Ministerio Oficina de

Secretaría
De Transportes Atención al Ciudadano
General
y Comunicaciones y Gestión Documental
USO MESA DE PARTES

SOLICITUD

Sres:
ÓRGANO Y/O UNIDAD ORGÁNICA A DONDE SE DIRIGE LA SOLICITUD

DIRECCIÓN GENERAL DE AUTORIZACIÓN EN TELECOMUNICACIONES

I. DATOS DEL SOLICITANTE

PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA X

NOMBRES Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL

C2 Mining Solutions S.A.C.

DOMICILIO LEGAL (AVENIDA / CALLE / JIRÓN / PASAJE / N° / DEPARTAMENTO / MANZANA / LOTE / URBANIZACIÓN )

Av. Santo Toribio #173, Urb. El Rosario

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

San Isidro Lima Lima

D.N.I. *C.E. **C.I. Nº de RUC

2 0 5 2 2 8 6 9 4 8 2
FORMULARIO GRATUITO – LEER INSTRUCCIONES AL DORSO

TELÉFONO / FAX CELULAR CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL)

+51 989122830 ruben.saman@la.logicalis.com

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

II. ASUNTO DE LA SOLICITUD (Expresión concreta y precisa)

DESCRIPCIÓN

Autorización para la Prestación de Servicios Privados

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III. DETALLE DE LA SOLICITUD

DESCRIPCIÓN

Mi representada esta realizando un servicio en el rubro tecnológico en la Minera Anglo American (Moquegua)
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y se necesita comunicación vía radio con los operadores que estamos trabajando. Por lo tanto, nuestro cliente
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nos ha autorizado el uso de los canales del espectro de radio en la zona de acción. Para esto necesitamos
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realizar un pago de Canon del uso de las frecuencias. Adjuntamos el permiso del cliente con una carta.
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Firma del Solicitante ( ) / Representante Legal ( ) Impresión Dactilar

En honor a la verdad y al amparo del principio de presunción de veracidad estipulada en el Art.

IV inc. 1) numeral 1.7) de la Ley Nº 27444 del Procedimiento Administrativo General, declaro
Bajo Responsabilidad, que los datos consignados en el anverso y reverso de este anexo
son ciertos y que conozco las sanciones a los que seré sometido (a) en caso de haber
anotado / adjuntado información falsa.

Nombres y Apellidos del representante legal (en caso de corresponder)

SÍRVASE COMPLETAR CON LETRA LEGIBLE

* CE: Carnet de Extranjería. **CI: Carnet de Identidad o Cédula de Identidad. Oficina de Atención al Ciudadano y Gestión Documental