ACTA DE COMPROBACION DE DOMICILIO

--- En la Provincia Constitucional del Callao, distrito de la Punta, siendo las …….:……,
horas del dia ……/……./…….., el SO PNP
…………………………………………………….., perteneciente a la comisaria de la punta,
procede a realizar la verificación domiciliaria proporcionada por la persona de:
………………………………………………….. (….), identificado (a), con DNI N°
……………….., quien se encuentra inmerso a la presunta infracción de la LEY 30364,
LEY PARA PREVENIR, SANCIONAR Y ERRADICAR LA VIOLENCIA CONTRA LAS
MUJERES Y LOS INTEGRANTES DEL GRUPO FAMILIAR, (VIOLENCIA FAMILIAR –
AGRESION MUTUA). Se procede a la verificación de su dirección domiciliaria de
conformidad al siguiente detalle:
DIRECCIAN DOMICILIARIA PROPORCIONADA POR EL IMPUTADO:

1.DOMICILIO:………………………………………………………………………….……………
2. DEPARTAMENTO:……………………………………………………………….……………..
3. PROVINCIA:…………………………………………………………………………..………….
4. DISTRITO:……………………………………………………………………………..…………
ENCARGADO DE LA VERIFICACION.
1. GRADO:……………………………………………………………………………….………….
2. NOMBRES Y APELLIDOS:………………………………………………………………..
……
3. CIP y DNI Nº:…………………………………………………………………………………….
DILIGENCIA DE VERIFICACION:
………………………………………………………………………………………………………..
..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..………
DATOS DE LA PERSONA QUE PROPORCIONA LA DIRECCION:

1. NOMBRES:………………………………………………………………………….…..……….
2. APELLIDO PATERNO:………………………………………………………………..….…….
3.APELLIDO MATERNO:…………………………………………………………………..….…..
4. NRO.DE DNI:…………………………………………………………………………..…….…..
5. DOMICILIO:……………………………………………………………………………..…….….
6. GRADO DE PARENTESCO CON EL IMPUTADO:
…………………………………………..

--- Siendo las……:…..., horas del dia ………./…………/………, se dio por concluida la
presente diligencia firmando el entrevistado en presencia del instructor en señal de
conformidad.

ENTREVISTADO (A) ENCARGADO DE LA VERIFICACIÓN