Codigo: F-IP-IH-410-14

VERSION 00
Fecha de elaboracion: 5 - Febrero -
2018
Pagina 1 de 1
Empresa: Ciudad:

Ubicación donde se realiza el trabajo: Hora de Inicio :

Fecha de realización del Trabajo : Hora de Finalización :

MARQUE CON UNA X SI PARA ESTE TRABAJO SE REQUIERE PERMISO DE:

TRABAJO EN ALTURA ESPACIO CONFINADO CALIENTE

ENERGIA PELIGROSAS OTRO, CUAL?
Nombre y apellidos de los
Cedula Firma
trabajadores

EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR

EQUIPOS Y Indique cada una de las herramientas a utilizar.

HERRAMIENTAS
Manuales

Eléctricas
Neumáticas
Hidráulicas
Mecánicas

Otras
 Peligros existentes y
Pasos detallados de la tarea potenciales Consecuencias Controles Requeridos

EVALUACION DEL RIESGO

¿Es posible, probable o casi-seguro que ocurra un incidente?

Si, deténgase y no proceda con la tarea. Analice con el supervisor encargado el paso a paso, revisen controles y
responda la siguiente pregunta.
No, continúe con la tarea con precaución, implemente los controles establecidos.

¿Es seguro proceder ahora en la tarea con los controles adicionales?

Si, proceda con la tarea.

No, consulte al supervisor antes de tomar cualquier decisión.

RESPONSABLE DE LA REVISION Y VERIFICACION

Cedula Nombre Firma