FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN BANCARIA PARA

PAGOS A PROVEEDORES DE BIENES Y SERVICIOS

Fecha: 10 de abril del 2019

Señores
Proveedores de Bienes y Servicios
Atención: Leidy Perez de la Paz

Ref. : Autorización para depositar en cuenta bancaria valores a pagar por servicios prestados

Estimados señores:
Tengo a bien autorizar a ARS SeNaSa a acreditar los valores resultantes de las facturas sometidas por
nosotros, directamente en la Cuenta Bancaria del siguiente banco:

Popular BanReservas BHD León Progreso Santa Cruz ScotiaBank

Sucursal: Torre Universal, Santiago

Cuenta a nombre de : Sistemas & Tecnología, S.R.L

Cuenta No. : 002581302 Ahorros Corriente

Nombre del Proveedor si es persona natural:

Razón Social si es persona jurídica: Sistemas & Tecnología S.R.L.

Nombre del representante legal autorizado: Jhonny Felipe Pichardo Lora

RNC si es persona jurídica: 1-02-32429-8
Cédula: 031-0200718-8 Teléfono: 809-612-4000

Celular: 809-430-3869 Fax:

Dirección: Calle 9 Esquina Santa Cruz de Tenerife #20, Villa Olga, Santiago.

Correo electrónico: fpichardo@sistec.com.do

Favor anexar certificación del banco, indicando a quién pertenece la cuenta y el nombre de la misma.

Firma del Proveedor o representante legal:

PARA USO INTERNO DE ARS SENASA:

Nombre del funcionario que recibe y fecha:

Con copia a la carpeta contrato prestación de servicios, Contabilidad y envío original a

Tesorería,
Sí No

Nota: Este documento debe estar sellado por el Proveedor de Bienes y Servicios.