INFORME ESTADISTICa DEL MATRIMONIO

(Para uso Estadistico)

ESTE INFORME SER LLENADO POR EL REGISTRADOR CIVIL

DATOS DE LA INSCRIPCION ]
Departamento .
Oficina de Registro Civil .
...... _. Provincia: . . Distnto:.

[I] .crJ .rnITJ

( Uso dEllNEI )

libro N" . . Acta N" . . Fecha de Inscripción [IJ

Dia
[I]
Mes
ITJ
Año

DATOS OEl HOMBRE

1. NOMBRES Y APELLIDOS " .

2. EDAD 3. RESIDENCIA HABITUAL 4. LUGAR DE NACIMIENTO 5. SABE LEER Y 6. NIVEL DE INSTRUCCION
(Uso del INEI) (SI es Peruano) (Uso ~ INEI) ESCRIBIR (circule el-número que corresponda)

Departamento Departamento: [I] SI . . c:::J 1 Ningún Nivel o

c:o Primafla 4ncomp. 1

[TI Provincia
c:o
Provmcia
LO
Pnmana Comp
Secunoaaa Incomp.
secuooane Comp.
2
3
4
ANOS NO .. O 'Z No Unwersilana Incomp. S
CUMPUOO':: Orstnio Drstnto :
CIJ No Unwersitaria Comp. 6
CI:J SI es extraruero :
Umversnarra tncomp
Universnana Comp ..
7
8
Pars [I]
(Especifique)
7.0CUPACION 8. ESTADO CIVIL ANTERIOR 9 NUMERO DE UNIONES
(Profesor. Ingeniero. Sastre. CONYUGALES ANTERIORES
Chofer, etc.) Conviviente Separado .. 4
Viudo .. 2 Soltero .. 5 Ninguna o Dos.
Divorciado. 3
(especifique) Una Tres o mas. 3

DATOS DE LA MUJER

10. NOMBRES Y APEWDOS .........................................................................................................................................•••...•..............

11. EDAD 12. RESIDENCIA HABITUAL 13. LUGAR DE NACIMIENTO 14. SABE LEER Y 15. NlvaDE~NSTRUCC1ON
( Uso del INEI) (Si es Peruano) (USo del INEI) ESCRIBIR (circule el número que corresponda)

Departamento Departamento: SI c:J Ningún Nivel.

Prirnaria Incornp.
o
1

[TI Provincia Provincia'

Prirnar.ia Comp.
Secunoaoia Incomp ... ',
Secundaria Comp.
2
3
4
AI~OS
CUMPLIDOS Distrito Dlstrito :
NO .... [:::J 2 No Universitaria lncornp.
No Universi\allia Comp.
5
6
Universitaria incomp. 7
Si es extranjero: Universitaria Cornp .. 8
País: ....
(Especifique)
16. OCUPACION 17. ESTADO CIVIL ANTERIOR 18. NUMERO OE UNIO!HES
(Profesora. Cosmet6loga. CONYUGALES ANffiRtORES
Ama de casa, etc.) Conviviente 1 Separado. 4
Viudo ..... 2 Soltero 5 Ninguna .... o Dos. 2
Divorciado .. _ 3
(especifique) Una _ . Tres o mas 3

DATOS OEL MATRIMONIO

19. TIPO DE 20. TIEMPO DE CONVIVENCIA DE LOS 21. HIJOS EN LA PAREJA
MATRIMONIO CONTRAYENTES

Ordinario Se inicia Sin Hijos.

Meses 2
Masivo 2 Con Hijos .. 2 I I I
Años. 3 (Indique la Cantidad)

IMPORTANTE PARA LOS REGISTRADORES CIVILES: Remita los informes estadisticos diligenciados (llenados) mensualmente a la Oñcina Regional
de Estadística e Informática de su Oepartamento.
ENERO·95