FM-AU18

Rev.01

Fecha de Solicitud: ______ / ______ / _______

Formulario Levantamiento Información Promotor de Salud

Información del Representante

Nombre

Apellidos

Teléfonos

No. de Cedula
Dirección
Personal
Correo
Electrónico

Datos de la ARS para la cual labora

Nombre de la ARS
Teléfonos
Supervisor inmediato

____________________________________________________

Firma (igual que la mostrada en la cédula)

CONFIDENCIAL – RESERVADO
El usuario debe asegurarse que este documento es la revisión vigente.
 FM-AU18
Rev.01

Accesos/Capacitación/Difusión del documento

Accesos Posiciones a ser capacitadas
Todo el personal de la oficina de atención Equipo Timón
al usuario

Historial de Cambios

Fecha Versión Descripción Autores

29/06/2021 00 Emisión del documento Kisairis De Gracia
01 Se eliminó la parte de toma de
22/07/2021 huella dactilares y participación de Kisairis De Gracia
de OFAU capacitaciones.

Revisiones
Objetivo Área/Posición Firma revisado por:
Verificación de forma, Gerencia de Calidad en la
redacción, cumplimiento a Gestión/ Analista de Gabriel Payano/ Kisairis
estándares de Calidad De Gracia
documentación y sintaxis
del contenido
Verificación de Dirección Jurídica / Gerente
cumplimiento con las leyes de Litigios Tristán Carbuccia/ Ana
y regulaciones definidas Marianny Calderón
(NOBACI ADC-004)

Firmas

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Jennifer Cortorreal Laydy Rodríguez Darío de Jesus
Analista de Coberturas de Alto Gerente de Acreditación Director de Atención al usuario
Costo En Traspaso

-Fin del Documento-

CONFIDENCIAL – RESERVADO
El usuario debe asegurarse que este documento es la revisión vigente.