Novedades en las guías ESC 2018 para la hipertensión arterial.

Los diez mensajes más importantes.

Resumen

Las nuevas directrices sobre la hipertensión de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)

2018 han refinado los cortes de tratamiento y las decisiones terapéuticas en adultos.
Esta revisión destaca importantes recomendaciones de las directrices y también sobre
la situación de la hipertensión en Austria. Los objetivos generales de tratamiento de la
presión arterial se han reducido a al menos 130/80 mmHg para la mayoría de los
pacientes. La definición de hipertensión se especifica como una presión arterial sistólica
repetida en el consultorio de ≥140 y / o diastólica BP ≥90 mmHg. Para el monitoreo de
la presión arterial en el hogar, un valor promedio de ≥135 / 85 mmHg ahora se define
como hipertensión. La medición ambulatoria de la presión arterial durante las 24 horas
se recomienda para el diagnóstico de hipertensión y, a la vez, la falta de presión
sanguínea nocturna. Si el tratamiento farmacológico debe iniciarse inmediatamente o
después de un retraso en la intervención en el estilo de vida, se enfoca en el riesgo
cardiovascular individual alto o bajo de los pacientes y el grado de hipertensión. Para la
mayoría de los pacientes, se recomienda una terapia de combinación con una sola
píldora como terapia inicial para la hipertensión desde el principio. El consumo de sal
debe reducirse en la mayoría de los pacientes. Las nuevas directrices han aclarado el
tratamiento de la hipertensión en diferentes comorbilidades.
Palabras clave

Presión arterial sistólica Tratamiento antihipertensivo Presión arterial diastólica

Hipertensión en enfermedad coronaria Hipertensión e insuficiencia cardíaca

Introducción

Las nuevas directrices de 2018 sobre la hipertensión de la Sociedad Europea de

Cardiología (ESC) han refinado los cortes de tratamiento y la toma de decisiones
terapéuticas en adultos [1]. Esta revisión se centra en los mensajes más importantes y
también en la situación en Austria.

Diez mensajes más importantes

1. ¿Qué se define como hipertensión?

La definición de hipertensión ahora se especifica como una presión sistólica (PBS)

constante y repetida en el consultorio de ≥140 mmHg y / o diastólica BP (PAD) ≥90
mmHg. Antes de la determinación de la oficina, los pacientes deben estar sentados
tranquilamente durante 5 minutos.

Se recomienda encarecidamente una PA ambulatoria de 24 horas (MAPA) en todos los

pacientes para la detección y el diagnóstico de hipertensión. Es importante tener en
cuenta que en ABPM un valor más bajo con un promedio de ≥130 / 80 mmHg ya se
define como hipertensión. Para el monitoreo de la PA en el hogar, ahora se define un
valor promedio de ≥135 / 85mmHg. Estos valores permiten a los pacientes y médicos
elegir entre las herramientas de diagnóstico disponibles; sin embargo, deben
considerarse los diferentes límites para las definiciones. También faculta a los pacientes
y su propia responsabilidad por las mediciones en el hogar para detectar y controlar la
hipertensión.

2. Rango objetivo para el tratamiento de la presión arterial.

Los objetivos de tratamiento general de la PA se han reducido a al menos 130/80 mmHg

para casi todos los pacientes. Esto está en línea con las recomendaciones de las pautas
estadounidenses de ACC / AHA para la hipertensión [2]. En todos los pacientes que
pueden tolerar el tratamiento, la PAS de la oficina debe reducirse a <140 mmHg. En
general, la presión arterial diastólica de la oficina debe reducirse a <80 mmHg. En
pacientes menores de 65 años, la PA sistólica de oficina inferior a 130 mmHg debe
apuntarse, pero no por debajo de 120 mmHg. En pacientes mayores de 65 años, y en
pacientes de hasta 80 años de edad que son capaces de tener un estilo de vida
independiente y no son frágiles, se recomienda un SBP objetivo de 130 mmHg pero no
inferior a 130 mmHg. En pacientes mayores de más de 80 años, el tratamiento
generalmente debe iniciarse en una oficina SBP ≥160mmHg. En pacientes frágiles, las
decisiones individuales con reducciones suaves se recomiendan de acuerdo con las
expectativas de beneficios del tratamiento. Es importante destacar que los umbrales
más bajos para el tratamiento de la PA ahora también están claramente definidos. La
presión arterial sistólica no debe reducirse a menos de 120 mmHg. La presión arterial
diastólica no debe reducirse a menos de 70 mmHg. Por lo tanto, ahora se han definido
rangos objetivo claros con cortes de presión más bajos donde el tratamiento
antihipertensivo no debe ir más allá de estos valores. Cuando se inician los fármacos
antihipertensivos, el primer objetivo debe ser reducir la PA a <140/90 mmHg en todos
los pacientes. Si el tratamiento es bien tolerado, la PA debe estar dirigida a 130/80
mmHg o menos en la mayoría de los pacientes; sin embargo, la SBP tratada no debe
apuntarse a <120mmHg como se indicó anteriormente y DBP no inferior a 70mmHg.

3. Clasificación del grado de hipertensión.

El grado de hipertensión (grados 1 a 3) determina el inicio del tratamiento y el riesgo

cardiovascular individual del paciente. La figura 1 muestra los grados según los niveles
de PA.
Figura 1

Clasificación de la hipertensión según la presión arterial y el riesgo cardiovascular

mediante el sistema SCORE [1]. ERC enfermedad renal crónica, CV cardiovascular,
presión arterial diastólica DBP, daño de los órganos mediado por hipertensión HMOD,
presión arterial sistólica SBP, SCORE Evaluación sistemática del riesgo coronario. Fuente
y © [3]. Reproducido con permiso de Oxford University Press en nombre de la Sociedad
Europea de Cardiología. www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-
Guidelines/Arterial-Hypertension-Management-of. Esta cifra no está incluida en la
licencia Creative Commons CC BY de esta publicación.

4. Inicio del tratamiento: cortes revisados en alto o bajo riesgo.

Si el tratamiento farmacéutico debe iniciarse inmediatamente o después de un retraso

con las intervenciones de estilo de vida, se enfoca en el riesgo cardiovascular alto o bajo
de los pacientes (Fig. 2).
 Figura 2

Las categorías de riesgo cardiovascular a 10 años por el Sistema Europeo de Evaluación

de Riesgo Sistémico (SCORE) [1]. Fuente y © [3]. Reproducido con permiso de Oxford
University Press en nombre de la Sociedad Europea de Cardiología.
www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Arterial-Hypertension-
Management-of. Esta cifra no está incluida en la licencia Creative Commons CC BY de
esta publicación.

En pacientes de bajo riesgo con hipertensión de grado 1 (definida como oficina BP 140–
159 / 90–99 mmHg, ver Fig. 1) y sin daño en órganos terminales de hasta 80 años, el
tratamiento debe iniciarse después de un ensayo de cambios en el estilo de vida e . sol.
durante 3-6 meses. Por otro lado, para pacientes de alto riesgo con hipertensión de
grado 1 (140-159 / 90-99mmHg), la terapia con medicamentos debe iniciarse
inmediatamente y sin demora. Los pacientes con hipertensión de grado 2 (160–179 /
100–109mmHg) o grado 3 (≥180 / ≥110mmHg) deben recibir tratamiento farmacológico
antihipertensivo inmediato junto con una intervención de estilo de vida. Los cambios en
el estilo de vida se aplican en las pautas actuales, ya sea antes de comenzar y siempre
durante el tratamiento médico en curso. Incluyen el abandono del hábito de fumar, la
pérdida de peso, la restricción de sodio, la moderación del alcohol, el ejercicio y la
comida saludable con altas cantidades de frutas y verduras.

5. Restricción de sodio, alcohol.

Ahora se recomienda una ingesta máxima de sodio de 2.0 g por día (aproximadamente
5.0 g de sal, una cucharadita pequeña) en la población general y en todos los pacientes
hipertensos. Se debe evitar agregar sal y alimentos procesados con sal oculta, ya que
implican el 80% del consumo de sal. El efecto reductor de la presión arterial de la
restricción de sodio se respalda como mayor en pacientes de raza negra y en pacientes
de edad avanzada y diabetes concomitante o enfermedad renal crónica. Es importante
destacar que la restricción de sodio puede reducir el número o la dosis necesaria de
medicamentos antihipertensivos. Para la reducción de eventos cardiovasculares, se ha
sugerido una polémica curva en forma de J para la ingesta de sodio en los metanálisis
[4]. En general, reducir la ingesta de sodio está dirigido a pacientes con hipertensión
manifestada. En hombres hipertensos, las bebidas alcohólicas deben limitarse a 14
unidades por semana, en mujeres a 8 unidades por semana (1 unidad corresponde a 1 /
8l de vino o 1 / 4l de cerveza). Se recomiendan los días sin alcohol durante la semana y
evitar el consumo excesivo de alcohol.

6. Dos en un enfoque: una sola píldora, un fármaco dual desde el

principio.

Las nuevas pautas enfatizan que el tratamiento médico en general debe iniciarse de
inmediato con una píldora combinada de dos medicamentos como de costumbre. En la
mayoría de los pacientes, no se alcanzarán los objetivos de PA más bajos actualmente
recomendados sin la terapia dual moderna. Además, un enfoque de píldora única con
una formulación de fármaco con retardo óptimo para una vida media plasmática
prolongada aumentará la adherencia médica de los pacientes. Si no se alcanzan los
objetivos de la PA, se prefiere aumentar a una sola píldora con 3 medicamentos.
7. Algoritmo de drogas simplificado

Para la mayoría de los pacientes, una combinación de un bloqueador del sistema renina-
angiotensina (RAS), ya sea un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
o un bloqueador del receptor de la angiotensina (BRA), con un bloqueador del canal de
calcio (BCC) o diurético similar a la tiazida / tiazida (TH), como clortalidona e indapamida,
se prefiere como terapia inicial. Si se requieren tres medicamentos para reducir la PA a
los objetivos, la combinación correcta de un ACEI o ARB con un CCB y un diurético TH es
la opción correcta, nuevamente en una combinación de pastillas. Los betabloqueantes
solo se recomiendan en indicaciones específicas, como angina de pecho, después de un
infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida o control
de la frecuencia cardíaca en las arritmias. Los bloqueadores beta deben combinarse con
cualquiera de las otras clases de medicamentos antihipertensivos principales
(bloqueadores RAS, CCB, diuréticos). No se recomienda una combinación de dos
bloqueadores RAS (ACEI y ARB). En la hipertensión resistente, se recomienda
especialmente la adición de espironolactona (25 a 50 mg o.d.). Además, se puede
agregar otro diurético, un bloqueador alfa o un bloqueador beta. La hipertensión se
define como resistente cuando el tratamiento recomendado no reduce la SBP y la PAD
de la oficina a <140 mmHg y / o <90 mmHg, respectivamente, y se confirma con las 24
h MAPA o las mediciones de PA en el hogar a pesar de la adherencia confirmada al
fármaco. Se recomiendan dosis óptimas de medicamentos tolerados y tres o más
medicamentos junto con cambios en el estilo de vida. Se deben excluir las causas
secundarias de hipertensión. La resistencia a la PA puede ser imitada por una severa
calcificación de la arteria braquial, hipertensión de bata blanca, mediciones incorrectas,
e. sol. con puños demasiado pequeños y, por supuesto, la falta de conformidad con la
terapia del paciente

8. Consideraciones especiales en grupos especiales.

Los umbrales de tratamiento de la PA en el consultorio se definen como ≥140 / ≥90

mmHg y son los mismos en pacientes hipertensos con diabetes adicional, enfermedad
coronaria (enfermedad coronaria), enfermedad renal crónica (ERC), accidente
cerebrovascular o ataque isquémico transitorio (AIT); sin embargo, en pacientes de muy
alto riesgo con EAC, accidente cerebrovascular previo o AIT, el tratamiento puede
considerarse ya en una PAS alta normal de 130– <140 mmHg. En pacientes mayores de
80 años, se recomienda un umbral de ≥160 / ≥90 mmHg para todos los grupos,
igualmente en diabetes, EAC, ERC o accidente cerebrovascular.

Enfermedad coronaria

En la EAC, la presión arterial diastólica no debe reducirse a menos de 70 mmHg, ya que

la perfusión miocárdica puede verse afectada por valores más bajos [5]. En la EAC, el
tratamiento ya se recomienda en el umbral de la PA normal alta de 130–139 / 85–89
mmHg, ya que se considera que estos pacientes tienen un riesgo muy alto.

Diabetes

Para pacientes con diabetes, se recomiendan los mismos objetivos de tratamiento para
un objetivo SBP de oficina de 130 mmHg o menos. La SBP no debe bajarse a <120mmHg.
El objetivo de DBP debe ser <80mmHg. En pacientes mayores de 65 años o más, el rango
objetivo de PAS es de 130 a 140 mmHg si se tolera. Se debe anotar una visita variable
para visitar la PA debido a un mayor riesgo cardiovascular y renal asociado. La
precaución se enfatiza en la polineuropatía autonómica con respecto a la hipotensión
postural u ortostática. La PA nocturna debe evaluarse a las 24 h BPM o para detectar
hipertensión en pacientes diabéticos aparentemente normotensos.

Enfermedad renal crónica

Los bloqueadores RAS (ACEI o ARB) están aprobados como más efectivos para reducir la
albuminuria que otros medicamentos antihipertensivos. Las pautas recomiendan un
bloqueador RAS y CCB como medicamentos de régimen inicial. Tanto en la ERC diabética
como en la no diabética, el objetivo de la PAS es de 130–139 mmHg. El tratamiento
individualizado se recomienda de acuerdo a los electrolitos. Se recomienda el uso de
diuréticos de asa cuando la tasa de filtración glomerular estimada (TFG) es <30 ml / min
/ 1,72 m2, ya que los diuréticos similares a tiazida / tiazida son menos efectivos o
ineficaces a este nivel. Existe riesgo de hiperpotasemia con espironolactona,
especialmente cuando la eGFR es <45ml / min / 1.72 m2 o K + basal ≥4.5mmol / l.

Insuficiencia cardiaca

En pacientes hipertensos con fracción de eyección (FE) conservada o reducida, se debe

considerar el tratamiento antihipertensivo si la PA es ≥140 / ≥90 mmHg. Si no se necesita
tratamiento antihipertensivo, el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (HF) debe
seguir las pautas actuales de ESC HF [6]. En la insuficiencia cardíaca con FE reducida, el
régimen antihipertensivo inicial aboga por un IECA o BRA (o un inhibidor de la
angiotensina / neprilisina como lo indican las directrices) más un diurético TH (o
diurético de asa en el edema), más un bloqueador beta. El segundo paso agrega los
antagonistas de los receptores de mineralocorticoides espironolactona o eplerenona. Se
enfatiza en no utilizar CCB sin dihidropiridina, como verapamilo o diltiazem. Aunque en
general, se debe evitar la reducción activa de la presión arterial por debajo de 120/70
mmHg, los pacientes pueden alcanzar valores más bajos debido a los medicamentos
dirigidos a las pautas de HF, que, si se toleran, deben continuar.

El embarazo

Para las mujeres embarazadas, las consideraciones especiales se describen en las nuevas
pautas de embarazo en enfermedades cardiovasculares [7]. Es importante seguir las
contraindicaciones convincentes de los fármacos antihipertensivos específicos,
especialmente los IECA y los BRA en el embarazo. Los bloqueadores beta pueden
considerarse alternativamente en mujeres que planean un embarazo o que ya están
embarazadas, aunque se han descrito bradicardia fetal y neonatal. La hipertensión se
define como valores de oficina de SBP ≥140mmHg y / o DBP ≥90mmHg. La clasificación
de la hipertensión en el embarazo es leve si la PA es 140–159 / 90–109mmHg, y severa
si es ≥160 / 110mmHg [1, 7]. Las diferentes entidades incluyen hipertensión
preexistente, hipertensión gestacional, hipertensión gestacional preexistente más
superpuesta con proteinuria, preeclampsia e hipertensión no clasificable por antenas.
Todas las mujeres embarazadas deben someterse a una prueba de detección de
proteinuria en forma temprana para detectar una enfermedad renal y en la segunda
mitad del embarazo para el diagnóstico de preeclampsia.

9. ¿Qué más para la reducción del riesgo?

En general, las estatinas deben prescribirse en pacientes hipertensos con enfermedad

coronaria establecida o en riesgo cardiovascular moderado a alto mediante la
evaluación SCORE (Fig. 2), pero también se recomiendan en riesgo bajo a moderado. La
aspirina en dosis bajas no se recomienda para la prevención primaria en pacientes sin
enfermedad cardiovascular. La terapia antiplaquetaria está indicada en pacientes
hipertensos para prevención secundaria e. sol. Tras infarto de miocardio o intervención
de stent.

10. No se recomienda denervación renal

No se recomienda el uso de intervenciones basadas en dispositivos como la estimulación

de barorreceptores de la carótida con un generador de impulsos o la implantación del
dispositivo de amplificación baroreflex, así como la denervación renal basada en catéter
para la reducción del tono simpático para el tratamiento de rutina de la hipertensión.
Actualmente, no se considera que haya suficiente evidencia de eficacia y seguridad.

Discusión

Las nuevas directrices de la ESC han reducido el objetivo del tratamiento a una PA de
130/80 mmHg. La definición de hipertensión se establece en la presión arterial sistólica
≥140 mmHg y / o la presión diastólica ≥90 mmHg. Esto ha provocado cierta discusión,
aunque las pautas apuntan claramente a reducir especialmente los perfiles de alto
riesgo de los pacientes con enfermedades cardiovasculares concomitantes, e. sol.
Enfermedad coronaria o diabetes [8].

Es importante destacar que las nuevas directrices también han introducido umbrales de
PA más bajos, por debajo de los cuales no se debe continuar el tratamiento, en general
SBP 120mmHg como umbral sistólico más bajo. Por lo tanto, las directrices de la ESC
actuales han definido rangos de objetivos de PA claros: PAS de 120 a 130 mmHg en
pacientes menores de 65 años y de 130 a 139 mmHg en pacientes mayores de 65 años
e incluso mayores de 80 años si se tolera. La presión arterial diastólica no debe reducirse
por debajo de 70 mmHg. Por lo tanto, el rango objetivo diastólico es ahora de 70–79
mmHg en todos los pacientes. Se ha observado que el descenso excesivo de la PA causa
más eventos adversos y mayores tasas de interrupción por parte de los pacientes [9].
Un dilema en el tratamiento de la hipertensión permanece en la discrepancia de los
valores de presión arterial sistólica o diastólica hipertensiva, ya que ambos
componentes no pueden ser regulados independientemente en algunos pacientes [8].

Una receta de una sola pastilla con dos o más ingredientes de medicamentos ahora se
confirma como atención habitual al iniciar un tratamiento antihipertensivo desde el
principio. Este régimen aumentará el cumplimiento del paciente y reducirá los efectos
secundarios, ya que se puede aplicar una dosis relativamente menor de medicamentos
individuales con mejores productos galénicos. Los bloqueadores beta ahora solo se
recomiendan en situaciones especiales, e. sol. Después del infarto de miocardio,
reducción de la fracción de eyección, insuficiencia cardíaca y arritmias.

Perspectiva austriaca

Ahora se recomienda un uso más amplio de las mediciones fuera de la oficina. La

medición ambulatoria de la presión arterial de 24 horas es útil para la hipertensión
nocturna y la falta de una inmersión adecuada. En Austria, hasta la fecha, no se
reembolsan los costos de ABPM por todos los sistemas de salud públicos y será
necesario establecerlos nuevamente. El consumo de sal debe reducirse en la mayoría de
los pacientes. El consumo habitual de sodio es de 3.5 a 5.5 g por día (9 a 12 g de sal),
según el país o la región. En Austria, la mitad de los adultos consumen más de 2
cucharaditas de sal por día [10]. Existe una relación causal entre el efecto presor de la
ingesta excesiva de sodio> 5 g por día y el aumento de la prevalencia de hipertensión y
el aumento de la PAS con la edad [11]. En Austria, como en otros países europeos, la
industria alimentaria debe participar en el futuro en el intento de reducir el consumo
oculto de sodio.
Las altitudes superiores a 3000 m y posiblemente 2000 m pueden contribuir al
empeoramiento de la hipertensión, que debe considerarse especialmente en las
regiones alpinas de Austria [1, 12]. Se recomiendan mediciones frecuentes de la PA y
una adaptación intensiva de la medicación antihipertensiva, e. sol. Durante las
vacaciones en zonas de montaña.

Conclusión

Las nuevas directrices de la ESC tienen objetivos terapéuticos claramente definidos con
umbrales más bajos. En la mayoría de los pacientes, se recomienda un objetivo de PA
de al menos 130/80 mmHg, pero no inferior a 120/70 mmHg. Las intervenciones de
estilo de vida se aplican en todas las etapas de la hipertensión.

Notas

Fondos

Financiamiento de acceso abierto proporcionado por la Universidad Médica de Viena.

Conflicto de intereses

J. Bergler-Klein declara que no tiene intereses en competencia.

Referencias

1.

Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca
A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A,
Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka
F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I, ESC Scientific
Document Group. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial
hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021–104.

CrossRefGoogle Scholar

2.

Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA guideline for the prevention,
detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical
Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018;71:e127–e248.

CrossRefGoogle Scholar

3.

Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. ESC/ESH Guidelines for the management of

arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021–3104.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339

CrossRefGoogle Scholar

4.

PURE Investigators, EPIDREAM Investigators, ONTARGET/TRANSCEND Investigators,

Mente A, O’Donnell M, Rangarajan S, et al. Associations of urinary sodium excretion with
cardiovascular events in individuals with and without hypertension: a pooled analysis of
data from four studies. Lancet. 2016;388:465–75.

CrossRefGoogle Scholar

5.

Vidal-Petiot E, Greenlaw N, Ford I, et al. Relationships between components of blood

pressure and cardiovascular events in patients with stable coronary artery disease and
hypertension. Hypertension. 2018;71(1):168–76.

CrossRefGoogle Scholar
6.Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure: the task force for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC).
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the
ESC. Eur Heart J. 2016;37:2129–200.

CrossRefGoogle Scholar

7.ESC Scientific Document Group, Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J,

et al. 2018 ESC guidelines for the management of cardiovascular diseases during
pregnancy. Eur Heart J. 2018;39(34):3165–241.

CrossRefGoogle Scholar

8.Vidal-Petiot E, Elbez Y, Lüscher TF, Fox KM, Steg PG. The 2018 ESC-ESH guidelines for
the management of arterial hypertension leave clinicians facing a dilemma in half of the
patients. Eur Heart J. 2018; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy495.

CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar

9.SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al. A randomized
trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015;373:2103–
16.

CrossRefGoogle Scholar

10.Hasenegger V, Rust P, König J, Purtscher AE, Erler J, Ekmekcioglu C. Main sources,

socio-demographic and anthropometric correlates of salt intake in Austria. Nutrients.
2018;10(3):311.

CrossRefGoogle Scholar

11.Elliott P, Stamler J, Nichols R, et al. Intersalt revisited: further analyses of 24 hour

sodium excretion and blood pressure within and across populations. Intersalt
Cooperative Research Group. BMJ. 1996;312:1249–53.

CrossRefGoogle Scholar
12.Parati G, Agostoni P, Basnyat B, et al. Clinical recommendations for high altitude
exposure of individuals with pre-existing cardiovascular conditions. Eur Heart J.
2018;39:1546–54.

CrossRefGoogle Scholar

Informacion registrada

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Acceso abierto

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