AUTORIZACIÓN PAGO ELECTRÓNICO

Código: AF-FO-645
Versión: 07

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autoriza a nuestra institución para recolectar, almacenar, circular y usar sus datos personales, en cumplimiento de lo establecido por las normas
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Creación cuenta bancaria Actualización cuenta bancaria

Fecha DD MM AAAA

PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

Nombre: Empresa:

Identificación C.C. C.E. NIT:

N°
Representante Legal:

Dirección: Dirección:

Teléfono: Teléfono:

E-mail: E-mail:

De manera voluntaria, autorizo a la Universidad Pontificia Bolivariana para que el valor de los bienes o
servicios prestados sean consignados a la siguiente cuenta:

Entidad financiera: Sucursal:

Tipo de cuenta: Ahorros Corriente
Número de la cuenta:
Titular de la cuenta:

El titular de la cuenta para consignación debe ser única y exclusivamente el beneficiario del pago.

ANEXAR:
 Persona Natural:
- Fotocopia de la Cédula.
- Certificación bancaria no mayor a un mes.
 Persona Jurídica:
- Certificación bancaria de la respectiva cuenta con una vigencia no mayor a tres meses a nombre del beneficiario del pago.
- Certificado de cámara de comercio.

Declaro que he leído y comprendido a cabalidad el contenido de la presente autorización, acepto la finalidad en ella descrita y las
consecuencias y alcances que se derivan de la misma. Para una mejor relación comercial en beneficio mutuo y duradero, declaro
que la información aquí suministrada es veraz y asumo la responsabilidad de enviar la documentación actualizada con 10 días de
antelación a su aplicación, cuando se presenten cambios en la información. Luego de diligenciar éste formato debe adjuntarlo con
los documentos requeridos en él a la factura, o enviarlo en archivo digital con firma escaneada al correo:
autorizacion.consignacion@upb.edu.co

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