Área o lugar de trabajo:

Trabajo por realizar:

Fecha de ejecución del trabajo: Hora de inicio (am - pm): Hora de finalización (am - pm):
Servicio: Nº de Permiso de Trabajo:
EQUIPOS O HERRAMIENTAS POR USAR EN EL TRABAJO TIPO DE TRABAJO POR REALIZAR EVALUACIÓN DEL NIVEL DEL RIESGO
Soplete Serruchos, hojas de corte. Trabajos en caliente
Máquina de soldar Combas, barretas, lampas. Trabajos en altura
Amoladora Cinceles, puntas Trabajos en zanjas y excavaciones
Taladros Otros: Trabajos en espacios confinados
Esmeril Trabajos en equipos energizados
Sierras Trabajos en frío
Alicates, destornilladores Trabajos eléctricos
Otros:__________________________
DESCRIPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL QUE SE UTILIZARÁ DURANTE EL TRABAJO

TAREA PELIGROS RIESGOS NIVELES DEL RIESGO MEDIDAS DE CONTROL CONTROLES ADICIONALES

RESPONSABLES DEL TRABAJO

Nombre del Responsable del trabajo: Firma:

Nombre de Lider de equipo de trabajo: Firma:

Nombre del Supervisor HSE: Firma:

 TRABAJADORES PARTICIPANTES DEL TRABAJO
Nº Nombres y Apellidos Cargo DNI Firma
 TABLA DE PELIGROS, RIESGOS Y CONSECUENCIAS
TIPO PELIGRO RIESGO (EVENTO PELIGROSO) CONSECUENCIA
Obstáculo a desnivel Caída de personal al mismo nivel Fracturas/Contusiones
Trabajo en altura Caída de personal a distinto nivel Muerte/Fracturas/Contusiones
Objetos suspendidos Caída de objetos suspendidos Muerte/Fracturas/Contusiones
Objetos en movimiento Choque contra objetos en movimiento Fracturas/Contusiones
Objetos que obstruyen tránsito Choque contra objetos inmóviles Traumatismo
Tránsito de vehículos Atropello, golpes por vehículos Muerte/Fracturas/Contusiones
Equipos, herramientas u objeto punzo Golpes o cortes con equipos, herramientas u
Amputaciones/Fracturas/Contusiones
cortante objetos punzocortantes
MECÁNICOS

Impacto de fragmentos de partículas sobre las

Proyección de fragmentos o partículas Fracturas/Contusiones
personas
Caída de objetos por desplome o
Desplome o derrumbe Muerte/Fracturas/Contusiones
derrumbamiento
Carga suspendida Caída de objetos en izaje Muerte/Fracturas/Contusiones
Carga en movimiento Atrapamiento por o entre objetos Muerte/Fracturas/Contusiones
Explosión de recipientes y/o descarga de fluidos
Recipientes a presión Muerte/Fracturas/Contusiones
a alta presión
Golpes o cortes con equipos, herramientas u
Partes expuestas de maquinas en movimiento Amputaciones/Fracturas/Contusiones
objetos punzocortantes
Trabajo sobre cuerpo de agua Caída al mar/río Muerte/Fracturas/Contusiones
ELÉCTRICO

Alta o media tensión - Cargas eléctricas Contacto eléctrico directo Muerte

Baja tensión - Cargas eléctricas Contacto eléctrico directo Muerte

Electricidad estática Descarga eléctrica estática - Incendio Quemaduras

Material explosivo Explosión Muerte/Quemaduras
EXPLOSIÓN
FUEGO Y

Material combustible Incendio Quemaduras

Gases combustibles Incendio Quemaduras
Líquidos inflamables Incendio Quemaduras
Líquidos combustibles Incendio Quemaduras
Partículas de polvo y humos fibras Inhalación Neumoconiosis
Ingestión/Contacto con la piel/Contacto con los
Muerte/Quemaduras
Sustancias corrosivas ojos
QUÍMICO

Sustancias irritantes o alergizantes Contacto con la piel/Contacto con los ojos Muerte/Quemaduras
Sustancias asfixiantes Inhalación Muerte/Desmayo
Sustancias narcotizantes Ingestión/Inhalación Muerte/Desmayo
Sustancias tóxicas Ingestión Intoxicación
Sustancias carcinogénicas Exposición a sustancias carcinogénicas Cáncer
Sustancias venenosas Ingestión Muerte
Ruido Exposición al ruido Hipoacusia
Iluminación Exposición a radiación luminosa Daño a la vista/Cansancio visual
Campo electromagnético Exposición a campo electromagnético Afectaciones al sistema nervioso
Vibración Exposición a la vibración Trastornos musculoesqueléticos
Temperatura ambiental extrema (frío, calor) Exposición a temperatura ambiental extrema Estrés térmico
FÍSICOS

Superficies a temperaturas extremas Contacto con el cuerpo/Contacto térmico Quemaduras

Radiaciones ionizantes Exposición a radiaciones ionizantes Cáncer
Radiación no ionizante Exposición a radiación no ionizante Afección a la piel/Conjuntivitis
Afectaciones
Cambios bruscos de temperatura Exposición a cambios bruscos de temperatura respiratorias/Descompensación térmica
corporal
FÍSICOS

Exposición a presiones atmosféricas anormales Muerte/Afectaciones al sistema nervioso

Presiones atmosféricas anormales
 VALIDACIÓN DE ATS
TRABAJO EN EJECUCIÓN: FECHA DE INICIO DEL TRABAJO:

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