Pe-Sstma-Inspecciones Consolidads

LISTA DE CHEQUEO DE HERRAMIENTAS MANUALES PE-SSTMA-01-R-01
Fecha: 10-07-2019 Rev: 0 Pag 1-1
EMPRESA CLIENTE
NOMBRE CONTRATO PROYECTO
USUARIO
HERRAMIENTA A REVISAR
NUMERO INTERNO
LUGAR/AREA:
REVISIÓN MENSUAL REVISIÓN DE USO DIARIO

Dia Mes Año Dia Mes Año
FECHA: (PERIODO) AL
DESCRIPCION CODIGO DE FALLAS: C:CUMPLE NC:NO CUMPLE NA:NO APLICA

FECHA REVISION FECHA REVISION FECHA REVISION FECHA REVISION FECHA REVISION FECHA REVISION FECHA REVISION
ITEM Nº INTERNO HERRAMIENTA MANUAL
Las herramientas se encuentran en condiciones de seguridad

1
adecuadas de uso y funcionamiento.
Las herramientas con peligros de corte y bordes filososo estan
2
protegidas.
3 Las herramientas cortantes, estan libres de filos o mangos dañados.
Las herramientas se mantienen limpia y ordenadas tanto en terreno

4
como en su lugar de almacenamiento.
Las herramientas que utiliza no son hechizas o de confección
5
artesanal, salvo que se encuentren debidamente autorizadas.
6 Los mangos de las herramientas se encuentran sin astillas ni fisuras.
Los mangos estan de acuerdo a la masa de la herramienta, calzan

7
correctamente y no presentan grietas.
8 Los mangos estan adheridos firmemente a las herramientas.
Cuando a herramienta es para uso eléctrico posee su recubrimiento

9
adecuado de aislación requerida.
Las herramientas para trabajos de excavación manual (palas, picotas
10
chuzos) se encuentran en buenas condiciones de uso.
11 Las herramientas manuales poseen su codigo de color del mes
12 Otros:
13 Otros:
NOMBRE REVISOR
FIRMA REVISOR
OBSERVACIONES:
LISTA DE CHEQUEO DE HERRAMIENTAS ELECTRICAS PE-SSOMA-01-R-02
Fecha:10-07-2019 Rev: 0 Pag 1-1
EMPRESA CLIENTE
USUARIO
HERRAMIENTA A REVISAR
NUMERO INTERNO
LUGAR/AREA:
REVISIÓN MENSUAL REVISIÓN DE USO DIARIO

FECHA: (PERIODO) AL

ITEM Nº INTERNO HERRAMIENTA ELECTRICA
Los cables de alimentacion de energía de la herramienta eléctrica se encuentran

1
aisladas y en buenas condiciones.
Los enchufes de la herramienta électrica esta en buenas condiciones y
2
estandarizados por el proyecto (legrans industrial)
3 La herramienta eléctrica tiene sus dispositivos de protección.
La carcasa de la herramienta eléctrica se encuentra en buenas condiciones de

4
uso (no estén quebradas).
La herramienta eléctrica se mantiene limpias y ordenadas tanto en terreno como
5
en su lugar de almacenamiento.
La herramienta eléctrica no posee modificaciones en su estructura general.
6
(adaptaciones)
La herramienta eléctrica posee su llave de ajuste para la pieza (esmeril angular -
7
taladro – etc.)
Las partes de la herramienta electrica esta en buenas condiciones (Pulsador,
8
mango, boquillas).
9 La herramienta eléctrica cuenta con seguro de hombre muerto.
La herramienta eléctricas se encuentra en condiciones de seguridad adecuadas

10
de uso y funcionamiento.
11 La herramienta eléctrica posee la codificación del mes.
12 Otros:
13 Otros:
NOMBRE REVISOR
FIRMA REVISOR
OBSERVACIONES:
INSPECCION MENSUAL DE ARNES DE SEGURIDAD PE-SSTMA-03-R-01
FECHA : 10.07.2019 REV. 0 Pag. 1-1

EMPRESA CLIENTE
PROYECTO PROYECTO
LUGAR/AREA
COLOR DEL MES MES DE INSPECCIÓN
REVISION MENSUAL
CODIGO DE FALLAS C: CUMPLE NC: NO CUMPLE NA: NO APLICA OPERATIVO
Costuras del Argollas de Piola/Cabo de Seguros y
ITEM Numero de serie / Nº interno Hebillas Limpieza SI NO
arnes Sujecion Vida Ganchos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
OBSERVACIONES ADICIONALES:
REVISADO POR:
FIRMA:
NOMBRE
CARGO FECHA
REVISION DIARIA ARNES DE SEGURIDAD PE-SSTMA-03-R-02
Fecha 10.07.2019 Rev. 2 Pag. 1-1

EMPRESA CLIENTE
USUARIO
Nº SERIE / Nº INTERNO ARNES Nº SERIE / Nº INTERNO ESTROBO DE VIDA

COLOR DEL MES
REVISIÓN DE USO DIARIO
ITEM Nº ARNES DE SEGURIDAD
Condicion general del las correas (Libre de desgastes,
1
quemaduras)
2 Estado de las costuras del arnes
3 Estado de las Argollas de Sujecion (Sin desformacion, corrosion)
4 Condicion de la Piola/Estrobo de Vida
5 Funcionamiento y estado de los Seguros y Ganchos
6 Estado de las Hebillas
7 Condiciones de limpieza del arnes (Libre de contaminacion)
8 Otros:
9 Otros:
NOMBRE REVISOR
FIRMA REVISOR
OBSERVACIONES:
LISTA DE VERIFICACIÓN
PARA TRABAJO EN ALTURA FÍSICA, ANDAMIOS, PE-SSTMA-03-R-03
PLATAFORMAS Y TECHUMBRES
Fecha 10.07.2019 Rev. 0 Pág. 1-1
EMPRESA
Nº DE CONTRATO
PROYECTO
INICIO DEL TRABAJO VALIDO HASTA
FECHA: HORA: FECHA: HORA:
ÁREA A INTERVENIR:
CANASTILLO / JAULA ESCALERA TECHUMBRE

TIPO DE TRABAJO
EN ALTURA FÍSICA:
DESNIVEL SOBRE 2 METROS ANDAMIO OTRO
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
EVALUACIÓN SI NO N/A
1 ¿El personal expuesto cuenta con un examen medico, que señale que se encuentra apto para realizar trabajo en altura física?
2 ¿Las escalas están en buenas condiciones, codificadas y con su revisión vigente (código de color del mes)?
3 ¿Está controlado el riesgo de deslizamiento de la escala?
4 ¿Se han colocado protecciones duras en los bordes con riesgos de caída?
5 ¿Se ha delimitado y señalizado con letreros de advertencia (trabajo en altura), el perímetro de la zona de trabajo a nivel de piso?
6 ¿Los trabajadores están a más de tres metros de líneas eléctricas 220 volts y/o fuentes radiactivas?
7 ¿Se han considerado las condiciones climáticas (ej: viento, lluvia, visibilidad)?
8 ¿Los EPP contra caídas y dispositivos contra caídas han sido revisados y cuentan con su codificación mensual?
9 ¿Las herramientas cuentan con un sistema de sujeción para evitar la caída durante su manipulación?
10 ¿Los andamios cuentan con barandas, rodapiés, escalas interiores con compuertas abatibles?
11 ¿Los andamios son certificados?
12 ¿Los andamios en proceso de arme o desarme cuentan con una tarjeta roja firmada por el competente responsable?
13 ¿El andamio fue revisado antes de usar por el supervisor de andamios y el supervisor usuario y la tarjeta verde fue firmada por ambos?
14 Se verificó que el andamio no presenta VANOS EN TODOS SUS NIVELES
15 ¿Las herramientas cuentan con un sistema de sujeción para evitar la caída durante su manipulación?
16 ¿Si el andamio se usa con ruedas, se encuentran activados sus 4 frenos?
17 ¿La jaula o canastillo esta certificado?
18 ¿La jaula o canastillo de trabajo tiene incluido un anclaje apropiado, capaz de soportar la fuerza de una caída?
19 ¿Existe un medio eficaz de comunicaciones entre la persona en la jaula o canastillo y el operador?
20 ¿El canastillo o jaula cuenta con un techo de protección en caso que existan riesgos de caída de materiales desde un nivel superior?
21 ¿El canastillo o jaula cuenta con un limitadores de altura en caso de que el trabajo se realice próximo al techo de la instalación?
22 ¿El canastillo cuenta con un letrero instalado que informe: Peso del canastillo, Número máx. de trabajadores y capacidad de carga (Kg.)?
Si alguna de las respuestas es NO, no se podrá realizar el trabajo hasta mejorar la condición.
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR (responsable de ejecutar el trabajo)
NOMBRE FIRMA:
FIRMA:
APELLIDO FECHA
REVISADO POR (responsable del area donde se ejecuta)
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
* La lista de verificación se podrá revalidar siempre y cuando se mantenga la misma condición revisada.
* La fecha de prolongación de la lista de verificación, no podrá exceder al termino de turno del responsable de la actividad.
* Validación diaria por el responsable de la actividad.
FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA
FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

LISTA DE CHEQUEO DE VEHICULO LIVIANO PE-SSTMA-04-R-01
Fecha: 10.07.2019 Rev. 0 pág 1 de 1

RESPONSABLE : MARQUE UNA " B " SI ESTA EN BUEN ESTADO Y OPERATIVO
MARQUE UNA " M" SI ESTA EN MAL ESTADO Ó NO POSEE; EN TAL CASO INFORME A SU JEFE DIRECTO
PARA MANTENCIÓN
PLACA PATENTE VEHICULO : PERMISO CIRCULACION VENCE SEGURO OBLIGATORIO VENCE REVISION TECNICA VENCE
LUCES GATA
PARABRISAS LIMPIA TRIANGULO
CINTURON DE INTERMITENTES LLAVE RUEDA
Y PARABRISAS CHALECO
DIA FECHA REVISION SEGURIDAD
VENTANAS BUEN Y BOCINA
Y LUCES DE NEUMATICO
EXTINTOR
BUEN ESTADO EMERGENCIA REPUESTO
ESTADO BUEN ESTADO BOTIQUIN
OPERATIVAS OPERATIVO
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
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29
30
31
LISTA DE CHEQUEO DE VEHICULO PE-SSTMA-04-R-02
DE TRANSPORTE DE PERSONAL
Fecha: 10.07.2019 Rev: 0 Pag 1-1
EMPRESA CLIENTE
CONDUCTOR
MARCA / MODELO / AÑO
PATENTE
KILOMETRAJE
DOCUMENTOS FECHA VENCIMIENTO OBSERVACION
PERMISO DE CIRCULACION
REVISION TECNICA
SEGURO OBLIGATORIO
REVISION DIARIA
ITEM VEHICULO DE TRANSPORTE DE PERSONAL
1 Condición de frenos de pie

2 Condición de freno de mano
3 Condición de freno motor
4 Nivel de liquido de frenos
5 Nivel de aceite
6 Nivel de liquido de agua
7 Sistema de direccion
8 Intermitentes
9 Luces altas y bajas
10 Luces de freno ,retroceso y navegación
11 Alarma de retroceso
12 Baliza, pértiga
13 Carrocería en general
14 Espejos retrovisores exteriores e interiores
15 Parabrisas
16 Limpiaparabrisas
17 Ventanas
18 Neumaticos delanteros
19 Neumáticos traseros
20 Neumático de repuesto
21 Cinturones de seguridad
22 Asientos
23 Escaleras de acceso
24 Sistema apertura de puertas
25 Techo
26 Escotillas
27 Pasillos
28 Aire acondicionado
29 Extintor
30 Botiquin, triangulo, conos
31 Gata hidraulica, barrote, llave de rueda
32 Otros:
NOMBRE REVISOR
FIRMA REVISOR
OBSERVACIONES:
LISTA DE CHEQUEO DE CAMION PLUMA PE-SSTMA-04-R-03
Fecha:10-07-2019 Rev: 0 Pag 1-1
EMPRESA CLIENTE
CONDUCTOR
PATENTE
KILOMETRAJE
REVISION TECNICA
SEGURO OBLIGATORIO
REVISION DIARIA
ITEM INSPECCION GENERAL
1 Condición de frenos (pie, mano,motor)

3 Niveles de liquidos (Frenos, aceite, agua)
4 Sistema de Luces (altas y bajas, freno, intermitentes)
5 Alarma y luz de retroceso
6 Bocina
7 Baliza, pértiga
9 Parabrisas y ventanas
10 Limpiaparabisas
11 Espejos interiores y exteriores
12 Neumaticos traseros y delanteros
13 Neumatico de repuesto
15 Cabina interior, asientos
16 Protección entre Pick-Up y Cabina
18 Extintor
19 Botiquin, triangulo, conos
20 Gata hidraulica, barrote, llave de rueda
INSPECCION SISTEMA DE LEVANTE
21 Pluma
22 Gancho
23 Seguro de Gancho
24 Tornamesa
25 Brazo Giratorio
26 Gato derecho/izquerdo
27 Sistemas de comando derecho/izquierdo
28 Corta Corriente
29 Mangueras Hidraulica
30 Joystick
31 Tacos de Madera
NOMBRE REVISOR
FIRMA REVISOR
OBSERVACIONES:
LISTA DE CHEQUEO DE GRUA MOVIL PE-SSTMA-04-R-04
Fecha: 10-07-2019 Rev: 0 Pag: 1-1
EMPRESA CLIENTE
CONDUCTOR
PATENTE
KILOMETRAJE
REVISION TECNICA
SEGURO OBLIGATORIO
REVISION DIARIA
1 Condición de frenos (pie, mano,motor)

3 Niveles de liquidos (Frenos, aceite, hidraulico, agua)
4 Sistema de Luces (altas y bajas, freno, intermitentes)
5 Alarma y luz de retroceso y trabajo
6 Bocina
7 Baliza
9 Parabrisas y ventanas
10 Limpiaparabisas
11 Espejos interiores y exteriores
12 Neumaticos traseros y delanteros
14 Cabina interior, asientos
16 Extintor
INSPECCION SISTEMA DE LEVANTE
17 Pluma y extension
18 Gancho y seguro
19 Cilindro de levante
20 Tornamesa
21 Estabilizadores (4)
22 Mangueras hidraulicas (Filtraciones)
23 Engrase general
24 Gancho auxiliar
25 Comandos (Palancas)
26 Frenos (Huiche y tornamesa)
27 Indicador de angulo
28 Bloqueo de Gancho
29 Pasadores de conexión
30 Computador del equipo
31 Cables de Huinche
NOMBRE REVISOR
FIRMA REVISOR
OBSERVACIONES:
Codigo PE-SSTMA-10-R5
Fecha 7/10/2019
LISTA DE CHEQUEO CAMIÓN TOLVA Revision 0
Pagina 1 de 1
EMPRESA CLIENTE
CONDUCTOR
PATENTE
KILOMETRAJE
REVISION TECNICA
SEGURO OBLIGATORIO
REVISION DIARIA
ITEM LUCES
1 Freno
2 Retroceso
3 Normales
5 Focos Faenero
6 Altas, Bajas, Posición
Niveles
7 Aceite de motor
8 Aceite Caja de Cambios
9 Aceites Hidraulicos
10 Agua
Neumaticos
11 Delanteros
12 Traseros
13 Repuestos
Frenos
14 Maxi
15 Freno Motor
16 Mangueras de Aire
17 Chicharras de accionamiento
18 Retardador Eléctrico
Generales
19 Espejos
20 Vidrios Laterales
21 Parabrisas
22 Limpia Parabrisas
23 frenos
24 Cinta Reflectante lateral
25 Cinta Reflectante posterior
26 Alarma sonora de retroceso
27 Barra de seguridad de la tolva
28 Sistema de levante toma fuerza
29 Alarma sonora de retroceso
Elementos de seguridad y documentación
30 Ganchos de sujeción de Portalón
31 Cadenas de seguridad de Portalón
32 Cadenas de seguridad de Cardan
33 Cuñas de la tolva para mantenciones
34 Triangulos
35 Licencia de conducir (Fecha vencimiento)
36 Permiso de circulación
37 Revisión Técnica
38 Seguro Obligatorio
39 Otros:
NOMBRE REVISOR
FIRMA REVISOR
OBSERVACIONES:
LISTA DE CHEQUEO DE RETROEXCAVADORA PE-SSTMA-04-R-06
Fecha: 10-07-2019 Rev: 0 Pag: 1-1
EMPRESA CLIENTE
CONDUCTOR
PATENTE
KILOMETRAJE
REVISION TECNICA
SEGURO OBLIGATORIO
REVISION DIARIA
1 Estado Motor
2 Sistema Hidráulico (Conexiones)
3 Trasnmisión
4 Motor de Arranque
5 Alternador
6 Sistema Eléctrico
7 Freno Servicio
8 Freno Parqueo
9 Neumaticos delantero
10 neumaticos traseros
11 Oruga
12 Juego pasador Balde
13 Juego bujes
14 Desgaste de cuchillos
15 Desgaste de Calzas
16 Filtraciones de aceite
17 Filtraciones de agua
18 Dirección Hidraulica
19 Desgaste Cadena
20 Sistema Corte Automatico
21 Gatos de Apoyo
22 Estado de Aguilón
23 Martillo Hidraulico
24 Estado de Cuña
25 Baliza, Pertiga
26 Sistema de Luces (de traslado y trabajo)
27 Alarma y luces de retroceso
28 Parabrisas, limpiaparabrisas
29 Vidrios laterales y puertas
30 Aire condicionado
31 Asiento
32 Cinturones
33 Mandos operacionales
34 Extintor
NOMBRE REVISOR
FIRMA REVISOR
OBSERVACIONES:
Codigo PE-SSTMA-10-R6
Fecha 7/10/2019
LISTA DE CHEQUEO DE EXCAVADORA Revision 0
Pagina 1 de 1
EMPRESA CLIENTE
CONDUCTOR
PATENTE
KILOMETRAJE/HOROMETRO
MANTENCION ACTUAL PROXIMA MANTENCION
HOROMETRO
REVISION DIARIA
1 MANDO DE DIRECCION
2 SISTEMA DE FRENOS
3 RODADO (ESLABONES-MAESTRO-TENSION
4 LUCES DE OPERACIÓN
5 LUCES ADICIONALES
6 PARABRISAS
7 VIDRIOS LATERALES
8 PUERTA (CIERRES-ESTABILIDAD-SELLOS)
9 ESPEJOS RETROVISORES
10 CINTURON DE SEGURIDAD
11 ALARMA DE RETROCESO
12 BOCINA ESTANDAR
13 RESPUETSA DE COMANDOS OPERACIONALES
14 SUPRESOR CONTRA INCENDIOS
15 EXTINTOR
16 PROTECCION ROPS
17 PROTECCION FOPS
DESGASTE (CUCHILLAS-ESQUINEROS-CANTONERAS-
18
CALZAS)
19 ACEITE DE MOTOR
20 ACEITE HIDRAULICO DE TRANSMISION
21 ACEITE HIDRAULICO DE SISTEMA PRINCIPAL
22 REFRIGERANTE
23 COMBUSTIBLE
24 FILTRO DE CABINA
25 PROTECCION DE CORREAS
26 PROTECCION DE VENTILADOR
27 AISLACION TERMICA SISTEMA DE ESCAPE
28 PASAMANOS SUPERIOR
29 MOTOR Y SISTEMA EN MOVIMIENTO
30 FUGAS HIDRAULICAS (Anterior, central, posterior)
31 EXTINTOR
32 OTROS
NOMBRE REVISOR
FIRMA REVISOR
OBSERVACIONES:
LISTA DE CHEQUEO MENSUAL PE-SSTMA-05-R-01
ACCESORIOS DE IZAJE
Fecha: 10-07.2019 Rev: 0 Pag: 1-1
EMPRESA CLIENTE
TIPO DE ELEMENTO CERTIFICACION
CAPACIDAD CODIGO INTERNO
FECHA INGRESO A OBRA FECHA RETIRO
NOMBRE PROVEEDOR N° FACTURA
REVISION MENSUAL
ASPECTOS A INSPECCIONAR ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
Estado general de la eslinga; no se encuentra
1
gastada, quemada o cortada / con abuso mecánico.
2 Se encuentra en buen estado las costuras
3 Se encuentra en buen estado de los ojos de sujeción
Se encuentran limpias sin signos de elementos

4
químicos como; pintura, grasa, aceite, etc
5 Cumple con factor de seguridad 5:1
6 Se encuentra visible la carga máxima
Se encuentra en buenas condiciones de

7
almacenamiento
8 Posee etiqueta con codigo
8 Posee codigo de inspección de color del mes
B NUMERO INTERNO GRILLETE
9 Estado general del grillete; sin trizaduras, torceduras, grietas
10 Hilos se encuentran en buen estado
11 Seguro de cierre
12 Abertura de cuello máximo 15%
13 Los pasadores se encuentran en buen estado
15 Se encuentra en buenas condiciones de almacenamiento
16 Otros
C NUMERO INTERNO RAMALES EN CADENA
17 Estado general de las cadenas; libres de estrías, abolladuras marcas y superficies que puedan debilitar los eslabones
18 Se encuentra libre de suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones
19 Los eslabones se encuentran sin fracturas, fisuras o desbordados
20 Las cadenas están libres de corrosión severa
21 El largo original de la cadena no sobrepasa el 5 % (alargamiento o estiramiento por sobrecarga)
23 El gancho y el ojal del gancho se encuentra doblado o torcido más de un 10%
24 Se encuentra en buenas condiciones de almacenamiento

D NUMERO INTERNO ESTROBOS DE ACERO
25 Estado general del estrobo; sin signos de alambres cortados, desgastados torcidos / con abuso mecánico, fatigados
26 El largo original del estrobo no sobrepasa el 5 % (alargamiento o estiramiento por sobrecarga)
27 Los estrobos están libres de corrosión severa
28 Los estrobos están suficientemente lubricados; libres de sequedad
29 Las conexiones (terminales del estrobo) se ecnuentran sin corrosion, agrietadas, torcidas, gastadas o rotas.
30 Sin aflojamiento de Torones (cordones del cable) "Jaula de pajaro
31 Sin exposicion del alma (Cable central)
32 Otros:
OBSERVACIONES:
REVISADO POR:
NOMBRE FIRMA:
CARGO FECHA
APROBADO POR
NOMBRE FIRMA:
CARGO FECHA
LISTA DE CHEQUEO DIARIO DE ACCESORIOS DE IZAJE PE-SSTMA-05-R-02
Fecha 10.07.2019 Rev. 0 Pag: 1-1
NOMBRE CONTRATO EMPRESA
USUARIO CERTIFICACION (SI/NO)
LUGAR/AREA: CLIENTE
REVISION DE ESLINGAS REVISE ESTOS 8 ASPECTOS Y APLIQUE EL CODIGO DE FALLAS EN EL RECUADRO BAJO LA FECHA DE REVISION C:CUMPLE NC:NO CUMPLE NA:NO APLICA
1 Estado general de la eslinga; no se encuentra gastada, quemada o cortada / con abuso mecánico. 2 Se encuentra en buen estado las costuras
3 Se encuentra en buen estado de los ojos de sujeción 4 Cumple con factor de seguridad 5:1
5 Se encuentran limpias sin signos de elementos químicos como; pintura, grasa, aceite, etc 6 Se encuentra visible la carga máxima
7 Se encuentra en buenas condiciones de almacenamiento 8 Otros
CODIGO DE FALLAS: C:CUMPLE NC:NO CUMPLE NA:NO APLICA
CODIGO DE ESLINGA TIPO Y CAPACIDAD
REVISION DE GRILLETES REVISE ESTOS 8 ASPECTOS Y APLIQUE EL CODIGO DE FALLAS EN EL RECUADRO BAJO LA FECHA DE REVISION C:CUMPLE NC:NO CUMPLE NA:NO APLICA
1 Estado general del grillete; sin trizaduras, torceduras, grietas 4 Hilos se encuentran en buen estado
2 Abertura de cuello máximo 15% 5 Seguro de cierre
3 Los pasadores se encuentran en buen estado 6 Se encuentra visible la carga máxima
CODIGO DE GRILLETE TIPO Y CAPACIDAD
REVISION DE ESTROBOS REVISE ESTOS 8 ASPECTOS Y APLIQUE EL CODIGO DE FALLAS EN EL RECUADRO BAJO LA FECHA DE REVISION C:CUMPLE NC:NO CUMPLE NA:NO APLICA
1 Estado general; sin alambres cortados, desgastados torcidos / con abuso mecánico, fatigados 5 Los estrobos están libres de corrosión severa
2 El largo original del estrobo no sobrepasa el 5 % (alargamiento o estiramiento por sobrecarga) 6 Los estrobos están suficientemente lubricados; libres de sequedad
3 Las conexiones (terminales del estrobo) se encuentran sin corrosion, agrietadas, torcidas, gastadas o rotas. 7 Sin aflojamiento de Torones (cordones del cable) "Jaula de pajaro
4 Sin exposicion del alma (Cable central) 8 Otros:
CODIGO DE ESTROBO TIPO Y CAPACIDAD
REVISION DE RAMALES REVISE ESTOS 8 ASPECTOS Y APLIQUE EL CODIGO DE FALLAS EN EL RECUADRO BAJO LA FECHA DE REVISION C:CUMPLE NC:NO CUMPLE NA:NO APLICA
1 Estado gral de las cadenas; libres de estrías, abolladuras marcas que puedan debilitar los eslabones 5 Las cadenas están libres de corrosión severa
2 Se encuentra libre de suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfeccione 6 Los eslabones se encuentran sin fracturas, fisuras o desbordados
3 El largo original de la cadena no sobrepasa el 5 % (alargamiento o estiramiento por sobrecarga) 7 Se encuentra visible la carga máxima
4 El gancho y el ojal del gancho se encuentra doblado o torcido más de un 10% 8 Se encuentra en buenas condiciones de almacenamiento

CODIGO DE RAMAL TIPO Y CAPACIDAD
NOMBRE REVISOR
FIRMA REVISOR
OBSERVACIONES:
PARA MANIOBRAS DE IZAJE PE-SSTMA-05-R-03
MECANICO Y MANUAL
Fecha:10-07.2019 Rev: 0 Pág.1-2
EMPRESA Consorcio Conpax Valko Arrigoni S.A
Nº DE CONTRATO
PROYECTO
ÁREA A INTERVENIR:
GRÚA MANITOU TECLE DE CADENA OTRO:
EQUIPO DE LEVANTE A UTILIZAR: CAMIÓN PLUMA PUENTE GRÚA TANDEM

MANLIFT
EXCAVADORA CERTIFICADA PARA LEVANTE SIDEBOOM GRÚA TORRE
TIPO DE MANIOBRAS SIMPLE NORMAL CRITICA Para maniobras en TANDEM completar hoja 2
PLAN DE IZAJE
Antecedentes Generales DATO N/A Maniobras de levante con Grúa DATO
1 Marca del equipo. 9 Peso de la carga que va a izar:
Peso elementos de estrobamiento : 0.3 Ton. estrobado simple y 0,7 Ton. con pulpo de
2 Modelo del equipo. 10
cadenas:
3 Capacidad de levante del equipo. 11 Peso total del cable de la grúa a utilizar:
4 Capacidad de eslinga o estrobos. 12 Peso total de la carga (suma los puntos 9+10+11)
5 Capacidad de grilletes. 13 Capacidad del equipo de acuerdo al radio de operación del izaje
Capacidad de trabajo del equipo (Divida el punto 12 por el punto 13 y multiplique por
6 Radio de operación del izaje. 14
100)
7 Capacidad de levante de la herramienta de maniobra. La maniobra no se podrá realizar si la capacidad de trabajo del equipo supera el 80%
8 Velocidad del viento. La maniobra no se podrá realizar si el viento supera los 35 Km./ H.
1 ¿Se cuenta con operador de equipo certificado?
2 ¿Se encuentra disponible la tabla de carga del equipo?
3 ¿El piso se encuentra nivelado?
4 ¿El equipo se encuentra posicionado sobre piso firme?
5 ¿Se usan almohadillas en los estabilizadores para levante con grúa o camión pluma ?
6 ¿Se dispone de vientos suficientes para guiar la carga (mínimo 2)?
7 ¿El radio de maniobra se encuentra debidamente vallado (conos con cadena o bastones, barrera dura o pretil de un metro de alto)?
8 ¿Se usan letreros de advertencia de la maniobra de izaje?
9 ¿El personal se encuentra fuera del radio de maniobra?
10 ¿Se dispone de anemómetro para medir la velocidad del viento?
11 ¿Se cuenta con visibilidad suficiente (mínimo 50 mts.)?
12 ¿Se cuenta con iluminación adecuada?
13 ¿Se cuenta con Rigger certificado?
14 ¿El Rigger cuenta con silbato?
15 ¿El Rigger cuenta con chaleco que lo identifique del resto de los trabajadores?
16 ¿El gancho del equipo no presenta deformación?
17 ¿El seguro de gancho se encuentra operativo?
18 ¿Las eslingas se encuentran en buenas condiciones, sin daños y codificadas con el color del mes?
19 ¿Los estrobos se encuentra en buenas condiciones, sin deformaciones o cocas y codificados con el color del mes?
20 ¿Los grilletes se encuentran en buenas condiciones, sin deformación y codificados con el código de color del mes?
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
REVISADO POR
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
PARA MANIOBRAS DE IZAJE PE-SSTMA-05-R-03
MECANICO Y MANUAL
Fecha: 10-07-2019 Rev: 0 Pág. 2-2
PLAN DE IZAJE MANIOBRA EN TANDEM
ANTECEDENTES GENERALES
1 Peso de la carga:
2 Velocidad del viento:
ANTECEDENTES EQUIPO 1
DATO Maniobras de levante con Grúa DATO
1 Marca del equipo. 7 Peso de la carga compartida que va a izar:
2 Modelo del equipo. 8 Peso elementos de estrobamiento : 0.3 Ton. estrobado simple y 0,7 Ton. con pulpo de cadenas:
6 Radio de operación del izaje. 12 Capacidad de trabajo del equipo (Divida el punto 10 por el punto 11 y multiplique por 100)
ANTECEDENTES EQUIPO 2
DATO Maniobras de levante con Grúa DATO
1 Marca del equipo. 7 Peso de la carga compartida que va a izar:
2 Modelo del equipo. 8 Peso elementos de estrobamiento : 0.3 Ton. estrobado simple y 0,7 Ton. con pulpo de cadenas:
6 Radio de operación del izaje. 12 Capacidad de trabajo del equipo (Divida el punto 10 por el punto 11 y multiplique por 100)
La maniobra no se podrá realizar si la capacidad de trabajo de los equipos supera el 80%

La maniobra no se podrá realizar si el viento supera los 35 Km./ H.
CROQUIS DE LA MANIOBRA
TIPOS DE MANIOBRA
Maniobra Simple: Cualquier maniobra con carga tipo neutra o peligrosa, hasta 10 metros de altura de movimiento de la carga, en área despejada en todo el rango de operación.
Cualquier maniobra con carga tipo Neutra, Humana o Peligrosa, hasta 30 metros de altura en que la carga pasa por sobre otros equipos o instalaciones o con restricciones para el
Maniobra Normal:
giro de tornamesa, elongación de pluma y cambios de ángulos en la operación del equipo de levante.
Maniobra Critica: Son aquellas que ya sea por el peso, dimensiones o importancia que tiene para el desarrollo del proyecto requieren un plan de izaje detallado.
GRADO DE SUPERVISIÓN SEGÚN TIPO DE MANIOBRA

Maniobra Simple: Capataz del área y rigger a cargo de efectuar el izaje.
Maniobra Normal: Supervisor del área y rigger a cargo del izaje.
Maniobra Critica: Jefe de Terreno ó Supervisor encargado de maniobra y rigger a cargo de izaje.
PERSONAL INVOLUCRADO EN LA OPERACIÓN DE TRABAJO DE LEVANTE
NOMBRE RUN FIRMA
5
LISTA DE VERIFICACIÓN PE-SSTMA-06-R-01
PARA TRABAJO EN CALIENTE
Fecha: 10-07-2019 Rev: 0 Pág. 1-1
EMPRESA Consorcio Conpax Valko Arrigoni Infraestructuras S.A
Nº DE CONTRATO
PROYECTO
ÁREA O EQUIPO A INTERVENIR:
OXICORTE CADWELLD
TIPO DE TRABAJO EN SOLDADURA
CALIENTE:
CORTE CON ESMERIL ANGULAR OTRO: FLAMEO
1 ¿Se han retirado los materiales, sustancias combustibles o inflamables?
2 ¿Se cuenta con el EPP especifico para trabajo en caliente, incluido el ayudante?
3 ¿Se han instalado barreras ignifugas para la proyección de chispas?
4 ¿Se cuenta con extintor disponible en el sitio de trabajo en caliente?
5 ¿Se reviso que no exista interferencia de funciones?
6 ¿Se cuenta con letreros de advertencia de trabajo en caliente?
7 ¿Para trabajo de oxicorte se instalaron las válvulas antiretroceso?
8 ¿Para trabajos de oxicorte se encuentran los cilindros debidamente asegurados para evitar su caída?
9 ¿Existe Ventilación adecuada?
10 ¿Se requiere medir gases LEL?
11 ¿Se han realizado y comprobado el cierre efectivo de válvulas de estanques y tuberías?
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
REVISADO POR
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
LISTA DE VERIFICACIÓN Codigo:PE-SSTMA-06-R-01
PARA TRABAJO EN CALIENTE
Fecha: 10-07-2019 Rev: 0 Pág. 1-1
Nº DE CONTRATO
PROYECTO
OXICORTE CADWELLD
TIPO DE TRABAJO EN SOLDADURA
CALIENTE:
CORTE CON ESMERIL ANGULAR OTRO: FLAMEO
1 ¿Se han retirado los materiales, sustancias combustibles o inflamables?
2 ¿Se cuenta con el EPP especifico para trabajo en caliente, incluido el ayudante?
3 ¿Se han instalado barreras ignifugas para la proyección de chispas?
4 ¿Se cuenta con extintor disponible en el sitio de trabajo en caliente?
5 ¿Se reviso que no exista interferencia de funciones?
6 ¿Se cuenta con letreros de advertencia de trabajo en caliente?
7 ¿Para trabajo de oxicorte se instalaron las válvulas antiretroceso?
8 ¿Para trabajos de oxicorte se encuentran los cilindros debidamente asegurados para evitar su caída?
9 ¿Existe Ventilación adecuada?
10 ¿Se requiere medir gases LEL?
11 ¿Se han realizado y comprobado el cierre efectivo de válvulas de estanques y tuberías?
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
REVISADO POR
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
PARA EXCAVACIÓN Y ZANJA
Fecha: 10.07.2019 Rev: Pág. 1-1
Nº DE CONTRATO
PROYECTO
ÁREA A INTERVENIR:
TERRENO
ROCA DURA ARCILLA ARENA FINA
VEGETAL
TIPO DE TERRENO
MEZCLA DE ARENA
ROCA BLANDA GRAVILLA TROZOS DE ROCA
Y ARCILLA
ANTECEDENTES GENERALES DE LA EXCAVACIÓN O ZANJA
Tiempo que se mantendra abierta la zanja o excavación
Se Requiere Permiso para realizar la zanja o Excavación SI NO N/A Estandar Cliente
Control de terreno (entibación, ángulo de talud, malla,

Profundidad:
banco, otro):
largo: Maquinaria:
ancho: Herramientas de mano:
1 ¿Se reviso la presencia de instalaciones subterráneas (eléctricas, gas, agua, fibra óptica, otras)?
2 ¿La excavación requiere calicatas previas?
3 ¿La reviso la presencia de servicios aéreos (líneas eléctrica, telefónicas, etc.)
4 ¿En presencia de líneas eléctricas de media o baja tensión se respeta la distancia mínima de seguridad de 3 metros.
5 ¿Se requiere uso de herramientas de mano que no generen chispas?
6 ¿Se cuenta con letreros de advertencia (peligro excavación o zanja abierta?
7 ¿Se cuenta con materiales para el vallado de la excavación (cierro duro)?
8 ¿El material extraído se acopia a un mínimo de 1 metro del borde de la excavación?
9 ¿Se cuenta con un acceso seguro para la entrada y salida del personal?
10 ¿Se requiere controles adicionales por afloramiento de agua?
OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DE LA ZANJA O EXCAVACIÓN
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
RESPONSABLE DEL AREA DE TRABAJO
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
* La lista de verificación se podrá revalidar siempre y cuando se mantenga la misma condición revisada.
* La fecha de prolongación de la lista de verificación, no podrá exceder al termino de turno del responsable de la actividad.
* Validación diaria por el responsable de la actividad.
FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA
PARA TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO
Fecha: 10-07-2019 Rev:0 Pág. 1-1
EMPRESA Consorcio Conpax Valko Arrigoni Infraestructura S.A
Nº DE CONTRATO
PROYECTO
1 ¿El personal expuesto cuenta con un examen medico, que señale que se encuentra apto para realizar trabajo en espacio confinado?
2 ¿Se cuenta equipo analizador de gases?
3 ¿Se cuenta con personal instruido en el uso de equipo analizador de gases?
4 ¿Se requiere ventilación forzada por presencia de humos, gases o vapores por sobre los limites permisibles?
5 ¿Se cuenta con vigía?
6 ¿Se requiere equipo de comunicación?
7 ¿Se requiere algun equipo de rescate?
8 ¿ Se requiere ventilación forzada?
9 ¿El personal cuenta con la inyección antitifica ?
10 ¿Se requiere iluminación adicional?
11 ¿Se cuenta con el EPP especifico para el tipo de trabajo a realizar?
12 ¿Se cuenta con letrero de advertencia de trabajo en espacio confinado?
13 ¿Se requiere de aislación y bloqueo previo al ingreso?
OBSERVACIONES:
PERSONAL INVOLUCRADO EN LA OPERACIÓN DE TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO
NOMBRE RUN FIRMA
CONTROL DE ATMÓSFERA
GAS NOMENCLATURA UNIDAD LIMITE PERMISIBLE OBSERVACIÓN MONITOREO DE GASES
ANTES / Hora DURANTE / Hora DURANTE / Hora

19,5% Alarma baja
El oxigeno presentará riesgo de asfixia a
concentraciones bajo el 19,5 % y pasa a
OXIGENO O2 %
ser un gas explosivo a concentraciones
superiores al 23%
23% Alarma Alta O2 O2 O2
Dependerá del límite de explosividad de

LEL % >10% LEL LEL LEL
GASES COMBUSTIBLES cada gas.
MONÓXIDO DE CARBONO CO PPM 40 PPM CO CO CO
ACIDO SULFHÍDRICO H2S PPM 8 PPM H2S H2S H2S
REALIZADO POR
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
REVISADO POR
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
LISTA DE CHEQUEO DE SERVICIO DE MANTENCIÓN PE-SSTMA-10-R-01
Fecha: 10-07-2019 Rev: 0 Pag: 1-1
EMPRESA CLIENTE
USUARIO
MANTENCIÓN PREVENTIVA
EQUIPO O HERRAMIENTA A MANTENER:
MANTENCIÓN CORRECTIVA
LUGAR/AREA:
FECHA SERVICIO REALIZADO OBSERVACION FECHA PROXIMO SERVICIO
OBSERVACIONES:
REVISADO POR:
NOMBRE FIRMA:
CARGO FECHA
APROBADO POR
NOMBRE FIRMA:
CARGO FECHA
ART
ANALISIS DE RIESGOS DE LA PE-SSTMA-11-R-01
Fecha: 10.07.2019
TAREA Revisión: 0 Página: 1 de 2
(Describir paso a paso la tarea, desde los preparativos hasta el termino y retiro de la zona de trabajo)
Ubicación : Fecha :
Procedimiento de trabajo o instructivo asociado :
Descripción de la Tarea :
Empresa/SubContrato: Especialidad:
PASOS DE LA TAREA : RIESGOS DE LA TAREA : MEDIDAS DE CONTROL DE RIESGOS

Detalle cada etapa de la actividad del trabajo que va a realizar Describa los riesgos a lo que esta expuesto Describa como va a controlar el riesgo
REVISION DE LAS CONDICIONES DE TRABAJO POR EL RESPONSABLE DE LA TAREA (LIDER DEL GRUPO QUE EFECTUA EL TRABAJO)
ANTES DE AUTORIZAR LOS TRABAJOS : Complete la siguiente lista de verificación; Si alguna de las respuestas es NO, se debe actuar de inmediato y corregir el riesgo; SI tiene dudas o necesita apoyo para completarlo
llame a Su Supervisor o Experto SSTMA.
1.- Documentos y prácticas segura de trabajo SI N/A 4.- Permisos de Trabajo asociado la tarea SI N/A 5.2.- E.P.P. Específicos SI N/A
¿Revisó que este vigente el procedimiento de la tarea? Trabajo en caliente (soldadura/oxicorte/esmeril) Arnés de Seguridad
¿Se realizo correctamente el ART? Espacios Confinados Mascara soldador
¿Tiene el permiso de trabajo seguro que requiere la tarea? Excavación Guantes soldador
¿Han sido aisladas y bloqueadas las energías? Permiso levante/ plan de izaje Trajes Ignífugos (soldador)
¿Realizo y registro charla diaria de 5 minutos? Trabajo en Altura Lentes oxicorte
2.- Revisión de los accesos hacia el lugar de trabajo SI N/A Bloqueo de Seguridad ( Lock & Tag Out) coipa / coleto/ polainas
¿Están los accesos libres, despejados y señalizados? Andamios / Plataformas Protector facial
¿Las escaleras o plataformas aprobadas para su uso? Trabajos en salas electricas/ bajo líneas energizadas Trajes de papel
¿Las vías de evacuación están expeditas? Atmosferas explosivas/ nocivas/ con deficit de oxigeno Guantes pvc/acrilo nitrilo
3.- Revisión de condiciones del lugar de trabajo, equipos y htas SI N/A Radiografía gammagrafías (Fuente radioactiva) Botas de Seguridad
¿Las condiciones de iluminación son suficientes? 5.1. - Elementos de protección personal SI N/A Zapatos con prot. de metatarso
¿Los riesgos de los equipos están controlados en su ART? Casco de seguridad Canilleras
¿Mantenciones y listas de chequeo de los equipos estan al día ? Lentes de seguridad Rodilleras
¿Los riesgos de las herramientas están controlados en su ART? Protector auditivo
¿Mantenciones y listas de chequeo de herramientas estan al día ? Protector respiratorio
¿Están segregadas las áreas de interaccion vehiculo/personas? Guantes de seguridad
¿hay señaletica alusiva a los riesgos materiales presentes en el área? Chaleco reflectante
¿hay señaletica de los riesgos salud ocupacional presentes en el área? Zapatos de seguridad
Este ART, debe estar siempre en el lugar donde se efectúa el trabajo. No se pueden realizar trabajos sin haber efectuado el análisis de riesgos de la tarea. ME RETIRO AL TERMINO DE LA
Todos los integrantes del equipo de trabajo DEBEN firmar el análisis antes de comenzar con la tarea. JORNADA DIARIA
Registro de firmas de Tema tratado , toma de conocimiento y participacion en ART SIN INCIDENTES O LESION DE ALGUN
Tema tratado : TIPO QUE DECLARAR
NOMBRE DE PARTICIPANTES EN LA TAREA RUT FIRMA INICIO TURNO FIRMA CIERRE TURNO
10
11
12
13
14
15
FIRMAS DE RESPONSABLE DE LA TAREA HORA INICIO ART HORA CIERRE ART
Nombre y Firma Responsable del grupo de trabajo:

(obligatoria)
Nombre y Firma Responsable del área:

(dueño del área o jefe del área)
REPORTE DE PARTICIPACION Y CONSULTA PE-SSTMA-11-R-03
Fecha: 10-07-2019 Revisión: 0

LUGAR:
FECHA: HORA:
Acción/Condición Observada
Acción Correctiva Propuesta
POTENCIAL DE GRAVEDAD
ALTO MEDIO BAJO
Informado Por:
Área:
CUMPLIMIENTO
ITEMS SI NO NC Norma Legal Justificación
1.- ASPECTOS LEGALES

Condiciones generales
Art. 39 DS 594
1 Los estanques de Almacenamiento de combustible están autorizados (SEC)
2 Las Instalaciones eléctricas y gas están autorizadas (SEC) Art. 39 DS 594

3 Los Generadores de vapor están autorizados Art. 41 DS 594
4 Los Operadores de Caldera cuentan con autorización Art. 41 DS 594
Art. 41 DS 594
5 Las calderas cuentan con Libro de vida, registros de pruebas y mantenciones.
6 Las Instalaciones radiactivas están autorizadas Art. 41 DS 594

7 Los Operadores de equipos radiact. Autorizados Art. 41 DS 594
2. SANEAMIENTO BÁSICO
Agua Potable
8 Existe agua potable Art. 12 DS 594
2 El suministro particular de agua tiene autorización sanitaria Art. 14 DS 594

Existen muestreos de calidad del agua y de cloro residual conforme a la frecuencia Art. 13 DS 594
3 establecida en la autorización.
Son remitidos a la SEREMI de Salud en forma mensual los resultados de los análisis Art. 15 DS 594
4 indicados anteriormente.
El almacenamiento en estanques es adecuado tanto en la cantidad por N° de Trabajadores Art. 15 DS 594

5 y calidad (control cloro residual).
Aguas Servidas
6 Cuenta con disposición de aguas servidas Art. 26 DS 594
7 La Red Particular de aguas servidas esta autorizada Art. 26 DS 594
El sistema de Red esta buen estado de funcionamiento Art. 26 DS 594
8
Existen muestreos de calidad del efluente de las plantas de tratamiento agua conforme a la Art. 26 DS 594
9 frecuencia establecida en la autorización.
Son remitidos a la SEREMI de Salud en forma mensual los resultados de los análisis Art. 26 DS 594
10 indicados anteriormente.
Residuos Sólidos Domésticos

11 La Disposición Final esta Autorizada
12 La Disposición esta de acuerdo a lo autorizado
Servicios higiénicos
13 Están en cantidad suficiente Art. 23 DS 594
14 Están en buen estado de funcionamiento Art. 22 DS 594
15 Se encuentran separados por sexo Art. 22 DS 594
Existen letrinas o baño químico en cantidad suficiente Art. 24 DS 594
16
Duchas
17 Están en cantidad suficiente Art. 23 DS 594
18 Están en buen estado de funcionamiento Art. 22 DS 594
19 Tienen con agua caliente Art. 21 DS 594
20 Están separadas por sexo Art. 22 DS 594
Salas de vestir y guardarropas
21 Salas o Módulos separados por sexo Art. 27 DS 594
22 Está protegida de las condiciones climáticas externas Art. 27 DS 594
23 Tiene un casillero guardarropas para cada trabajador Art. 27 DS 594
24 Casilleros dobles para cada trabajador que manipula o está expuesto a sustancias tóxicas e Art. 27 DS 594
infecciosas.
Comedor
25 Está aislado del área de trabajo Art. 28 DS 594
26 La cubierta de la mesa es lavable Art. 28 DS 594
27 Condición adecuada de sillas o asientos. Art. 28 DS 594
28 Dispone de lavaplatos Art. 28DS 594
29 Posee agua potable Art. 28 DS 594
30 Dispone de Cocinillas Art. 28 DS 594
31 Tiene medio de refrigeración de alimentos Art. 28 DS 594
32 Si es un comedor móvil, cumple con los requisitos Art. 30 DS 594
Alojamiento
33 Se dispone de alojamiento en el lugar Art. 9° D.S. 594
34 Es de construcción adecuada (aislado de condiciones climáticas externas) Art. 9° D.S. 594
35 Los pisos y paredes están en buen estado Art. 9° D.S. 594
36 Hay buena ventilación Art. 9° D.S. 594
Casinos
37 El casino cuenta con autorización sanitaria Art. 31° D.S. 594
3. MANEJO DE RESIDUOS INDUSTRIALES ( RILES Y RISES )
El Manejo y disposición final de residuos industriales líquidos y sólidos esta autorizado Art. 18° D.S. 594
1
2 La Acumulación, tratamiento y disposición final se ajusta a lo autorizado Art. 18° D.S. 594
Existen controles o registros sobre ingreso y salidas de residuos peligrosos y no peligrosos Art. 18° D.S. 594
3 hacia los vertederos.
4. CONDICIONES ESTRUCTURALES
1 Los pisos son de material sólido no resbaladizo Art. 5 DS 594
2 El espacio de trabajo es adecuado al número de trabajadores Art. 8 DS 594
3 Pisos limpios, sin desperdicios o residuos líquidos o sólidos. Art. 7 DS 594
4 Las paredes están en buen estado mantenimiento Art. 6 DS 594
5 Pasillos de circulación libres de obstáculos Art. 37 DS 595
6 Vías de escapes despejadas y señalizadas Art. 6 DS 595
7 El lugar tiene buena ventilación Art. 32 DS 594
8 El lugar tiene buena iluminación Art. 103 DS 594
5. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
1 Utiliza los EPP adecuados al riesgo ( Acc. y Enf. Prof.) Art. 53 DS 594
2 Están en buen estado mantención Art. 53 DS 594
3 Se disponen en cantidad suficiente según numero de trabajadores Art. 53 DS 594
4 Los EPP son certificados (Los que corresponda) Art. 54 DS 594
5 Son usados por trabajadores cuando están expuestos al riesgo. Art. 53 DS 594
6. MAQUINARIA AUTOMOTRIZ
1 El conductores poseen licencias de conducir exigidas por la ley de transito Art. 43 D.S.594
2 Los vehículos cuentan con certificación interna SQM Art. 43 D.S.595
3 Los conductores poseen exámenes psicosensotécnicos Art. 43 D.S.596
7. MAQUINARIA O EQUIPOS ESTACIONARIOS
1 Posee las protecciones necesarias (en partes móviles, calientes, cortantes,etc) Art. 38 D.S.594
2 Tiene dispositivos de seguridad ( botón de parada automática) Art. 36 D.S. 594

Existe espacio suficiente entre un equipo y otro (para movimiento seguro de trabajadores) Art. 8 D.S. 594
3
Hay avisos de seguridad (idioma español e ingles) en el lugar donde están las máquinas y Art. 37 D.S. 594
4 se identifica la necesidad de elementos de protección.
8. PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS

1 Existen extintores de incendios en cantidad suficiente según norma Art. 44 D.S. 594
2 Son adecuados al tipo de combustible Art. 45 y 50 D.S. 594
3 Está bien ubicado Art. 47D.S. 594
4 Está en buen estado de funcionamiento, con revisión técnica vigente Art. 51 D.S. 594
5 Tiene la etiqueta completa, en buen estado Art. 45 D.S. 594
6 Los trabajadores han sido capacitados en el uso de extintores Art. 48 D.S. 594
Las redes contra incendio se encuentran en buen estado de funcionamiento Art. 48 D.S. 594
7
9. SUSTANCIAS PELIGROSAS
Son Almacenan en recintos específicos destinados para tales efectos, en las condiciones Art. 42 D.S. 594
1 adecuadas a las características de cada sustancia.
2 Se encuentran identificadas de acuerdo a las normas chilenas oficiales Art. 42 D.S. 594
3 Existen Planes de emergencias Art. 42 D.S. 594
4 Se encuentran disponibles las Hojas de Datos de Seguridad de los productos Art. 42 D.S. 594
10. HIGIENE OCUPACIONAL
Los trabajadores han sido informados acerca de los riesgos que conlleva la exposición a Art. 57 D.S. 594
agentes del tipo físico, químico y biológico, de las medidas preventivas y de los métodos de
1
trabajo correctos
Las operaciones que emiten aerosoles o gases nocivos para la salud, se realizan en áreas Art. 32 D.S. 594
2 bien ventiladas o con aspiración forzada
Cuando los Trabajadores se exponen a agentes químicos (Polvos, humos, Gases y vapores) Art. 53 D.S. 594
3 usan protección personal adecuada al riesgo.
Cuando existe exposición a bajas temperaturas los trabajadores usan ropa térmica. Art. 100 D.S. 594
4
Cuando existe exposición a altas temperaturas se realizan pausas de no exposición. Art. 96 D.S. 594
5
Los Trabajadores expuestos a altas temperaturas disponen de agua y sales para su consumo Art. 96 D.S. 594
6
Cuando los Trabajadores se exponen a ruido cuyo nivel no permite la comunicación hablada Art. 82 D.S. 594
a un metro de distancia usan protección auditiva personal.
7
11.Radiación Ultravioleta (UV)
Se informa a los trabajadores sobre los riesgos específicos de exposición laboral a radiación
1 Art. 109 b - D.S. 594
UV de origen solar y sus medidas de control.
Se publica diariamente en un lugar visible el índice UV estimado, señalado por la Dirección
2 Meteorologica de Chile y las medidas de control que se deben aplicar, incluidos los Art. 109 b - D.S. 594
elementos de protección personal.
Se identifican los trabajadores expuestos; detectando los puestos de trabajo e individuos

3 que requieran medidas de protección adicionales y se verifica la efectividad de las medidas Art. 109 b - D.S. 594
implementadas a su respecto.
En los Lugares de Trabajo fijos al intemperie, se realiza un adecuado sombraje para

4 disminuir la exposición directa a la radiación UV tales como techar, arborizar, mallas oscuras Art. 109 b - D.S. 594
y de trama tupida, parabrisas adecuados.
Si la labor lo permite, se calendarizan faenas, horarios de colación entre 13:00 y las 15:00
5 hrs. en lugares con sombraje adecuado, rotación de puestos de trabajo con la disminución Art. 109 b - D.S. 594
de tiempo de exposición.
Se dispone de elementos de protección personal, según el grado de exposición, tales como

6 gorros, lentes, factor de protección solar; y el personal ha sido instruido para su correcto Art. 109 b - D.S. 594
uso.
Se mantiene un programa por escrito, de instrucción teórico práctico para los trabajadores,
de duración mínima de una hora cronológica semestral, sobre el riesgo y consecuencias
7 Art. 109 b - D.S. 594
para la salud por la exposición a radiación UV solar y medidas preventivas a considerar,
entre otros.
LISTA DE CHEQUEO DISPOSICION DE RESIDUOS PE-SSTMA-13-R-01
Fecha: 10-07-2019 Rev: 0 Pag 1-1
EMPRESA CLIENTE
ENCARGADO DE AREA
LUGAR/AREA:
FECHA: (PERIODO) AL
REVISION PERIODICA
CODIGO DE FALLAS
ITEM DESCRIPCION OBSERVACIONES
CUMPE NO CUMPLE NO APLICA
RESIDUOS DOMESTICOS
Los contenedores de residuos domésticos son de color VERDE y se

1
encuentran identificados como “RESIDUOS DOMÉSTICOS”
2 Los contenedores poseen bolsa plástica para disponer los residuos
3 Los contenedores poseen en su interior sólo residuos domésticos

Los contenedores poseen tapa que evite la emanación de olores y
4
proliferación de plagas
RESIDUOS INDUSTRIALES
Los contenedores de residuos industriales son de color AZUL y se
6
encuentran identificados como “RESIDUOS INDUSTRIALES”
El área de almacenamiento temporal de residuos industriales se
7
encuentra claramente identificada y señalizada
Los contenedores poseen en su interior sólo residuos industriales y con
8
una correcta segregación de otro tipo de residuos.
El área de almacenamiento temporal de maderas (menores o de
9 grandes dimensiones) se encuentra identificada, sectorizada y con un
buen orden y aseo.
El área de almacenamiento temporal de chatarras (menores o de
10 grandes dimensiones) se encuentra identificada, sectorizada y con un
buen orden y aseo.
RESIDUOS PELIGROSOS
Los contenedores de residuos industriales son de color ROJO y se
12
encuentran identificados como “RESIDUOS PELIGROSOS”
El área/empresa cuenta con recintos de almacenamiento transitorio de
13
residuos peligrosos
El recinto de almacenamiento transitorio de residuos peligrosos posee
14
sistema de contención secundario
Los contenedores llenos y sellados poseen registrada la fecha de
15
almacenamiento en la etiqueta
El recinto de almacenamiento transitorio de residuos peligrosos posee
16
acceso controlado
OBSERVACIONES:
REVISADO POR:
NOMBRE FIRMA:
CARGO FECHA
APROBADO POR
NOMBRE FIRMA:
CARGO FECHA
HOJA DE REGISTRO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS Codigo: PE-SSTMA-14-R-01
Fecha: 10-07-2019 Rev: 0 Pag 1-1
EMPRESA CLIENTE

FECHA: (PERIODO) AL
ACTUALIZACION MENSUAL
Proveedor Cantidad Mensual NFPA
Item Nombre Sustancia
Nombre Volumen/Masa/Unidad Salud Inflamabilidad Reactividad Especiales
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE FIRMA:
CARGO FECHA
APROBADO POR
NOMBRE FIRMA:
CARGO FECHA
LISTA DE CHEQUEO JAULA DE PE-SSTMA-14-R-02
SUSTANCIAS PELIGROSAS
Fecha: 10-07-2019 Rev:0 Pag 1-1
EMPRESA CLIENTE
ENCARGADO DE BODEGA
NUMERO JAULA
LUGAR/AREA:
FECHA: (PERIODO) AL
REVISION PERIODICA
CODIGO DE FALLAS
ITEM DESCRIPCION OBSERVACIONES
CUMPE NO CUMPLE NO APLICA
¿El recinto de almacenamiento cuenta con acceso restringido y se

1
encuentra cerrado?
2 El color del recinto de almacenamiento es amarillo
3 La altura mínima del recinto es de 1.80 m.
4 Lugar cerrado, buena ventilación y evita exposición directa al sol
5 ¿Es expedito el acceso y circulación de personas en el recinto?

El recinto posee un letrero visible que lo identifique por ejemplo como
6 “Jaula de Sustancias Peligrosas” o “Almacenamiento de Sustancias
Peligrosas”.
El recinto posee letrero con el nombre y número de contacto del
7
responsable
El recinto cuenta con sistema de contención secundaria/diques
8 perimetrales y/o sistemas de canaletas o fosos estancos en buen
estado, limpias sin filtraciones.
La capacidad de contención no es inferior al 20% del total almacenado
9
ni al 110% del volumen del contenedor mayor
La capacidad de contención existente en el recinto de almacenamiento
10
se encuentra claramente identificada
El recinto cuenta con rótulo de identificación de la clase de sustancias
11 peligrosas almacenadas (rombo), de acuerdo a NCh 2190/2003 (Por
ejemplo: Clase 3: Líquidos inflamables; Clase 8: Corrosivos, etc.)
12 Se encuentra publicada la tabla de compatibilidad química
El recinto posee un listado de las sustancias peligrosas almacenadas y

13
utilizadas
Los recipientes de sustancias peligrosas almacenadas, se encuentran
14 correctamente rotulados en idioma español y señalando la clase de
sustancia
Se (rombo)
encuentran de acuerdo
disponibles a la NCh
extintores en2190/2003.
buenas condiciones,
15 accesibles, con sus chequeos al día y compatibles con los productos
almacenados.
16 Existe un buen orden y aseo en el recinto de almacenamiento
OBSERVACIONES:
REVISADO POR:
NOMBRE FIRMA:
CARGO FECHA
APROBADO POR
NOMBRE FIRMA:
CARGO FECHA
Procedimiento Asociado PE-SSTMA-04-R-04
LISTA DE CHEQUEO MOTONIVELADORA Fecha

Revision
7/10/2019
0
Pagina 1 de 1
EMPRESA CLIENTE
CONDUCTOR PATENTE
MARCA / MODELO / AÑO KILOMETRAJE
REVISION TECNICA
SEGURO OBLIGATORIO
DESCRIPCIÓN
DESCRIPCIÓN
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO
FECHA REVISIÓN FECHA REVISIÓN FECHA REVISIÓN FECHA REVISIÓN FECHA REVISIÓN FECHA REVISIÓN
1 NEUMATICOS DELANTEROS
2 NEUMATICOS TRASEROS
3 LUCES ALTAS
4 LUCES BAJAS
5 LUCES DE ESTACIONAMIENTO
6 LUCES DE VIRAJE
7 LUCES DE FRENO
8 BATERIAS
9 BALIZA
10 RELOJES INDICADORES
11 CARROCERIA
12 FUGA DE FLUIDOS
13 ESTADO DE MANGUERAS
14 NIVEL DE ACEITE MOTOR
15 NIVEL DE ACEITEN HIDRAULICO
16 NIVEL DE COMBUSTIBLE
17 NIVEL DE REFRIGERANTE
18 NIVEL LIQUIDO DE FRENOS
19 ENGRASE EN GENERAL
20 ESPEJOS LATERALES
21 ESPEJOS RETROVISOR
22 FOCOS ADICIONALES
23 PARABRISAS
24 LIMPIAPARABRISAS
26 FRENOS
27 FRENOS DE EMERGENCIA
28 FRENOS DE ESTACIONAMIENTO
29 LIMPIEZA DE MAQUINA
30 VIDRIOS PUERTA
31 VIDRIOS PARABRISA
31 VIDRIOS DE LA CABINA
32 CILINDROS
33 EXTINTOR
34 BOTIQUIN
35 OTROS
ESTADO DEL EQUIPO

OPERATIVO NO OPERATIVO
FIRMA : FIRMA: FIRMA: FIRMA: FIRMA: FIRMA:
INSPECCIONADO POR:
VALIDADO POR :
COMENTARIOS:
Procedimiento
PE-SSTMA-04-R-04
Asociado
LISTA DE CHEQUEO RODILLO COMPACTADOR Fecha

Revision
7/10/2019
0
Pagina 1 de 1
EMPRESA CLIENTE
CONDUCTOR PATENTE
REVISION TECNICA
SEGURO OBLIGATORIO
REVISION DIARIA
DESCRIPCIÓN
1 LUCES (altas, bajas, estacionamiento,freno, etc.)

2 NIVEL DE ACEITE
3 NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO
4 NIVEL LIQUIDO DE FRENO
5 NIVEL DE REFRIGERANTE
6 CILINDRO LEVANTE TOLVA (flexibles)
7 ARRANQUE MOTOR
8 FRENOS (estacionamiento, servicio, etc)
9 VIDRIOS (parabrisas, puertas, etc)
10 FUGAS DE AGUA (radiador, mangueras)
11 DIRECCION
12 CINTILLO CARDANICO
13 CORTA CORRIENTE
14 CILINDRO DE DIRECCION (posibles fugas)
15 NUMERO INTERNO Y LOGO DE EMPRESA
16 ESCALERILLA DE ACCESO, PASAMANOS
17 ASEO GENERAL
18 BOCINA
20 ESPEJOS RETROVISORES
21 HOROMETRO
22 GATA, LLAVE RUEDA, CUÑAS, TRIANGULO, CONOS
23 EXTINTOR
24 BOTIQUIN
25 FUNCIONAMIENTO ACCESORIOS (limpia parabrisa, etc)
26 ASIENTO
27 SEÑALETICA (aceite hidráulico)
28 CINTURON DE SEGURIDAD
29 BALIZA, PERTIGA
30 NEUMATICOS (delanteros, traseros)
31 NEUMATICO DE REPUESTO
32 LLANTAS, TUERCAS
33 OTROS
ESTADO DEL EQUIPO
INSPECCIONADO POR:
VALIDADO POR :
COMENTARIOS:
Procedimiento PE-SSTMA-04-R-
Asociado 04
LISTA DE CHEQUEO CAMION ALJIBE Fecha

Revision
7/10/2019
0
Pagina 1 de 1
EMPRESA CLIENTE
CONDUCTOR PATENTE
REVISION TECNICA
SEGURO OBLIGATORIO
REVISION DIARIA
DESCRIPCIÓN
1 FRENO DE MANO
2 NEUMATICOS DELANTEROS / TRASEROS
3 ESTANQUE DE COMBUSTIBLE Y CAÑERIAS
4 ESPEJOS INTERIORES Y EXTERIORES
5 CINTURONES DE SEGURIDAD
6 PARABRISAS DELANTERO/TRASERO
7 LIMPIAPARABRISAS
8 DISPOSITIVO DE TORQUE INSTALADO
9 BARRA DE PROTECCION ANTIVUELCO INTERNA /EXTERNA
11 TRIANGULOS, BOTIQUIN Y CUÑAS
12 EXTINTOR
13 NEUMATICO DE REPUESTO
14 GATA / LLAVE DE RUEDA
15 Protección entre Pick-Up y Cabina
16 INDICADORES DE VELOCIDAD, ACEITE,TEMPERATURA)
17 AIRE ACONDICIONADO
18 SISTEMA DE SUSPENSIÓN
19 CINTILLO SOPORTE CARDAN
20 SISTEMA PRESURIZADO DE REGADIO
21 BOCINA
22 CABINA (VIDRIOS, PUERTAS, CHAPAS, ETC
23 ASIENTOS
24 PORTALON TRASERO(GOLPEADO)
25 ESTADO EXTERIOR (CABINA /CARROCERIA)
26
LUCES DELANTERAS
27
LUCES DE FRENO
28
LUCES DE VIRAJE
29
LUCES TRASERAS
30
LUCES DE ESTACIONAMIENTO
31
LUCES EN PATENTE
32
LUCES DE RETROCESO
33 OTROS
ESTADO DEL EQUIPO

INSPECCIONADO POR:
VALIDADO POR :
COMENTARIOS:
Procedimiento Asociado PE-SSTMA-01
INSPECCION CORTADORA DE ASFALTO Fecha 7/10/2019
Revision 0
Pagina 1 de 1
EMPRESA CLIENTE
OPERADOR UBICACIÓN
MARCA TURNO :
SERIAL MODELO
CRITERIOS
B: BUENO M: MALO C: CRITICO; REPARAR ANTES DE USAR N/C: NO CRITICO; PERMITIDO SU USO
INSPECCIÓN DIARIA
ITEM INSPECCION GENERAL OBSERVACONES
L M M J V S D
1 SOPORTE DE RUEDAS DELANTERAS / TRASERAS

2 CHASIS
3 CARCASA DEL DISCO
4 SISTEMA DE AGUA
5 MANIJA DE ASCENSO Y DESCENSO
6 MOTOR DE GASOLINA
7 BOTON DE ON / OFF DEL MOTOR
8 PALANCA DE AHOGAMIENTO
9 FILTRO DE AIRE
10 BUJIA
11 SILENCIADOR
12 POLEA RETRACTIL
13 PALANCA DE VALVULA DE GASOLINA
14 TANQUE DE GASOLINA
15 NIVEL DE ACEITE DEL MOTOR
16 DISCO DE DIAMANTE
17 TUERCA DEL DISCO
18 PLATO EXTERIOR / INTERIOR DEL DISCO
19 PERNO DE BLOQUEO DEL DISCO
20 TRIANGULOS, BOTIQUIN Y CUÑAS
21 LOGOTIPO EMPRESA AMBOS COSTADOS
22 CINTA REFLECTORA TRASERA
FIRMA:
ESTADO DEL EQUIPO

INSPECCIONADO POR: REVISADO POR:
Cargo:______________________ Cargo:______________________
Firma:_______________________ Firma:_______________________
Procedimiento asociado PE-SSTMA-05
INSPECCIÓN CAPACHOS
Revisión 7/10/2019
Fecha Rev. Docto 0
Fecha Emisión 1 de 1
EMPRESA CLIENTE
* Completar Si / No / N.A. en cada casilla INSPECCIÓN DIARIA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR L M M J V S D
1 Tiene fisuras.
2 Asas sin reparaciones.
3 Asas con desgaste en extremos.
4 Boca de capacho con cierre hermético.
5 Se genera derrame o caída de material.
6 Cuenta con soldaduras anexas a fabricación
7 Cadena de capacho en buen estado.
8 Con plataforma original.
9 Con plataforma hechiza.
10 Con gancho de seguridad para asas en buen estado.
11 Piola de asas en buenas condiciones.
12 Mordaza en unión de piola en buen estado.
13 Pernos de mordaza ajustados.
14 Interior de capacho limpio.
FIRMA:
OBSERVACIONES:
INSPECCIONADO POR: REVISADO POR:
Cargo :______________________________________ Cargo :______________________________________
Firma :______________________________________ Firma :______________________________________

Pe-Sstma-Inspecciones Consolidads

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LISTA DE CHEQUEO DE HERRAMIENTAS MANUALES PE-SSTMA-01-R-01

Fecha: 10-07-2019 Rev: 0 Pag 1-1

NOMBRE CONTRATO PROYECTO

REVISIÓN MENSUAL REVISIÓN DE USO DIARIO

DESCRIPCION CODIGO DE FALLAS: C:CUMPLE NC:NO CUMPLE NA:NO APLICA

Las herramientas se encuentran en condiciones de seguridad

3 Las herramientas cortantes, estan libres de filos o mangos dañados.

Las herramientas se mantienen limpia y ordenadas tanto en terreno

6 Los mangos de las herramientas se encuentran sin astillas ni fisuras.

Los mangos estan de acuerdo a la masa de la herramienta, calzan

8 Los mangos estan adheridos firmemente a las herramientas.

Cuando a herramienta es para uso eléctrico posee su recubrimiento

11 Las herramientas manuales poseen su codigo de color del mes

Fecha:10-07-2019 Rev: 0 Pag 1-1

NOMBRE CONTRATO PROYECTO

REVISIÓN MENSUAL REVISIÓN DE USO DIARIO

DESCRIPCION CODIGO DE FALLAS: C:CUMPLE NC:NO CUMPLE NA:NO APLICA

Los cables de alimentacion de energía de la herramienta eléctrica se encuentran

3 La herramienta eléctrica tiene sus dispositivos de protección.

La carcasa de la herramienta eléctrica se encuentra en buenas condiciones de

9 La herramienta eléctrica cuenta con seguro de hombre muerto.

La herramienta eléctricas se encuentra en condiciones de seguridad adecuadas

11 La herramienta eléctrica posee la codificación del mes.

FECHA : 10.07.2019 REV. 0 Pag. 1-1

Fecha 10.07.2019 Rev. 2 Pag. 1-1

Nº SERIE / Nº INTERNO ARNES Nº SERIE / Nº INTERNO ESTROBO DE VIDA

Fecha 10.07.2019 Rev. 0 Pág. 1-1

INICIO DEL TRABAJO VALIDO HASTA

FECHA: HORA: FECHA: HORA:

CANASTILLO / JAULA ESCALERA TECHUMBRE

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

3 ¿Está controlado el riesgo de deslizamiento de la escala?

11 ¿Los andamios son certificados?

14 Se verificó que el andamio no presenta VANOS EN TODOS SUS NIVELES

16 ¿Si el andamio se usa con ruedas, se encuentran activados sus 4 frenos?

17 ¿La jaula o canastillo esta certificado?

19 ¿Existe un medio eficaz de comunicaciones entre la persona en la jaula o canastillo y el operador?

REALIZADO POR (responsable de ejecutar el trabajo)

REVISADO POR (responsable del area donde se ejecuta)

FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

Fecha: 10.07.2019 Rev. 0 pág 1 de 1

NOMBRE CONTRATO PROYECTO

MARCA / MODELO / AÑO

DOCUMENTOS FECHA VENCIMIENTO OBSERVACION

1 Condición de frenos de pie

Fecha:10-07-2019 Rev: 0 Pag 1-1

NOMBRE CONTRATO PROYECTO

MARCA / MODELO / AÑO

DOCUMENTOS FECHA VENCIMIENTO OBSERVACION

1 Condición de frenos (pie, mano,motor)

Fecha: 10-07-2019 Rev: 0 Pag: 1-1

NOMBRE CONTRATO PROYECTO

MARCA / MODELO / AÑO

DOCUMENTOS FECHA VENCIMIENTO OBSERVACION

1 Condición de frenos (pie, mano,motor)

NOMBRE CONTRATO PROYECTO

MARCA / MODELO / AÑO

DOCUMENTOS FECHA VENCIMIENTO OBSERVACION

Fecha: 10-07-2019 Rev: 0 Pag: 1-1

NOMBRE CONTRATO PROYECTO

MARCA / MODELO / AÑO