CARTA DE PREVENCIÓN DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES Y FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO-REMISION DE FONDOS

Fecha: ________/________/________

Señores

BANCO PROVINCIAL, S.A BANCO UNIVERSAL

Ciudad

Por medio de la presente. Nosotros a nombre de:

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CONCEPTO DE LA VENTA DE EFECTIVO M.E.

Declaro (amos) que los fondos en dólares provienen de operaciones licitas, conforme a la normativa que regula la Prevención y
Control de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo.

Los fondos adquiridos en este proceso están destinados a: ________________________________________________________________

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Marque con una (X), el código de sector correspondiente

CÓDIGO SECTOR

(__) 01 Agrícola (__) 45 Construcción y Comercio

(__) 11 Petróleo y Gas (__) 51 Comercio

(__) 13 Minerías (__) 55 Turismo

(__) 15 Industria Manufactura (__) 60 Transporte

(__) 24 Industria Química (__) 65 Financiero y Seguro

(__) 32 Telecomunicaciones (__) 00 Particular

(__) 34 Automotor (__) Otros

FIRMA(S) AUTORIZADA (S) DEL (LOS) SOLICITANTES (S)

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Firma HUELLA DACTILAR Firma HUELLA DACTILAR

Número de Cédula de Identidad _____________________ Número de Cédula de Identidad____________________

IMPORTANTE: 1. Toda documentación expresada en u idioma distinto al español, debe de ir acompañada de la traducción debidamente realizada por
un interprete publico y la certificación del interprete que lo acredite. 2. El banco podrá requerir la documentación soporte necesaria para determinar el
destino de los fondos, conforme a las normas y políticas aplicables a la Prevención Control de Legitimación de Capitales y Financiamiento al
Terrorismo.