ARTÍCULO ORIGINAL

Incontinencia urinaria masculina

2=HJA1
Aristizábal Agudelo Juan Manuel
Miembro de número, Medellín

Resumen
La incontinencia urinaria masculina (IUM) es una condición devastadora
que se presenta mucho más frecuente de lo que se piensa y que afecta notoria-
mente la calidad de vida de los pacientes, convirtiéndose en un verdadero reto
para el urólogo tratante. El éxito de cualquier tratamiento radica en el conoci-
miento preciso de la anatomía y fisiología de la continencia urinaria en el va-
rón, en un adecuado diagnóstico y en elegir la mejor opción terapéutica para
cada paciente.
Al reconocer que la orina, al estar sometida a las leyes universales de los
fluidos, se mueve por diferencia de presiones, se demuestra que la continencia
urinaria resulta de la creación de una zona de mayor presión a nivel de la
uretra posterior que impide que la orina salga al exterior en condiciones nor-
males de almacenamiento. El papel que cumple cada uno de los integrantes
del tracto urinario inferior: la vejiga, el esfínter uretral y el piso pélvico en la
generación de ésta diferencia de presiones es analizado detenidamente ha-
ciendo énfasis en las bases anatómicas y fisiológicas de cada uno de ellos.

Introducción interés por el urólogo para el tratamiento de

Poco ha cambiado desde que en 1957
Charles A. W. Uhle sentenciara que “el pa-
ciente incontinente es por regla un individuo in-
feliz, deprimido y emocionalmente inestable”, he-
cho lamentable que nos obliga como urólo-
gos a inventar cualquier tipo de intervención
que le restaure o le mejore su continencia1 y
mucho menos se iba a imaginar Sir Hugh H.
Young que al describir su técnica quirúrgica
para el tratamiento curativo del cáncer de
esta devastadora condición. "'
En ningún lugar del mundo la incontinen-
cia urinaria masculina (I.U.M) ha dejado de
ser un serio problema a resolver. El varón in-
continente, a diferencia de la mujer, jamás
consideró la perdida involuntaria de orina
como un evento que pudiese ocurrir a lo lar-
go de su vida y mucho menos aceptará el
hecho de tener que utilizar absorbentes de
cualquier tipo (protectores diarios, toallas,
UROLOGIA COLOMBIANA

próstata, la Prostatectomía radical2, indirec-
tamente se convirtiera cien años después en
el principal promotor del resurgimiento del
Enviado para publicación: Marzo de 2007.
Aceptado para publicación: Marzo de 2007.
pañales, papel, tela, colectores externos, etc)
por pocos o pequeños que estos sean. Por ello,
a la incontinencia urinaria masculina difícil-
mente puede asignársele clasificación algu-
na en cuanto a su severidad que sea compar-
tida a plenitud por médicos y pacientes. La
 presente constituye la primera parte de un
artículo de revisión sobre este importante
tema que representa un verdadero dolor de
cabeza tanto para pacientes como para sus
urólogos tratantes:
1. Fisiología de la continencia y fisiopa-
tología de la incontinencia urinaria
masculina.
2. Epidemiología, Diagnóstico y Clasifica-
ción
3. Tratamiento.
Figura. 1. Fórmula de la continencia.
Fisiología de la continencia y fisiopa-
tología de la incontinencia urinaria en Siempre debe tenerse en mente los dos la-
el varón dos de la fórmula. Tan importante es que exis-
La orina como cualquier líquido en el uni- ta una mayor presión a nivel de la uretra
verso se mueve por diferencia de presiones. como que la vejiga mantenga bajas presiones
La continencia urinaria es la resultante de la de almacenamiento. Para entender el papel
interacción de todos los elementos del tracto que desempeña el tracto urinario inferior en
urinario inferior los cuales convierten la ex- el mantenimiento de la continencia urinaria,
creción continua, involuntaria e inconscien- analizaremos individualmente cada uno de
te de orina por parte de los riñones en una sus componentes.
excreción intermitente, voluntaria, conscien- 1. La vejiga
te y socialmente aceptada de la misma3. La
El aporte de la vejiga a la continencia es
vejiga y la uretra son órganos musculares
indiscutible. Como órgano central y más im-
huecos que se comunican entre sí sin que
portante del tracto urinario inferior, está di-
anatómicamente existan mecanismos valvu-
señada para ejecutar dos jornadas funciona-
lares que impidan a la orina que pase de la
les bien definidas: el almacenamiento y el va-
una a la otra. Desde el punto de vista de la
ciamiento urinario. Fuera de ser el único ór-
física pura, la continencia sólo es posible si
# existe una zona de mayor presión a nivel de
gano muscular liso del organismo que per-
mite el acceso de la voluntad, la vejiga es tam-
la uretra que controle el movimiento del flui-
bién, junto con el corazón, capaz de realizar
do desde la vejiga hacia el exterior, zona co-
dos acciones absolutamente antagónicas con
nocida tradicionalmente como “esfínter”. Sin
los mismos elementos estructurales anatómi-
embargo, no es una sola estructura la respon-
camente hablando, garantizando de esa for-
sable de mantener ésta zona de alta presión
ma la excreción de los metabolitos nocivos
uretral. Cada uno de los componentes del
provenientes del riñón, la protección de la
tracto urinario inferior (la vejiga, el esfínter
función renal y el maravilloso acto de la conti-
externo y el piso pélvico) juega un papel de-
nencia que permite al individuo desempeñar-
finitivo en la generación de ésta diferencia de
se como el ser social que es por naturaleza3.
presiones, hecho que puede exponerse en
UROLOGIA COLOMBIANA

valores relativos en lo que podríamos llamar El adecuado almacenamiento de orina es

la “fórmula de la continencia” (figura 1). Por
eso es más conveniente hablar del “complejo
esfinteriano”, tal y como se define en térmi-
nos anglosajones, o “zona esfinteriana” para
nuestro gusto.
la característica fundamental de todo aquel
que sea continente: quien es capaz de alma-
cenar orina será continente y quien no, será
incontinente, aunque como siempre existe la
excepción que confirma la regla (incontinen-
cia urinaria por rebosamiento). Gracias a las
propiedades intrínsecas de su pared y a la
estabilidad generada por la inervación autó-
noma, la vejiga permite el almacenamiento
urinario debido a tres condiciones fundamen-
tales: el mantenimiento de bajas presiones
intra vesicales durante el incremento progre-
sivo del volumen urinario proveniente de los
riñones (adaptabilidad – “compliance”), la
ausencia de contracciones involuntarias por
parte del detrusor y un aumento en la resis-
tencia a nivel de su tracto de salida. De éstos
tres componentes, los dos primeros son los
responsables del principal aporte de la vejiga
al mantenimiento de la continencia urinaria
al lograr mantener bajas presiones durante
el almacenamiento urinario, participando así
en una forma activa en la formula de la con-
tinencia.
Mucho se ha escrito sobre la participación
de la disfunción vesical en la etiología de la
IUM4. La hiperactividad, la baja compliance
o incluso las alteraciones de la contractilidad
del detrusor debidas a patologías previas (in-
flamatorias, neurológicas o miogénicas) o
surgidas de novo luego de las cirugías pélvi-
cas (lesión nerviosa, procesos obstructivos,
etc) comprometen seguramente el equilibrio
de presiones necesario para obtener la conti-
nencia y pueden desencadenar incontinen-
cia aún en presencia de una unidad esfinte-
riana indemne. Hasta hace muy poco tiem-
po, grandes estudiosos de la fisiopatología
vesical llegaron a considerar que las altera-
ciones propias de la función vesical eran la
primera causa de la incontinencia urinaria
masculina post prostatectomía (Tabla 1). Sin
embargo, aunque si bien hoy sabemos que las
alteraciones vesicales no representan la prin-
cipal causa de la IUM5, éstas siempre deben
ser tenidas en cuenta evaluándose cuidado-
samente antes de definir cualquier recurso
terapéutico para ella.
Igualmente, el papel que cumple la zona
del cuello vesical en la continencia urinaria
ha sido objeto de numerosas investigaciones.
Esta porción del tracto urinario, conocida
también como “esfínter interno” que se en-
Tabla 1. Comparación de la contribución esfinteriana vs
vesical en la incontinencia urinaria post Prostatectomía.
Referencia Nº ptes % disfunción % disfunción
esfinteriana /
Total
vesical/Total
Goluboff et al (6) 25 8/60 40/92
Leach et al (7) 162 40/82 14/36
Chao and Mayo(8) 74 57/96 4/43
Desautel et al (9) 35 59/95 3/39
Gudziak et al (10) 37 ? /97 3/ ?
Ficazzola et al (4) 60 53/90 3/45
cuentra inervada por el sistema nervioso au-
tónomo, predominantemente simpático vía
nervio hipogástrico y cuyo control es eminen-
temente involuntario11, se compone de fibras
musculares lisas que provienen desde el mús-
culo detrusor y de la parte inicial de la uretra
prostática quienes al integrarse forman dos
estructuras íntimamente relacionadas: el trí-
gono y el cuello vesical.
La conformación anatómica del trígono,
también conocido como triángulo de Lietaud,
clásicamente se ha dividido en dos capas: una
superficial y otra profunda. La primera, del-
gada, continuación del músculo liso ureteral
que cuando se decusa hacia el lado contrala-
teral forma la barra inter ureteral o de Mer-
cier, mientras que cuando se dirige hacia el
cuello vesical el engrosamiento lateral es lla-
mado músculo de Bell, está estrechamente
relacionada morfológica y funcionalmente
vaina aponeurótica ureteral o de Waldeyer.
La capa profunda es indistinguible del resto
del detrusor y se ubica dorsal a la capa su- #
perficial. Se cree que la única misión del trí-
gono es la de anclar los uréteres a la vejiga,
traccionándolos hacia abajo para que se cie-
rren los meatos uretrales durante la micción
contribuyendo así al mecanismo anti reflu-
jo12. Al triángulo de Lietaud no se le concede
en la literatura papel alguno en el manteni-
miento de la continencia urinaria, algo que sí
sucede con el cuello vesical (figura 2).
UROLOGIA COLOMBIANA
El músculo liso del cuello vesical es histo-
lógica, histoquímica y farmacológicamente
distinto al resto del músculo detrusor siendo
el ordenamiento de sus fibras diferente en el
hombre y en la mujer (13). En el cuello vesi-
cal masculino, los haces musculares lisos for-

Figura 2. Morfología de la unión uretro vesical.
man un anillo que se extiende hasta la por-
ción pre prostática de la uretra conforman-
do el conocido “esfínter interno” al cual al-
gunos autores le reconocen algún papel en el
mantenimiento de la continencia urinaria14.
Otros, tales como Un-Helenhut15, Hutch16 y
GilVernet17, describen decusaciones entre las
fibras del cuello vesical y fibras del detrusor
que conforman una estructura anatómica-
mente especial que aporta no sólo a la conti-
nencia sino que permite la tunelización de
esta región especialmente durante el vacia-
miento urinario (Figura 3).
Si tenemos en cuenta la fórmula de la con-
# tinencia, el aumento de la presión en la ure-
UROLOGIA COLOMBIANA
Figura 3. Visión dorsal del cuello vesical con represen-
tación esquemática de las fibras del detrusor que se
decusan entre sí (asas)
tra proximal se inicia en éste punto y va in-
crementándose a medida que se alcanza la
uretra media en la mujer y la uretra mem-
branosa en el hombre tal y como lo demues-
tran los estudios urodinámicos del perfil de
presión uretral18. Aunque el cuello vesical no
es el sitio de máxima presión uretral, sí es claro
que participa en alguna proporción en la ge-
neración de ésta zona esfinteriana hasta el
punto de haberse recomendado la conserva-
ción de las fibras del cuello vesical como uno
de los elementos claves para conservar la con-
tinencia luego de la Prostatectomía radical
(PR)19. Sin embargo, hoy sabemos que aún
en ausencia de un cuello vesical intacto, la
continencia puede mantenerse gracias al tra-
bajo realizado por la zona esfinteriana distal
conocida como esfínter externo o rabdoesfín-
ter20 Figura 4.
Figura 4. Area Esfinteriana distal (esfínter externo) en
un paciente post prostatectomía radical a quien se le re-
secó el cuello vesical y se reemplazo por un colgajo tu-
bulizado de vejiga. Tomado de Romano, SV. Urodinámi-
ca aplicada Vol 18/Dic 2005.
2. El esfínter externo
La estructura anatómica del esfínter ure-
tral puede ser considerada una de los facto-
res más determinantes en el mantenimiento
de la continencia masculina y la clarificación
de sus componentes es el primer paso y el
mejor camino para prevenir la incontinencia
luego de una cirugía pélvica mayor.
El estudio y definición del concepto de la
unidad esfinteriana masculina ha sido muy
discutida desde siempre por varios motivos:
Por su localización en lo profundo de la pel-
vis que dificulta su estudio anatómico, por la
poca importancia clínica que se le da a la in-
continencia urinaria masculina debida a la
baja incidencia que tiene con respecto a de
las mujeres, el incipiente interés por el estu-
dio del piso pélvico masculino y por lo difícil
que era obtener piezas anatómicas confiables
en cuya preparación no destruyeran las mi-
núsculas estructuras concernientes al meca-
nismo esfinteriano. Ahora con las modernas
técnicas de disección y sobre todo con la in-
clusión de la resonancia magnética nuclear
dinámica que permite técnicas de sustracción
de tejidos, ha sido posible incrementar nues-
tro conocimiento sobre el tema.
El complejo esfinteriano del varón com-
prende a la uretra prostato-membranosa, a
la musculatura periuretral conocida como
esfínter estriado externo (o rabdoesfínter) y
la musculatura parauretral del elevador del
ano y el tejido conectivo que lo vincula a la
pelvis ósea. Esta compleja estructura está
delimitada proximalmente por el ápex pros-
tático, distalmente por el bulbo del cuerpo
esponjoso, el complejo venoso dorsal central-
mente, el recto dorsalmente y por el elevador
del ano lateralmente (Figura 5).
Aunque aún existe controversia sobre la
morfología del rabdoesfínter pues tradicional-
Figura 5. Complejo esfinteriano en el varón. Tomado de
Burnett Arthur, et al. In situ anatomical study of the male
uretrhal sphinteric complex: relevance to continence pre-
servation following mayor pelvic surgery. J. Urol. 160,
1998
mente las descripciones anatómicas sostienen
que su forma es la de una herradura inverti-
da (o de omega -Ω-) con el dorso hacia la cara
ventral y poca cantidad de tejido dorsalmen-
te21, los trabajos más recientes son consisten-
tes en afirmar que el esfínter estriado es una
estructura concéntrica que rodea completa-
mente la uretra prostato-membranosa cuyas
fibras musculares alcanzan incluso la base de
la vejiga ventralmente y la próstata por su
cara dorsal contenidas delicadamente por un
esqueleto aponeurótico que lo fija a diferen-
tes puntos de la pelvis22.
Las fibras musculares estriadas pueden ser
divididas microscópicamente en dos grandes
tipos:
- Tipo I: llamadas fibras de contracción
lenta, contienen altos niveles de enzi-
mas oxidativas, tienden a producir
fuerzas pequeñas y son resistentes a la
fatiga debido a su lenta velocidad de
contracción.
- Tipo II: llamadas fibras de contracción
rápida, producen grandes fuerzas y
pueden a su vez ser divididas en dos
sub grupos
l Tipo IIA: resistentes a la fatiga
l Tipo IIB: rápidamente fatigables
Las tipo I y las IIA que son metabólica-
mente diseñadas para proveer un tono soste- #!
nido y permanente de contracción lenta, se
encuentran en mayor densidad a nivel del
esfínter estriado y las tipo IIB diseñadas para
realizar contracciones rápidas, fuertes y de
corta duración se encuentran ubicadas prin-
cipalmente en el elevador del ano, aunque hay
presencia de todos los tipos de fibras en am-
bos músculos. Las fibras lentas tipo I son en-
tonces las encargadas de la continencia pasi-
va involuntaria, mientras que las fibras rápi-
UROLOGIA COLOMBIANA
das tipo II son las responsables de la conti-
nencia rápida voluntaria que permiten cor-
tar súbitamente el chorro urinario durante la
micción23.
Aunque las fibras musculares ejercen su
fuerza en proporción directa a su tamaño,
 éste no necesariamente determina la dura-
ción de la contracción muscular. Las fibras
de menor tamaño tienden a ser mas resisten-
tes a la fatiga debido a la corta distancia para
la difusión de los substratos metabólicos. Exis-
ten diferencias entre las fibras musculares del
esfínter estriado y las del piso pélvico. En el
esfínter estriado encontramos fibras muscu-
lares que varían irregularmente de tamaño,
siendo generalmente de menor tamaño, ro-
deadas de importante cantidad de tejido co-
nectivo, mientras que en el elevador del ano
las fibras son largas, bien organizadas en fas-
cículos y con poca cantidad de tejido conec-
tivo intermedio. En ambos casos el tamaño
de las fibras tipo I fue significativamente me-
nor que el promedio del tamaño de las fibras
tipo II. Los trabajos de Sumino23 sugieren que
aunque ambos músculos contienen fibras tipo
I, éstas son más densas en el esfínter estriado
lo mismo que las fibras IIA (el doble que las
IIB). También se notó que la edad y la obesi-
dad disminuyen la concentración de fibras
tipo I en ambos músculos. En el adulto joven
el esfínter estriado es mucho mas grueso y
tiene menos densidad de tejido conectivo y
de fibras musculares lisas entremezcladas que
en el esfínter del adulto mayor.
Las fibras musculares lisas de la uretra
prostato membranosa se entremezclan con las
fibras del esfínter estriado conformando un
#" plano indistinguible de separación lo que su-
giere que la actividad esfinteriana del esfín-
ter estriado no es aislada sino que opera en
coordinación de la actividad de la uretra pros-
tato membranosa. Aunque algunos estudios
reportan continuidad entre el esfínter estria-
do y el componente peri uretral del elevador
del ano, recientes estudios clarifican que es-
tos músculos están morfológicamente sepa-
rados por una banda continua de tejido co-
nectivo que los hace claramente distinguibles
UROLOGIA COLOMBIANA
el uno del otro. Myers et al24 sugieren que el
esfínter estriado y el elevador del ano tienen
un papel fundamental en el mantenimiento
de la continencia urinaria en el varón al in-
volucrar sincrónicamente a la uretra duran-
te su contracción, el primero aumentando la
presión en la cara anterior de la uretra y el
segundo a nivel de la cara posterior. También
se han encontrado fibras musculares lisas y
elementos nerviosos en las fascias que circun-
dan el complejo esfinteriano sugiriendo pro-
piedades de tensión dinámica a todas estas
estructuras aponeuróticas del piso pélvico.
1. El piso pélvico
Por definición el piso pélvico tanto en
hombres como en mujeres está conformado
por todas aquellas estructuras que obliteran
el orificio pélvico (enmarcado por los huesos
púbico, ilíaco y sacro) comprendidas entre el
peritoneo visceral de los órganos pélvicos y
la piel de los genitales externos, teniendo cada
una de ellas un rol en el mantenimiento de la
continencia.
El papel del piso pélvico en la continencia
urinaria masculina aún no está bien diluci-
dado. Sabemos que es importante, pero esta-
mos lejos de comprender los mecanismos in-
trínsecos por los cuales ayuda a crear esa
zona de alta presión alrededor de la uretra
en el varón. A diferencia de la mujer, el piso
pélvico en el hombre no tiene la connotación
de soporte de órganos pélvicos ni existe en él
la elasticidad que la cara anterior de la vagi-
na aporta para permitir la motilidad uretral,
participando de ese mecanismo recíproco fun-
damental para la estabilidad vesical conocido
como “teoría del trampolín” expuesto magis-
tralmente por los doctores Petros y Ulmstem
en su teoría integral de la continencia25.
Al parecer, las estructuras músculo apo-
neuróticas del diafragma pélvico conforma-
das por la porción central y periférica del ele-
vador del ano confieren la estabilidad nece-
saria para el funcionamiento óptimo del me-
canismo esfinteriano. Sin ser ellas mismas las
responsables directas del mantenimiento de
la zona de alta presión uretral indispensable
para la continencia en el varón, son funda-
mentales para que los elementos proximal y
distal del mecanismo esfinteriano actúen ade-
cuada y sincrónicamente durante la dinámi-
ca de la micción que incluye tanto el almace-
namiento como el vaciamiento urinario. Tan
importante es el piso pélvico para contener
la orina como para ayudar a vaciarla.
Ventralmente el tejido conectivo prove-
niente de la fascia transversalis que cubre la
vejiga y la próstata se condensa en lo que
constituyen los ligamentos puboprostáticos
fijando el complejo esfinteriano al periostio a
nivel de la sínfisis del pubis conformando
parte del mecanismo suspensorio uretral. Al
unirse con fibras propias de la fascia del mús-
culo elevador del ano, se conforma la por-
ción lateral de la fascia que envuelve la prós-
tata y el complejo vasculo nervioso peripros-
tático. Desde allí emerge una nueva conden-
sación de tejído colágeno que terminará a
nivel de las espinas ciáticas bilateralmente
conocida como el arco tendíneo pélvico (o del
obturador). A nivel medial y posterior se fu-
siona con fibras provenientes de la fascia de
Denonvilliers conformando un rafé medio
aponeurótico que fija el complejo esfinteria-
no a la membrana perineal específicamente
a nivel del tendón central del periné a donde
también se insertan fibras del músculo recto
uretralis que se sitúa dorsalmente al comple-
jo esfinteriano22 (Figura 6).
Tanto las fibras musculares como las fas-
cias del elevador del ano en sus diversas pro-
yecciones hacia el anillo pélvico óseo se com-
Figura 6. Estructuras esfinterianas con relación a los ór-
ganos pélvicos.
portan como puntos de anclaje que le dan
soporte al mecanismo esfinteriano. También
han sido identificadas fibras nerviosas entre
los elementos fibromusculares de todas estas
conexiones dorsomediales y ventrolaterales
del rabdoesfínter sugiriendo un mecanismo
suspensorio dinámico para la uretra prosta-
to membranosa de manera que al producirse
el acortamiento de las fibras durante la con-
tracción muscular, el rabdo esfínter es atraí-
do hacia el pubis manteniendo la presión crí-
tica de cierre que garantiza la continencia
urinaria, tal y como lo muestran los estudios
radiológicos dinámicos durante el almacena-
miento vesical, mientras que la elongación de
éste mecanismo y la relajación del esfínter
estriado permitirían la “embudización” de la
uretra posterior facilitando el vaciamiento
normal de la orina.
Como todos los sistemas esfinterianos de
nuestro cuerpo, mientras esté en reposo, las
fibras musculares del esfínter estriado esta-
rán contraídas y la uretra se encontrará ale-
jada de la cara posterior del pubis gracias a
la acción de las estructuras músculo aponeu-
róticas del piso pélvico facilitando de esta for-
ma el almacenamiento urinario. Durante el
vaciamiento, se relajan las fibras del esfínter
externo y se activan las estructuras pelvia-
nas acercando la uretra a la sínfisis pubiana
facilitando la embudización de la uretra
proximal permitiendo de esta forma el paso
de la orina hacia la uretra posterior. Figura 7.
##
UROLOGIA COLOMBIANA
Figura 7. Conceptualización esquemática de la función
del esfínter externo en el hombre
 Algo similar fue descrito por Petros & Ul- rales del hiato urogenital y que está en inti-
msten cuando describieron la teoría integral mo contacto con la estructura esfinteriana y
de la continencia en la mujer, en donde seña- por supuesto de la uretra es considerablemen-
lan que la continencia es la resultante de el te mas gruesa que el resto del diafragma pél-
aumento de la presión a nivel de la uretra vico en los hombres vivos, sugiriendo que
media femenina como consecuencia de la cumple algún papel en la continencia mas-
aplicación de tres fuerzas vectoriales emana- culina. En nuestro tiempo podemos decir que
das de la dinámica del piso pélvico, siendo los músculos pubo perineales evidentemente
una de ellas, la anterior, quien devolvió la existen y al parecer son los responsables de
importancia funcional a los ligamentos pubo la continencia activa debido a la gran pro-
uretrales y uretropélvicos que dieron origen porcion de fibras II24 Figura 8.
al tratamiento con los cabestrillos sub uretra-
les25.
Alrededor de la uretra las fibras del ele-
vador del ano se diferencian de las otras fi-
bras esqueléticas del piso pelvico por ser mas
cortas y tener menos estriaciones. Desde el
siglo XVI Santorini había descrito por prime-
ra vez una estructura muscular caracteriza-
da como “un par de músculos que emergen
desde la rama inferior del pubis y se extien-
den hasta la parte posterior del bulbo ure-
tral, cuya función pienso, es la de halar ha-
cia delante la uretra, por los cual los llamaré
Figura 8. Musculos puboperinealis explícitos en un estu-
músculos proyectores”. Desde entonces la de- dio de resonancia magnética nuclar. Bl: vejiga; Pr: prós-
nominación y el estudio de esta porción mus- tata; U: uretra; R: recto; Pu: pubis; Cs: cuerpo esponjoso;
cular del elevador del ano ha fascinado y Pa: fascículo pubo anal del elevador del ano; Pp: Múscu-
confundido a numerosos anatomistas a tra- los puboperineales.
vés del tiempo, como lo reflejan los diferen-
tes nombres que ha recibido. Tabla 2.
Esta distribución explicaría el porqué la
Algo que no era posible ver en los estu- mayoría de los pacientes incontinentes luego
#$ dios anatómicos convencionales en cadáve- de una Prostatectomía radical son capaces de
res y que hoy puede evidenciarse gracias a la cortar el chorro urinario o de contraer «el
RMN es que la porción antero medial del ele- esfínter» cuando les realizamos una cistos-
vador del ano que conforma los límites late- copia de control.
Muchas de las disfunciones miccionales
Tabla 2. Designaciones históricas y sinónimos de los
músculos puboperineales
se originan en trastornos del vaciamiento uri-
nario por alteraciones en la fisiología del piso
Año Autor Nombre
1724 Santorini Musculos proyectores pélvico. Aunque en el varón no hay prolap-
1734 Albinus Compresores de la próstata sos, la deficiencia en el mantenimiento del
1809 Wilson Músculo de Wilson tono del piso pélvico contribuirá de una ma-
UROLOGIA COLOMBIANA

1820 Meckel Pubouretralis

1858 Luschka Pars uretralis del elevador del ano
nera importante en la generación de inconti-
1859 Schwegel Puboperinealis nencia urinaria, mientras que su hipertonici-
1879 Krause Levator urethrae dad no neurógena producirá una pléyade de
1953 Uhlenhuth Haces puboprostáticos del
pubococcígeo
síntomas irritativos y obstructivos agrupados
1974 Lawson Puboperineus a manera de síndrome conocido con el nom-
bre de «síntomas del tracto urinario inferior»
(LUTS en su versión en inglés). Sin embargo,
algunos autores piensan que su contracción
repetida y sostenida puede mejorar la conti-
nencia pasiva al reforzar el mecanismo esf-
interiano subyacente al presionar la uretra
contra éste cuando ésta es traída hacia de-
lante durante la contracción de los pubo ure-
trales. De aquí también que su adecuada re-
lajación se constituye en un factor fundamen-
ta que permitiría un adecuado vaciamiento
urinario en el varón. Por lo tanto, la conser-
vación de éstos músculos y su inervación en
las cirugías pélvicas mayores, así como su
rehabilitación en el post operatorio inmedia-
to se constituyen en elementos esenciales del
mantenimiento de la continencia en el va-
rón 24.
Conclusiones
Cuando por alguna circunstancia, en for-
ma permanente o transitoria, la fórmula de
la continencia se invierte, es decir, la presión
de la uretra se vuelve inferior a la que existe
en la vejiga, la orina pasará desde la vejiga
hacia el exterior. Si esto sucede en forma vo-
luntaria, intermitente en el tiempo, con una
coordinación entre la vejiga y el tracto de sa-
lida en un momento y lugar socialmente acep-
tables se llamará micción. Si no se cumplen
todos o alguno de los condicionamientos an-
teriores se llamará incontinencia urinaria.
Visto de éste modo, la inversión de la fór-
mula de la incontinencia puede darse bien
sea por aumento de la presión vesical o por
una disminución en la presión del tracto de
salida o por una mezcla de ambos. Siempre
hay que considerar los dos lados de la fór-
mula y de la estructura que le confiere esta-
bilidad al mecanismo esfinteriano: el piso
pélvico. Históricamente en forma simplista la
aproximación a la incontinencia urinaria
masculina siempre se ha hecho enfocada prin-
cipalmente hacia el tracto de salida, específi-
camente a la unidad esfinteriana, olvidando
consistentemente a la vejiga, siendo esta una
de las causas principales del desprestigio de
los tratamientos quirúrgicos anti incontinen-
cia realizados en las cuatro décadas anterio-
res. En consecuencia, la etiología de la incon-
tinencia urinaria en el varón puede ser origi-
nada en la vejiga, en el piso pélvico, en la
unidad esfinteriana o en una mezcla de ellas.
Si se comprende bien el rol fundamental
que desempeña el piso pélvico en la estabili-
zación del mecanismo esfinteriano durante
el ciclo miccional, ajustando la uretra pros-
tato membranosa hacia la cara postero supe-
rior del pubis durante el almacenamiento y
permitiendo la embudización del mismo trac-
to de salida durante el vaciamiento urinario,
se entenderá que la deficiencia en éste meca-
nismo también puede contribuir en forma
decisiva a la aparición y mantenimiento de
la IUM.
El aumento de la presión intra vesical de-
bido a hiperactividad del músculo detrusor
es la causa más frecuente de incontinencia
de origen vesical, aunque la disminución de
la adapatabilidad o compliance debe consi-
derarse y descartarse siempre en estos casos.
Paradójicamente las alteraciones en la con-
tractilidad del detrusor también la pueden
producir en la llamada incontinencia urina-
ria por rebosamiento. Todas ellas pudieron
estar presentes como patología previa al even-
to quirúrgico, bien sea de origen inflamato-
rio, neurógeno o miogénico, o aparecer de
novo luego de la cirugía de próstata ya por
lesión nerviosa o por fenómenos obstructivos.
Tal y como se comentó anteriormente, la con- #%
tribución que hace la parte vesical a la géne-
sis de la incontinencia urinaria post prosta-
tectomía ha sido ampliamente discutida por
muchos autores siendo consenso hasta la fe-
cha el concepto que en la mayoría de los pa-
cientes afectados por ésta condición, ésta re-
presenta un papel secundario epidemiológi-
camente hablando. La incontinencia urina-
ria masculina, específicamente la que apare-
ce luego de prostatectomía se produce prin-
UROLOGIA COLOMBIANA
cipalmente por compromiso del mecanismo
esfinteriano tal y como lo demuestran los
numerosos trabajos publicados al respecto.
Por lo tanto todas aquellas medidas que se
dirijan hacia la prevención, fortalecimiento
y cuidado de la unidad esfinteriana y de las
 estructuras del piso pélvico que la estabilizan
y le permiten su adecuada función serán las
más importantes herramientas para evitar la
aparición de la incontinencia urinaria en el
varón que desgraciadamente es más común
de lo que pensamos o queremos aceptar.
Bibliografía
1. Uhle, Charles A. Use of anteropubic fascial sling for
treatment of surgical incontinence in the male. J. Urol.
77(3): 478-484, 1957.
2. Rainer Maria Ernst Ángel. Hugh Hampton Young: father
of American urology. J Urol. 2003 Feb;169(2):458-64
3. Aristizábal JM. Fisiología del tracto urinario, en Funda-
mentos de Cirugía: Urologia CIB, Ed 3ª, 2006.
4. Ficazzola, Nitti V., The etiology of post-radical prosta-
tectomy incontinence and correlation of symptoms whit
urodynamic findings. J Urol. 1998 Oct; 160(4):1317-20.
Review.
5. Groutz A, Blaivas JG The pathophysiology of post-radi-
cal prostatectomy incontinence: a clinical and video uro-
dinamyc study. J. Urol. 163, 1767-70, June 2000.
6. Goluboff, E. T., Saidi, J. A., Mazer, S. et al: Urinary con-
tinence after radical prostatectomy: the Columbia expe-
rience. J Urol, 159: 1276, 1998
7. Leach, G. E., Trockman, B., Wong, A. et al: Post-prosta-
tectomy incontinence: urodynamic findings and treat-
ment outcomes. J Urol, 155: 1256, 1996.
8. Chao, R. and Mayo, M. E.: Incontinence after radical
prostatectomy: detrusor or sphincter causes. J Urol, 154:
16, 1995
9. Desautel, M. G., Kapoor, R. and Badlani, G. H.: Sphinc-
teric incontinence: the primary cause of post-prostatec-
tomy incontinence in patients with prostate cancer. Neu-
rourol Urodynam, 16: 153, 1997
#&
10. Gudziak, M. R., McGuire, E. J. and Gormley, E. A.: Uro-
dynamic assessment of urethral sphincter function in
postprostatectomy incontinence. J Urol, 156: 1131, 1996
11. Elbadawi, A, et al: A new theory of the innervation of
bladder musculatura. J. Urol. 1974, 111: 613-615.
UROLOGIA COLOMBIANA
12. Monllor, J.; Martin, C. Conceptos actuales en anatomía,
fisiología y farmacología del tracto urinario inferior. En:
Salinas Casado J, Romero Maroto: Urodinámica Clíni-
ca, 2ªed.
13. Gosling, JA The autonomic innervation of the human
and female bladder neck and proximal uretra. J. Urol.
1977, 118:302
14. Latiff A. Preservación de las fibras del cuello vesical en
la prostatectomía radical. Arch. Esp. Urol. 46, 2(95-98),
1993.
15. Blaivas, JG: Mechanism of micturition. En Chisholm, G:
Scientific foundations in Urology, Heinemann medical
Books. 1990, 40:340-350.
16. Hutch JA: The internal urinary sphinter: a double loop
system. J. Urol. 1971, 105:375
17. GilVernet, S: Morfología y función de la musculatura
vésico-prostato-uretral. Trevisso, Ed. Canova. 1968
18. Abrams P. Urethral pressure measurement. Uroynamic
Investigations. Berlin Heidelbert. New Cork: Springer-
Verlag. 1983, Chapter 3:48-61
19. Latiff A., Preservation of the Bladder neck fibres in radi-
cal prostatectomy, Urology, Vol 41 Nº6 (566-567), 1993.
20. Romano, SV. Incontinencia urinaria masculina. Urodi-
námica aplicada Vol 18/Dic 2005
21. Tanagho EA. Anatomy of the lower urinary tract. En
Campbell’s Urology. Sixth edition, Ed. Saunders, Wal-
sh, Retik, Stamey, Vaughan. 1992 Philadelphia, 40-69.
22. Burnett Arthur, et al. In situ anatomical study of the
male uretrhal sphinteric complex: relevance to continen-
ce preservation following mayor pelvic surgery. J. Urol.
160, 1998
23. Yasuhiro Sumino, Striated muscle fiber compositions of
human male urethral rhabdosphinter and levator ani. J.
Urol. 175, 1417-1421, April 2006
24. Myers R.P, et al. Puboperinealis: muscular boundaries
of the male urogenital hiatus in 3D from magnetic reso-
nance imaging. J. Urol 164:1412, 2000
25. Petros P, Ulmstem, U. An integral theory and its me-
thod for the diagnosis and management of female uri-
nary incontinence. Scand J Urol Nephrol Suppl.
1993;153:1-93.