DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER HIJOS MAYORES DE EDAD CON

INCAPACIDAD

SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE MAYNAS

Por el presente documento, Don Javier LOPEZ SHARDIN, identificado con DNI
N° 43442445, domiciliado en calle Atahualpa N° 733-Iquitos, con teléfono celular
N° 988604126 y doña Graciela Isabel TELLO GUIMET, identificada con DNI N°
40595243, domiciliada en calle 07 MZ D/LT 1-Urb. Morona cocha-Terminal-
Distrito de San Juan, con teléfono celular N° 971119279, ambos casados en la
Municipalidad Distrital de Punchana.

DECLARAMOS BAJO JURAMENTO que actualmente, no tenemos hijos mayores

de edad con incapacidad, producto de nuestro matrimonio. Ello en concordancia
con lo establecido en el Art. 6°, inciso c) del DS N° 009-2008-JUS-Reglamento de
la Ley N° 29227, Ley que Regula Procedimiento No Contencioso de la Separación
Convencional y Divorcio Ulterior en las Municipalidades y Notarías.

Nos afirmamos y ratificamos en lo expresado, por lo tanto asumimos la

responsabilidad civil, penal o administrativa en caso de faltar a la verdad.

Maynas, 19 de Febrero del año 2021.

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Firma Huella Firma Huella
Javier LOPEZ SHARDIN Graciela Isabel TELLO GUIMET
DNI N°: 43442445 DNI N°: 40595243