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SOLICITO: MATRíCULA PARA 1ER GRADO DE

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JELL' IY I.'AI1' I1 - ZU

SEÑoR DIREcToR DE LA INSTITUcIÓru roucRTIVA "JosÉ canlos MARIÁTEGUI, _ vMT.

DATOS DE LA MADRE DE FAMITIA:
NOMBRES Y APELLIDOS* LISBETH OCALIO RAMOS
DNI* i celumR* 922894492
st¡ea¡¡tÁtr a--tt^r* ir? tT 4 tttt trtn^h^hrTrhtrt^ \/^rT
IJI]1ELLL¡\.'II AL I L,AL' tYlL, w,
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{Av, Jr. Calle, Zona, Sector, Mz, Lte. DÍsti'ito}

CORREO ELECTRÚNICO OCALIORAM OSL€¡G MAi L.COM

UAIU} UtL PAUTTt, UAPUUIKAUU:

NOMBRES Y APELLIDOS* RICARDO ESPINAL MENDEZ

DNI* CELULAR*

DIRECCCIÓN ACTUAL* M7. O, LT. 1, AA.HH. MIRADOR ETERNO- V.M.T

iev, caiie, lona, Sector, Mz, Lte. uistr¡toi
CORREO ELECTRÓNICO ñ^i,
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FUNDAMEN-IACiON DE Mi SOLiCiTUD:
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)EI\LJif UIIÍELIIJK)I..,LILIILJAU)IEUIVIAITÍILULATArfAEL TKIIVIEIf L:tfAULJUELNIVEL)ELUI\UAñIAUEIVIIIVIEITLJKñ¡JIJ:
NOMBRES Y APELLIDOS DIEGO FRANCISCO ESPINAL OCALIO
DEL ESTUDIANTE"

DNI* 61802094 FEEHA NAEIM!ENTO* )-7 lñ-7

Lrlvrllvvr l1ñno
EDAD* sExo* M
17
DISCAPACIDAD {si-no)" NO TIPO DE
ECT¡ I TIANTTE NFE D!SCAPAC!DAD
'ñN
TTENE HERMANOS EN tA tE (St- GRADO Y SECCION DEL
NU'* ñEKIVIANTJ
IND]QUE EL SEGURO DE SATUD SIS EL ESTUDIANTE SUFRE NO
CON Et QUE CUENTA EL DE ALGUNA
ESTUDIANTE: {ESSALUD, SlS, EPS, ENFERMEDAD. {si-no)*
NTNCUNO) ESPECIFIqUE
NOMBRE DEL COLEGIO* DE losá Carlos Mariátegui cÓDIGo MoDULAR* 0325605
PROCEDENCIA
*tOS EAMPO§ SON OBLIGATORIOS

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN CONSIGNADA ES VERDADERA.

ANEXO LOS STGUTENTES DOCUMENTO§ {CON TNFORMACTÓN REIEVANTE DEr ESTUDTANTE]:

o DNI DEL ESTUDIANTE O PARTIDA DE NACIMIENTO.

o DNI DEL PADRE Y MADRE DE FAMILIA.
O CONSTANCIA DE MATRíCULA 2021 EMITIDA POR EL SIAGIE DE LA IE. DE ORIGEN
. FICHA DE MATRíCULA 2021 EMITIDA POR EL SIAGIE DE LA IE. DE ORIGEN
o LIBRETA DE NOTAS _20-2]. DEL SIAGIE.
o CERTIFICADO DE ESTUDIOS
, CERTTFTCADO CONADTS O TNFORME PSTCOLéGrCO (SOLO STTlENE ALGUNA DTSCAPACTDAD)
. SOL¡CITUD DE EXOI.¡ERACION EN EL AREA DE RELIGION O EDUCACiÓT.| FISICA COi.I DOCUMENTO QUE
ACREDITE DICHA EXONERACIÓN DEBIDAMENTE FUNDAMENTADO HUELLA
Lugar y Fecha: VMT. 10 DE ENERO 2022
FIRMA

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