Caso 1:

Se reporta reingreso de paciente por Braquimetatarsia 4to dedo de pie derecho, presencia de
tutor externo que falla con barra de alargamiento doblada, se revisa chanz previamente se
encuentra en buenas condiciones y se coloca tutor mini penning minirriel y se ajustan, con
adecuada funcionamiento. Accion inmediata: Intervencion quirúrgica para cambio de fijador.

- Calibre (grosor) es directamente proporcional a la resistencia, era muy delgado y no

resistió.
 - Accidente que ocasionó el doblez (se le quedo atorado en la puerta de un ascensor)
- La barra era para niños
- Esas flechas (componentes) no eran para ese tipo de barra, por ejemplo la barra era para
niños

¿Cómo se pudo haber prevenido?

- Capacitando al paciente acerca de los espacios que puede recorrer con ese dispositivo en
uso
- Estudiando las medidas del pie del paciente de acuerdo a su lesión

¿Qué consecuencias pudo generar?

- Desviación de los huesos

¿En que creen que se falló?

- En la capacitación del personal médico

- En el cuidado del paciente

¿De quién fue la culpa?

- Depende, si fue un accidente no es culpa de nadie. Pero de pronto si del sistema de salud
porque alguien con algo así, debería de tener un cuidado más adecuado, de un
profesional.

¿Cómo mitigaría usted este riesgo?

- Que cuando se de alta al paciente, se le brinde una atención idónea de un personal

médico o enfermera por ejemplo que pueda estar al pendiente
- Capacitando más al personal médico frente a este tipo de dispositivos

Caso 2
Paciente que reingresa por dolor en muslo y cadera derechos, con imposibilidad para el
movimiento, tiene la pierna en una sola posición, la remiten para manejo. Paciente con
antecedente de cirugía por luxación de cadera derecha congénita, hace 1 mes con fractura de
fémur derecho tras caída en bicicleta, con manejo en la institución reducción y osteosíntesis.
Causas:

- El material de la placa no era biocompatible con la paciente

- Presenta luxacion de cadera derecha nuevamente
- La placa se movió debido a un mal cuidado post quirúrgico

¿Cómo se pudo haber prevenido?

- Haciendo estudios de biocompatibilidad del paciente y el material de la placa

- Capacitar al paciente sobre las precauciones que debe tener debido a su luxacion de
cadera congénita
- Seguimiento del paciente para asegurarse que la placa está en su lugar
¿Qué consecuencias pudo generar al paciente?

- Perder la pierna o perder la capacidad de movilidad completamente

¿En que se falló?

- En estudiar mejor el material y la compatibilidad con el paciente

- Seguimiento
- En la capacidad y experiencia del personal médico

¿De quién fue la culpa?

- O del paciente al no tomar suficientes medidas preventivas

- Del personal médico

¿Cómo mitigar el riesgo?

- Capacitar mejor al paciente y al personal de salud frente a este tipo de dispositivos

médicos.