Jorge Franco Armaza Deza

ACTA DE SITUACION VEHICULAR

En...................................................., siendo las……………. Horas del día …………... en la

….……………………………………………………………………, presente ante el
instructor y el intervenido…………………………………………………………………….,
así con la presencia del ……………………………………………………………………..,
con quienes se procedió a levantar la presente Acta, conforme se detalla:
CARACTERISTICAS:
Clase:.........................................Placa:.................................Año:..................................
Marca:........................................Color:.................................Modelo:.............................
Nº Motor:....................................................Nº de Serie:..................................................
Observaciones:................................................................................................................
Propietario y/o Poseedor:................................................................................................
Domicilio:..........................................................................................................................
ESTADO DE CARROCERIAS

1. PARTE EXTERNA:
Faro Grande:......................Faro Pequeño:.........................Faros Posteriores:...............
Biseles:..............................Limpiaparabrisas:....................Parabrisas:..........................
Llantas:..............................Lunas:......................................Vasos:..................................
Antena:...............................Espejo Exterior:.......................Direccionales:......................
Chapas:..............................Máscara:..................................Parrilla:................................
Parachoques Anterior:.......Parachoques Posterior:...........Llanta Repuesto:.................
Observaciones:................................................................................................................
2. PARTE INTERNA:
Radio:.................................Tapa soles:..............................Chapa de Contacto:............
Parlantes:...........................Encendedor:............................Manijas:...............................
Pisos:.................................Espejo Interior:........................Coderas:..............................
Ceniceros:..........................Llave de Ruedas:....................Asientos:..............................
Faro Interior:......................Cinturón de Seguridad:...........Cabezales:..........................
Gata:..................................Observaciones:....................................................................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
.........................................................................................................................................
3. MOTOR:
Batería:..............................Radiador:.................................Alarma:................................
Alternador:.........................Carburador:.............................Arrancador:..........................
Distribuidor:........................Bobina:....................................Purificador:..........................
Chicotes:............................Varilla de Aceite:.....................Tapiz:...................................
Bujías:................................Observaciones:....................................................................
.........................................................................................................................................
DOCUMENTOS: Se adjunta Tarjeta de Propiedad Nº…………………….. a nombre
de: ………………………………………………………………., Licencia de Conducir Nº
………………………., Llave de Contacto: ……………………………………………….,
concluyéndose a horas: ……………., de la fecha, firman los participantes en señal de
conformidad

EL INTRUCTOR EL INTERVENIDO

Jorge Franco Armaza Deza

…………………………………………… ……………………………………………

RECIBI CONFORME

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