la vagina para la manipulación
quirúrgica.
COLPOTOMIA
PREPARACIÓN
PREOPERATORIA
 Lab. De rutina( hb, htc,
análisis de orina)
 Examen pélvico
 Vaciamiento vejiga
 Limpieza perine, vulva y
vagina con sol. bactericida
VENTAJAS
 Sin estancia hospitalaria o
muy corta
 Toma entre 5 a 15 min
 Basta con usar anestesia local
o raquidea para realizar la
intervención
 Menor dolor postoperatorio
 No hay incisión abdominal
 No queda cicatriz visible
 La tasa morbilidad y
complicación son muy bajas
 Procedimiento
 Paciente en posición de litotomía, se efectúa un examen de la pelvis, la posición y la movilidad del útero.
 Se retrovierte la posición del útero para lograr la aproximación de las trompas de Falopio al fondo de saco

de Douglas.
 Introducir un espéculo vaginal con pesas, visualizar el cuello y luego agarrarlo con un tenáculo y colocarlo

hacia afuera y arriba en la dirección de la sínfisis púbica. De tal manera el fórnix vaginal posterior queda

tensionado.
 La cúpula vaginal se tracciona para darle forma de tienda de campaña, con unas pinzas Allis modifiadas o

cualquier otro instrumento comparable.

 Se practica una incisión de 3 a 5 centímetros, generalmente transversa.
 Una vez que las trompas han sido identificadas, se pueden sujetar con una pinza Babcock o con cualquier

otro tipo de pinza atraumática.

CONTRAINDICACIONES

 Útero fijo y en posición inconveniente.

 Infección.
 Masas o tumores anexiales.
 Adherencias.
 Obesidad extrema.
 Vagina estrecha y profunda o vagina
estenótica.
Cuidados postoperatorios

 El coito debe ser interrumpido durante 6 sem

 Reposo durante 3 a 4 dias
 Usos de antifamatirios postoperatorios
 Amoxicilina+ac. clavulanico
CULDOSCOPIA

 Se introduce un sistema óptico a

través del fondo de saco de Douglas,
para realizar una electrocoagulación
de las trompas, la aplicación de
anillos o clips. También se pueden
tomar las trompas con unas pinzas
largas, extraerlas hacia la vagina, y
proceder a la ligadura por las
técnicas de Madlener, Pomeroy o
Kröener.
HISTEROSCOPIA

 Consiste en la introducción de un sistema

óptico a través del cuello uterino y una vez
visualizado el ostium tubárico realizar la
EQ. Se han descrito dos tipos de técnicas
trans cervicales.
 1.Las destructivas, en las que el segmento
intramural de la trompa es destruido por
electrocirugía o agentes esclerosantes como
gelatina de formaldehido, nitrato de plata,
quinacrina y metilcianocrilato
 2.La oclusión mecánica del ostium tubárico
mediante tapones u otros dispositivos
GRACIAS